Александр Романович Лурия
|
|
Скачать 9.48 Mb.
|
^
а) Об основных формах нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозгаКлассическая неврология разделяла синдромы нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга на три основные группы, описывая как самостоятельные явления агнозии, апраксии и афазии. К ним присоединялись и более частные расстройства, выступающие в форме алексии, аграфии, акалькулии, амузии и т. д. Выделение основных синдромов агнозии, апраксии и афазии имеет свои клинические основания. Действительно, при исследовании нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга часто на первый план выступают либо познавательные, либо двигательные, либо символические расстройства. Однако в настоящее время подобный подход к патологии высших корковых функций при локальных поражениях мозга встречает как фактические, так и теоретические возражения. Выделение синдромов агнозии, апраксии и афазии как четко очерченных самостоятельных симптомокомплексов исходило из мысли о том, что эти страдания протекают обособленно как от нарушений более элементарных функций, так и друг от друга. Классики неврологии, противопоставляя нарушения высших и более элементарных функций, определяли агнозию как такое нарушение восприятия, которое протекает на фоне сохранных ощущений, а апраксию — как расстройство действия, возникающее при сохранности элементарных двигательных функций. В учении об афазии как «речевой асимболии», сформулированном еще Финкельбургом (1870) и Куссмаулем (1885), это противопоставление относилось и к речи, страдания которой рассматривались как независимые от более элементарных дефектов. В конечном итоге агнозия, апраксия и афазия понимались как расстройства высшей «символической» деятельности, резко обособленные от более элементарного типа страданий. Вместе с этим в классическом подходе к агнозиям, апраксиям и афазиям часто выступала и другая тенденция —представлять их как страдания, независимые друг от друга. Это положение имело свои теоретические основания в психологии того времени, считавшей сложные двигательные, познавательные и речевые процессы высшими «символическими» функциями, отличными от сензомоторного уровня деятельности. Однако со временем стали накапливаться факты, противоречившие подобным представлениям. Появились клинические указания на то, что в основе агнозий могут лежать более элементарные сензорные, а в основе апраксий — более элементарные двигательные дефекты. Как показали наблюдения, даже при речевых расстройствах могут наблюдаться существенные нарушения сензорных и двигательных компонентов, участвующих в формировании речевой деятельности. За последнее время эта тенденция сгладить разрыв между относительно элементарными и сложными нарушениями и подойти к физиологическому анализу механизмов, лежащих в основе сложных «символических» расстройств, выявилась особенно отчетливо. В ряде исследований (Бай, 1950, 1957; Денни-Браун, 1951, 1958, Занг-вилл и его сотрудники, 1951 и др.; Тейбер, 1955, 1959, 1960 и др.; Ажу-риагерра и Экаэн, 1960 и др.) были даны убедительные материалы, показывающие, насколько серьезными могут быть изменения в относительно элементарных сензорных и двигательных процессах при агностических, апраксических и афазических расстройствах. Одновременно в клинике все больше накапливались факты, противоречащие представлению об агнозиях, апраксиях и афазиях как самостоятельных, изолированных друг от друга нарушениях. Наблюдения показывали, что хорошо известные в клинике нарушения зрительной ориентации в пространстве (так называемая «пространственная агнозия), как правило, сопровождаются отчетливыми нарушениями движений, которые, будучи лишены нужных пространственных афферентаций, приобретают апрактический характер. Была установлена тесная связь явлений астереогноза с нарушением тонких и четко организованных ощупывающих движений Наконец, появились указания на то, что оптико-гностические расстройства часто сопровождаются выраженными нарушениями движений глаз, которые нередко оказываются столь значительными, что бывает трудно сказать, лежит ли в основе данного нарушения «гностический» или «праксический» дефект. Все эти факты привели многих исследователей к отказу от четкого разграничения агнозий и апраксий. Неврология начала пользоваться термином «апрактагнозия», отражающим единство между сензорными и моторными дефектами, которое с возрастающим богатством клинического опыта стало приниматься скорее как правило, чем как исключение. Рассмотрение агнозий, апраксий и афазий в их резком обособлении как от более элементарных расстройств, так и друг от друга встречает также и серьезные теоретические возражения. Как мы уже говорили выше (см. I, 1, б и в), современная физиологическая и психологическая теория, основоположниками которой являются И. М. Сеченов, И. П. Павлов, представляют сензорные процессы как результат работы анализаторов и отрицает отрыв высших познавательных процессов от их элементарных компонентов. С позиций павловского рефлекторного анализа очевидна вся непродуктивность описания нарушения высших корковых функций в таких субъективных понятиях, как, например, «нарушение узнавания при сохранности зрения», которые могли быть хорошими описательными терминами во времена Мунка, но которые фактически закрывают пути для их дальнейшего физиологического изучения. Поэтому передовая исследовательская мысль в настоящее время выдвигает как первоочередную задачу нейрофизиологии изучение элементарных компонентов, входящих в состав более сложных форм аналитико-синтетической деятельности с одновременным признанием всей качественной специфики последних. С другой стороны, современная психология решительно отказалась от господствовавшего в свое время резкого обособления сензор-ных процессов от двигательных и рассмотрения их как изолированных функций. Как мы уже указывали выше, согласно рефлекторной концепции ощущения и восприятия трактуются как избирательное систематизированное отражение действительности, в составе которого можно выделить собственно чувствительные (афферентные) и двигательные (эфферентные) компоненты. Еще И. М. Сеченов, включая в процессы зрительного восприятия активные «ощупывающие» движения глаз, подчеркивал тем самым рефлекторный, афферентно-эфферентный характер этого акта. Дальнейшие исследования распространили этот принцип и на кожно-кинестетическое и даже на слуховое восприятие, показав, что в каждом из этих «сензорных» процессов участвуют свои двигательные компоненты. Открытия нейроанатомов последних десятилетий, описавших собственные моторные аппараты рецепторов и эфферентные волокна, входящие в состав нервного аппарата каждого анализатора (см. I, 2, г), дали современным представлениям о строении сензорных процессов прочную морфологическую основу. Поэтому второй важнейшей задачей современной нейрофизиоло гии является изучение связи между сложными чувствительными и двигательными расстройствами, с одной стороны, и апраксиями и «гностическими» афферентными нарушениями, с другой. Столь же серьезные основания заставляют существенно пересмотреть и классические представления об апраксиях и направить основное внимание на изучение афферентных основ нарушения сложных произвольных движений. Психологическая наука давно отбросила положение, согласно которому произвольные движения являются недетерминированными волевыми актами, не имеющими афферентной основы. Существенную роль в этом сыграло влияние материалистической философии и те конкретные данные, которые были получены физиологическими исследованиями. И. П. Павлов, опираясь на данные Н. И. Красногорского (1911), Ю. М. Конорского и С. М. Миллера (1936), впервые включил в физиологические основы произвольного движения процессы анализа и синтеза кинестетических сигналов и выдвинул понятие «двигательного анализатора». Тем самым он распространил те принципы, в свете которых рассматривались все афферентные зоны коры головного мозга (кожно-кинестетическая, зрительная, слуховая), на двигательную кору и сделал произвольные движения доступными для объективного физиологического изучения. Работы Н. А. Бернштейна (1926, 1935, 1947 и др), посвященные исследованию двигательных актов, уточнили их афферентную основу и установили роль обратной аффер ентации в их управлении. Однако до настоящего времени остается актуальным изучение афферентной основы нарушения высших форм движения и действия. Таким образом, современные научные представления о рефлекторном строении сензорных и двигательных процессов подчеркивают их взаимозависимость и дают все основания для того, чтобы рассматривать агностические и апраксические расстройства в теснейшей связи друг с другом. Аналогичные изменения должны быть внесены и в анализ речевых процессов и их нарушений, возникающих при очаговых поражениях мозга. В последнее время в литературе делались попытки рассматривать сензорную афазию как нарушение акустического гнозиса (сближая ее с картинами «акустических агнозий»), а моторную афазию как специальную форму апраксических расстройств. За последнее время эти тенденции искать более элементарные двигательные расстройства при моторно-речевых дефектах были углублены работами Бая (1950, 1957), предпринявшего попытки выделить в моторно-афазических нарушениях паретические, дистонические и диспраксические компоненты. Однако несмотря на то, что в данном разделе неврологии сделаны существенные шаги в направлении исследования сензорных и моторных компонентов речи, сложные расстройства речи до сих пор часто трактуются как совершенно самостоятельная сфера нарушений некой «символической» деятельности или же нарушение специфических «речевых образов» и их передачи. Клинические описания афазических симптомов выступают у многих авторов без должного анализа, и классификации этих нарушений либо исходят из гипотетических схем, давших основания для выделения картин «проводниковой» или «транскортикальной» афазии (чаще всего не подтверждавшихся клинико-психо-логическим исследованием), либо же опираются на чисто лингвистические описания «номинативной», «синтаксической», «семантической» афазий, которые не отражают подлинного богатства клинических синдромов и оторваны от исследования лежащих в их основе физиологических механизмов. Такое рассмотрение патологии речевых процессов оказалось малопродуктивным и привело учение об афазиях к существенным трудностям, преодолеть которые оно оказалось не в состоянии. Поэтому создается острая необходимость иного подхода к афазиям, направленного на сближение их изучения с анализом гностических и праксических расстройств, с одной стороны, и выделением более элементарных изменений мозговой деятельности, приводящих к этим сложным нарушениям, с другой. Речь представляет собой сложнейшую совокупность нервных процессов, осуществляемых при совместной деятельности различных участков головного мозга. Сами по себе речевые процессы, понимаемые в узком смысле этого слова, являются сложнейшей системой сензомо-торных координации, имеющих свою, специфическую организацию. Восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора. Процесс произношения слов является сложнейшей системой координированных артикуляторных движений, сформированных в прежнем опыте и имеющих в качестве своей афферентной основы работу того же кинестетического и слухового анализаторов. Не менее сложный характер имеют и процессы письма, опирающиеся, как мы уже видели, на совместную работу слухового, зрительного и двигательного анализаторов. Естественно поэтому, что полноценный анализ этих нарушений может быть обеспечен только, если при изучении патологии речевого акта будут учтены и эти частные виды сензорных и двигательных расстройств. Все, что мы сказали выше, заставляет нас отказаться от изолированного рассмотрения агнозий, апраксий и афазий и от господствовавшего в течение долгого периода положения, что этими формами исчерпывается вся патология высших корковых функций при локальных поражениях головного мозга. К этому кроме уже приведенных выше аргументов нас толкает и тот факт, что формы нарушения высших корковых процессов при очаговых поражениях оказываются несравненно богаче и что укладывать все многообразие наблюдаемых фактов в эти основные (и часто недостаточно четкие) понятия — значило бы обеднять все многообразие изучаемых явлений. На последующих страницах этой книги мы еще неоднократно будем возвращаться к этому положению. Мы посвятили эту книгу нарушению высших корковых функций при локальных поражениях мозга и анализу тех механизмов, которые лежат в их основе. Это означает, что основная задача, возникающая перед нами, состоит прежде всего в анализе того, что именно вносит в построение каждой функциональной системы тот или иной анализатор и какие именно нарушения высших корковых функций возникают при поражении его корковых отделов. Исходя из этой задачи, мы и будем строить дальнейшее изложение. Мы будем выделять в качестве исходного объекта относительно ограниченные поражения тех или иных зон коры головного мозга, являющиеся корковыми отделами того или иного анализатора. Мы будем прослеживать, какие изменения в относительно элементарных формах ана-литико-синтетической деятельности являются непосредственными результатами этих поражений и какие нарушения высших корковых функций возникают на их основе. Затем мы будем переходить к описанию тех сложных речевых расстройств, которые возникают при этих очаговых поражениях мозга и являются их вторичным (системным) результатом. Вместе с тем наш анализ будет направлен на выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях головного мозга. Это означает, что, делая исходным для наЩего изучения принцип анализа топически-ограниченных поражений мозга, мы будем стараться, где это возможно, искать психофизиологические механизмы нарушений высших корковых функций. Анализ нарушения высших корковых функций с выделением их элементарных компонентов и рассмотрение связи афферентных и эфферентных сторон корковой деятельности еще не исчерпывают тех принципов, которые должны быть положены в основу исследования избранной нами проблемы. Изучая психофизиологическую основу описываемых нарушений, мы считаем необходимым постоянно учитывать специфически человеческие формы организации высших корковых процессов, в формировании и нарушении которых важнейшую роль играет речевой фактор. Выше (см. I, 1, в) мы уже говорили о том, что высшие психические функции человека представляют собой функциональные системы, социальные по своему происхождению и опосредствованные по своей структуре. Это прежде всего означает, что ни одна сложная форма психической деятельности человека не протекает без прямого или косвенного участия речи и что связи второй сигнальной системы играют решающую роль в их построении. Это положение заставляет нас несколько изменить обычные представления о речи как одной из частных форм психической деятельности и наряду с речевыми процессами в узком смысле этого слова различать и общую речевую организацию психических процессов. Речевая организация психических процессов проявляется в сложнейшем комплексе их функциональных особенностей и опирается на тот новый принцип нервной деятельности, который вносится в нервную деятельность с появлением второй сигнальной системы. Благодаря речи осуществляется функция отвлечения и обобщения непосредственны к сигналов действительности и возникает возможность отражения тех связей и отношений предметов и явлений, которые выходят далеко за пределы непосредственного чувственного восприятия. Благодаря речи наше восприятие приобретает избирательный, системный характер. Наконец, благодаря речи обеспечивается то свойство высшей нервной деятельности человека, которое позволило И. П. Павлову охарактеризовать вторую сигнальную систему как «высший регулятор человеческого поведения» (Поли. собр. тр., т. III, стр. 577). Речевая деятельность, понятая в этом широком смысле слова, далеко выходит за пределы тех процессов, которые можно наблюдать, изучая речевое общение людей друг с другом. Естественно поэтому, что речевая организация психических процессов должна расцениваться как деятельность всего мозга в целом, опирающаяся на совместную работу целого комплекса анализаторов. Мы находимся еще в самом начале исследований, посвященных раскрытию мозговых механизмов, лежащих в основе этой специфически человеческой формы организации корковых процессов. В настоящее время мы можем только предполагать, что то чрезвычайное усложнение в строении коры головного мозга человека с развитием «зон перекрытия» корковых концов отдельных анализаторов и интенсивным развитием верхних слоев коры, о котором мы говорили выше, генетически связано с внесением этого «нового принципа нервной деятельности». Речевая организация высших корковых функций, исключительная по своей сложности, чрезвычайно легко нарушается при любых как очаговых, так и общих поражениях мозга. Проявления этих нарушений неизбежно будут встречаться нам при исследовании явлений, выходящих далеко за пределы афазий. Поэтому, изучая симптомы нарушения сен-зорных или двигательных, гностических или праксических процессов при очаговых поражениях мозга, мы должны внимательно анализировать, как в этих случаях меняется соотношение двух сигнальных систем и какие стороны речевой организации психических процессов при этом страдают. Таким образом, с одной стороны, мы считаем необходимым изучать нарушения высших корковых функций в теснейшей связи с нарушениями более элементарных сензомоторных дефектов, с другой стороны, нам представляется не менее важным исследовать те изменения, которые возникают при этом в их речевой организации. Лишь учет обоих требований может обеспечить достаточно полноценный анализ нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга. Изучение нарушения речевой организации психических процессов при очаговых поражениях мозга только начинается, и если патофизиологическое исследование общих органических или функциональных нарушений мозговой деятельности обладает уже значительным опытом и опирается на большое число исследований, то значительно меньшее число работ непосредственно посвящено интересующей нас проблеме. Исследование того, как нарушается речевая организация психических процессов при очаговых поражениях мозга, как неодинаково страдают разные ее стороны при различной локализации поражения, находится лишь на самых начальных этапах; поэтому тот анализ, который читатель встретит в последующих главах, должен быть расценен лишь как первые шаги в этой новой и еще недостаточно изведанной области. ^ Еще со времени классических исследований Брока (1861) и Вернике (1874) установлено, что оба полушария головного мозга при всей их морфологической симметричности не являются функционально равноценными, что левое полушарие у правшей преимущественно связано с речевыми функциями и является в этом отношении доминантным, в то время как правое полушарие не несет столь важных (в первую очередь речевых) функций и может быть обозначено как субдоминантное. Вот почему подавляющее большинство работ было посвящено изучению тех нарушений высших корковых функций, которые возникали при поражении левого (доминантного) полушария, в то время как симптоматика поражений правого (субдоминантного) полушария оставалась недостаточно изученной и становится предметом исследования лишь в самое последнее время.  Рис. 23. Речевые зоны коры (по Дежерину): А — зона Вернике; В — зона Брока; Pc — зона зрительных образов слова Рядом работ показано, что поражение определенных участков лобно-височно-теменных отделов левого полушария вызывает у правшей нарушения речи, в то время как поражения аналогичных участков правого полушария не приводят к подобным симптомам. Этот факт привел ряд авторов к выделению «речевых зон» мозговой коры (рис. 23). В дальнейшем на основании динамического исследования значительного числа больных с ранениями различных отделов мозга было показано, что если в инициальном периоде ранения речевые расстройства наблюдаются при поражении широких областей левого полушария, то стойкие речевые дефекты остаются лишь в случаях поражения значительно более ограниченных участков мозга, которые в целом совпадают с указанной выше «речевой зоной» (А. Р. Лурия, 1947 и др.) (рис. 24). Однако доминантность одного из полушарий в отношении речевых функций оказалась вовсе не столь абсолютной, как это можно было предполагать, и степень этой доминантности, как показали исследования, значительно варьирует от субъекта к субъекту и от функции к функции. Еще Джексон (1869) высказывал предположение, что речь осуществляется совместной работой обоих полушарий, причем левое, доминантное, полушарие связано с наиболее сложно построенными формами произвольной речи, в то время как правое полушарие осуществляет более элементарные функции автоматизированной речи. К мысли о совместном участии обоих полушарий в осуществлении сложных (в том числе и речевых) психических функций возвращались многие авторы, в последнее время в советской психологии^это положение было разработано Б. Г. Ананьевым (1960). Мы такж#полагаем, что мозговым субстратом высших психических функций, в том числе и речи, является совместная деятельность обоих полушарий, неравноценных, однако, по своему значению. Безусловно, характер участия обоих полушарий в организациях высших психических, в том числе и речевых функций, должен стать предметом дальнейших исследований.  Рис 24. Распределение речевых нарушений при различной локализации ранений мозга в начальных и резидуальных периодах травматической болезни (по А. Р. Лурия). Рисунок показывает процент случаев, в которых огнестрельное ранение соответствующей зоны левого полушария сопровождается речевыми расстройствами разной тяжести (таблица дана на основании исследования около 800 случаев огнестрельных ранений черепа) Если точное определение той роли, которую играет правое субдоминантное полушарие в осуществлении высших корковых функций, остается неясным, то клинические наблюдения значительного числа авторов (Честер, 1936; А. Р. Лурия, 1947; Гудгласс и Квадфазель, 1947; Хэмфри и Зангвилл, 1952; Эттлингер, Джексон и Зангвилл, 1955; Субирано, 1958; Ажуриагерра и Экаэн, 1960; Зангвилл, 1960 и др.) убедительно показывают, что у левшей поражения субдоминантного у них левого полушария также приводят к определенным нарушениям речи и связанных с ней познавательных процессов. Соответственно при поражении доминантного полушария речь (и связанные с ней функции) у различных субъектов нарушается неодинаково и может претерпевать обратное развитие с различной легкостью, сравнительно хорошо восстанавливаясь у одних и оказываясь почти необратимой у других. Эти факты нельзя объяснить только степенью поражения (величиной очага, наличием осложняющих факторов и т. д.). По-видимому, степень доминантности одного из полушарий даже в отношении таких «латерализованных» процессов, как речь, очень варьирует от случая к случаю, и именно это обстоятельство вносит значительное разнообразие в очаговую патологию высших корковых функций. Вероятно, именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что одинаковые по расположению очаги в разных случаях могут давать неодинаково выраженную симптоматику. Большое значение имеют и те наблюдения, которые показывают, что очаг, разрушающий так называемые «речевые зоны» левого полушария, может не приводить к сколько-нибудь выраженным симптомам (как это наблюдается, например, если он возник в раннем детстве или если патологическое состояние этих областей коры мозга нарастало очень медленно). К этому следует прибавить и тот факт, что абсолютная доминантность одного полушария в отношении всех психических функций, по-видимому, существует гораздо реже, чем это предполагают, и что многие люди проявляют лишь частичную и неодинаковую доминантность полушария в отношении разных функций, благодаря чему человек может быть, например, «правшой» в отношении руки, но с ведущей функцией левого глаза и т. п. 1 Так, современные данные (Зангвилл, 1960; Экаэн и Анжелерг, 1962; Милнер, Бранч и Расмуссен, 1964) показывают, что если у подавляющего числа правшей речевые процессы прочно связаны с функцией левого полушария, то у левшей связь речевых функций с одним лишь правым полушарием выступает в значительно меньшей степени. Так, данные Милнер, Бранча и Расмуссена, полученные с помощью инъекции амитал-натрия в наружную сонную артерию (проба Вада, 1949) показали, что лишь у 20% левшей и амбидекстров речевые функции связаны с правым полушарием, в то время как у 64% они остаются за левым полушарием; лишь у тех левшей и амбидекстров, у которых в раннем детстве имелось поражение левого полушария, речевые процессы в 67% случаев оказываются связанными с правым полушарием; но и здесь в 22% случаев левое полушарие продолжает играть существенную роль в речевой деятельности. Различная степень доминантности полушарий варьирует, однако, как было уже сказано, не только от субъекта к субъекту, но и от функции к функции. Если речевые процессы, как правило, обнаруживают значительную степень латерализации и у большинства людей зависят от ведущего (доминантного) полушария, то существует ряд функций, в которых эта степень латерализации выражена значительно меньше. Ниже мы еще будем иметь случаи показать, что процессы зрительного восприятия, по-видимому, в значительно меньшей степени связаны с одним ведущим полушарием и что наиболее выраженные и стойкие гностические расстройства возникают при двусторонних поражениях соответствующих отделов коры (см. II, 3, в). Близкие к этому данные наблюдаются при нарушении избирательной организации произвольного действия вследствие поражения лобных отделов мозга (см. II, 5, в—ж). 1 О методах установления общей и частичной доминантности полушария будет сказано ниже (см. III, 1). Все эти данные заставляют думать о различной степени латерализации различных психических функций. Легко видеть, что относительное значение ведущего полушария в осуществлении разных функций является важным фактом, который наряду с различной степенью доминантности одного из полушарий у разных лиц сильно осложняет исследование патологии высших корковых функций при очаговых поражениях мозга. Не исключено также, что в отношении некоторых психических процессов можно говорить скорее о доминантности правого полушария; по некоторым данным такими являются, по-видимому, музические процессы, осознание собственного дефекта и др. Различное участие обоих полушарий в осуществлении сложных видов психической деятельности не ограничивается, однако, тем, что мы говорили до сих пор. Исследования, проведенные за последние десятилетия (Б. Г. Ананьев. 1959, 1960 и др.) показывают, что, как правило, многие функции осуществляются при участии обоих полушарий, но в связи с тем, что одна из рук играет ведущую, а другая — подсобную роль, характер участия левого и правого полушарий в этих функциях оказывается глубоко различным. С наибольшей отчетливостью этот факт был показан Тейбером и его сотрудниками (Семмес, Вейнштейн, Гент и Тейбер, 1960). Изучая особенности нарушения тактильной чувствительности при огнестрельных ранениях правого и левого полушарий, эти авторы могли наблюдать, что даже в отношении таких далеких от речи функций, как чувствительность, характер функциональной организации обоих полушарий оказывается различным. Если в левом (ведущем) полушарии сензор-ные функции представлены очень дифференцированно, то в правом (субдоминантном) полушарии они представлены более диффузно. Поэтому поражение только одних сензомоторных участков левого полушария приводит к нарушению чувствительности в противоположной руке, в то время как расположенные вне этих зон ранения не ведут к появлению сензорных расстройств. Наоборот, ранения правого полушария могут вызвать дефекты чувствительности, даже если они не располагаются в пределах сензомоторной зоны; нередко эти ранения вызывают нарушения и в одноименной руке. Положение о том, что оба полушария при идентичности морфологической структуры имеют различную степень функциональной дифференцированности и что это сказывается не только на речевых, но и на сензорных (а возможно, и двигательных) функциях, лишь в последние годы стало отчетливо высказываться в литературе. Возможно, что исследования в этом направлении дадут существенные результаты. Легко видеть, что недостаточность наших знаний в отношении степени доминантности полушарий у разных лиц и в отношении разных функций создает значительные затруднения при клиническом исследовании больных с локальными поражениями головного мозга. Поэтому некоторые важные вопросы могут сейчас решаться лишь в первом приближении. К ним относится, в частности, вопрос о тех нарушениях высших корковых функций, которые возникают при поражениях правого (субдоминантного) полушария, и тем более вопрос об участии правого (субдоминантного) полушария в компенсации дефектов, вызванных поражениями левого (доминантного) полушария. В данной книге мы сознательно оставляем все эти проблемы вне нашего рассмотрения, сохраняя уверенность, что при накоплении нужных знаний их решение будет возможно. ^ Остановимся на последнем моменте, существенно осложняющем топический анализ нарушения высших корковых функций. Речь идет о влиянии общемозговых факторов на нарушения данных функций, с которыми приходится сталкиваться при различных очаговых поражениях мозга. Эти общемозговые факторы отчетливо выступают уже в случаях огнестрельных ранений мозга и особенно в начальном периоде травматической болезни, когда, как это показал Л. И. Смирнов (1947), пе-рифокальные явления, изменения сосудистого кровообращения, нарушения ликвородинамики и явления противоудара могут выступать особенно отчетливо. Лишь некоторые поражения, например некоторые вдавленные переломы черепа, а также резидуальные состояния после огнестрельных ранений черепа (касательных и сквозных) могут протекать относительно локально. Особенно выраженные формы общемозговые факторы принимают при сосудистых нарушениях и опухолях мозга. Известно, например, что сосудистые нарушения, приводящие к кровоизлиянию или тромбозу, протекают обычно на фоне измененного кровообращения, которое (чаще у больных пожилого возраста) вызывает недостаточное питание мозга и артериосклеротические изменения психических процессов, неоднократно описанные в литературе. Однако само кровоизлияние, или тромбоз, приводит к дополнительным явлениям, выходящим далеко за пределы местных, очаговых нарушений. Кровоизлияние из относительно большой артерии (или тромбоз ее) захватывает обычно большую площадь мозга, васкуляризация которой связана с этой артерией. К этому присоединяются явления местных рефлекторных нарушений сосудистой деятельности. Все это приводит к распространению возникающих изменений далеко за те пределы, в которых непосредственно располагается основной патологический очаг. Не менее отчетливо выступают общемозговые факторы и при опухолях мозга. Как правило, каждая, особенно большая по размерам, опухоль сопровождается гипертензионно-дислокационными явлениями, что и приводит к изменению ликворообращения в виде нарушения оттока ликвора и внутренней или внешней гидроцефалии. Опухоль мозга существенно влияет и на сосудистое кровообращение, вызывая механические и рефлекторные изменения сосудов и приводя к нарушению нормального питания мозговой ткани, расположенной вне пределов патологического очага. Если присоединить к этому, что в случаях быстро растущих и интенсивно распадающихся внутримозговых опухолей к местному фактору прибавляется еще и общемозговой токсический фактор, то становится очевидной вся та сложность, которая связана с топическим анализом влияния мозговой опухоли. Естественно, что это соотношение локального и общемозгового факторов оказывается различным при экстрацеребральных опухолях (арахноидэндотелиомах), при относительно медленно растущих и локально ограниченных опухолях (например, астро-цитомах и олигодендроглиомах) и при злокачеств енных быстро растущих опухолях (медуллобластомах, мультиформных спонгиобластомах и т. д.), рост которых не только разрушает нервные элементы, но и сопровождается выраженным токсическим эффектом (Л. И. Смирнов. 1951). Соотношение общемозговых и локальных компонентов в случаях опухолей мозга может существенно меняться у одного и того же больного по мере роста опухоли, приводя в известный момент к нарушению механизмов компенсации. Оно резко изменяется и в послеоперационный период, характеризующийся, как известно, явлениями отека и набухания. Специальные психологические исследования (Б. Г. Спирин, 1951) показали, насколько динамичны эти явления отека и набухания в различные дни, следующие за операцией, и насколько коррелируют с ними нарушения высших корковых функций. Наконец, соотношение локальных и общемозговых компонентов не остается одинаковым в различные дни и даже в различные часы одного и того же дня. Каждый клиницист знает, что повышение внутричерепного давления, которое зависит от целого ряда различных факторов, может приводить к тому, что в известные периоды (или дни) общее состояние больного ухудшается и симптомы гипертензии нарастают. В такие периоды больной становится доступным для исследования только после введения снижающих давление препаратов. Клиницисты знают также, насколько велика у этих больных истощаемость всех функций, насколько колеблются результаты их исследования. Наличие общемозговых компонентов, имеющихся едва ли не при всех очаговых поражениях мозга, значительно осложняет оценку локальной симптоматики (М. Ю. Рапопорт, 1936—1941, 1948, 1967), однако оно не делает ее невозможной. Указанные выше общемозговые факторы приводят к патологическому изменению динамики нервных процессов, к нарушению соотношения процессов возбуждения и торможения, к изменению подвижности нервных процессов и появлению признаков их патологической инертности. Все эти нарушения приводят к изменению психической деятельности и преимущественно сложных форм психических процессов. В этих случаях, однако, нейродинамические нарушения выступают не в одной, а во многих системах, что собственно и дает основание отличать их от локальных нейродинамических дефектов. Лишь в наиболее тяжелых случаях общемозговые явления настолько маскируют очаговые симптомы, что локальная диагностика становится невозможной. Особое место в оценке нарушений высших психических функций занимает то влияние, которое оказывают на протекание корковых процессов патологические изменения глубинных отделов мозга и прежде всего стволовые поражения и поражения диэнцефальной области. Данные поражения, кроме перечисленных выше явлений, вызывают специальные нарушения функций активирующей ретикулярной формации, в результате чего резко изменяется тонус коры, а иногда и общее состояние сознания больного. Эти факторы также могут привести к значительным нарушениям корковой деятельности и затруднить диагностику очага поражения. Наконец, во многих случаях такие факторы, как перифокальные воспалительные процессы и гипертензионно-дислокационные явления, могут приводить к тому, что круг нарушений, вызванных первичным очагом, значительно расширяется, и исследователь встречается уже не с очаговой, а с регионарной симптоматикой. Данная симптоматика включает ряд дополнительных нарушений, вызванных патологическим процессом в соседних с очагом поражения областях мозга (М Ю. Рапопорт, 1936—1941 и др.). Существенное место в общей клинической картине занимают также и те влияния, которые оказывает первичный очаг поражения на отдаленные участки мозга. К таким влияниям «на отдалении» могут быть отнесены, например, вторичные симптомы нарушения функции лобных долей мозга (или «псевдолобные» симптомы), которые возникают при поражениях, расположенных, в частности, в районе заднечерепной ямки или затылочных областях, что создает существенные затруднения в топической диагностике (Ю. В. Коновалов, 1954, 1957, 1960). Следует, однако, отметить, что в ряде случаев общемозговые факторы не только не затушевывают, а, напротив, еще более обостряют симптомы локальных поражений, так что последние начинают отчетливо выявляться только при повышении внутричерепного давления. Все эти моменты существенно осложняют изучение особенностей нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга. Однако было бы ошибкой думать, что они делают такое исследование невозможным или исключают анализ той роли, которую играет локальное поражение в нарушении высших психических процессов. Как показывает практика, несмотря на все эти осложнения, психологическое исследование высших корковых функций нашло свое место в топической диагностике мозговых поражений и является одним из методов, которые применяются для этих целей в неврологической и нейрохирургической клинике. В дальнейшем изложении мы намеренно будем отвлекаться от этих осложняющих факторов и, в известной мере обобщенно излагая материал наблюдений, остановимся прежде всего на тех данных, которые указывают на зависимость симптомов от локальных поражений коры мозга. Мы сознательно идем на некоторый схематизм нашего изложения, видя свою задачу в том, чтобы описать основные изменения высших психических процессов, возникающие при тех или иных локальных очаговых поражениях мозга. |
отлично
1
Похожие:
 |
А. Р. Лурия потерянный и возвращенный мир |
|
Академик Еременко Борис Романович (доктор мед наук) |
|
Лурия А. Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций |
|
А. Р. Лурия > Л. С. Выготский > А. Н. Леонтьев > Л. И. Божович Специальная психология раздел психологии, |
|
Шумилович богдан Романович Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования |
|
Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная вопросы для подготовки к зачету Нейропсихология как наука. Задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в создании отечественной нейропсихологии |
|
Міністерство охорони здоров’я україни українська медична стоматологічна академія на правах рукопису Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, ректор, заслужений... |
|
Александр данилович |
|
Калинин александр анатольевич |
|
Протоиерей Александр Торик |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям