Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
Двигательные нарушения при псмт (дн) Декомпрессивно-стабилизирующие и реконструктивные операции в позднем периоде псмт Декомпрессия спинного мозга (дсм) |
|
^
Распространенность, выраженность и характер ДН при травме позвоночника и спинного мозга и их динамика в значительной степени определяют тяжесть клинического состояния пострадавшего и зависят от ряда факторов (механизм и локализация повреждения спинного мозга, нестабильность позвоночного сегмента, сопутствующие гемо- и ликвородисциркуляция, сроки с момента травмы и др.). ДН обусловлены вовлечением в патологический процесс нисходящих систем спинного мозга, его сегментарного аппарата или передних корешков. Нарушения движения обычно проявляются симметрично тетрапараплегиями или парезами. При этом двусторонние вялые параличи, возникающие после травмы, могут клинически симулировать анатомический перерыв спинного мозга вследствие развивающегося спинального шока. Асимметричные или односторонние двигательные расстройства могут возникать при колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при поражениях конского хвоста. При тяжелых повреждениях позвоночника и спинного мозга движения в соответствующих конечностях у большинства больных исчезают сразу после травмы. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной гематомы, дисциркуляторной ишемией спинного мозга при компрессии корешковых или вертебральных артерий, отеком спинного мозга, а также его дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел. Для оценки ДН при травме позвоночника и спинного мозга большое значение имеет определение состояния мышечного тонуса. Непосредственно после травмы он значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и грудного отдела спинного мозга атония постепенно сменяется повышением тонуса мускулатуры парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. При этом восстанавливаются глубокие рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерны для поражения области шейного и поясничного утолщений, конуса и конского хвоста спинного мозга. Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее чем через 4-5 нед после травмы. Для более полного восстановления необходимо устранение компримирующих факторов (костные фрагменты, инородные тела, гематомы, рубцы). Правильная оценка и учет ДН способствуют уточнению показаний и выбора способа оперативного вмешательства. Определенное значение для восстановления движений при повреждениях спинного мозга имеют методы электростимуляции. В последние годы с целью реконструкции поврежденного спинного мозга и восстановления его проводниковых и сегментарных функций экспериментально разрабатывается метод имплантации эмбриональной нервной ткани, который дает обнадеживающие результаты. Р. И. Генке ^ Оперативному лечению могут подвергаться следующие группы больных: 1. Больные, у которых своевременно не устранена компрессия нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале. 2. Имеющие так называемое позднее сдавление спинного мозга и его магистральных сосудов (рубцами, костно-хрящевыми разрастаниями, гигромами и гидромиелией, травматическими дивертикулами оболочек спинного мозга и др.). 3. Больные с нестабильностью в поврежденных позвоночных двигательных сегментах, вызывающей прерывистое сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков. 4. Бальные с разрывом функционально важных корешков спинальных нервов с целью их сшивания или шунтирования за счет соседних менее важных корешков. 5. Нуждающиеся в нейроортопедических операциях (пересадка сухожилий мышц, корригирующие остеотомии, невротомии, артродезы в функционально выгодном положении сустава и т.д.). 6. Нуждающиеся в нейроурологических вмешательствах, направленных на ремускуляризацию мочевого пузыря, имплантацию электродов для стимуляции его или спинного мозга. 7. Нуждающиеся в различных миелотомиях, направленных на ликвидацию неукротимых болей или на неуправляемой мучительной гиперспастичности мышц. Наибольшее распространение получили декомпрессивно-стабилизирующие операции. Оперативный доступ для декомпрессии спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков выбирают дифференцированно, в зависимости от конкретной патогенетической ситуации. При сдавлении мозга спереди костно-хрящевыми разрастаниями тел позвонков, клином Урбана, костными или хрящевыми фрагментами, внедрившимися в позвоночный канал, задне-верхним углом тела нижележащего позвонка при застарелых вывихах и переломо-вывихах показаны оперативные доступы в передние отделы позвоночного канала: 1) на верхнешейном уровне - доступ через рот; 2) на шейном уровне - передне-боковой парафарингеальный; 3) на грудном уровне - передне-боковой чресплевральный или боковой экстраплевральный; 4) на поясничном уровне - задний, реже - передне-боковой забрюшинный. Принцип передней декомпрессии при поздних оперативных вмешательствах заключается в том, что высверливают до позвоночного канала 2 отверстия выше и ниже компрессии. В результате этого компрессирующий субстрат оказывается доступным для резекции. Самые глубокие его отделы удаляют из позвоночного канала костными ложками и кюретками. Делают менингомиелорадикулолиз и спондилодез. Задний доступ для поздней декомпрессии показан при рубцово-спаечном процессе, как основной причине компрессии, для опорожнения и дренирования внутримозговых и оболочечных кист, для ликвидации дивертикулов оболочек. При нестабильности позвонков предпочтение следует отдать межтеловому спондилодезу костным трансплантантом или его комбинации (на грудном и поясничном уровнях) с межостистым или междисковым спондилодезом. А. А. Луцик ^ При компрессии спинного мозга, как правило, сдавливаются его магистральные сосуды, особенно передняя спинальная артерия и отходящие от нее центральные артерии спинного мозга. Это диктует необходимость производить декомпрессию максимально быстро, иначе к спинном мозге могут наступить необратимые постишемические расстройства Между тем, необходимо учитывать возможные противопоказания для декомпрессии: 1) травматический шок; 2) сопутствующее повреждение внутренних органов; 3) ранние септические осложнения ПСМТ; 4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульбарной симптоматикой. Указанные противопоказания к ДСМ необходимо ликвидировать как можно быстрее: энергично вывести больного из шока, восстановить целостность внутренних органов и т.д. Иногда допустимо проводить указанные мероприятия параллельно с декомпрессией мозга. При наличии соответствующих показаний ДСМ производят бескровно: вправляют вывих шейных позвонков одномоментно закрыто либо путем вытяжения позвоночника, делают реклинацию и репозицию сломанных позвонков. В большинстве случаев приходится делать ДСМ хирургическим путем. В зависимости от формы (острое, раннее или позднее сдавление) и механизма компрессии выбирают оптимальный оперативный доступ в позвоночный канал. На шейном уровне удаляют костные и хрящевые фрагменты, сдавливающие мозг спереди, передне-боковым парафарингеальным доступом. Глазным скальпелем вырезают два межпозвонковых диска, прилежащих к сломанному телу позвонка, в сформированные щели вводят тонкие бранши кусачек, которыми резецируют тело позвонка. Его фрагменты удаляют из позвоночного канала костными ложками. Дуральный мешок расправляется. Тщательно формируют межтеловой паз трапециевидной формы, в которой вбивают губчато-кортикальный костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. Травматическую грыжу шейного диска удаляют костной ложкой из фрезевого отверстия, высверленного до позвоночного канала через разорванный диск. При переднем сдавлении грудного отдела спинного мозга методом выбора является боковой доступ в позвоночный канал (сочетание гемиламинэктомии с костнотрансверзэктомией), который переносит ось хирургического действия во фронтальную плоскость и позволяет без травматизации мозга убрать костно-хрящевые фрагменты, сдавливающие мозг. Операция завершается комбинированным (межтеловым и межостистым) спондилодезом, позволяющим рано активизировать больного. Вывихи и переломо-вывихи позвонков вправляют из заднего доступа к позвоночнику путем рычагового воздействия на скелетированные суставные отростки. Задний доступ используют также для реклинации и репозиции сломанных позвонков, для удаления внутримозговых и оболочечных гематом, кист, рубцов, фрагментов сломанной дуги позвонка. Всякая ДСМ должна завершаться стабилизацией поврежденного отдела позвоночного столба. При застарелых вывихах позвонков для декомпрессии спинного мозга производят его переднюю транспозицию путем удаления спереди тел позвонков, сдавливающих мозг, с последующим их замещением костным трансплантатом или имплантатом. Менингомиелорадикулолиз, как составная часть поздних декомпрессивных операций, может быть выполнена из любого доступа в позвоночный канал. А А. Луцик |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям