Гончарова ольга Викторовна система диагностических и корригирующих технологий у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений цнс
|
|
Скачать 0.64 Mb.
|
^
Материалы и методы. Исследование проводили в несколько этапов на базе ГУ Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН (директор - академик РАМН А.А.Баранов) и лечебных учреждений регионов Российской Федерации (гг.Уфа, Владимир). Специальные исследования биологических жидкостей проводили в г.Москве, в лаборатории клинической биохимии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - профессор М.И.Баканов). Всего было обследован 4101 ребенок (эпидемиологическое исследование) и 529 детей (клиническое исследование).На первом этапе использовали клинические, лабораторные, инструментальные методы обследования 205 новорожденных детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС: 104 ребенка Отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН г. Москвы (руководитель: профессор Г.В.Яцык): доношенных - 49, недоношенных – 55; гестационный возраст: от 28 до 41 недель; и 101 ребенок Перинатального центра – родильного дома № 4 г. Уфы (главный врач – Э.М.Камалов): доношенных - 39, недоношенных – 62; гестационный возраст: от 28 до 41 недели. На втором - проводили катамнестическое наблюдение детей. На третьем этапе, совместно с Е.В.Касатиковой, исследовали распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС в виде СДВГ в г.Владимире и Владимирской области; в исследовании участвовал 4101 ребенок (1968 мальчиков и 2133 девочки), из них выявляли факторы риска возникновения СДВГ у 136 детей, проводили нейро- и психологические исследования у 72 детей, определяли экскрецию катехоламинов с мочой у 36 детей. На четвертом - разрабатывали и оценивали эффективность корригирующих технологий восстановительной медицины у 324 детей: в критический период новорожденности - 120 детей (метаболическая коррекция); в критический период первого года жизни - 100 детей (структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и массаж с ароматическими маслами); в критический дошкольный период - 104 ребенка (галотерапия с помощью галогенератора «МИЦ-01» и аэроионотерапия аппаратом «Элион-132). Клинические методы исследования. На первом и втором этапах клиническое обследование детей первого года жизни включало: сбор анамнеза, оценку соматического и неврологического статуса, физического и нервно-психического развития с использованием методических рекомендаций (Доскин В.А., 2007). При постановке неврологического диагноза использовали классификацию перинатальных поражений нервной системы (Володин Н.Н. и соавт., 2000 г.). На третьем этапе эпидемиологическую оценку распространенности СДВГ осуществляли путем анкетирования родителей и учителей в детских садах и школах г. Владимира и области с помощью вопросников Connersa С.К. и Satterfielda J.Н. (1997), адаптированных в ГУ НИИ гигиены детей и подростков. Анализ когнитивных функций у детей с СДВГ проводили с помощью корректурных тестов Тулуз-Пьерона, Бурдона и экспресс-диагностики памяти «Лурия-90» (Симмерницкая Э.Г., 1996). Уровень скрытой агрессии, тревожности оценивали по шкалам CMAS (Рогов Е.И., 1997). Инструментальные методы исследования. Ультразвуковые исследования проводили с помощью аппарата «Aloka-SSD-650» (Япония), ЭЭГ – на 25-ти канальном электроэнцефалографе "Medelec" (Англия), ЭКГ – на 6-канальном электрокардиографе «Bioset-6000» (Германия). По показаниям, совместно с д.м.н. Г.Д.Тарасовой, детям проводили тональную пороговую аудиометрию аудиометром МА-31 (Германия), акустическую импедансометрию - аппаратом «Interacustics-22» (Дания). Лабораторные методы исследования. У детей первого года жизни проводили клинические анализы крови и мочи, биохимические, иммунологические, по показаниям - вирусологические исследования и бактериологические посевы биологических жидкостей. Специальные методы включали определение нейрон-специфической енолазы (НСЕ), основного белка миелина (ОБМ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и неоптерина (НП)в сыворотке крови и спинномозговой жидкости детей иммуноферментным методом.
Цитохимические и цитоморфоденситометрические методы определения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови применяли для оценки эффективности метаболической терапии и массажа с ароматическими маслами; учитывали активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ - ключевой фермент цикла Кребса, активность которого отражает энергетические возможности клетки), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (-ГФДГ – фермент, характеризующий состояние мембраны митохондрий) в лимфоцитах. Экскрецию катехоламинов с мочой у детей с СДВГ исследовали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью автоматизированного комплекса и электрохимического детектора "HP1050". Методы оценки эффективности корригирующих технологий у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС. В критический период новорожденности показателями эффективности корригирующих технологий (метаболической терапии) у 120 новорожденных детей с перенесенной гипоксией являлись: исследование клинического статуса, нервно-психического развития использованием KID-шкалы (Чистович И.А., Рейтер Ж.М., 2000) и поведенческих реакций с помощью опросника EITQ (Medoff-Cooper B. еt all., 1993; Кельмансон И.А., 2000), динамическое определение НСЕ и ОБМ в сыворотке крови (оценка эффективности композиции глицин-биотредин) и ферментного статуса лимфоцитов периферической крови (оценка эффективности препарата элькар). В критический период первого года жизни детей показателями эффективности корригирующих технологий (структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и массаж с ароматическими маслами) также являлись оценка клинического статуса, нервно-психического развития и поведенческих реакций. В критический дошкольный период эффективность методик оценивали путем анализа частоты заболеваемости ОРВИ, психологической готовности к школе; эмоционально-поведенческих реакций (Солнцев А.А., 1985), результатов ЭЭГ. Статистические методы исследования. Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2003 и «STATISTICA» 6.0 (StatSoft Inc., США). ^ Из 42 новорожденных с легкой степенью поражения ЦНС 23,8% были недоношенными с признаками нерезкого угнетения ЦНС. У 76,2% доношенных детей ведущим в клинической картине был синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Из 42 детей со среднетяжелыми поражениями ЦНС у большинства отмечали сочетание синдромов поражения ЦНС. У 47,6% определяли угнетение двигательной активности, мышечную гипотонию, снижение безусловных рефлексов, у 40,5% детей - возбуждение, у 11,9% – судорожный синдром, у 4,8% - синдром внутричерепной гипертензии, у 16,7% - вегетативно-висцеральные нарушения. Из 17 детей с тяжелым поражением ЦНС недоношенных было 88,2%. Прогрессирующую потерю церебральной активности вплоть до комы отмечали у 47,1%, судороги – у 17,6%, внутричерепную гипертензию – у 41,2%, вегетативно-висцеральные нарушения – у 52,9%, внутричерепные кровоизлияния - у 35,3% новорожденных. Наличие у детей тяжелых церебральных нарушений в сочетании с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы дыхательных расстройств, пневмония, сепсис) привело к гибели на первой неделе жизни 6-ти недоношенных детей. По данным ЭХО-ЭГ, среди детей с легкими церебральными нарушениями незначительное увеличение размеров желудочков мозга выявили у 9,5%; в группе со среднетяжелыми поражениями локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани обнаружили у 47,6%, расширение боковых желудочков мозга – у 19,1%, внутрижелудочковые кровоизлияния I степени – у 4,8% детей; у новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС – внутричерепные кровоизлияния II-III степени выявили у 35,3%, признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств - у 17,6% По данным ЭЭГ, у большинства детей с тяжелыми поражениями ЦНС изменения биоэлектрической активности мозга проявлялись пароксизмальной активностью, наличием эпилептических очагов в отличие от результатов ЭЭГ детей с легкими и среднетяжелыми поражениями, характеризующимися, в основном, общемозговыми изменениями. ^ (табл. 1) показал, что для оценки состояния ЦНС в критический период новорожденности можно использовать определение НСЕ, увеличение концентрации которой выше 7,39 нг/мл свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (р<0,001). Этот факт можно объяснить повреждением гемато-энцефалического барьера и повышением его проницаемости в направлении мозг—кровь под влиянием кислородной недостаточности. Вследствие нарушения окислительного фосфорилирования и снижения уровня АТФ в клетке повышается проницаемость клеточных мембран, и, как следствие этого, выход ферментов в экстрацеллюлярное пространство. Цитотоксические и вазогенные отеки приводят к дополнительному нарушению гемато-энцефалического барьера в связи с поражениями нейрональных и глиальных элементов. У новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС установлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией НСЕ и ИЛ-6 (r=0,82, р=0,001), а также НП и ИЛ-6 (r=0,65, р=0,02) в сыворотке пуповинной крови, что косвенно свидетельствует об их участии в патогенезе перинатальных гипоксических поражений ЦНС. Выявлено, что новорожденные, умершие в раннем неонатальном периоде, имели исходно низкие показатели НП в сыворотке пуповинной крови по сравнению с выжившими (9,32±2,18 нмоль/л против 29,02±2,81 нмоль/л, р<0,001) и ИЛ-6 (0,37±0,31 пг/мл по сравнению с 20,61±13,65, р<0,001). Очевидно, что тяжелая и длительная гипоксия сопровождается выраженным угнетением иммунологической реактивности организма новорожденных детей. Таблица 1 Динамика концентрации НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке пуповинной и периферической крови у новорожденных детей с разной степенью поражения ЦНС
Примечание: р1 - достоверность различий между группами при рождении и в 3-5 дней жизни, р2 – достоверность различий между группами при рождении и 14 дней жизни, р3 – достоверность различий между группами возрасте 3-5 дней жизни и 14 дней. Концентрации НСЕ, ОБМ, НП и ИЛ-6 в сыворотке крови определяли не только при рождении (101 ребенок), но и в возрасте 3-5 дней (104 ребенка) и в 2 недели жизни (95 детей). Так, у новорожденных детей с легкими и среднетяжелыми поражениями ЦНС к 3-5-му и 14-му дням жизни на фоне снижения концентрации НП, ИЛ-6 и ОБМ выявлено нарастание в сыворотке крови концентрации НСЕ (р<0,01), хотя при этом у подавляющего большинства детей данной группы отмечали положительную динамику в неврологическом статусе. Очевидно, «НСЕ-реконвалесценция» наступает позже, чем это принято считать по оценке неврологического статуса. Полученные данные необходимо учитывать для объективной оценки функциональных резервов детей, перенесших перинатальную гипоксию, и решения вопроса о продолжении восстановительного лечения. В группе новорожденных с тяжелыми церебральными нарушениями к 2-м неделям жизни (по сравнению с данными при рождении) достоверно уменьшилась только концентрация ИЛ-6 (табл. 1). Положительная динамика со стороны неврологической симптоматики у выживших детей (11 из 17 новорожденных) была незначительной. ^ в разных по степени тяжести поражения ЦНС группах показал, что из всех показателей концентрация НП у детей со среднетяжелыми (22,03±2,17 нмоль/л) и тяжелыми (26,79±3,29 нмоль/л) церебральными нарушениями была достоверно выше, чем у новорожденных с легкими поражениями (13,25±0,76 нмоль/л), р<0,001. Очевидно, в этот период жизни детей для оценки состояния ЦНС можно использовать НП. ^ (табл. 2) показал, что чем больше степень недоношенности, и, соответственно, чем более незрелая и более ранимая нервная ткань, тем выше уровень НСЕ в сыворотке крови. Повышение НСЕ в сыворотке крови зависит от деструктивных процессов, при которых недостаток кислорода вызывает изменения на уровне нейрона. Очевидно, незрелая нервная ткань не может сбалансировать энергетический метаболизм на уровне, который в состоянии «поддерживать» ультраструктуры мозга. Концентрация ИЛ-6 в группе глубоко недоношенных (28-32 недели гестации) превышала таковую у доношенных новорожденных почти в 7 раз (р<0,05), что позволяет предположить участие ИЛ-6 в процессе развития преждевременных родов на фоне перинатальной гипоксии и комплексной метаболической перестройки в организме матери. Таблица 2 Динамика концентрации НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке пуповинной и периферической крови у новорожденных детей различного гестационного возраста
Примечание: р - достоверность различий между показателями в динамике. В динамике, к 2-м неделям жизни, в группе глубоко недоношенных новорожденных исследуемые показатели достоверно не изменялись; у детей со сроком гестации 33-36 недель отмечали снижение ИЛ-6 (p<0,05); а в группе доношенных - достоверное нарастание НСЕ и снижение НП и ИЛ-6. При этом в возрасте 14 дней жизни у глубоко недоношенных детей концентрация НП (27,87±3,78 нмоль/л) была выше по сравнению с новорожденными со сроками гестации 33-36 недель (19,43±1,59 нмоль/л), р<0,05, и доношенными (13,41±1,02 нмоль/л), р<0,001. Таким образом, уровень НП также зависит от гестационного возраста новорожденного и, очевидно, может служить дополнительным критерием функциональной зрелости нервной системы. ^ было установлено только к 2-м неделям жизни. У детей с локальными формами инфекции и пневмонией выявили статистически значимое нарастание НСЕ и снижение НП и ИЛ-6. (табл.3). Таблица 3 Динамика содержания НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке крови новорожденных детей с сопутствующей инфекционной патологией
Примечание: * - достоверность различия между показателями при рождении и в возрасте 14-ти дней жизни (р < 0,05). Очевидно, инфекция способствовала нарушению защитной функции гемато-энцефалического барьера, проникновению НСЕ в кровь и образованию антител, воздействие которых на клетки мозга, в свою очередь, вызывало более тяжелое течение заболевания. В возрасте 14 дней жизни показатели НП у детей с пневмонией (20,94±1,6 нмоль/л) и ранним неонатальным сепсисом (28,21±4,35 нмоль/л) достоверно превышали таковые у детей без сопутствующей патологии (11,29±0,94 нмоль/л) и с локальными формами инфекции (12,17±1,11 нмоль/л), р<0,05. По содержанию ОБМ достоверная разница обнаружена между группами детей без инфекций и с сепсисом: 0,68±0,11 нг/мл и 0,25±0,09 нг/мл, р<0,05. ^ у новорожденных детей Внутричерепные кровоизлияния как проявления тяжелых гипоксических поражений ЦНС часто приводят к летальным исходам или неврологическим расстройствам в детском возрасте, поэтому актуальна их ранняя диагностика. Достоверных различий между НСЕ, ОБМ, ИЛ-6 и НП в группах новорожденных с ишемическими (n=32) и геморрагическими (n=25) поражениями ЦНС при рождении не было выявлено, однако показатели НП у детей с внутричерепными кровоизлияниями II-III степени были достоверно выше, чем у детей с кровоизлияниями I степени: 27,27±2,46 нмоль/л против 20,28±1,91 нмоль/л (р<0,05). В период от 3-5-ти до 30-ти дней у детей с внутричерепными кровоизлияниями, по сравнению с группой с ишемическими поражениями ЦНС, обнаружено превышение НП как в сыворотке крови: 51,67,29 нмоль/л против с 11,40,9 нмоль/л, так и в спинномозговой жидкости: 16,33,8 нмоль/л против 6,230,58 нмоль/л (р<0,05). Таким образом, разработан новый способ диагностики внутричерепных кровоизлияний, основанный на определении в биологических жидкостях детей НП, ранее известного как маркера активности клеточного иммунитета. Очевидно, что иммунная защита организма "срабатывает" не только при инфекционных агрессиях, а нарастающая гипоксия мозга плода и новорожденного могут стать причиной ее активации и усилению синтеза НП. Сопоставление клинико-лабораторных данных в катамнезе 47-ми детей (27 доношенных и 20 недоношенных) позволило установить, что неврологический прогноз на 1-м году жизни зависит от исходной тяжести поражения ЦНС (r=0,72, р=0,001), гестационного возраста (r=-0,57, р=0,001) и сопутствующей инфекционной патологии (r=0,46, р=0,004). Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем НП в возрасте 14-ти дней жизни и тяжестью церебральных нарушений на первом году жизни (r=0,46, р=0,004). Прогностически неблагоприятным являлся уровень НП выше 12,62 нмоль/л. ^ СДВГ (4101 ребенок) в г.Владимире и Владимирской области показало, что среди детей школьного возраста она составляет 7%, среди дошкольного – 20% (рис. 1).  Рис. 1 Распространённость СДВГ среди детей 5-17 лет Самая высокая распространенность СДВГ отмечена в возрастной группе 5-8 лет. Низкая устойчивость внимания у младших школьников связана с недостаточностью активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга на префронтальную кору – центр внимания и рабочей памяти. Очевидно, дальнейшее уменьшение выраженности симптомов СДВГ обусловлено установлением баланса межструктурного взаимодействия в головном мозге детей. «Всплеск» СДВГ к 14-ти годам совпадает с периодом полового созревания, соответственно, гормональный «бум» отражается на поведении детей. К концу пубертатного периода гиперактивность и импульсивность у детей с СДВГ не исчезают, но маскируются другими личностными чертами, поэтому анкетный метод в этом возрасте (16-17 лет) оказался малоинформативен. Анализ сопутствующей соматической патологии (рис. 2) у 68 детей 7-10 лет с СДВГ (46 мальчиков и 22 девочки); контрольная выборка - 90 детей (43 мальчика и 47 девочек) показал, что у детей с СДВГ чаще выявлены нарушения речи, болезни глаза и его придаточного аппарата, энурез, болезни костно-мышечной системы и лор-органов (р<0,01); при этом 85% детей имели 2 и более заболевания по сравнению с 37% в контрольной группе (дефекты речи и энурез выделены отдельно от других болезней нервной системы).    - контрольная группа- группа детей с СДВГ достоверность различий между группами: ** - р < 0,01 по оси абсцисс: 1-9 – болезни: 1 – нарушения речи, 6 - болезни системы кровообращения, 2 – болезни глаза и его аппарата, 7 – болезни нервной системы, 3 – болезни костно-мышечной системы, 4 – энурез, 8 – аллергические болезни, 5 – болезни лор-органов, 9 – хирургические болезни Рис. 2 Структура болезней детей с СДВГ Психологическое обследование, проведенное как детям с СДВГ, так и детям с СДВ показало, что все дети имели трудности в обучении, причинами которых были низкие показатели внимания, памяти и мышления (рис. 3).    по оси ординат: частота нарушений (%)достоверность отличий от контрольной группы: - р<0,05, - р<0,01 достоверность отличий СДВГ от СДВ: - р < 0,01Рис. 3 Нарушения когнитивных функций у детей с СДВ и СДВГ Кроме того, в группах детей с СДВ и СДВГ выявлено больше детей с высоким уровнем тревожности и эмоциональной неустойчивостью по сравнению с контрольной (р<0,05). У детей с СДВ 2/3 детей имели низкую самооценку, а почти половина группы с СДВГ - повышенный уровень агрессии. У 20% детей с СДВГ обнаружены нарушения тонкой моторики (р<0,01). Слабое развитие психомоторной сферы, истощаемость нервных процессов препятствуют своевременному развитию школьных навыков у этой категории детей. ^ Когнитивно-поведенческие отклонения, выявляемые у детей с СДВГ, исследователи связывают с нарушением катехоламиновой трансмиссии корковых и стриатных центров, отвечающих за внимание, память, моторный контроль и саморегуляцию (Barkley R.A., 1997 и др.). Уровень экскреции дофамина (ДА) у детей с СДВГ оказался в 2,4 раза выше, чем в контрольной (р<0,05) при отсутствии достоверных различий в экскреции норадреналина (НА) и адреналина (А), табл. 4. Таблица 4 Экскреция катехоламинов с мочой у детей с СДВГ и в контрольной группе до и после эмоциональной нагрузки
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям