Федоровский Н. М., Косаченко В. М. Особенности анестезиологического обеспечения в гериартрии (обзор литературы)
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
^ Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием [Lee Y.T., 1977; Lundy J., et al., 1983; Рябов Г.А., соавт., 1989; Беловолова Р.А. 1992; Elenkov I.J.,et al., 1999]. Следовательно, иммунодефицитное состояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивным воздействием глюкокортикоидов на иммунитет (глюкокортикоидная иммуносупрессия). Установлено, что глюкокортикоидный эффект определяется не только уровнем ГК в крови, но и глюкокортикоидными рецепторами, обеспечивающими этот эффект. Вместе с тем в последние годы появились работы, указывающие на определяющую роль эндогенной антиглюкокортикоидной системы, ингибирующей эффект ГК. Следовательно, оценка глюкокортикоидной иммуносупрессии должна проводиться по комплексному влиянию глюкокортикоидных и антиклюкокортикоидных механизмов на иммунитет. Геронтологические больные имеют, как правило, сочетанный возрастной иммунодефицит и вторичный иммунодефицит, формирующийся в результате различных заболеваний. Эти состояния иммунной системы при оперативных вмешательствах усугубляются хирургическим стрессом, обусловленным операционной травмой и наркозом [Nevin W., et al;., 1989; Khansari D.W., et al., 1990; Бегоулов С.М. 1991; Жестков К.Г., соавт., 1993; Нестерова И.В., соавт., 1994]. Многочисленные работы показывают, что стресс-гормоны (кортизол, АКТГ) оказывают мощное депрессивное воздействие на иммунитет, формируя стрессорный иммунодефицит [Glinz W., et al., 1989; Фомичева Е.Е., соавт., 1991; Беловолова Р.А. 1992;]. Вместе с тем известно, что повреждающий эффект стресс-гормонов определяется не только их высоким содержанием в крови, но и активностью стресс-лимитирующих систем организма [Голиков П.П., 1988; Okret S., et al., 1989; Hayashi T., et al., 1990; Виру А.А., 1992; Кладнев А.А., 1993]. К таким системам относятся и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы, защищающие ее от повреждающего действия стресс-гормонов. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью рецепторов, расположенных на поверхностной мембране лимфоцитов, при этом глюкокортикоидные рецепторы ІІ типа (ГКР ІІ) реализуют эффект стресс-гормонов, а ІІІ типа (ГКР ІІІ) ингибируют его. Именно баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов определяет реализацию эффекта стресс-гормонов в организме [Голиков П.П., 1988; Okret S., et al., 1989; Hayashi T., et al., 1990; Кладиев А.А., 1993]. В этом аспекте влияние операционной травмы в условиях различных вариантов анестезиологической защиты на активность стресс-реализующих и особенно стресс-лимитирующих механизмов играет большую роль в связи с частотой послеоперационных осложнений именно у геронтологических больных. В доступной нам литературе работ по этой проблеме мы не встречали. Стресс - гормоны кортизол и АКТГ оказывает мощное депрессивное воздействие на иммунитет [Ермаков С.М., 1988; Smith E.M. 1989; Садыков Ш.Б., 1989; Фомичева Е.Е. соавт., 1991; Беловолова Р.А., 1992]. Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием [Lundy J., et al., 1983; Зимин Ю.И., соавт., 1985; Рябов Г.А., соавт., 1989; Беловолова Р.А. 1992]. Следовательно, иммунодефицитное состояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивным воздействием глюкокортикоидов на иммунитет (глюкокортикоидная иммуносупрессия). Вместе с тем до настоящего времени недостаточно изучены механизмы глюкокортикоидной иммуносупрессии, возникающей в результате оперативного вмешательства в свете различных методов обезболивания. В настоящее время установлено, что глюкокортикоидный эффект определяется не только уровнем ГК в крови, но и глюкокортикоидными рецепторами, обеспечивающими этот эффект [Smith E.M. 1989]. Вместе с тем в последние годы появились работы, указывающие на определяющую роль эндогенной антиглюкокортикоидной системы, ингибирующей эффект ГК [Голиков П.П., 1988; Кладиев А.А., 1993; Евстифеева О.В., 1996]. Следовательно, оценка глюкокортикоидной иммуносупрессии должна проводиться по комплексному влиянию глюкокортикоидных и антиглюкокортикоидных механизмов на иммунитет. В литературе имеются единичные сообщения по поводу глюкокортикоидной иммуносупрессии в клинике. Отсутствуют также работы о влиянии нейроаксиальных блокад на глюкокортикоидную иммуносупрессию у геронтологических больных. Все вышеизложенное послужило причиной для изучения механизмов формирования глюкокортикоидной иммуносупрессии у пациентов преклонного возраста, подвергшихся оперативному вмешательству под тем, или иным видом обезболивания Иммунный статус организма во многом определяется уровнем ГК, регулирующих функциональную активность всех звеньев иммунитета. Биологическая роль ГК состоит в регуляции внутриклеточного метаболизма и функции генетического аппарата клетки. Увеличение содержания ГК при патологии сопровождается внутриклеточной индукцией и биосинтезом ферментов, активизирующих клеточный метаболизм [Голиков П.П., 1988]. Эти гормонально-метаболические взаимоотношения повышают устойчивость к стрессу, поэтому метаболические сдвиги при стрессе протекают под знаком приоритетности ГК. Вместе с тем, эффект ГК во многом зависит от кортизолсвязывающего глобулина (КСГ), получившего название транскортина плазмы [Голиков П.П., 1988; Евстифеева О.В., 1996]. КСГ оказывает регулирующее влияние на содержание ГК в организме. В момент максимального повышения уровня ГК связывающая способность КСГ снижается, а при понижении уровней ГК в крови - вновь повышается [Фомичева Е.Е соавт., 1991; Евстифеева О.В., 1996]. Физиологическая роль КСГ заключается в снижении повреждающего эффекта ГК, поэтому КСГ относится к эндогенной антиглюкокортикоидной системе, которая является стресс-лимитирующей системой. При стрессе уровень КСГ снижается, что способствует повышению содержания ГК, то есть повышение в крови содержания ГК имеет место как за счет увеличенной секреции ГК, так и за счет снижения связывающей способности КСГ [Faict D. et al. 1985; Голиков П.П., 1988; Евстифеева О.В., 1996].
у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях ГК опосредует свои эффекты на клетки через специфические глюкокортикоидные рецепторы (ГКР), расположенные не только внутри клетки, но и на поверхностной мембране лимфоцитов. ГКР выполняют центральную роль в механизмах реализации глюкокортикоидного эффекта [Петров Р.В., 1980; Голиков П.П., 1988; Hock W., et al., 1989; Воробьев О.В., соавт., 1990; Hayashi T.,et al., 1990; Кладиев А.А. 1993]. Различают 3 типа ГКР. ГКРI типа это альдостероидные рецепторы, к которым проявляется значительная аффинность адренокортикостероидов - гормонов пучковой зоны коры надпочечников. ГКРII типа - “ истинные” глюкокортикоидные рецепторы, реализующие метаболический эффект ГК [Голиков П.П., 1988; Forest V.G., et al., 1988; Distelhorst C.W. 1989; Голиков П.П., 1990; Голиков П.П., 1993; Кладиев А.А. 1993]. ГКРII типа связывают ГК и этот стероидорецепторный комплекс транслоцируется в ядро клетки. Ткани, содержащие высокий уровень ГКРII под воздействием ГК усиливают внутриклеточный глюкокортикоидозависмый метаболизм [Okret S., et al., 1989; Воробьев О.В., соавт., 1990; Голиков П.П., 1990; Голиков П.П., 1993]. Таким образом, ГК и ГКРII, представляют собой индукторную стресс-реализующую систему. ГКРIII - транскортиноподобные глюкокортикоидные рецепторы, имеющие прямое отношение к внутриклеточной транспортировке ГК [Smith E.M. 1989]. ГКРIII не способны транспортироваться в ядро клетки [Игнатьева Е.В., соавт., 1989; Hayashi T., et al., 1990; Голиков П.П. 1993]. Их следует отнести к срочным механизмам транспортировки ГК через клеточную мембрану. Скорость ассоциации кортизола с ГКРIII значительно выше, чем с ГКРII [Новикова Ю.К., 1985; Воробьев О.В., соавт., 1990; Голиков П.П., 1990; Голиков П.П., 1993]. Кроме того, насыщение ГКРIII происходит при более высоких концентрациях кортизола, чем насыщение ГКРII. Высокая скорость ассоциации кортизола с ГКРIII препятствует связыванию его с ГКРII до тех пор, пока не закончится насыщение кортизола ГКРIII. Контрэффект ГКР III по отношению к ГКРII идет двумя путями: во-первых, ГКРIII ингибирует аккумуляцию ГК в клетки [Голиков П.П., 1988; Голиков П.П., 1993]. Снижение внутриклеточного уровня препятствует насыщению ГКРII и, таким образом, уменьшает транслокацию комплексов кортизол-рецептор, а, следовательно, и глюкокортикоидный эффект. Во-вторых, ГКРIII препятствует образованию комплекса кортизол - ГКРII, то есть реализацию глюкокортикоидного эффекта. Физиологический смысл этих взаимоотношений состоит в том, чтобы не допустить избытка ГК в клетке [Игнатьева Е.В., соавт., 1989; Воробьев О.В., соавт., 1990; Hayashi T., et al., 1990; Голиков П.П. 1993]. Таким образом, ГКРIII и КСГ составляют эндогенную антиглюкокортикоидную систему защиты, и, следовательно, относятся к стресс-лимитирующей системе. Анализ литературы по глюкокортикоидной регуляции иммунитета показывает, что оценка глюкокортикоидного эффекта только по уровням гормонов не соответствует современным требованиям. Вместе с тем, эти механизмы глюкокортикоидного эффекта при анестезиологическом пособии практически не изучаются. Факты, свидетельствующие о тесной взаимосвязи между нервной, эндокринной и иммунной системах, известны давно. В свое время в работах Е.А. Корневой, Е.П. Фролова, Я.М. Ажипа, Д.С. Гордон и других авторов показана возможность воздействия нейромедиаторов, стероидных гормонов и биогенных аминов на течение анафилактического шока, аллергических и других иммунных реакций [Корнева Е.А., 1976; Gordon M.A., et al., 1978; Фролов Б.А., 1987; Корнева Е.А., 1987; Корнева Е.А., 1988; Корнева Е.А. соавт., 1988; Корнева Е.А., 1989; Корнева Е.А., 1989; Корнева Е.А., 1990; Корнева Е.А., 1990; Vamvakopoulos N.C., et al., 1994]. До недавнего времени считалось, что основная роль в реализации взаимодействий между нервной, эндокринной и иммунной системами принадлежат катехоламинам, ацетилхолину и глюкокортикоидным гормонам [Робу Л.И., 1982; Першин Б.Б., соавт., 1985]. Принципиально важным открытием в этом направлении было обнаружение и идентификация на цитоплазматической мембране лимфоцитов рецепторов к нейромедиаторам и гормонам, что подтвердило связь между иммунной нервной и эндокринной системами и позволило изучать молекулярно-биохимические механизмы их взаимодействия [Gordon M.A., et al., 1978; Козлов В.А., соавт., 1984; Архипов Г.С., соавт., 1987; Виру А.А., 1992; Кладиев А.А., 1993]. Известно, что физиологические концентрации глюкокортикоидов не только тормозят гуморальный иммунный ответ, но и необходимы для нормального процесса антителообразования [Gordon M.A., et al., 1978; Козлов В.А., соавт., 1984; Виру А.А., 1992; Кладиев А.А., 1993]. Функциональная же активность Т-лимфоцитов зависит преимущественно от кортизола [Салмаси Ж., соавт., 1983]. Глюкокортикоиды вызывают лимфопению, связанную с рециркуляцией Т-лимфоцитов в костный мозг и подавлением выхода Т-клеток из тимуса и В-лимфоцитов из костного мозга. В крови уменьшается число Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов [Петров Р.В., 1980; Семенков В.Ф., 1981; Садыков Ш.Б., 1989; Беловолова Р.А., 1992] и Т-супрессоров [Фомичева Е.Е., соавт., 1991]. Помимо лимфоцитов ГК снижает число макрофагов, их поглотительную и переваривающую активность [Гадалов В.П. 1985]. Все это имеет большое значение для правильной оценки влияния анестезии на иммунный статус с учетом иммунно-эндокринных отношений.
геронтологических больных при абдоминальных операциях Любой иммунный фактор, угрожающий постоянству внутренней среды может быть рассмотрен как стрессор. Исследованиями последних десятилетий показано, что цитокины, в том числе интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-2 (IL-2) и другие активируют стрессорную систему in vivo [Elenkov I.J., Chrousos G.P., 1999]. Следовательно, иммунодефицитное состояние (ИДС) больных во многом определяется их интерлейкиновым статусом и в первую очередь балансом продукции интерлейкина-1 (IL-1) и интерлейкина-2 (IL-2). IL-1 – центральный медиатор иммунного ответа, отражающий межклеточные взаимосвязи между нейтрофилами и макрофагами [Потапов М.П., соавт., 1994; Кетлинский С.А., 1996]. Считают, что этот противовоспалительный цитокин обладает антиинфекционным действием [Wolfgang Ertel, Fritz Kromboch, 1993; Буковская С.Н., соавт., 1995; Плаван В.В., соавт., 1996; Pruitt Jeffrey H., et al., 1996]. Увеличение продукции ИЛ-1 является адекватной реакцией на воспаление и носит защитный характер. Но избыточный синтез ИЛ-1 превращает этот медиатор из фактора защиты в фактор агрессии [Адо А.Д., 1993; Потапов М.П., соавт. 1994; Абелев Г.И., 1996; Александрова А.Е., соавт., 1996]. IL-2 – гликопротеид, является одним из важнейших факторов, выделяемых Т-клетками. Роль IL-2 является ключевой для всех проявлений функционирования Т-клеточного звена иммунной системы, а также прямо влияет на рост и дифференцировку В-клеток. Является мощным стимулятором иммунитета [Kaczmarski R.S., et al., 1991; Потапов М.П., соавт. 1994; Merida Isabel, et al., 1994; Van Zee K. J., et al., 1995; Pruitt Jeffrey H., et al., 1996; Le Cras A.E., et al., 1998]. Низкий уровень IL-2 наблюдается при целом ряде заболеваний: рассеянном склерозе, ревматоидных артритах, инсулинозависимом диабете и др. IL-4 – представляет собой белок с молекулярной массой около 20 kD, обладающий широким спектром биологических активностей. Является одним из важнейших медиаторов, обеспечивающих проявление хеллперных функций Т- лимфоцитов на В- клеточное звено иммунитета. Главным образом индуцирует пролиферацию В-лимфоцитов, активизирует продукцию иммуноглобулина Е (Ig E) В-клеткой. Подавляет секрецию цитокинов, выработку интерферонов естественными киллерными клетками. Таким образом, IL-4 является одним из основных антивоспалительных цитокинов. Увеличение уровня IL-4, как правило, связано с его гиперпродукцией, или с регуляторным дисбалансом со стороны других цитокинов и проявляется в форме повышенной иммунологической реактивности [Kaczmarski R.S., et al., 1991; Потапов М.П., соавт. 1994; Merida Isabel, et al., 1994; Кетлинский С.А., 1996; Pruitt Jeffrey H., et al., 1996; Le Cras A.E., et al., 1998; Elenkov I.J., Chrousos G.P., 1999]. Оперативное вмешательство в условиях общей анестезии способствуют снижению числа Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, увеличению количества Т-супрессоров, снижению фагоцитарной активности нейтрофилов, уровней lgA и lgG, подавлению индукции В-супрессоров [Cohen M., et al., 1968; Гологорский В.А., соавт., 1980; Cohen M. et al., 1981; Рябцев В.Г., соавт., 1984; Акрамов А.Р., 1987; Ермаков С.М., 1988; Belacvek J., et al., 1990; Беловолова Р.А. 1992]. Таким образом, оперативное лечение вызывает функциональное иммунодефицитное состояние, которое, по мнению ряда авторов, связано с иммуносупрессивным действием ГК, стимуляцией Т-супрессоров и появлением в сыворотке больных иммуносупрессирующих факторов [Lundy J.,et al., 1983; Рябцев В.Г., соавт., 1984; Зимин Ю.И., соавт., 1985; Гадалов В.П., соавт., 1990; Евстифеева О.В., 1996]. Глубина иммунодефицитного состояния находит отражение в развитии послеоперационных осложнений [Eiseman B., et al., 1987; Glinz W., et al., 1989; Брискин Б.С., соавт., 1993; Одинцова С.В., 1995; Хачатрян Н.Н., 1995]. Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные, разнонаправленные сведения о влиянии оперативного вмешательства на иммуноцитокиновый статус геронтологических больных в условиях различных видов и методов обезболивания. В связи с этим, сравнительный анализ иммунодепрессивных воздействий хирургического стресса при различных вариантах анестезиологической защиты представляет большой практический интерес, поскольку именно у пациентов пожилого и старческого возраста велика частота послеоперационных осложнений [Гадалов В.П., 1985; Брискин Б.С., соавт., 1988; Гадалов В.П., соавт., 1990; Гашилова Н.С.Ю, 1990; Хачатрян Н.Н, 1995].
Согласно данным литературы, подавляющее большинство операций на органах брюшной полости осуществляются под комбинированным эндотрахеальным наркозом [Ериванцев Н.А., 1971; Николаев Э.К., 1971; Дамир Е.А., соавт. 1977; Батрак Г.Е., 1979; Friendenderg W., Kosewski J., 1980; Альперович Б.Е., 1983; Буянов В.М., соавт., 1983; Nielsen C.H., et al., 1988; Рагозин А.В., 1997]. Несмотря на прогресс в анестезиологическом обеспечении и широкое распространение различных методов обезболивания у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, к группе которых, несомненно, следует отнести пациентов пожилого и старческого возраста, интраоперационная летальность, а также летальность в ближайшем операционном периоде, а также процент тяжелых осложнений остаются высокими [Brown B.E., 1982; Bunt T.J., et al., 1987; Nielsen C.H., et al., 1988; Федоровский Н.М., соавт., 2000]. Почти у 20 % умерших в послеоперационном периоде причина смерти в той или иной степени связана с побочными эффектами используемых методов общей анестезии [Уваров Б.С., соавт., 1985; Dick W., et al., 1985; Desmonts J.M., 1986]. Супраспинальная блокада ноцицептивной импульсации на уровне центральных структур (в основном ретикулярной формации) тормозит, но не полностью блокирует поток патологической информации по афферентным путям, в связи с этим неблагоприятные реакции нейровегетативной системы на операционную травму негативно отражаются на функциях жизненно важных органов и систем [Bonica J.J. 1956; Лубенский Ю.М., 1981; Nielsen C.H., et al., 1988; Рагозин А.В., соавт., 1997; Овечкин А.М., соавт. 2000]. По мере окончания действия анестетиков и пробуждения пациента, в подкорковые структуры по афферентным путям усиливается поток болевой импульсации из зоны хирургической агрессии. Поток ноцицептивных импульсов из операционного поля беспрепятственно достигает задних рогов спинного мозга, вызывая гиперактивацию (центральную сенситизацию) ноцицептивных нейронов со снижением порогов их активации, повышением фоновой активности и расширением рецептивных полей [Dickenson A.H., Sullivan A.F., 1987]. Возникающие при этом нарушения в последующем вынуждают прибегнуть к дополнительной медикаментозной коррекции, которая, в свою очередь, таит опасность развития побочных реакций. Так клинически адекватное купирование послеоперационного болевого синдрома наркотическими аналгетиками, как правило, сопровождается побочными эффектами: рвотой, депрессией моторики желудочно-кишечного тракта, спазма сфинктера Одди и др. и в ряде случаев не обеспечивает должного уровня анальгезии, поскольку являются вторичными по отношению к развившемуся болевому синдрому и направлены, преимущественно, на подавление перцепции боли [Лубенский Ю.М., 1981; Сазонов А.М., соавт., 1982; Овечкин А.М., соавт., 2000; 2001; Горобец Е.С., 2001]. Стрессовые воздействия операционной травмы недостаточно нивелируются указанными препаратами, что приводит к повышению выброса катехоламинов и кортикостероидов [Теодореску-Ексарку И. 1972; Островский В.Ю., соавт., 1977; Зуев Н.С., соавт., 1980; Nielsen C.H., et al., 1988]. Выраженное повышение концентрации эндогенных катехоламинов в крови остается даже при условии поддержания стабильной концентрации в крови фентанила и дроперидола [Даниленко М.В., соавт., 1974; Дамир Е.А., соавт., 1977; Панкратов П.А., соавт., 1985]. Сочетание методов центральной анальгезии с ганглионарной блокадой позволяет достаточно эффективно защитить кору головного мозга от перцепции боли, однако не обеспечивает надежной антиноцицептивной защиты на этапе восприятия и распространения болевых импульсов. По мнению J.J.Bonica (1956) механизмы общего обезболивания реализуются через ЦНС, не затрагивая периферическую рецепцию, при этом нередко сопровождаются грубым воздействием на жизненно важные функции и гомеостатические рефлекторные механизмы. Некоторые исследователи придерживаются мнения, что общая анестезия у геронтологических больных оказывает психоповреждающее воздействие [Lawel P.M., et al., 1989]. Интубация трахеи нередко сопровождается гипердинамической реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы, что обусловлено наличием большого количества рефлексогенных зон области манипуляции с одной стороны и ограниченными возможностями подбора необходимых доз препаратов для пациентов преклонного возраста, позволяющих блокировать афферентную импульсацию, провоцирующую эти эффекты [Churchill-Davidson H.C. 1972; Fox E.J., et al., 1977; Островский В.Ю., соавт., 1977; Боровских И.А., 1992; Трекова И.А., соавт., 1999]. Выброс эндогенных катехоламинов может привести к развитию у больного неконтролируемой гипертензии и тахикардии. [Трекова Н.А., соавт., 1999]. Гиперкатехоламинемия, сопровождающая различные экстремальные ситуации, является основным фактором в возникновении периферической вазоконстрикции [Горбов А.А., 1979; Federssen K., et al., 1983]. Спазм прекапиллярных сфинктеров, находящихся в компетенции альфа - и бета - адренорецепторов. в условиях стресса, увеличивает общее периферическое сопротивление, создает условия для шунтирования крови слева направо. При этом периферический кровоток снижается в 2-8 раз [Соловьев Г.М., соавт., 1973]. Возникшая в ходе операции вазоконстрикция усугубляет, имеющиеся нарушения печеночного кровотока у больных с хирургической патологией органов брюшной полости [Канцалаев Л.Б., 1985]. Общая анестезия сопряжена с массивном фармакологическим воздействием, которое само по себе небезопасно для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих специфику фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств [Дарбинян Т.М., 1973; Островский В.Ю., соавт., 1977; Рябов Г.А., соавт., 1983; Stephen C.R., 1984; Freund P., Ward R.J., 1985; Yeager M. P., et al., 1987; Hosking M. P., et al., 1989]. Гепатотоксичность некоторых ингаляционных анестетиков (в частности галогенопроизводных), подавление ими адаптационных механизмов организма, неполная блокада ноцицептивной импульсации и, в связи с этим, неблагоприятные реакции нейровегетативной системы в ответ на операционную травму, отрицательные эффекты интубации и экстубации, инсуфляция сухих газов и санация трахеобронхиального дерева [Churchill-Davidson H.C. 1972; Боровских И.А., 1992] негативно отражаются на функциях жизненно важных органов и систем. Длительное время считалось, что использование закиси азота не оказывает какого-либо отрицательного влияния на органы и системы. Однако в последнее время имеются сообщения о развитие гипоксии не только в результате использования высоких концентраций анестетика во вдыхаемой смеси, но и по причине нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения в легких при относительно невысоких концентрациях N2O - не выше 50 % [Wilkins C. J., et al., 1989; Aitkenhead A.R., Smith G., 1996]. Гемодинамические эффекты N2O у пациентов с патологией коронарных сосудов различные и зависят от условий дыхания, фонового наркоза и т.д., но, как правило, обнаружена тенденция к снижению показателей сократимости миокарда на 10 - 20 %, увеличения общего периферического кровообращения на 10 - 15 %. Сократимость миокарда страдала в результате снижения поглощения ионов кальция в саркопластическом ретикулуме миокарда [Novelly G.P., et al., 1981; Philbin D.M., et al., 1983; Трекова И.А., соавт., 1984]. Экспериментальные и клинические наблюдения обнаружили уменьшение печеночного кровотока после начала ингаляции N2O на фоне стабильной гемодинамики [Thomson I.A., et al., 1982; Seyde W.E., et al., 1986]. Кроме того, имеются сообщения о цитотоксических свойствах N2O, которые объясняются образованием свободных радикалов в процессе восстановительной денитрификации, повышающих чувствительность к другим, потенциально токсичным веществам [Novelly G.P., et al., 1981; Koblin D.D., et al., 1982; Richard J.P., et al., 1986]. Применение общего обезболивания у больных с полиорганной патологией увеличивает вероятность развития тяжелых осложнений, частота которых нарастает с увеличением возраста пациента и зависит от тяжести основного и сопутствующих заболеваний, травматичности вмешательства и нередко они обусловлены недостатками метода анестезиологического пособия Аппаратный вдох при искусственной вентиляции легких увеличивает дыхательное мертвое пространство, повышает сосудистое сопротивление, уменьшает сердечный выброс и системное артериальное давление, снижает возвратный приток крови (особенно при объемной ИВЛ респиратором типа “РО”). Это сопровождается учащением сердечного ритма. Длительная искусственная вентиляция легких способствует охлаждению тела, вызывает повреждение легочного и бронхиального эпителия сухими и токсичными газовыми смесями. По данным G.Hadenstierne et al., 1986 и A.Strandberg et al., 1986 ИВЛ и общие анестетики вызывают ателектазирование участков легочной ткани даже при операциях малой травматичности. У пациентов с ХНЗЛ в анамнезе общая анестезия в условиях ИВЛ после резекции желудка приводит к развитию инфекционно-легочных осложнений в 33,3% случаев [Dick W., et al., 1985]. Все чаще стали появляться сообщения о высокой токсичности повышенных концентраций кислорода для легочной паренхимы [Джонс Р.С., 1989; Рисберг Б., Смит Л., 1989]. Повышенное количество углекислоты у стариков вызывает некоторое привыкание к ней, поэтому гипервентиляция во время наркоза может привести к длительному апноэ [Смольников В.П., 1970]. Повышенное содержание кислорода в крови усугубляет стрессорные и ишемические повреждения тканей, вызывает тяжелые расстройства со стороны центральной нервной системы, угнетает кроветворную функцию костного мозга и иммунитет [Караш Ю.М., 1988; Биленко М.В., 1989]. По данным Д.Н.Габриловича и соавт. (1990) гипероксия приводит к падению содержания Т- и В-лимфоцитов, что расценивается авторами как угнетение иммунитета. Операционная травма и наркоз оказывают значительное влияние на функциональное состояние печени. Даже неполостные операции у больных с интактной печенью сопровождаются нарушениями ее функции [Roberts M.T. 1976; Зильбер А.П. 1984]. Уточнение степени нарушения функции печени и возможная коррекция перед операцией, является первоочередной задачей у пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, наиболее частой хирургической патологией, встречающейся у геронтологических больных (до 73,4% абдоминальной патологии у стариков) [Блюгер А.Ф., соавт., 1984]. Эффективная защита пациента от операционного стресса часто сопровождается фармакологической агрессией анестезиологического пособия на фоне метаболических нарушений, связанных с недостаточностью функции печени. Доказано, что анестетики в той или иной степени нарушают интимные механизмы внутриклеточного обмена гепатоцитов в основном за счет неспецифического общетоксического действия [Brown B.R., 1974]. Ингаляционные анестетики вызывают угнетение тканевого дыхания в печени, нарушение процессов окислительного фосфорилирования [Цыганий А.А., соавт., 1978; Чепкий Л.П., соавт., 1978; Галеев Ф.С., 1989]. При исследовании детоксикационной функции печени по клиренсу антипирина до и после ингаляционного наркоза, выявлено существенное нарушение способности печени к биотрансформации ксенобиотиков. Ингаляционные анестетики, конкурируя за связывание с активными центрами в молекуле цитохрома Р-450, способны увеличивать период полураспада и потенцировать гепатотоксичность других лекарственных препаратов [Halperin B.D., et al., 1984; Наджимутдинов К.И., соавт., 1986]. Использование неингаляционных анестетиков так же небезразлично для функционально - морфологического состояния гепатоцитов. По сведениям ряда авторов [Маргулис М.С., соавт., 1971; Маят В.С., соавт., 1976], наиболее выраженные изменения структуры и функции изолированной печени происходят при перфузии ее барбитуратами. Эти авторы отмечают минимальные изменения функционально-морфологического состояния печени при использовании для перфузии лекарственными агентами, близкими по строению к естественным метаболитам организма. Незначительные снижение функции печени замечены при экстракорпоральной перфузии печени препаратами НЛА [Маргулис М.С., соавт., 1972], что подтверждено клиническими исследованиями биохимических проб при использовании фентанила и дроперидола [Даниленко М.В., соавт., 1974; Кузин М.И., соавт., 1976; Куш Н.Л., соавт., 1977; Гологорский В.А., соавт., 1980; Шанин Ю.Н. 1982]. Длительный избыток гормонов стресса является самостоятельным гепатоповреждающим фактором [Довганий А.П., соавт., 1976]. Установлено, что хирургические вмешательства в верхних отделах брюшной полости сопровождаются более выраженной вазоконстрикцией сосудов гепаточревной зоны и нарушениями перфузии печени, по сравнению с вмешательствами в нижних ее отделах [Suzuki C., et al., 1984]. Ухудшение перфузии тканей и снижение активности цитохромоксидазы, предупреждающей образование свободных радикалов, является причиной активации процессов перекисного окисления липидов, считающихся важнейшим универсальным механизмом повреждения клеточных мембран [Галеев Ф.С., 1989; Zeeb I., et al., 1990]. В результате деструкции клеточных мембран ферменты, локализованные в различных органеллах гепатоцита, попадают в кровь, где инактивируются. Установлено, что митохондриальные мембраны более чувствительны к ишемии, чем мембраны других органелл и подвергаются деструкции раньше [Джафаров А.И.,1981]. В митохондриях быстрее, чем в других органеллах, активизируются процессы перекисного окисления липидов [Галеев Ф.С., 1989; Zeeb I., et al., 1990]. Следовательно, вазоконстрикция в системе гепаточревных сосудов, возникающая в результате операционной травмы, приводит к нарушению перфузии и оксигенации гепатоцитов, и к разрушению их клеточных структур. Перераспределение сердечного выброса в результате стрессовой перестройки кровообращения во время операции и в раннем послеоперационном периоде является основной причиной снижения печеночного кровотока [Васютков В.Я., соавт.,1982; Гавриленко Г.А., 1982; Евдокимов Е.А., 1983].
Методом обезболивания, позволяющим сочетать адекватную ноцицептивную защиту пациента с минимальным лекарственным воздействием, в качестве основного метода или компонента анестезиологического пособия, является центральная симпатическая блокада [Щелкунов В.С., 1976; Glenn F., 1981; Грошев Ю.В., соавт., 1986; Пащук А.Ю., 1987; Hosking M. P., et al., 1989; Ковельский В.Ф., соавт., 1990; Кузин М.И., соавт., 1993; Бородач В.А., соавт., 1993; Aguilar J. L., 1997; Корниенко А.Н. 1998]. Единственный способ, позволяющий предотвратить феномен «взвинчивания активности нейронов», определяющего интенсивность болевого синдрома, подразумевает прерывание потока ноцицептивных импульсов уже на уровне ганглиев задних корешков при помощи нейроаксиальной блокады местными анестетиками [Dickenson A.H., et al., 1987; Aguilar J. L., 1997; Warner M.A., et al.., 1998]. Данные, полученные в ходе электронейрофизиологических исследований [Liu S., et al., 1995; Овечкин А.М., 2000], показывают, что степень защищенности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга в значительной степени зависит от протяженности сенсорного блока. Сдержанное отношение к методам регионарной анестезии в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста объясняется опасением развития тяжелых гемодинамических реакций, которые могут стать причиной необратимых последствий ишемии мозга [Ahmat K.P., et al., 1989; Kahn R.A., et al., 1995]. Компенсаторные возможности кровообращения, обеспечивающие эффективный возврат крови из неблокированных областей за счет увеличения сердечного выброса, у геронтологических пациентов, весьма ограничены, что являются поводом к осторожному применению методов регионарной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. Однако существует мнение, что если вне блока остаются один или два верхних грудных сегмента, являющихся наиболее значимыми в компенсаторно-функциональном отношении, то этого бывает достаточно для поддержания сердечного выброса в пределах нормальных значений [Ярош Б., соавт., 1978; Aguilar J. L., 1997]. Прерывание симпатической иннервации в условиях центральной блокады вызывает значительные функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе пациентов преклонного возраста [Карпенко А.С., соавт., 1977; Орешников В.А., соавт., 1977; Stransdberg A. 1987]. Выраженность этих сдвигов зависит от уровня и степени медикаментозной симпатэктомии [Юдин С.С., 1960; Lund P.C., 1975; Щелкунов В.С.,1976; Бородач В.А., соавт., 1993; Aitkenhead A.R., et al., 1996; Arndt JO, et al., 1998; Di Roio C, et al., 1997; Warner M.A., et al.., 1998; Корниенко А.Н. 1998]. Наиболее чувствительными к артериальной гипотензии являются сердце и головной мозг, несмотря на то, что механизм ауторегуляции мозгового кровообращения поддерживает его постоянство вплоть до уровня АД сред. не ниже 60 мм рт. ст. [Babikian V.L., et al., 1993]. Блокада афферентной импульсации по ноцицептивным невральным путям, торможение гиперсекреции катехоламинов и симпатическая денервация почек при центральной блокаде обеспечивает стабильное состояние ренин - ангиотензин-альдостероновой системы [Bonnet F., et al., 1981]. Сегментарная симпатическая блокада оказывает минимальное колебание показателей водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния [Щелкунов В.С., 1976; Орешников В.А., соавт., 1976; Королев В.В. 1979], способствует сохранению равновесия свертывающей системы, предупреждает нарушение реологических свойств крови [Bromage P.R., et al., 1972; Закиров Э.Х., соавт., 1978; Brendan T. et al., 1997]. Минимальное воздействие на основные механизмы жизнеобеспечения позволяет считать регионарную анестезию методом выбора при оказании анестезиологического пособия у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на желчевыводящих путях, кишечнике, при грыжесечениях и аппендэктомиях [Алиев М.А., соавт., 1981; Рябцев В.Г., соавт., 1984; Nishimura N., et al., 1985; Логинов А.С., соавт., 1985; Грошев Ю.В., соавт., 1986; Гасанов Б.И., 1987; Wildsmith J.A.W, et al., 1993]. Из методов регионарной анестезии наиболее широко распространенными в абдоминальной хирургии является спинальная и эпидуральная анестезия. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям