Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

^

3.2. Фиброзно-мышечная дисплазия

Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) - вариант стенотического поражения сосудистой стенки, имеющий определенную патоморфологическую картину и проявляющийся клинически различными синдромами в зависимости от его локализации в том или ином сосудистом бассейне. Широко известная как патология почечных артерий, ФМД в крайне редких случаях может локализоваться и в аорте и ветвей ее дуги; артериях верхних и нижних конечностей, включая артерии кисти и стопы.

Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Имеются основания относить данное заболевание как к врожденной слабости эластических структур артериальной стенки, так и к приобретенной дегенерации их. Определенная роль в развитии фибромускулярной дисплазии может отводиться первичным поражениям vasa vasorum. Во всех случаях пусковым моментом является дефицит эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипер­трофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев артериальной стенки. Основными морфологическими формами ФМД являются: интимальная фиброплазия, гиперплазия медии, фиброплазия медии, перимедиальная дисплазия.

В клинической практике наиболее приемлемой является классификация ФМД исходя из артериографических данных (примененных изначально в отношении поражений почечных артерий), на основании которой стенозы разделяются на следующие виды:

●Одиночные или фокальные (менее чем 1см в длину);

●Множественные или мультифокальные, имеющие на ангиограмме вид "нитки бус";

●Концентрические, или тубулярные - в виде цилиндрического сужения, охватывающего пораженный магистральный сосуд в виде ошейника (Покровский А. В., 1974).

^ Киническая картина и диагностика. Как было отмечено выше, наиболее часто поражаются почечные артерии, прогрессирующие стенозы которых приводят к синдрому вазоренальной гипертензии. Наиболее часто заболевают молодые женщины. При изолированном поражении магистральных артерий нижних конечностей развиваются типичные симптомы ХАН; при этом ведущими методами диагностики являются УЗДАС и РКАГ ветвей БА.

Лечение. Оперативные методы также занимают ведущее положение в лечении данной патологии. В тех случаях, когда имеет место поражение устья магистральной артерии конечности, одной из разновидностей реконструкций является резекция артерии, с последующей имплантацией ее в старое устье либо формирования нового устья выше или ниже старого. В случае, когда осуществить сосудистую реконструкцию с использованием только собственной ткани артерии не представляется возможным (при протяженном более 1,5см процессе), выполняют протезирование или шунтирующие вмешательства.

^

3.3. Аневризмы магистральных артерий нижних конечностей

Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузное расширение его просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более. Около 90% периферических аневризм нижних конечностей имеют бедренную или подколенную локализацию. Последние нередко сочетаются с аневризматическим поражением других сосудистых регионов (до 75%); у 28-65% выявляют одновременно аневризму БА.

По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (ОА, узелковый периартериит сифилис и пр.); при этом структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена лишь рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей паравазальной гематомы, сообщающейся посредством узкого раневого канала с просветом магистрального сосуда. Примерами ложных аневризм служат травматическая (например, после огнестрельных и колотых ранений артерии, попыток различного рода внутрисосудистых инъекций и пр.) и послеоперационная аневризмы. Учитывая все возрастающее количество выполняемых ангиохирургических пособий, следует помнить о возможности образования ложных аневризм сосудистых анастомозов или реконструированных артерий, особенно в позднем послеоперационном периоде.

^ Клиническая картина и диагностика. Только в 2,1% наблюдений имеет место бессимптомное течение, у подавляющего большинства (88,6%) симптоматика довольно характерна. Пациенты отмечают пульсирующее образование на том или ином сегменте конечности; при бедренной локализации процесса они предъявляют жалобы на боль, чувство распирания в области аневризматического расширения. Несколько реже встречаются симптомы нарушения функции ноги, ограничение движений, вынужденное положение, утомляемость, нарушение чувствительности.

При осмотре на месте артериальной аневризмы определяют припухлость, нередко пульсирующую. Она, как правило, имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, четко отграничена, пульсирует синхронно с сокращениями сердца. В 13,7% случаев кожные покровы над областью аневризмы имеют вид локального цианоза или гиперпигментации. При аускультации над областью аневризмы выслушивают дующий систолический шум, который исчезает при компрессии приводящего участка артерии. Пульсация к периферии от аневризмы зачастую снижена. Ведущие клинические проявления аневризм подколенной локализации - ишемия дистальных отделов конечности или симптомы, характерные для компрессии вены либо нерва. Частота встречаемости данных симптомов достигает 67%. Аневризмы берцовых артерий, как правило, являются следствием перенесенной травмы или имеют микотическую природу, атеросклеротический генез имеет место только в 1% случаев. Вопросы их диагностики и хирургического лечения аналогичны аневризмам ПКА.

Осложнениями аневризм являются разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением, симптомами компресии местных тканей гематомой, а также эмболия тромботическими массами, содержащимися в ее полости. Развитие артерио-артериальных эмболий в дистальное русло с его тромбозом и развитием КИНК наблюдается у 43,5% пациентов с аневризмами ПКА. При травматической аневризме возможны вспышка "дремлющей" инфекции с развитием абсцессов и флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение аневризмы"). В ряде случаев возможны тяжелые трофические расстройства, лишающие пациентов трудоспособности. Аневризмы ПКА нередко кальцинируются.

Диагноз не представляет трудностей при наличии пульсирующей припухлости и сосудистого шума. Пальпацию производят при сгибании конечности в коленном суставе. Для уточнения истинных размеров и формы периферической аневризмы, локализации, состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития коллатерального кровообращения проводят УЗДАС и РКАГ.

Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение - резекция пораженного сегмента магистральной артерии с анастомозом конец в конец или замещением удаленного участка протезом. Лишь при небольших дефектах сосудистой стенки операция может быть закончена наложениями бокового сосудистого шва. У лиц с высоким риском вмешательства может быть проведено эндоваскулярное протезирование специальным эндопротезом или постановка стента внутри аневриматического мешка. Однако данный метод неприменим при распространенном стенотическом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда, или в случаях микотических аневризм, так как не удаляется источник инфекции. При атеросклеротических аневризмах со стенотическим поражением сосуда на большом протяжении возможна перевязка приносящего и уносящего сосудов с формированием обходного шунта.

3.4. Ангиодисплазии

Ангиодисплазии (АДП) или мальформации - группа заболеваний сосудов, характеризующиеся врожденными пороками их развития. Этиология АДП до сих пор остается не выясненной и малоизученной. В возникновении данного порока большое значение имеют хромосомные аберрации; значительную роль, по мнению ряда авторов, играет наличие в крови высокого уровня прогестерона и эстрогенов, которые выделяются во время беременности, а также разного рода инфекционные процессы.

Согласно классификации В.Н.Дана (1989) принято выделять следующие варианты АДП: артериальные (аплазия или гипоплазия артерий, врожденные аневризмы артерий), венозные (аплазия или гипоплазия вен, врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, синдром Klippel-Trenaunay, атипичные флебэктазии), артериовенозные (различные артериовенозные свищи, в т.ч. их сочетания с кавернозным ангиоматозом), лимфатические формы (аплазия или гипоплазия основных коллекторов, лимфангиоматоз). Ограниченное распространение АДП подразумевает поражение в пределах одной анатомической области; при диффузном процесс охватывает две или более анатомические области. Кроме того, ангиоматозный процесс может локализоваться на различных отдаленных участках, при этом он характеризуется как множественный. В ряде случаев может встречаться комбинированная форма АДП.

^ Клиническая картина и диагностика. В первую очередь, основана на данных анамнеза, а также внешних клинических признаках. Установить диагноз в большинстве случаев несложно, за исключением случаев, когда поражены внутренние органы. Одним из частых признаков АДП является боли, которые возникают вследствие компрессии нервных стволов. По данным ряда авторов, болевой синдром встречается в 75-83,7% наблюдений. Другим частым проявлением АДП является изменение окраски кожи (пигментация) пораженной конечности (56-64%). Немалое число пациентов отмечают, что у них пораженная конечность длиннее контралатеральной, что приводит к нарушению осанки, деформации позвоночника (67%). В результате артериовенозного сброса и увеличения венозного давления, а также возникновения недостаточности клапанного аппарата у 42-59% пациентов развивается варикозное расширение вен конечностей и конечностей и другие признаки ХВН на стороне поражения. У 16,5-20% пациентов при артериовенозной форме АДП с поражением дистальных сегментов конечности вследствие гипоксии тканей развиваются ТЯ. При большой протяженности поражения возможны ишемия тканей дистальнее АДП и ПХ, несовместимые с нормальным образом жизни, а также большие косметические проблемы.

Важным методом в дифференциации макро- и микрофистулезных форм АДП является аускультация над пораженными магистральными сосудами нижних конечностей. Примерно в 37% наблюдений выявляется систолический или систолодиастолический шум над областью АДП. Обычная рентгенография мягких тканей и костей при различных формах АДП дает ценную диагностическую информацию. Наиболее часто обнаруживают очаговый или диффузный остеопороз, иногда (при артериовенозных АДП) - гипертрофию и удлинение костей (до 40%). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗДГ, УЗДАС) - наиболее распространенный метод в постановке диагноза. С помощью его исследуются магистральные артерии и вены конечности с определением их анатомического хода и расположения с последующим расчетом диаметра и показателей гемодинамики. Исследуют структуру АДП, состояние мягких тканей в зоне аномальных сосудов. Для оценки объема артериовенозного шунтирования возможно выполнение радиоизотопного исследования с использованием микросфер альбумина, меченных радиоактивным технецием. При окончательной диагностике и выбора тактики оперативного лечения при артериальных и артериовенозных АДП основным методом остается РКАГ (не всегда информативна при микрофистулезных поражениях!).

Лечение. Основная цель - ликвидация артериовенозных свищей или содержащих их тканей с сохранением основных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур. Радикальные операции возможны при локальном поражении или в случаях, когда четко видны и могут быть резецированы области, содержащие артериовенозные свищи, а также в случаях единичных артериовенозных свищей между магистральными сосудами. В большинстве случаев многочисленные артериовенозные свищи имеют незначительные размеры, что делает крайне трудным определение анатомической границы поражения. Предлагаются следующие варианты радикальных операций:

●Перевязка глубоких артериовенозных свищей;

●Резекция поверхностных артериовенозных свищей с или без эктазированной эфферентной вены;

●Экстирпация мягких тканей, содержащих артериовенозные фистулы.

К радикальным операциям относятся и ампутации нижней конечности, которые Ю.Ф.Исаков с соавт. (1974) считали показанными при диффузном ее поражении, наличии тяжелых осложнений, а также в случаях неудачи первичного хирургического лечения. Дополнительные операции включают удаление варикозно-расширенных подкожных вен. Артериовенозные АДП являются одним из показаний к эмболизации, цель которой - облитерировать зоны артериовенозного сброса без рефлюкса эмболизирующего вещества в венозное русло и без нарушения кровообращения нормальных тканей. Существует несколько способов ее выполнения- интраоперационная, пункционная и трансвенозная, рентгеноэндоваскулярная окклюзия. В настоящее время приоритет в эмболизации АДП отдается жидким полимеризующим субстанциям (акрилаты) и склерозирующим веществам (этиловый спирт). Предпочтительным является комбинированный метод лечения: предварительная эмболизация «заинтересованных» артерий позволяет интраоперационно удалить пораженные мягкие ткани с минимальной кровопотерей.

^ Ситуационные задачи и вопросы по теме

Задача №1: Пациент А. 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, а также периодически возникающее онемение пальцев стоп. Страдает гипертонической болезнью в течение 5лет. Уставлено, что боли в икроножных мышцах, а также в верхних отделах бедер и ягодиц возникают при ходьбе через 100м. Пульсация на обеих бедренных артериях резко ослаблена; над бедренными и подвздошными артериями выслушивается систолический шум. Пульсация на подколенных артериях и артериях обеих стоп отсутствует. Язвенно-некротических поражений на нижних конечностях нет.


1.Ваш предварительный диагноз?

А - неспецифический аортоартериит; Б - диабетическая ангиопатия; В - облитерирующий атеросклероз; Г - облитерирующий тромбангиит.


2.Если вы предположили наличие синдрома Лериша, то какие нижеперечисленные жалобы должны присутствовать?

А - повышенное либидо; Б - импотенция; В - боли в правом подреберье; Г - зябкость и похолодание нижних конечностей; Д - повышенная температура стоп; Е - периодически возникающие боли преимущественно в нижних отделах живота при физических нагрузках и ходьбе; Ж - повышенное оволосение кожных покровов нижних конечностей.


3.Для подтверждения диагноза какие нижеперечисленные методы исследования необходимо провести в условия поликлиники?

А - флебография нижних конечностей; Б - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и допплерография; В - колоноскопия; Г- ФЭГДС;


4. Какая степень ишемии нижних конечностей у данного пациента согласно классификации Фонтена - Покровского?

А- 1; Б - 2А; В - 2Б; Г- 3; Д - 4.


5.Ваши дальнейшие действия?

А - назначить пациенту консервативную терапию; Б - направить на санаторно-курортное лечение; В - направить на лечение к сосудистым хирургам; Г – амбулаторное лечение и наблюдение в динамики.


Задача №2: Пациент К. 45 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножной мышце правой нижней конечности, возникающие при ходьбе через 30м. 2 года назад впервые возникли жалобы на зябкость и чувство онемение правой стопы. Затем присоединились боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние до 1000м. Постепенно дистанция безболевой ходьбы стала сокращаться. Очевидное ухудшение отмечает за последний месяц, когда появились отечность стопы, язва ногтевой фаланги первого пальца и боли в покое. Также страдает ИБС (1,5 года назад перенес инфаркт миокарда) и артериальной гипертензией. При осмотре отмечается бледность и отечность правой стопы и нижней трети голени. Первый палец правой стопы гиперемирован, а на его ногтевой фаланге имеется язва диаметром 8мм. Стопа и голень пальпаторно холодные на ощупь обычной окраски. Пульсация на правой нижней конечности определяется только в паховой складке, а ниже отсутствует. Пульсация на левой нижней конечности определяется на всех уровнях.


1.Какое заболевание, по вашему мнению, вызвало хроническую ишемию нижних конечностей?

А - облитерирующий тромбангиит; Б - облитерирующий атеросклероз; В -неспецифический аортроартериит; Г - ангиодисплазии.


2.Какой артериальный сегмент поражен у данного пациента?

А - терминальный отдел аорты и подвздошные артерии; Б - бедренно-подколенный сегмент; В - артерии голени; Г – глубокая артерия бедра.


3.Степень хронической ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского – Фонтейна у данного пациента?

А - 1; Б - 2А; В - 2Б; Г - 3; Д – 4.


4.Какой неинвазивный инструментальный метод наиболее информативен для топической диагностики данного варианта заболевания?

А - реовазография голени и стопы; Б - ангиография; В - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование; Г - компьютерная томография.


5.Какое давление на берцовых артериях по данным УЗДГ является критерием критической ишемии нижних конечностей?

А <100 мм рт.ст.; Б <70 мм рт.ст.; В <50 мм.рт.ст.; Г <20 мм рт.ст.


Задача №3: У пациентки 64лет, страдающей сахарным диабетом в течение 15лет, несколько дней назад возникли боли, отечность и покраснение первого пальца левой стопы. При осмотре первый палец левой стопы отечен, синюшного цвета, в области концевой фаланги имеется участок некроза до 1см в диаметре. Левая стопа умеренно отечна, прохладная на ощупь. Температура тела 37,4⁰С. Пульсация на бедренных и подколенных артериях хорошая, а на левой нижней конечностей на тыльной поверхности стопы и на задней большеберцовой артерии отсутствует. Глюкоза крови - 18,2 ммоль/л. Глюкокозурия, ацетон в моче.


1.Для диабетической ангиопатии нижних конечностей наиболее характерно:

А - "мигрирующий" тромбофлебит; Б - поражение магистральных артерий голени и артерий стопы; В - окклюзия бедренно-подколенного сегмента; Г - синдрома Лериша; Д - сопутствующая полинейропатия и остеартропатия пораженной конечности.


2.Какое инструментальное исследование может решить диагностические проблемы у данной пациентки?

А - компьютерная томография; Б - артериография; В - ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей; Г - флебография нижних конечностей.


3.При дальнейшем обследовании установлено, что магистральные артерии на бедре и голени не изменены, а на левой стопе проходимость артерий нарушена. Рентгенологически отмечается выраженная остеоартропатия левой стопы. Какой диагноз можно поставить в данном случае?

А - остеомиелит; Б - диабетическая макроангиопатия; В - неспецифический аортроартриит; Г - облитерирущий тромбангиит.


4. Что прежде всего необходимо предпринять в данном конкретном случае?

А - ампутировать нижнюю конечность; Б - выполнить реконструктивную операцию; В - нормализовать содержание сахара в крови, провести стартовое консервативное лечение; Г - выполнить поясничную симптэктомию.


5.Какое оперативное вмешательство показано в будущем этой пациентке?

А - бедренно-подколенное шунтирование; Б - поясничная симпатэктомия; В - бедренно-берцовое шунтирование; Г - чрескожное эндоваскулярное вмешательство (ангиопластика и стентирование).


Задача №4: Пациент Е. 48 лет поступил в клинику с трофической язвой первого пальца левой стопы. Курит с 20 лет. В течение последних 5 лет беспокоят боли, чувство покалывания и онемение в пальцах левой стопы. Также отмечают появление воспаленных узелков вдоль вен левой голени, которые со временем исчезали, оставляя участки гиперпигментации в данной зоне. За последний год появилась трофическая язва на дистальной фаланге первого пальца. Лечился амбулаторно – без эффекта. При осмотре отмечено, что на I пальце левой стопы имеется язвенный дефект диаметром до 0,6 см, покрытый влажной корочкой, а также перифокальная гиперемия тканей, распространяющаяся до основания пальца. Отмечаются уплотнения в проекции подкожных вен левой голени с гиперпигментацией. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на бедренных и подколенной артериях слева отчетливая, а на берцовых артериях отсутствует. На коже правой голени - участки гиперпигментации, однако на артериях стопы имеется отчетливая пульсация. На верхних конечностях пульсация симметричная и сохранена на всем протяжении. Над сонными артериями при аускультации шумы не определяются.


1.Какое заболевание можно предполагать у данного пациента?

А - облитерирующий атеросклероз; Б - болезнь Бюргера; В - диабетическая макроангиопатия; Г - острый тромбофлебит поверхностных вен.


2.Какие факторы предрасполагают к развитию этого заболевания?

А - длительные сроки курения; Б - алкоголизм; В - переохлаждение; Г - гиперлипидемия; Д - несоблюдение диеты.


3.Какие дополнительные инструментальные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза?

А - флебография; Б - ангиография; В - ультразвуковое дуплексное сканирование; Г - тетраполярная грудная реография; Д – радиоизотопное исследование.


Задача №5: Пациент поступил с жалобами на сильные боли в обеих нижних конечностях, чувство онемение, похолодания в них, обездвиженность в пальцах, а также резкие боли в поясничной области справа. Болен в течение последних 6 часов. Страдает комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия в течение последних 3 лет. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Число дыхательных движений 26 в 1 минуту, pS 90 ударов в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах. Кожные покровы обеих нижних конечностях с выраженным "мраморным рисунком" - до нижней трети бедер. Пульсация магистральных артерий не определяется на всем протяжении обеих ног. Все виды чувствительности на стопах отсутствуют.


1.В какие артерии произошла тромбэмболия в данной клинической ситуации?

А - бедренно-подколенный сегмент; Б - артерии голени; В - бифуркация аорты; Г - почечные артерии; Д - мезентеральные артерии.


2.Какие существуют причины острой артериальной окклюзии в данной конкретной ситуации?

А - синдром Лериша ; Б - эмболия из аневризмы брюшного отдела аорты; В - расслоение грудной аорты II типа; Г - расслоение грудной аорты III типа; Д - эмболия из левых камер сердца.


3.Чем обусловлен субфасциальный отек при острой ишемии нижней конечности:

А - венозный застой; Б - некробиоз мышц; В - лимфостаз конечности; Г - патологическое артериовенозное венозное шунтирование; Д – повышение регионарного АД пораженной конечности.


4.Что является противопоказанием для выполнения эмболотромбэктомии при острой ишемии нижней конечности?

А - стадии IA; Б - стадия IIIA; В - стадия IIIБ; Г – стадия IIIB; Д – стадия IIA.


5.Какую операция необходимо выполнить данному пациенту?

А - бифуркационное аорто-бедренное протезирование; Б - эмболотромбэктомия из бифуркации аорты; В - поясничная симпатэктомия; Г - эмболотромбэктомия из почечных артерий; Д – баллонная ангиопластика.


Задача №6: Пациент Ф. 30лет поступил в клинику с жалобами на боли, онемение, парестезии в левой стопе и наличие язвы на пятом пальце там же. Курит в течение последних 16лет. Семь лет назад впервые стало беспокоить похолодание в левой стопе. За 2года до настоящего поступления в клинику была выполнена поясничная симпатэктомия, эффект которой был кратковременный. Язва на пятом пальце левой стопы появилась три месяца назад. Работает лесником. При осмотре стопы несколько бледноватые, при пальпации теплые. На 5-м пальце левой стопы имеется язвенный дефект до 6 мм в диаметре, дно которого покрыто фибрином. Пульсация на левой бедренной и подколенной артерии отчетливая, на задней большеберцовой артерии ослаблена, на передней большеберцовой артерии не определяется. На правой нижней конечности артериальная пульсация на всем протяжении.


1.Каким заболеванием страдает пациент?

А - облитерирующий атеросклероз; Б - алкогольная полинейропатия; В - неспецифический аортоартериит; Г - облитерирующий тромбангиит; Д - болезнь Рейно.


2.Какие этиологические факторы могли привести к развитию заболевания у этого пациента?

А - частые переохлаждения; Б - курение; В - прием алкоголя; Г - перелом костей голени; Д - врожденная патология магистральных вен и артерий.


3.Какая степень региональной хронической ишемии конечности по классификации Фонтейна - А.В.Покровского имеет место в данной ситуации?

А - функциональная компенсация; Б - декомпенсация при физической нагрузки; В - декомпенсация покоя; Г - некротическая; Д – подострая.


4.Какое оперативное лечение предпочтительно выполнить в данном случае?

А - поясничная симпатэктомия с другой стороны; Б - бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование; В - подколенно-берцовое аутовенозное шунтирование; Г - ампутация бедра; Д - пересадка большого сальника на сосудистой ножке.


Задача №7: Пациент Я. 62лет поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах левой голени, возникающие при прохождении 50-100метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Не курит, со стороны внутренних органов и систем без особенностей, лабораторные показатели крови в пределах нормы. Заболел 2года назад, когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество метров, которое мог пройти пациент без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация магистральных артерий на правой нижней конечности определяется во всех типичных местах, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама.


1.Каков предварительный диагноз?

А - облитерирующий атеросклероз; Б - облитерирующий тромбангиит; В - диабетическая макроангиопатия; Г - неспецифический аортоартериит; Д - диабетическая микроангиопатия.


2.Причина отсутствия пульсации на левой подколенной артерии?

А - окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева; Б - левосторонний илеофеморальный тромбоз; В - тромбоз наружной подвздошной артерии слева; Г - окклюзия терминального отдела брюшной аорты; Д - аневризма подвздошной артерии.


3.Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Выберите правильную комбинацию ответов: А - если верно 1,2,3; Б - если верно 1,3; В - если верно 2,4; Г - если верно 4; Д - все верно.

1.Реовазография

2.Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

3.Рентгеноконтрастная ангиография

4.Компьютерная томография

5.Плетизмография и функциональные пробы.


4.Возможная лечебная тактика у данного пациента:

А - бедренно-подколенное шунтирование; Б поясничная симпатэктомия; В - бедренно-тибиальное шунтирование; Г - аорто-бедренное шунтирование, дополненное бедренно-подколенным шунтированием; Д - консервативная терапия с целью улучшения микроциркуляции и метаболических процессов в тканях и стимуляции развития коллатералей.


Задача №8: Пациент А. 46 лет поступил с жалобами на импотенцию и боли в икроножных мышцах, ягодицах и пояснице, возникающие при прохождении 20-30м. Считает себя больным в течение 9 месяцев. Два гола назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Объективно: состояние пациента удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 в 1 минуту, правильного ритма. Кожные покровы нижних конечностей цвета "слоновой кости". Волосяной покров на голенях отсутствует. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Положительные симптомы Самуэльса, Гольдфлама, Панченко.


1.Предварительный диагноз:

А - синдром Лериша; Б - неспецифический аортоартериит; В - атеросклеротическая окклюзия правой и левой поверхностных бедренных артерий; Г - облитерирующий тромбангиит; Д - болезнь Рейно.


2.Какова причина отсутствия пульса на артериях ног?

А - окклюзия подвздошных артерий; Б. - атероматоз аорты с пристеночным тромбом; В - атеросклеротическое поражение терминального отдела брюшной аорты и окклюзия подвздошных артерий; Г - "синдром мезентериального обкрадывания"; Д - постинфарктная аневризма сердца, осложненная сердечной недостаточностью (фракция выброса менее 40%)


3.Укажите наиболее оптимальные исследования, которые следует выполнить для установки диагноза (выберите правильную комбинацию ответов: А - если верно 1,2,3; Б - если верно 1,3; В - если верно 2,4; Г - если верно 4; Д - все верно).

1.Компьютерная томография органов малого таза

2.Ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование

3.Рентгеноконтрастная ангиография нижних конечностей по Сельдингеру

4.Транслюмбальная рентгеноконтрастная аортоартериография

5.Реовазография


4.Возможная лечебная тактика у данного пациента:

А - баллонная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий; Б - резекция бифуркации аорты с протезированием; В - поясничная симпатэктомия; Г - эндартерэктомия из подвздошных артерий; Д – двустороннее аорто-бедренное шунтирование бифуркационным протезом;


^ Вопросы для самоконтроля:

Вопрос №1: После проведения рентгеноконтрастной ангиографии установлено, что у пациента Е. 55 лет имеется критический стеноз обеих подвздошных артерий, умеренно выраженный стеноз обеих бедренных артерий, окклюзия правой подколенной артерии и выраженный стеноз левой подколенной артерии. Тибиальные артерии обеих нижних конечностей проходимы. Какой вид операции показан в данной ситуации?


А - аортобедренное бифуркационное аллопротезирование; Б - аортобедренное билатеральное шунтирование и бедренно-подколенное шунтирование справа; В - аортобедренное бифморальное шунтирование ; Г - эндоваскулярная дилатация и стентирование. Д – баллонная ангиопластика подвздошных артерий, дополненное бедренно-подколенное шунтирование справа


Вопрос №2:Что наиболее характерно для болезни Винивартера - Бюргера?

А - поражение артерий голени и стопы; Б - поражение подвздошно-бедренного сегмента; В - мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен; Г - субинтимальный кальциноз берцовых артерий; Д - выраженный перипроцесс на фоне стенозирующего поражения сосуда.


Вопрос №3: Метод ультразвуковой лазер-допперографлоуметрии используется для:

А - диагностики стенотического поражения артерий голени и стопы; Б - исследования проходимости сосудистого шунта после артериальной реконструкции; В – оценки состояние флебогемодинамики конечности; Г – оценки состояния регионарной микроциркуляции.


Вопрос №4: Если вы выставили диагноз облитерирующий тромбангиит, то с какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз?

А - болезнь Рейно; Б - ревматизм; В - диабетическая макроангиопатия нижних конечностей; Г - ревматоидный артрит; Д - неспецифический аортоартериит.


Вопрос №5: Какие виды лечения можно использовать у пациента с неспецифическим аортоартериитом в остром периоде?

А – баллонная ангиопластика и стентирование сосуда; Б - поясничная симпатэктомия; В – шунтирующие вмешательства; Г - консервативное лечение; Д – «высокая» ампутация пораженной нижней конечности.


Вопрос №6: .Какое из представленных лекарственных препаратов наиболее эффективно для лечения облитерирующих стено-окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии?

А - трентал; Б - никотиновая кислота; В - вазапростан; Г – берлитион; Д - тиклид


Вопрос №7: Для лечения какого сосудистого заболевания наиболее эффективна пульс-терапия?

А - облитерирующий тромбангиит; Б - облитерирующий атеросклероз; В - неспецифический аортоартериит; Г - болезнь Рейно; Д - фиброзно-мышечная дисплазия.


Вопрос №8: Противопоказаниями к выполнению эндартерэктомии при стено-окклюзионных поражениях магистральных артерий нижних конечностей являются:

А – стеноз магистральной артерии более 60%; Б - выраженный кальциноз сосудистой стенки; В – протяженный стеноз или окклюзия артерии; Г – выраженный перипроцесс; Д – критическая ишемия нижней конечности.

Список рекомендуемой литературы:

1. 
   Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники // М.: "Деново". - 2000. - 307с.
   
2. 
   Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей // М.: "Видар". - 2000. - 139с.
   
3. 
   Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: "Практическая медицина". - 2005. - 175с.
   
4. 
   Евдокимов А.Г., Тополянский В,Д. Болезни артерий и вен // М.: "Советский спорт". - 2001. - 250с.
   
5. 
   Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. М.: "Медицина" 2002.
   
6. 
   Казаков Ю.И., Евтихов Р.М., Казаков А.Ю., Сирота В.И. Хирургические заболевания аорты и периферических артерий // Тверь-Иваново. - 2003. - 206с.
   
7. 
   Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология // М.: "Литтерра". - 2007. - 325с.
   
8. 
   Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии // М.: "Наука". - 2000. - 379с.
   
9. 
   Кузин М.И. Хирургические болезни (учебник) // М.: "Медицина".- 2005. - 667с.
   
10. 
    Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз // Журнал Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1993. - Т.150, №3-4: 49-51.
    
11. 
    Машковский М.Д. Лекарственные средства // М.: "Новая волна". - 2008.- 1206с.
    
12. 
    Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии // Ярославль: "Верхняя Волга". - 1999. - 616с.
    
13. 
    Покровский А.В. Что могут сегодня сосудистые хирурги? В книге: «80 лекций по хирургии» под редакцией В.С.Савельева // М.: "Литтерра". - 2008, с.62-75.
    
14. 
    Покровский А.В. Клиническая ангиология (руководство в 2-х томах) // М.: "Медицина". - 2004. - том 2. - 887с.
    
15. 
    Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей // М.: "Медицина". - 1987. - 307с.
    
16. 
    Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей // М.: "Медицина". - 1997. - 160с.
    
17. 
    Bailey & Love’s Short Practice of Surgery (24 edition) // 2004. - p.920-954.
    
18. 
    Cecil K. Textbook of medicine (22 edition) // 2004. – p. 471-477.
    
19. 
    Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery // Cambridge: Blackwell Science, 1996. - P. 423-444, 458-465.
    
20. 
    Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemiae // Europ. J. Vase. Surgery. - 1992. - Vol. 6. - Suppl. A. - 233р.
    
21. 
    Schwartz`s M. Principles of Surgery (8 edition) // 2005. – p.809-835.
    
22. 
    The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. — Netherlands, May, 1991.
    

^

Ответы к задачам:

Задача №1: 1 - В; 2 - Б, Г, Е; 3 - Б; 4 - В; 5 - В

Задача №2: 1 - Б; 2 - Б; 3 - Е; 4 - В; 5 - В

Задача №3: 1 - Б, Д; 2 - Б, В; 3 - Б; 4 - В; 5 - Б

Задача №4: 1 - Б; 2 - А, В; 3 - Б, В

Задача №5: 1 - В, Г; 2 - Б, Г, Д; 3 - Б; 4 - А, Г; 5- Б

Задача №6: 1 - Г; 2 - А, Б; 3 - Г; 4 - В

Задача №7: 1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - А, В

Задача №8: 1 - А; 2 - В; 3 - В; 4 - Д


Ответы к вопросам:

Вопрос №1: Б

Вопрос №2: А, В

Вопрос №3: Г

Вопрос №4: Д

Вопрос №5: Г

Вопрос №6: В

Вопрос №7: В

Вопрос №8: Б, В

Для заметок