Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
^
- составляет 1-4% от общего числа больных с различными видами травмы. Основным механизмом является чрезмерное сгибание позвоночника чаще всего в наиболее подвижных его отделах (нижнешейном, нижнегрудном и верхяепоясничном), превышающее максимально возможный физиологический объем. Чаще всего это происходит при падении с высоты, придавливании тяжестью и др. По характеру травмы позвоночника различают повреждения связочного аппарата, переломы тел позвонков, переломы дуг и отростков, переломо-вывихи и множественные повреждения. По уровню повреждения - травмы шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста. ЗПСМТ делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясение спинного мозга является функционально обратимой формой, клинически проявляющейся сегментарными нарушениями или, реже, частичным нарушением проводимости. Ушиб спинного мозга может привести к его частичному повреждению или анатомическому перерыву, что неврологически проявляется частичным или полным нарушением проводимости. Сдавление спинного мозга, обычно сопровождающееся его ушибом, может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками мягких тканей, оболочечной гематомой, отеком-набуханием мозга или сочетанием этих причин. Патологические изменения при ушибе спинного мозга характеризуются наличием первичных травматических некрозов в месте приложения травмирующей силы и вторичных, обусловленных нарушениями крово- и ликворообращения, которые особенно резко выражены при сдавлении спинного мозга. В течении ЗПСМТ различают четыре периода: острый - длится 2-3 сут, ранний - 2-3 нед, промежуточный - до 2-3 мес и поздний - более 3 мес. Клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга (двигательные нарушения в виде снижения мышечной силы и ограничения объема движений вплоть до полного паралича, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов). В зависимости от степени повреждения спинного мозга неврологическая симптоматика может быть представлена сегментарными нарушениями, синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга, обусловленного явлениями спинального шока. Истинная степень повреждения обычно выявляется в более поздние сроки по мере исчезновения спинального шока. ^ . Первая помощь должна быть направлена на устранение травматического шока, нарушений дыхания, возникающих вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Транспортировка пострадавших осуществляется только на жестких носилках или на щитах в положении больного на спине или на животе. Основу консервативного лечения составляет вытяжение на наклонной плоскости (жесткая постель с приподнятым на 20-30° головным концом). При переломе грудного или поясничного отделов позвоночника больного фиксируют к головному концу кровати с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины. При этом вытяжение осуществляют за счет собственной массы тела больного. При переломе шейных позвонков вытяжение производят с помощью грузов, фиксируемых за кости черепа или скуловые дуги. Для восстановления функций спинного мозга назначают физиотерапию (аппликации озокерита, парафина, грязи на область повреждения, продольную гальванизацию позвоночника, инофорез и др.) и медикаментозное лечение (рассасывающее и стимулирующее). При сдавлении спинного мозга - производят оперативное вмешательство, направленное на устранение компрессии и восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом. Хирургическая тактика определяется характером и уровнем сдавления спинного мозга. В послеоперационном периоде проводят консервативное лечение, направленное на восстановление функций спинного мозга. При лечении больного с ЗПСМТ большое внимание должно уделяться профилактике и лечению осложнений. Е. И. Бабиченко ^ - вывихи позвонков (нарушение взаимоотношений между суставными их отростками), которые не вправлены в течение более 6 недель. Они могут быть неосложненными (редко) либо сопровождаются травматизацией нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале. При определении показаний к оперативному лечению ЗВП важно отличить сдавление спинного мозга и его корешков от их контузии. Для этого используют инструментальные методы исследования: электромиографию, миелографию, веноспондилографию, МРТ и т.д. ЗВП вправить закрытым способом невозможно, ибо это травматично для спинного мозга, который, как и позвонки, фиксирован в порочном положении рубцами. Даже оперативное вправление ЗВП может сопровождаться травматизацией спинного мозга. Поэтому наибольшее распространение получила операция - передняя транспозиция спинного мозга путем удаления тел позвонков, деформирующих позвоночный канал, и замещения их костным трансплантатом. А. А. Луцик ^ Инородные тела в позвоночный канал попадают в результате слепых огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга. Рентгенологически они выявляются в виде металлических предметов, преимущественно пуль и осколков. При других видах ранений и при закрытых травмах позвоночника в его канале могут определяться костные отломки, распознавание которых затруднено при поражениях грудного отдела из-за наслоения тени ребер. В этих случаях более информативна КТ. Инородные тела, как правило, свидетельствуют о проникающем характере ранения. Прямыми симптомами интрадурального расположения инородных тел следует считать крупные размеры инородного тела, когда оно полностью выполняет просвет позвоночного канала, продольное расположение ранящего снаряда по оси позвоночного канала (симптом "капли"), а также зафиксированное перемещение инородного тела в краниокаудальном направлении. Неврологически в 75% случаях наблюдается синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. При люмбальной пункции в ЦСЖ выявляются примесь крови и признаки блока субарахноидального пространства. Лечение - хирургическое. Преимущественный доступ - ламинэктомия. В связи с возможностью перемещения инородных тел в субдуральном пространстве важна контрольная рентгенография на операционном столе перед началом операции. В отдельных случаях при фиксации ранящего снаряда в теле позвонка и отсутствии блокады ликворных пространств оправдан передний доступ. Прогноз определяется тяжестью повреждения вещества спинного мозга и сроками оперативного лечения и у трети пострадавших является благоприятным. А. И. Верховский ^ Паралич дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы) является важнейшей причиной развития острой дыхательной недостаточности у больных с поражением шейного отдела спинного мозга. В этом случае показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры под контролем газового состава крови. Однако следует учитывать, что нарушение функций дыхания может быть обусловлено вторичными, постепенно развивающимися факторами, важнейшие из которых - нарушение кровообращения и отек ствола мозга. Поэтому в комплекс методов патогенетической терапии необходимо включить дегидратацию (предпочтительно салуретики), гормоны, вазоактивные препараты, антигипоксанты, ноотропы, средства, улучшающие микроциркуляцию. Значительное поражение ядра диафрагмального нерва у больных с тяжелой травмой шейного отдела спинного мозга требует длительной ИВЛ через трахеостому с последующей санацией трахеобронхиального дерева с помощью антибиотиков, антисептиков, бронхо- и муколитиков. ИВЛ через интубационную трубку у таких больных нецелесообразна, так как длительная интубация трахеи требует, во избежание трофических повреждений слизистой оболочки носоглотки и трахеи, частых повторных реинтубаций, при которых велика опасность повреждения спинного мозга. Кроме того, пролонгированная интубация не исключает возникновения пневмоний, несмотря на тщательный уход за верхними дыхательными путями. Проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку возможно при отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений сознания и гемодинамики. При наличии показаний интубацию трахеи следует выполнять крайне осторожно. Недопустимы значительные сгибания, разгибания и поворот головы в стороны. Предпочтителен назотрахеальный метод интубации вслепую или использованием фибробронхоскопа. Интубированные больные, самостоятельно осуществляющие нормальную вентиляцию легких, нуждаются (под контролем газов крови) в дополнительных ингаляциях кислорода с периодами вспомогательной или искусственной вентиляции для предупреждения возникновения микроателектазов. Электростимуляция диафрагмы находит применение главным образом при повреждениях спинного мозга на шейном уровне, когда на фоне парализованных мышц грудной клетки дыхание осуществляется лишь с помощью паретичной диафрагмы. Это единственный принцип ИВЛ, при котором можно рассчитывать на близкое к нормальному регионарное вентиляционно-перфузионное соотношение в легких, поскольку принцип наддува и экстраторакального воздействия на легкие сделать это не позволяет. ИТ нарушений гемодинамики. В синдроме циркуляторной недостаточности различают три формы: кардиогенную, гемическую и метаболическую. Кардиогенная форма наиболее характерна для острого периода травмы, когда под влиянием спинального и травматического шока происходит повреждение миокарда с развитием кальциевых некрозов. В этом случае ИТ направлена на поддержание сердечной деятельности с помощью сердечных гликозидов, гормонов, противошоковых препаратов, антагонистов кальция, реологически активных препаратов, оксигенотерапии. Синдром гиповолемической гипоциркуляции (при отсутствии массивной кровопотери) наиболее часто встречается в промежуточном и позднем периодах травмы, когда снижение метаболических потребностей приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Развитие этого синдрома наиболее характерно при переводе больного в вертикальное положение, при введении даже небольших доз сосудорасширяющих препаратов и при оперативных вмешательствах, связанных с умеренной кровопотерей. Лечение этого синдрома направлено на восстановление соответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Для этого восполняют ОЦК под контролем уровня центрального венозного давления с введением гормонов и сосудистых препаратов. Превентивное введение этих препаратов в сочетании с мерами, обеспечивающими улучшение притока крови к сердцу, значительно облегчает лечение этого синдрома. Уроинфекция, раневой сепсис (пролежни) - причины развития синдрома метаболической гипоциркуляции. Лечение направлено на коррекцию электролитных нарушений, сладжинга и депонирования крови, восполнение потерь белка. Применяют реологически активные и комплексообразующие препараты (низкомолекулярный декстран, поливинилпирролидон), препараты плазмы крови. С целью повышения антиаггрегационных свойств растворов применяют аскорбиновую кислоту, гепарин, трасилол, активаторы фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота), кортикостероиды. Хороший эффект дают гипербарическая оксигенация, плазмоферез и гемосорбция. Разумеется, эти мероприятия проводят на фоне массивной (общей и локальной) антимикробной терапии. Терапия урологических нарушений. Нарушение функции мочеиспускания, вызванное поражением спинного мозга, требует проведения мероприятий, направленных на максимальную разгрузку мочевых путей. С этой целью в остром периоде травмы при выраженном спинальном и травматическом шоке в уретру устанавливается постоянный катетер. Для профилактики уроинфекции и при ее наличии мочевой пузырь промывают раствором фурациллина в разведении 1:5000 с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре, ежедневно. При наличии выраженных гнойно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях следует установить приливно-отливную систему Монро. При стабилизации состояния или при появлении мочепузырного рефлекса возможен переход на периодическую катетеризацию с частотой, не допускающей скопления мочи в пузыре более 350 мл. А. Л. Парфенов |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям