Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
Гематомы оболочечные спинальные Клиническая картина Гипотермия спинного мозга Грудного отдела спинного мозга повреждение Грыжи межпозвонковых дисков (гмд) |
|
^
Эпидуральная гематома (ЭГ) образуется при разрыве эпидуральных вен. Излившаяся кровь скапливается в эпидуральном пространстве, распространяясь выше и ниже источника кровотечения, и приводит к сдавлению спинного мозга. Клинически ЭГ характеризуется признаками нарастающего сдавления спинного мозга, возникающими через некоторое время после травмы и проявляющимися ухудшением движений, чувствительности и нарушением функций тазовых органов. ЭГ может появиться через несколько суток и даже недель после травмы по типу позднего травматического кровоизлияния с отсроченным развитием симптоматики очаговой компрессии спинного мозга. Для ЭГ характерны корешковые боли, рефлекторное напряжение мышц на уровне повреждения позвоночника и расположения гематомы, резкая болезненность их при пальпации, ограничение подвижности позвоночника вследствие болей и мышечного напряжения, оболочечные симптомы. ЦСЖ обычно не изменена. Диагноз ставят на основании анамнестических данных о наличии травмы, клинической картины заболевания и данных, указывающих на наличие сдавления спинного мозга. Лечение - хирургическое. При возникновении сдавления спинного мозга, подтвержденного объективными методами исследования (данные ликвородинамического исследования, веноспондилографии, эпидурографии, КТ, МРТ и др.), показана ламинэктомия с удалением гематомы и устранением сдавления спинного мозга. Субдуральная гематома (СГ) - ограниченное скопление крови в субдуральном пространстве вследствие повреждения кровеносного сосуда. Очень редкое осложнение ПСМТ. ^ СГ сходна с таковой при ЭГ и характеризуется медленным нарастанием явлений сдавления спинного мозга, проявляющегося ухудшением движений, чувствительности и нарушением функций тазовых органов. При люмбальной пункции обнаруживают примесь крови в ЦСЖ с блоком субарахноидального пространства. Лечение - хирургическое. Показана ламинэктомия с удалением гематомы и устранением сдавления спинного мозга. Е. И. Бабиченко ^ - метод локального охлаждения поврежденных сегментов. Применяют для лечения главным образом спастического синдрома. Используют пункционный способ перфузии охлажденного изотонического раствора натрия хлорида. А. В.Лившиц ^ в остром периоде ПСМТ характеризуется вялым параличом или парезом мышц ног с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Вялый характер паралича или пареза является следствием спинального шока дистально от уровня повреждения спинного мозга. Одновременно возникает нарушение чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала. Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, в частности межреберных мышц, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне Тh3-5 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие иннервацию сердца, может сопровождаться нарушением сердечной деятельности в виде аритмии, ослабления сердечных сокращений и др. Повреждение на уровне Тh10-12 сегментов приводит к параличу мышц брюшного пресса. Повреждение на уровне верхне- и среднегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом мышц спины. По мере ликвидации явлений спинального шока при частичном повреждении спинного мозга наблюдается восстановление проводниковых функций, вялый паралич ног сменяется спастическим парезом, появляются и постепенно становятся живыми или даже высокими выпавшие ранее рефлексы с ног. Расстройства чувствительности становятся менее выраженными с постепенным снижением их уровня. Медленно восстанавливается произвольная функция мочевого пузыря и прямой кишки. При грубом повреждении спинного мозга по типу морфологического перерыва его поперечника в позднем периоде постепенно и в более поздние сроки отмечается переход вялого паралича ног в спастический с резким повышением тонуса мышц, возникновением их спастических сокращений и высоких рефлексов с ног, появлением патологических рефлексов флексорного и экстензорного типа. Нарушения чувствительности остаются в виде анестезии по проводниковому типу, верхняя граница которой соответствует уровню поврежденных сегментов. Задержка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем никакого восстановления проводниковых функций спинного мозга не отмечается. Е. И. Бабиченко ^ Межпозвонковый диск (МД) состоит из прочного фиброзного кольца, волокна которого врастают в лимбические отделы тел соседних позвонков, и полужидкого пульпозного ядра. Различают три основных функции МД: амортизационная, фиксационная и обеспечение подвижности между соседними позвонками за счет эластичности МД. МД нередко травмируется изолированно либо в сочетании с повреждением других элементов позвоночного двигательного сегмента: капсульно-связочного аппарата, костных образований. Частичный разрыв (растрескивание) МД служит пусковым моментом в формировании посттравматического остеохондроза, в том числе ГМД. При полном разрыве МД может сразу образоваться так называемая острая травматическая ГМД. В зависимости от взаимоотношений элементов диска с окружающими тканями различают 4 вида ГМД: эластическая протрузия, секвестрированная протрузия, частичный пролапс и полный пролапс. Эластическая протрузия МД - это выпячивание в сторону истонченного участка фиброзного кольца (как плохо накачанное колесо автомобиля) вследствие уменьшения объема (усыхания, фрагментации) МД. Эластическая протрузия МД вызывает легкую компрессию прилежащего корешка спинального нерва, что клинически проявляется симптомами раздражения корешка. В основе секвестрированной протрузии МД лежит фрагмент разорванного диска, ущемившийся в периферических отделах грубой трещины МД. Такая протрузия грубее сдавливает прилежащий корешок спинального нерва и проявляется не только корешковыми болями, но также симптомами частичного нарушения проводимости сдавленного корешка: снижением соответствующего рефлекса, гипестезией в дерматоме данного корешка. При частичном пролапсе часть большого секвестра разорванного диска ущемляется в периферических отделах трещины фиброзного кольца, другая часть выпячивается за пределы МД, грубо сдавливая прилежащие нервно-сосудистые образования. Такая выраженная компрессия корешка клинически проявляется синдромом полного или почти полного нарушения его проводимости. При полном пролапсе секвестры пульпозного ядра находятся за пределами МД, располагаются под задней продольной связкой, могут мигрировать вверх или чаще вниз. При большой массе выпавших элементов МД они грубо сдавливают прилежащие нервно-сосудистые образования, вызывая синдром конского хвоста (на поясничном уровне) или синдром миелопатии (на грудном, шейном уровне). Если выпадает небольшой фрагмент пульпозного ядра, то он вызывает легкую компрессию нервно-сосудистых образований. По поперечнику МД травматические грыжи делят на 4 разновидности: задне-боковые, парамедианные, срединные, боковые или фораминальные. Задне-боковые ГМД наблюдаются чаще других. Их локализация соответствует наиболее истонченному участку фиброзного кольца, как раз напротив места фиксации корешка в месте его выхода из дурального мешка. Задне-боковая ГМД сдавливает один указанный корешок над одноименным позвонком (на шейном уровне) или под одноименным позвонком - на грудном или поясничном уровне. Парамедианная локализация ГМД наблюдается несколько реже. При этом на поясничном уровне сдавливаются не только корешок в месте выхода его из дурального мешка, но также интрадуральная часть нижележащего корешка. На грудном или шейном уровне парамедианная ГМД сдавливает соответствующую половину спинного мозга. Срединная ГМД на поясничном уровне сдавливает интрадурально два одноименных корешка, которые фиксированы к задне-боковым стенкам дурального мешка перед их выходом на нижележащем уровне. На шейном и грудном уровне срединная грыжа вызывает симметричную компрессию спинного мозга и его сосудов. Боковая или фораминальная ГМД - самая редкая локализация, составляющая всего 1% от всех грыж. Она сдавливает корешок над одноименным позвонком на шейном уровне и под одноименным позвонком - на грудном и поясничном уровне. ГМД наряду с корешком или спинным мозгом могут сдавливать магистральные сосуды мозга: радикуло-медуллярную, переднюю спинальную артерии. В подобных случаях диагностика и декомпрессия должны производиться особенно срочно, иначе успевают произойти необратимые постишемические изменения в спинном мозге. О компрессии магистральных сосудов спинного мозга может свидетельствовать несоответствие верхнего уровня неврологических расстройств локализации повреждения позвоночника, а также приобщенность неврологических расстройств к бассейну сдавленного сосуда. Лечение ГМД оперативное. На шейном уровне используют передне-боковой парафарингеальный доступ, на грудном уровне - боковой, внеплевральный или передне-боковой чресплевральный, а на поясничном уровне - передне-боковой забрюшинный доступ. Возможны задние доступы к ГМД. А. А. Луцик |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям