Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
|
|
Скачать 1.17 Mb.
|
|
^
Определение "критической ишемии нижних конечностей" (КИНК), как наиболее тяжелой формы ХАН, у пациентов с ХОЗАНК включает следующие клинические признаки (Стандарты диагностики - Российский консенсус, г.Казань, 2001): ●Ишемическая боль покоя в течение более 2 недель с систолическим АД на артериях голени меньшим или равным 50мм рт. ст. (III степень по классификации R.Fontaine - А.В.Покровского); ●Наличие ТЯ или гангрены пальцев стопы с систолическим АД в артериях голени меньшим или равным 50мм рт. ст. (IV степень по классификации R.Fontaine - А.В.Покровского). NB! У лиц, страдающих СД, систолическое АД измеряют на артериях I пальца стопы, в связи с тем, что из-за выраженной кальцификации артериальной стенки при диабетической ангиопатии показатели АД в артериях голени не являются достоверными. При этом КИНК считаются случаи, когда систолическое пальцевое АД (плетизмография на I пальце стопы) меньше или равно 30мм рт. ст. (Second European Consensus Document of Chronic Critical Leg Ischaemia, 1992). Патогенез. У всех пациентов с КИНК имеются различные гемодинамические, биохимические и гематологические нарушения. Ведущую роль в появлении критической ишемии играет ОА; существенное значение имеют ОТ и диабетические ангиопатии. Течение атеросклероза и тромбангиита часто осложняется тромбозом артерий, что приводит к резкому снижению перфузионного давления и кровотока в дистальной части пораженной конечности. При тяжелой ишемии вследствие стенозов или окклюзии магистральных артерий кровоток настолько мал, что, несмотря на наличие компенсаторных механизмов (в первую очередь коллатерального кровотока), наступают тяжелые нарушения микроциркуляции дистальных сегментов конечности. Последовательность событий, ведущих к снижению капиллярной перфузии при КИНК, следующая: коллапс прекапиллярных артериол (необратимая дилатация) за счет низкого трансмурального давления; артериолярный вазоспазм, микротромбозы; окклюзия капилляров в результате интерстициального отека и набухания эндотелиальных клеток; агрегация эритроцитов и тромбоцитов; повышение ригидности и адгезивности лейкоцитов; эритроцитов и клеточно-тромбоцитарных агрегатов; активация локальных звеньев иммунной системы. Наряду с реологическими нарушениями при КИНК имеют место и серьезные расстройства в системе гемостаза, что создает неблагоприятный коагуляционный профиль: сочетание гиперфункции тромбоцитов, повышение содержания в плазме маркеров активированного состояния свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин и продукты деградации фибрина) с тенденцией к дефициту фибринолиза из-за повышенного содержания в плазме ингибиторов тканевого активатора плазминогена. При прогрессировании ишемии нарастает эндотоксикоз, что на фоне выраженных реологических нарушений приводит к необратимой блокаде микроциркуляторного русла в дистальных отделах конечности с последующим развитием первичной гангрены. Диагностика. Частота развития тяжелой ишемии при ХОЗАНК колеблется от 20 до 70%. Симптоматика определяется проявлениями основного заболевания (см.разделы 1.1.-1.4.). Все пациенты с КИНК подлежат своевременному обследованию строго в определенной последовательности (табл. 6). Если комплексная консервативная терапия КИНК оказывается неэффективной на протяжении 2 недель, то показано ангиографическое исследование с целью уточнения характера и распространенности окклюзионных процессов в артериях для решения вопроса о возможности оперативного лечения. Обследование и лечение пациентов следует проводить в специализированном стационаре и все диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление любой возможности, которая позволила бы выполнить сосудистую реконструктивную операцию. Таблица 6. ^ ишемией нижней конечности
Лечение. Консервативные мероприятия эффективны лишь у 15-20% пациентов с КИНК! Поэтому при определении лечебной тактики в каждой конкретной ситуации, прежде всего, необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции. При любом виде лечения необходим категорический запрет курения табака; показаны такие мероприятия, как борьба с ишемическим отеком, болью покоя, энергичное местное лечение ТЯ и очагов ХИМТ. К основным видам хирургического лечения КИНК относят ангиопластику и артериальные реконструкции. Чрескожная ангиопластика с последующим стентированием сосуда может применяться при наличии стенозов и окклюзии подвздошных артерий либо бедренно-подколенного сегмента протяженностью до 10см. При КИНК на фоне артериальных тромбозов некоторые авторы с успехом применяют регионарный тромболизис: в зоне тромботической окклюзии устанавливают катетер, по которому производят внутриартериальную инфузию в тромботические массы фибринолитических препаратов. После растворения тромбов при необходимости возможно проведение баллонной вазодилатации с последующим стентированием. Несмотря на значительные успехи в развитии эндоваскулярных технологий, ведущую роль в лечении КИНК по-прежнему играют классические артериальные реконструкции. Это объясняется тем, что лица с данной патологией, как правило, уже имеют множественные и протяженные стенозы и окклюзии. Объем вмешательства определяется протяженностью и уровнем поражения магистральных артерий (аортобифеморальное, бедренно-подколенное или бедренно-большеберцовое шунтирование). Однако возможности реконструктивной хирургии при КИНК нередко ограничены в связи с характерными для этого состояния патологическими изменениями дистального сосудистого русла. В таких случаях у некоторых пациентов возможна операция артериализации венозного кровотока стопы (эффективность более чем у 85% пациентов, исходно обреченных на первичную ампутацию конечности). Изолированная ПС на сегодняшний день не является средством спасения конечности при КИНК, но может быть использована для уменьшения боли покоя. В случае невозможности реконструктивного пособия или же в качестве дополнения к нему проводят консервативную терапию, которая включает АКТ ( с помощью НФГ или НМГ), системный и регионарный тромболизис (по показаниям), гемодилюцию, а также внутривенные инфузии вазапростана (60мкг (3ампулы) на 250мл 0,9%NaCl - 1 раз в день или по 40мкг (2ампулы) - 2раза в день в течение 3-4недель). При использовании вазапростана положительный результат удается получить у 65-75% пациентов с КИНК. Далее по значимости стоят средства, воздействующие так или иначе на метаболические процессы, т.е. снижающие потребность в кислороде (мидокалм), увеличивающие усвоение кислорода в условиях его пониженной доставки (актовегин, солкосерил), изменяющие гликолиз (милдронат); дезагреганты и спазмолитики (пентоксифиллин, папаверин, тиклид, реополиглюкин, ксантинола никотинат в высоких дозах), а также витаминные комплексы. Кроме того, можно рекомендовать анальгетики, а при наличии очага ХИМТ и ТЯ - антибиотики, а также энергичное местное лечение с учетом фаз осложненного раневого процесса. Поражения при КИНК в 60-70% случаев носят мультифокальный характер, поэтому следует соответственно лечить ИБС, ГБ, легочную или сосудисто-мозговую патологию. Для уменьшения болевого синдрома и улучшения коллатерального кровообращения может быть эффективна длительная перидуральная анестезия. Немаловажное значение имеет энергичное лечение основного заболевания (ХОЗАНК). Принципы и основные положения консервативного лечения ОА изложено в разделе 1.1. Назначать ангиопротекторы (пармидин) и антисклеротические средства в расчете на их лечебно-профилактический эффект уже поздно. Их следует использовать только после удачно проведенной реконструктивной или восстановительной операции. При ОТ эффективны НПВС (бутадион, индометацин, диклофенак и т.п.), применяемые в течение 2-3 недель - особенно при бюргеровской форме болезни с мигрирующим поверхностным тромбофлебитом. Возможно также назначение гормонов короткими курсами (пульс-терапия). На КИНК широко используют паранефральные и симпатические блокады, а также внутриартериальное введение литических смесей, гепарина и антибиотиков. Весьма полезным может быть внутривенное введение периферических вазодилататоров типа нитроглицерина или нитропруссида натрия. Диабетическая ангиопатия (на фоне атеросклероза и без него) - помимо постоянной коррекции сахара крови, в лечение ангиопатии, особенно при трофических расстройствах, включают доксиум. Назначают по 0,25г 3 раза в день или 0,5г 1-2 раза в день во время еды в течение 2-3 недель, затем переходят на поддерживающую дозу 0,25-0,5г в сутки. Местное лечение при гнойно-некротических очагах и ТЯ предусматривает их обязательное раннее вскрытие и дренирование, экономную некрэктомию (в отличие от IV стадии ОА), применение поликомпонентных гидрофильных мазей и раневых покрытий, ферментных препаратов, активных веществ на основе коллагена. При наличии ХИМТ назначают направленную антибиотикотерапию. В остальном принципы лечения те же, что и при ОА. У пациентов с КИНК на фоне болезни или синдрома Рейно лечебные мероприятия, помимо терапии основного процесса, включает спазмо- и миолитики (сермион, галидор, папаверин), периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитромазь) и блокаторы кальциевых каналов (дильрена и нифедипина) в максимальных терапевтических дозах (если нет кардинальных противопоказаний). Для лечения КИНК также используют ГБО, ультрафиолетовое и лазерное внутривенное облучение крови и гемосорбцию. Проведение постоянной эпидуральной спинномозговой электростимуляции позволяет уменьшить боль покоя и улучшить микроциркуляторный кровоток. Показания к первичной ампутации конечности: неэффективность консервативных мероприятий с целью купировании явлений КИНК и отсутствие возможности проведения ангиопластики или сосудистой реконструкции, распространение гангрены на область голеностопного сустава. |
хорошо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям