Сифилис
|
|
Скачать 1.85 Mb.
|
^
7.1Модель пациента |
Код |
Наименование |
Кратность выполнения |
01.01.001 |
Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии |
1 |
01.01.002 |
Визуальное исследование в дерматологии |
1 |
01.01.003 |
Пальпация в дерматологии |
1 |
09.01.001 |
Микроскопия соскоба с кожи |
по потребности |
11.01.008 |
Соскоб кожи |
по потребности |
11.12.009 |
Взятие крови из периферической вены |
1 |
12.06.011 |
Реакция Вассермана |
1 |
12.06.016 |
Серологические реакции на различные инфекции, вирусы |
по потребности |
^
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ В ДЕРМАТОЛОГИИ:
При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:
давность появления эрозии или изъязвления на коже/слизистых половых органов;
наличие субъективных ощущений в области эрозии или изъязвления;
эффект от применяемых ранее антибактериальных препаратов (системного и местного действия) в случае их применения.
Выясняется:
обследован ли половой контакт дерматовенерологом и поставлен ли диагноз «сифилис» с указанием стадии заболевания;
время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления первичного шанкра и жалоб;
член ли он семьи, относится ли он к лицам, подвергающимся периодическим профосмотрам;
имеются ли в семье несовершеннолетние дети.
^
Проводится в смотровых перчатках.
Последовательно осматривают кожные покровы: лица, шеи, туловища, складок, конечностей, гениталий, а также волосистую часть головы и видимые слизистые. Выявляют наличие следующих изменений:
твердый шанкр – эрозия/язва округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном, блюдцеобразно углубленным, розового, красного, серовато-желтого цвета; дно эрозии/язвы – чистое, отделяемое – скудное, серозное; величина шанкра варьирует от 2-3 мм в диаметре (карликовый шанкр) до гигантских размеров (1,5-2 см в диаметре);
половые органы мужчин: на коже головки полового члена: поверхностная эрозия округлых либо овальных очертаний, с незначительным инфильтратом в основании; наружное отверстие мочеиспускательного канала: шанкр расположен на одной или обеих губках отверстия канала с распространением вглубь и/или на поверхность головки; губки канала утолщены, асимметричны, уплотнены; отверстие канала сужено; болезненность при мочеиспускании; эндоуретральный шанкр: инфильтрат не имеет четких границ, скудное слизисто-гнойно-геморрагическое отделяемое из уретры; венечная борозда: шанкр полулунной формы с массивным инфильтратом в основании, выходящим за пределы первичного аффекта; внутренний листок крайней плоти, уздечка, свободный край препуциального мешка – эрозия имеет овальную либо продолговатую форму с пластинчатым инфильтратом в основании;
половые органы женщин: большие половые губы – шанкр округлой или овальной формы, с массивным инфильтратом в основании; малые половые губы: шанкр располагается на наружной, внутренней поверхности, а также на свободном крае с возможным захватом области клитора; инфильтрат незначителен; наружное отверстие мочеиспускательного канала: эрозия с выраженным инфильтратом в основании, с распространением вглубь канала, отверстие канала зияет; на задней спайке больших половых губ, у входа во влагалище, на остатках девственной плевы, на слизистой влагалища – шанкр щелевидной формы с незначительным инфильтратом в основании; на влагалищной части шейки матки – шанкр с резко очерченными границами, зернистым дном и серым налетом, расположен на передней и/или задней губе маточного зева;
при обнаружении множественных шанкров, эрозий иных локализаций либо других первичных элементов пересмотреть принадлежность пациента к данной модели.
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ПАЛЬПАЦИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ. Проводится в смотровых перчатках:
пальпация высыпных элементов (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения в основании элемента);
пальпация поверхностных лимфатических узлов: затылочных, подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, подколенных (оценивают эластичность, болезненность, спаянность лимфатических узлов с подкожно-жировой клетчаткой и между собой, изменение цвета кожи над лимфоузлами).
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
СОСКОБ КОЖИ/слизистых и МИКРОСКОПИЯ в темном поле СОСКОБА С КОЖИ/слизистых выполняется для выявления Treponema pallidum. Производится в том случае, если пациент не получал антибактериальную терапию и не обрабатывал эрозивную поверхность антисептическими и антибактериальными средствами.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ производится строго натощак.
С целью изучения изменений лабораторных показателей исследуются неспецифические серологические тесты: реакция Вассермана, микрореакция преципитации и один из специфических серологических тестов: реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации для выявления антител к антигенам Treponema pallidum, твердофазный иммуноферментный анализ на антитела против антигенов Treponema pallidum.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА с кардиолипиновым антигеном имеет недостаточно высокую чувствительность и специфичность – 70%; специфичность РЕАКЦИИ ВАССЕРМАНА с трепонемным антигеном оценивается в 98%, чувствительность – 80%.
^
Специфичность микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном оценивается в 98%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 91%;
Специфичность реакции иммобилизации бледных трепонем оценивается в 99%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 95-100%;
Специфичность реакции иммунофлюоресценции оценивается в 97-100%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 100%;
Специфичность реакции пассивной гемагглютинации для выявления антител к антигенам Treponema pallidum оценивается в 99%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 76%;
Специфичность твердофазного иммуноферментного анализа на антитела против антигенов Treponema pallidum оценивается в 96-100%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 98-100%.
При первичном сифилисе все серологические реакции резко положительны. Снижение позитивности серологических тестов может наблюдаться при указании пациента на прием трепонемоцидных антибиотиков. Диагностической для первичного сифилиса является любая степень позитивности.
^
Код |
Наименование |
Кратность выполнения |
01.008.02 |
Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный |
3 |
11.12.009 |
Взятие крови из периферической вены |
3 |
12.06.011 |
Реакция Вассермана |
3 |
13.30.003 |
Психологическая адаптация |
1 |
^
ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА ПОВТОРНЫЙ.
При сборе анамнеза и жалоб больного обратить внимание на эффект от проводимого лечения: исчезновение первичного аффекта, появление аллергических высыпаний и зуда.
Осмотр проводится трехкратно: до начала лечения, затем через 7 и 14 дней после начала лечения.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ проводится строго натощак.
^ производится не менее чем 3 раза. Для контроля за эффективностью терапии используется количественная постановка реакции Вассермана: снижение титра реагиновых антител → снижение позитивности серологических реакций → серонегативация.
При наличии трех отрицательных результатов реакции Вассермана с интервалом в 3 месяца считается, что заболевание вылечено.
Если одна из реакций Вассермана сохраняет позитивность, то показана дальнейшая постановка реакций Вассермана с интервалом в 3 месяца между исследованиями. Если через 12 месяцев после лечения результаты реакции Вассермана остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов или снижение титра менее чем в 4 раза, то это указывает на необходимость дополнительного лечения (исход заболевания – выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции). Если через 12 месяцев после лечения отмечается снижение титра реагинов в 4 раза или степени позитивности реакции Вассермана, наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности реакции Вассермана, то пациента наблюдают еще 6 месяцев. Отсутствие снижения позитивности реакции Вассермана указывает на необходимость дополнительного лечения (исход заболевания – выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции).
^
Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:
заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;
заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;
заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
^
Наименование группы |
Кратность (продолжительность) лечения |
Антибактериальные средства |
Согласно алгоритму |
^
Лечение первичного сифилиса проводят сразу после постановки диагноза одним из антимикробных препаратов, активных в отношении бледной трепонемы.
Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней. Всего на курс 2 инъекции (уровень убедительности доказательства А).
Бициллин 1 – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней. Всего 3 инъекции (уровень убедительности доказательства В).
Бициллин 3 – 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю. Всего 5 инъекций (уровень убедительности доказательства В).
Бициллин 5 – 1500000 ЕД в/м 2 раза в неделю. Всего 5 инъекций (уровень убедительности доказательства В).
Прокаин-бензилпенициллин – 1,2 млн ЕД в/м, ежедневно. Всего 10 инъекций (уровень убедительности доказательства В).
Новокаиновая соль пенициллина – по 600000 ЕД в/м 2 раза в день, в течение 10 дней (уровень убедительности доказательства В).
Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пенициллин) – 1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней (уровень убедительности доказательства В).
При указании в анамнезе на аллергические реакции на указанные выше препараты могут использоваться другие, обладающие сходной клинической эффективностью:
ЦЕФТРИАКСОН – 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций (уровень убедительности доказательства А).
ДОКСИЦИКЛИН – 0,1 г 2 раза в сутки в течение 15 дней (уровень убедительности доказательства В).
ТЕТРАЦИКЛИН – 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сутки) в течение 15 дней (уровень убедительности доказательства В).
ЭРИТРОМИЦИН – 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сутки) в течение 15 дней (уровень убедительности доказательства С).
Азитромицин – 0,5 г в сутки в течение 10 дней (уровень убедительной доказательности А).
ОКСАЦИЛЛИН – по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней (уровень убедительности доказательства В).
АМПИЦИЛЛИН – по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней (уровень убедительности доказательства В).
^
Лечение проводится в два этапа:
1 этап: специфическое лечение: проводится на любом сроке беременности одним из указанных препаратов: прокаин-бензилпенициллин, новокаиновая соль пенициллина, бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пенициллин), при непереносимости препаратов пенициллина – ампициллин, цефтриаксон в рекомендованных выше дозах.
2 этап: профилактическое лечение проводится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – непосредственно вслед за ним одним из препаратов: прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина, натриевая соль бензилпенициллина в суточных и разовых дозах, указанных выше, с длительностью терапии 10 дней; в качестве альтернативных препаратов используют – ампициллин, цефтриаксон в рекомендованных выше дозах.
^
Лечение проводится по схемам лечения взрослых, исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Расчет препаратов пенициллина проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев пенициллины применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев – 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин-пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов – из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.
^
Исключение половых контактов, исключение приема алкоголя, ограничение посещения бани, бассейна, сауны, солярия и т.д. на весь курс антибиотикотерапии.
^
Специальных требований нет.
7.1.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
^
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
7.1.13Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение № 1 к настоящему протоколу ведения больных.
^
1. При отсутствии лабораторного подтверждения признаков первичного сифилиса при убедительных клинических данных проводится пробное лечение (лечение ex juvantibus).
2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии первичного сифилиса, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.
3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками первичного сифилиса, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению первичного сифилиса;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
^
Наименование исхода |
Частота развития, % |
^ |
Ориентиро-вочное время достижения исхода |
Преемствен-ность и этапность оказания медицинской помощи |
Восстановление здоровья |
99 |
Полное отсутствие высыпаний, три отрицательных результата реакции Вассермана |
Через 9 месяцев |
Клинико-серологи-ческий контроль после лечения 1 раз в 3 месяца; наблюдение не требуется |
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции |
0,5 |
Полное отсутствие высыпаний, положительный результат реакции Вассермана |
Через 9 месяцев |
Повторное лечение по данной модели |
Развитие ятрогенных осложнений |
0,5 |
Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией: аллергическая реакция |
Может возникать на любом этапе лечения |
Переход к протоколу ведения больных с соответст-вующим заболеванием |
^
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям