Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей других специальностей, проводящих медицинское освидетельствование
|
|
Скачать 2.37 Mb.
|
Направление на химико-токсикологические исследования "__" ________ 200_ г. N _________________ в ________________________________________________________________ (Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ) __________________________________________________________________ (Наименование медицинской организации и его структурного __________________________________________________________________ подразделения, выдавшего направление) __________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст) __________________________________________________________________ Код биологического объекта _______________________________________ __________________________________________________________________ Дата и время отбора объекта ______________________________________ Условия хранения объектов ________________________________________ Биологический объект и его количество и показатели _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Предварительный клинический диагноз ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Цель химико-токсикологических исследований _______________________ (На обнаружение __________________________________________________________________ какого вещества (средства) или группы веществ (средств) требуется __________________________________________________________________ провести исследования) Дополнительные сведения __________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ _______________ __________________________________________________________________ Ф.И.О. врача (фельдшера), выдавшего направление ___________________ ________________________ (подпись) Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 г. N 40 ИНСТРУКЦИЯ ^ НА ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ" 1. Учетная форма N 452/у-06 "Направление на химико-токсикологические исследования" (далее - Направление) заполняется и выдается структурными подразделениями медицинских организаций, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностику факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - Подразделение) в случаях, когда требуется лабораторное подтверждение или исключение наличия алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов в биологических объектах. 2. На основании Направления ХТЛ проводит химико-токсикологические исследования и выдает Справку о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма N 454/у-06) о наличии или отсутствии алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов в представленном на химико-токсикологические исследования биологическом объекте. 3. В Направлении указывается: дата его заполнения и его номер; наименование медицинской организации и Подразделения, выдавшего Направление; наименование ХТЛ, куда направляется биологический объект; фамилия и инициалы освидетельствуемого (при анонимном обращении - штрих-код); возраст; код биологического объекта (штрих-код), дата и время (часы, минуты) отбора биологического объекта, условия хранения биологического объекта после его отбора, включающие температурный режим хранения; биологический объект (кровь, моча, слюна и пр.), для крови и мочи - объем в мл; физико-химические показатели для мочи; если проводился медицинский осмотр - предварительные результаты осмотра биологического объекта; цель химико-токсикологических исследований: на какое вещество (средство) или группы веществ (средств) требуется провести исследования. 4. Направление на химико-токсикологические исследования заполняется и подписывается работником Подразделения, производившим отбор биологического объекта. 5. Направления хранятся в ХТЛ в течение одного года, после чего уничтожаются. Приложение N 11 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 г. N 40 Министерство здравоохранения и Медицинская документация социального развития Учетная форма N 454/у-06 Российской Федерации _________________________ (Наименование медицинской организации) Справка о результатах химико-токсикологических исследований __________________________________________________________________ (Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ) Химико-токсикологические исследования N N ________________________ Дата проведенных химико-токсикологических исследований ___________ Химико-токсикологические исследования проведены __________________ (Фамилия, инициалы __________________________________________________________________ специалиста ХТЛ, проводившего исследования) Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению на химико-токсикологическое исследование ____________________________ (Наименование структурного __________________________________________________________________ подразделения медицинской организации, производившего отбор биологического объекта и выдавшего направление на химико-токсикологические исследования) N ________ от "__" ___________ 200_ г. Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст ___________________ __________________________________________________________________ Код биологического объекта _______________________________________ Биологический объект _____________________________________________ Методы исследования: предварительные: _________________________________________________ __________________________________________________________________ подтверждающие: __________________________________________________ __________________________________________________________________ При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества, средства): _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Концентрация обнаруженного вещества (средства) ___________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ (Подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования) М.П. ^ О признании не действующим на территории Российской Федерации приказа Минздрава СССР от 08.09.1988г. №694 В целях приведения в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации нормативных правовых актов Министерства здравоохранения СССР ПРИКАЗЫВАЮ: Приказ Министерства здравоохранения СССР от 8 сентября 1988 года № 694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» признать не действующим на территории Российской Федерации. Министр Ю.Л. Шевченко ^ «О признании не действующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» В целях приведения в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации нормативных правовых актов Министерства здравоохранения СССР ПРИКАЗЫВАЮ: Временную инструкцию Минздрава СССР от 01.09.1988 г. № 06-14/33-14 «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания Минздрава СССР от 01.09.1988 г. № 06-14/33-14 «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» признать не действующими на территории Российской Федерации в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами. Министр Ю.Л. Шевченко ^ "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления В настоящее время медицинское освидетельствование лиц с подозрением на употребление алкоголя широко осуществляется в учреждениях здравоохранения. Прежде всего это касается освидетельствования водителей автотранспорта и других подвижных средств. Освидетельствование также осуществляется при заболеваниях и травмах вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением и употреблением алкоголя, а также в случае конфликтных ситуаций, связанных с пребыванием на работе в нетрезвом состоянии. Указанные обстоятельства налагают на работников здравоохранения повышенную ответственность за качество проведения медицинского освидетельствования и обоснованность выносимых ими заключений. Вместе с тем, на местах в организации медицинского освидетельствования для установления состояний, связанных с употреблением алкоголя, имеются серьезные недостатки. Нередко врачи, привлекаемые к проведению такого освидетельствования, не осведомлены о всех действующих по этому вопросу нормативных документах; осуществляемое ими освидетельствование не соответствует требованиям инструкции, выносимые заключения должным образом не обосновываются результатами самого освидетельствования. Вследствие этого только за 1985 -1987 годы Центральной контрольной комиссией экспертизы алкогольного опьянения при Минздраве СССР, на основании экспертной оценки актов медицинского освидетельствования и медицинской документации, заключения о наличии алкогольного опьянения более чем в половине случаев признаны необоснованными. В целях дальнейшего повышения качества, медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, организационно-методического улучшения этой работы органами и учреждениями здравоохранения: утверждаю: 1. Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (форма N 155/у) (приложение 1). 2. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации, утвержденному приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030 (приложение 2). приказываю: 1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим областными (краевыми) отделами здравоохранения, начальникам управлений (главных управлений) здравоохранения: 1.1. Принять необходимые меры по улучшению организации и повышению качества медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. 1.2. Обеспечить контроль за проведением медицинскими работниками медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в строгом соответствии с порядком, устанавливаемом Минздравом СССР. 1.3. Обязать руководителей лечебно-профилактических учреждений, когда возникает необходимость в выдаче справки по форме N 094/у при травмах, связанных с опьянением пострадавшего, обеспечить во всех подозрительных на наличие алкогольного опьянения случаях проведение медицинского освидетельствования по форме и в объеме, согласно установленным требованиям. 1.4. Организовать, исходя из местных условий, проведение в лечебно-профилактических учреждениях лабораторных исследований, необходимых для установления факта употребления алкоголя. 1.5. Возложить организационно-методическое руководство по осуществлению медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения на наркологические диспансеры. 1.6. Возложить на республиканские (областные, краевые) наркологические диспансеры подготовку врачей и фельдшеров по вопросам проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения и обеспечить указанной подготовкой всех медицинских работников, привлекаемых к проведению этого вида освидетельствования. 1.7. Установить, что медицинское освидетельствование и вынесение заключения по установлению факта употребления алкоголя и состояния опьянения осуществляются врачом, прошедшим специальную подготовку. Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения проводится в наркологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и в других лечебно-профилактических учреждениях, в которых в необходимых случаях требуется выносить соответствующее заключение. В сельской местности при значительном удалении населенных пунктов от ближайших учреждений здравоохранения, где имеется врач, разрешается проведение медицинского освидетельствования и вынесение заключения фельдшером фельдшерско-акушерского пункта. Список фельдшеров, допущенных к проведению медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, утверждается приказом Министерства здравоохранения союзной (автономной) республики, обл(край) здравотдела, а поименованные в приказе фельдшера допускаются к проведению медицинского освидетельствования только после прохождения ими обучения по полной программе подготовки врачей по вопросам проведения медицинского освидетельствования в соответствующем наркологическом диспансере. 1.8. До конца 1988 года организовать при Министерстве здравоохранения союзной (автономной) республики, областном (краевом) отделе здравоохранения, управлении (главном управлении) здравоохранения на базе наркологических диспансеров контрольные комиссии медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения с целью рассмотрения спорных случаев. Методическое руководство за деятельностью указанных комиссий возлагается на Центральную контрольную комиссию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения при Отделе наркологии и психиатрии Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР. 1.9. Обеспечить настоящим приказом и необходимым количеством бланков протокола (приложение 1) всех врачей (фельдшеров), привлекаемых к проведению медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. 2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения СССР тов. Москвичева A.M. Министрам здравоохранения союзных республик размножить приказ в необходимом количестве и своевременно довести до каждого учреждения здравоохранения. Первый заместитель министра И.Н.Денисов Приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. N 694 Код формы по ОКУД ________ Код учреждения по ОКПО _ Министерство Медицинская документация здравоохранения СССР Форма N 155/у Наименование учреждения (Утв. Минздравом СССР 8 сентября 1988г. N 694) Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения «___»___________19____г. 1. Фамилия, имя отчество Возраст (год рождения) Где и кем работает_______________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование Дата и точное время освидетельствования :_______________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) 2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину)__________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ___________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)_________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности_________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др.____________________ 7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _____ Дыхание: учащенное, замедленное ___________ пульс ____________ артериальное давление ___ зрачки: сужены, расширены, реакция на свет нистагм при взгляде в сторону ______________________________________________ 8. Двигательная сфера Мимика: вялая, оживленная ________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга__________________________________________ точные движения (поднять монету с пола, пальценосовая проба) дрожание век, языка, пальцев рук 9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы {со слов испытуемого) 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе ______________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой Время и результаты исследования повторного исследования_____________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались методами ___, время отбора пробы Время и результаты исследования 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов 14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): Подпись медработника, проводившего освидетельствование 15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования _________________ Формат А 4 ^ о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения Временная инструкция подготовлена во Всесоюзном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского академиком АМН СССР Г.В. Морозовым, канд. мед. наук, доцентом Э.А. Бабаяном, кандидатами мед. наук А.Е. Бобровым, А.Г. Зерениным. 1. Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения назначается в случаях, когда закон предусматривает дисциплинарную и административную ответственность за: потребление алкоголя, либо пребывание в состоянии опьянения; распитие спиртных напитков на работе; управление транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения; при травмах, связанных с опьянением; в случаях, когда состояние опьянения может быть расценено, как грубая неосторожность потерпевшего, содействовавшая возникновению или увеличению вреда, и может повлечь полную материальную ответственность за причиненный вред в связи с исполнением трудовых обязанностей и т.п.) Настоящая инструкция не охватывает случаи судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз в наркологии, которые производятся в установленном порядке, по постановлению судебно-следственных органов. 2. Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя в состоянии опьянения производится в специализированных кабинетах наркологических диспансеров (отделений) врачами психиатрами-наркологами или в лечебно-профилактических учреждениях врачами психиатрами-наркологами и врачами других спе- циальностей, прошедших подготовку, как непосредственно в учреждениях, так и с выездом в специально оборудованных для этой цели автомобилях. ПРИМЕЧАНИЕ: в сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреж- дений, имеющих в штате врачей, по специальному решению местных ор- ганов здравоохранения, в виде исключения, допускается проведение ме- дицинского освидетельствования фельдшерами, работающими на фельд- шерско-акушерских пунктах, прошедшими специальную подготовку. 3. Лицо, производящее освидетельствование, обязано руководствоваться приказом Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения", настоящей инструкцией, а также действующими методическими указаниями по медицинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. 4. Освидетельствование осуществляется по направлениям работников правоохрани- тельных органов, а также должностных лиц предприятий, учреждений и организаций по месту работы освидетельствуемого. Прием на освидетельствование от работников правоохранительных органов производится по письменному направлению или лично от сопровождающего представителя правоохранительного органа. Во всех случаях врачу, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены причины, вызвавшие необходимость освидетельствования, и его цели (с позиций какого нормативного акта будут рассмотрены результаты освидетельство-вания). ПРИМЕЧАНИЕ: допускается проведение освидетельствования по личному обращению без официального направления. При этом освидетельствуемый обязан представить документ, удостоверяющий личность, и письменное заявление с подробным изложением причины его просьбы о проведении освидетельствования. Результаты освидетельствования сообщаются обследуемому устно, протокол освидетельствования может быть выдан (выслан ) по официальному письмен- ному запросу заинтересованных органов или учреждений. 5. Врач (фельдшер) обязан удостовериться в личности освидетельствуемого путем ознакомления с его личными документами (паспорт, удостоверение личности, водительское удостоверение и т.п.) Отсутствие личных документов не служит основанием к тому, чтобы не производить освидетельствование (за исключением случаев, указанных в примечании п.4 настоящей инструкции). При отсутствии документов в протоколе отмечается, что паспортные данные заполнены со слов освидетельствуемого. 6. Врач (фельдшер), производящий освидетельствование, составляет протокол медицинского освидетельствования по установленной форме в двух экземплярах. В протоколе подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его по- ведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы. При этом следует отметить жалобы освидетельствуемого, его субъективную оценку своего состояния. Кроме того, при оценке состояния необходимо отметить наличие или отсутствие запаха алкоголя и указать результаты лабораторных исследований. При врачебном освидетельствовании в п.13 протокола могут быть внесены дополнительные данные, свидетельствующие о факте употребления или о наличии симптомов опьянения. Если проведение освидетельствования в полном объеме не представляется возможным в силу сложившихся обстоятельств (из-за тяжести состояния испытуемого, отказа от освидетельствования и т.д.), в протоколе медицинского освидетельствования указываются причины, почему не было выполнено то или иное исследование. По п. 15 протокола целесообразно предложить обследуемому сделать подробную запись (в некоторых случаях это может служить дополнительным подтверждением опьянения). При отказе испытуемого в выполнении указанной записи, врачом (фельдшером) делается соответствующая пометка. 7. Основой медицинского заключения по вопросу состояний, связанных с потреблением алкоголя, должны служить данные всестороннего медицинского освидетельствования. После его завершения производится отбор выдыхаемого воздуха или биологических жидкостей организма для исследования их на наличие алкоголя. Лабораторные исследования (выдыхаемого воздуха, мочи, слюны) при проведении, освидетельствования являются обязательными. Кровь для анализов на алкоголь следует брать в исключительных случаях только по медицинским показаниям (например, тяжелые травмы, отравления и т.п.) 8. Характер и последовательность проведения биологических проб определяется врачом (фельдшером) в зависимости от особенностей клинического состояния обследуемого. В случаях сомнительной картины алкогольного опьянения необходимо применять не менее двух биологических реакций на алкоголь (проба Рапопорта, Мохова-Шинкаренко, аппарат ППС-1), подвергать анализу различные биологические среды; в случаях исследования выдыхаемого воздуха или слюны осуществлять их повторное проведение через 20-30 минут после первого. 9. В тех случаях, когда состояние испытуемого не позволяет осуществить освидетельствование в полном объеме (тяжелая травма, бессознательное состояние) для определения состояний, связанных с потреблением алкоголя, обязательно проводится двукратное (с интервалом 30-60 минут) количественное исследование на алкоголь не менее двух биологических жидкостей организма (кровь, моча, слюна). 10. Образцы биологических сред, взятых у освидетельствуемого для определения алкоголя, желательно сохранять в учреждении здравоохранения, где проводилось освидетельствование, на протяжении не менее 35 дней при соблюдении необходимых, гарантирующих их сохранность условий, соответствующих требованиям методических указаний. 11. Результаты медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения могут считаться действительными при условии, что они были получены в ходе медицинского обследования, выполненного в соответствии с настоящей инструкцией, и при проведении лабораторных исследований были использованы только методики и устройства, разрешенные Минздравом СССР для применения в целях освидетельствования. Руководитель учреждения, в котором производится освидетельствование, обязан обеспечить и контролировать строгое и точное соблюдение методик и инструкций по подготовке и использованию приборов и химических реактивов, выполнению правил отбора и методик проведения биологических реакций на алкоголь. 12. Отсутствие бланков протоколов медицинского освидетельствования не может служить причиной отказа в освидетельствовании. Недопустимо составление протокола по произвольной форме. В каждом случае протокол должен быть составлен в соответствии с прилагаемым образцом (приложение I). 13 . На основании медицинского освидетельствования формулируется заключение, в котором должно быть четко охарактеризовано состояние освидетельствуемого на момент обследования. В случаях, когда освидетельствование производится на основании Указа Президиума Верховного Совета. СССР от 15 марта 1983г. "Об административной ответственности за нарушение правил дорожного движения" по подозрению водителя транспортных средств в опьянении, заключение должно констатировать наличие алкогольного опьянения или его отсутствие. В тех случаях, когда освидетельствование связано с нарушением пункта 2 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 16 мая 1985г. "Об усилении борьбы с пьянством", и в связи с пребыванием на работе в нетрезвом состоянии, в заключении должно констатироваться наличие факта употребления алкоголя или его отсутствие (трезвое состояние). При обследовании больных, поступивших в учреждение здравоохранения по поводу травмы, в случае выявления у них состояния опьянения, составляется протокол по установленной форме (приложение 1), в котором в заключении констатируется наличие состояние алкогольного опьянения, а в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного наряду с заключением о наличии состояния алкогольного опьянения, указывается номер протокола медицинского освидетельствования. В ургентных состояниях протокол может не заполняться, а заключение о наличии алкогольного опьянения выносится на основании симптомов, описанных в медицинской карте стационарного больного при исследовании статуса больного и лабораторных данных. Врач при составлении заключения, на основании критериев, изложенных в методических указаниях по медицинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (приложение 3), должен установить одно из следующих состояний: - трезв, признаков потребления алкоголя нет; - установлен факт употребления алкоголя; - опьянение; - состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (какими); - имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья. 14. Результаты освидетельствования сообщаются обследуемому сразу же по окончании обследования. Лицам, доставившим освидетельствуемого для определения факта употребления алкоголя или состояния опьянения, выдается на руки протокол медицинского освидетельствования. При отсутствии сопровождающего лица протокол освидетельствования высылается в адрес направившей организации по почте. 15. Копня протокола остается в учреждении здравоохранения, где произведено освидетельствование, и хранится в порядке, установленном для медицинских карт ста-ционарного больного. 16. Каждый случай освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения фиксируется в обязательном порядке. Для этого может быть использован в качестве образца журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел (форма № 183/у, утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.80г. № 1030). При этом указывается: в графе 2 - время направления на освидетельствование; в графах 3-4 - кем направлен освидетельствуемый, организация, а при отсутствия письменного направления - фамилия, имя, отчество, место работы и должность сопровождающего лица, номер и дата выдачи его служебного удостоверения.; в графе 5 - фамилия, имя, отчество и возраст освидетельствуемого; в графе 6- место работы, профессия, должность, домашний адрес, наименование и № документа, удостоверяющего личность; в графе 8 – фамилия, имя, отчество медработника, проводившего освидетельствование, его специальность; в пункте II – дата и время освидетельствования; в графе 12 – подпись медработника; в графе 13 – заключение освидетельствования; в графе 14 - номер протокола освидетельствования; в графе 15 - подпись лица, получившего протокол, или адрес и дата отправки протокола по почте. Графы 7, 9, 10, 16 не заполняются. Журнал заполняется медицинским работником, участвующим в освидетельствовании, и хранится в кабинете, где осуществляется освидетельствование.. Листки журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены сургучной печатью вышестоящего в порядке подчинения органа здравоохранения. Заполненный журнал сохраняется в течение 5 лет. 17. При необходимости, повторное освидетельствование для установления нетрезвого состояния может быть проведено на основании письменного заявления освидетельствуемого с изложением обстоятельств обращения на освидетельствование и только при наличии документа, удостоверяющего личность освидетельствуемого. 18. В случае повторного медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения оно осуществляется по полной форме и в соответствии с порядком, изложенным выше, в возможно более короткие сроки после первичного освидетельствования. Протокол повторного медицинского освидетелъствова-ния, как и при первичном освидетельствовании, высылается по запросу заинтересованных органов. Решение вопроса о правомерности и обоснованности повторного заключения (при расхождением с первичным) может рассматриваться только региональной контрольной комиссией медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения на основе личного заявления освидетельствованного, заинтересованного учреждения или организации. ^ «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» От 01.09. 1988г. № 06-14/33-14 (извлечение) (Методические указания составлены во Всесоюзного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского академиком АМН СССР Г.В.Морозовым, кандидатом мед. наук , доцентом Э.А.Бабаяном, кандидатами медицинских наук А.Е.Бобровым, А.Г. Зерениным.) ^ При осуществлении медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя или состояния опьянения следует иметь в виду, что соответствующее заключение нуждается не только в медицинском обосновании ("медицинский критерий"), но и в правовом рассмотрении ("юридический критерий"). Соотношение медицинского и юридического критериев может быть различным в зависимости от характера конкретной правовой ситуации, по поводу которой проводится освидетельствование. В действующем законодательстве определен целый ряд таких ситуаций. В частности, в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 16 мая 1985г., Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 16 мая 1985 г. и соответствующими Указами других союзных республик устанавливается дисциплинарная и административная ответственность за появление в общественных местах в пьяном виде, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, распитие спиртных напитков на производстве или пребывание на работе в нетрезвом состоянии, управление транспортными средствами в состоянии опьянения. Наряду с этим определяется ответственность за доведение несовершеннолетних до состояния опьянения и оговариваются условия помещения в медицинские вытрезвители лиц, находящихся в средней и тяжелой степени опьянения. В связи со сказанным, врач, проводящий освидетельствование, должен не только констатировать сам факт потребления алкоголя, но и правильно квалифицировать состояние обследуемого, поскольку диагностика соответствующих синдромов служит медицинским критерием для установления определяемых в законе правонарушений, связанных с потреблением алкоголя. Как показывает клиническая практика и опыт экспертной работы, наступающее при потребления алкоголя состояние, в зависимости от тяжести алкогольной интоксикации, выраженности ее клинических признаков и времени, прошедшего после потребления спиртного, может характеризоваться несколькими самостоятельными с медико-биологической точки зрения синдромами. Кроме того, при проведении освидетельствования в целях предупреждения заболеваний, несчастных случаев и обеспечения безопасности труда необходимо выявлять нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работ с источниками повышенной опасности. Наряду с необходимостью дифференцированной квалификации синдромов, связанных с употреблением алкоголя, освидетельствование по этому вопросу должно отвечать ряду дополнительных требований. Во-первых, поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными, оценку следует производить синдромально: при условии выявления и учета целого комплекса признаков, свидетельствующих о нарушении в самых различных системах организма. Во-вторых, в связи с тем, что медицинское освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов, выполнять его должен врач (фельдшер), который полностью несет ответственность за правильность вынесенного заключения. В-третьих, следует помнить, что решающим условием правильного осуществления медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы во всех регионах страны. При проведении данного вида освидетельствования необходимо иметь в виду правомерность медицинского обследования и обоснованность вынесения соответствующего заключения. Обоснованность вынесения заключения о факте употребления алкоголя и состояния опьянения подразумевает всесторонний характер обследования освидетельствуемого и выявления целого ряда симптомов, сочетание которых позволяет говорить о наличии признаков, специфичных для того ила иного синдрома. Обоснованность вынесения заключения имеет в виду квалифицированное изучение клинических проявлений, связанных с употреблением алкоголя, проведение специальных функциональных проб испытуемому, правильный анализ результатов освидетельствования. Важнейшим условием при этом является соблюдение соответствия диагностических формулировок наблюдаемым клиническим феноменам. Недопустимым является установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения у обследуемого исключительно на основании запаха алкоголя изо рта, а также сведений о употреблении спиртных напитков. Одновременно следует указать, что использование биологических реакций на наличие этилового спирта требует тщательного врачебного контроля за условиями и методикой осуществления соответствующих исследований. Выбор и порядок проведения биологических проб определяются особенностями клинического состояния обследуемого, при этом взятие крови производится только по медицинским показаниям (в основном, в связи с общим тяжелым состоянием освидетельствуемого). Необходимо учитывать, что большинство из используемых в настоящее время проб не являются строго специфичными на алкоголь. Имеющийся опыт свидетельствует также о нередко возникающих методических ошибках при осуществлении пробоотбора и проведении анализа. В связи со сказанным в случаях неполной или неясной клинической картины опьянения необходимо - исследовать различные биосреды, применять сочетание 2-3 химических тестов на алкоголь, а при исследовании выдыхаемого воздуха или слюны повторять их проведение через 20-30 минут. Заключение об установлении факта употребления алкоголя и состояния опьянения должно выноситься на момент первичного обследования освидетельствуемого. Это связано в первую очередь с приходящим характером симптоматики опьянения. Кроме того, определенное значение здесь может иметь влияние сопутствующих факторов, например, введение обследуемому наркотических или спиртосодержащих препаратов по медицинским показаниям. Необходимость вынесения заключения по вопросам опьянения в возможно более ранние сроки продиктована также большим социальным и моральным значением указанного диагноза. Причем соблюдение прав граждан в данном отношении предполагает сообщение освидетельствуемому результатов освидетельствования. Еще одним принципом осуществления освидетельствования для установления состояний, обусловленных потреблением алкоголя, является соблюдение врачом, проводящим медицинское освидетельствование, деонтологических норм. В каждом сомнительном случае следует тщательно оценивать возможность появления тех или иных признаков вне связи с потреблением спиртных налитков. Конфликтные случаи по заявлению частных лиц и администрации предприятий и организаций подлежат разбору в соответствующих региональных контрольных комиссиях, в состав которых входят высококвалифицированные специалисты. При проведении повторного освидетельствования необходимо исследование как минимум двух биологических сред организма с обязательным анализом мочи на алкоголь. При возбуждении уголовного дела (например, по факту дорожно-транспортного происшествия или уголовно наказуемого правонарушения) и возникновения необходимости в ретроспективной оценке состояния, указанная оценка осуществляется в рамках судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы по постановлению следователя, прокурора или определению суда. ^ Этиловый спирт как фармакологический агент обладает целым рядом эффектов. Ведущим среди них является действие на центральную нервную систему. Кроме того, влияние алкоголя сказывается на сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной системах. Наконец, как показано, алкоголь обладает мощным воздействием на гормональную систему и обмен веществ в целом. Эффекты, вызываемые при однократном введении этилового спирта и при его систематическом приеме, могут существенно различаться, что важно учитывать для правильной квалификации состояний, обусловленных его приемом. По некоторым особенностям центрального действия этанол близок к наркотическим аналгетикам и снотворным. Механизм острого действия этилового спирта на уровне клетки преимущественно связан с изменением под его влиянием структуры клеточной мембраны (так называемое "разжижение" мембран). Как показано в экспериментах на животных и подтверждено в клинических наблюдениях над людьми, алкоголь поражает в первую очередь нейроны коры больших полушарий, гиппокампа, зубчатой извилины и мозжечка. Кроме того, он воздействует и на нейрональную передачу в синапсах спинного мозга. Потребление алкоголя приводит к нарушению синтеза нейробелков, вызывает изменения в обмене нейромедиаторов и нейрогормонов. Под влиянием алкоголя изменяется мозговой кровоток. Иными словами, этиловый спирт обладает многообразным фармакологическим и токсическим действием на нервную систему и другие системы организма. Кроме собственных эффектов алкоголя, его потребление может приводить и к потенцированию действия иных химических веществ и соединений, присутствующих в организме. Все это обуславливает чрезвычайную сложность физиологического действия алкоголя, полиморфизм клинических проявлений и поведения индивида при алкогольной интоксикации. Считается, что влияние алкоголя на деятельность центральной нервной системы человека складывается из двух фаз: фазы возбуждения и фазы торможения. Согласно этим представлениям, физиологическое действие, которое производит алкоголь, зависит от его дозы и от скорости изменения концентрации алкоголя в тканях. Возбуждающий эффект начинает проявляться уже при самых незначительных дозировках алкоголя. Он достигает своего пика, с учетом индивидуальных колебаний, при приближении концентрации алкоголя в крови к 0,5%. Торможение обычно наблюдается с уровня 1%. Следует также учитывать, что быстрый подъем уровня этилового спирта в средах организма ведет к возбуждению и перевозбуждению центральной нервной системы. Его снижение способствует проявлению процессов центрального торможения. Здесь однако важно подчеркнуть, что представления о двухфазном действии алкоголя весьма приближенные и могут быть применены лишь к некоторым показателям активности нервной системы (спонтанная и вызванная электрическая активность коры и ряда подкорковых структур, частота дыхания и сердечных сокращений, перистальтика кишечника и др.). На самом деле изменение деятельности нервной системы под влиянием алкоголя имеет более сложный характер. Об этом говорит, в частности, то, что этиловый спирт обладает значительным угнетающим действием на мезэнцефалическую ретикулярную формацию, мозжечковые и моторнокоординационные центры. В отношении других функций эффект алкоголя вообще непостоянен (мышечный тонус, кожно-гальванический рефлекс, синаптическая передача и др.) Для понимания сущности физиологических эффектов этилового спирта важное значение имеет уяснение того факта. что наблюдаемые изменения в деятельности различных систем мозга происходят не синхронно, а с различной скоростью и в различных размерах и, кроме того, подвержены колебаниям, обусловленным индивидуальными особенностями и ситуационными влияниями. Все это приводят к тому, что функциональные расстройства, появляющиеся после введения незначительного количества этанола, проявляются мозаично и имеют быстро проходящий характер. При введении больших дозировок этого вещества отмеченная мозаичность физиологических реакций уступает место более специфичному набору расстройств, которые и определяют своеобразие клинических проявлений алкогольной интоксикация. Наибольшей чувствительностью к этанолу отличаются системы, ответственные за оперативную переработку информации, память, моторные функции и эмоциональное реагирование. Ранимость названных функций значительно возрастает при дополнительных нагрузках. Поэтому при диагностике опьянения обязательно следует включать специальные пробы, позволяющие усилить проявления отмеченной функциональной недостаточности в деятельности нервной системы. Эффекты алкоголя чаще всего выявляются тогда, когда перед индивидуумом встают задачи по выбору характера реагирования. В таких случаях объективно регистрируются в интеллектуальной деятельности, снижение чувства опасности, утрата контроля за поведением. ^ Клиническая оценка является определяющим этапом медицинского освидетельствования обследуемых для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Это связано с тем, что клиническое обследование базируется на всестороннем изучении индивидуума. Правильное его осуществление позволяет предупредить ошибки и случайности, неизбежно возникающие при одностороннем подходе к освидетельствованию. Традиционно клиническая диагностика состояний, обусловленных потреблением алкоголя, производится на основания рассмотрения и оценки психической сферы и поведения, выявления неврологических и вегето-сосудистых нарушений. При этом в зависимости от степени алкогольной интоксикации выраженность ее клинических признаков может быть различной. В наиболее типичном виде клинические признаки действия алкоголя обнаруживаются в средней и тяжелой степени опьянения. При других формах нетрезвого состояния указанные признаки выражены менее или выявляются лишь на уровне микросимптомов. В таких случаях важным подспорьем при установлении нетрезвого состояния являются биохимические методы исследования. Наиболее характерные изменения в психическом состоянии под действием алкоголя отмечаются в рамках выраженного алкогольного опьянения. Как правило, они наблюдаются в форме следующих трех симптомокомплексов. Первым из них является алкогольная эйфория. Она обычно возникает после приема сравнительно небольших доз алкоголя и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1-3 часов после приема спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для ее возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки являются основными признаками эйфории. Второй клинический вариант алкогольного опьянения наблюдается в форме дисфорического состояния, развивавшегося на фоне алкогольной интоксикации. Указанная форма простого алкогольного опьянения нередко возникает в случаях измененной "почвы", при формировании патологической зависимости от алкоголя, а также в условиях психогении Дисфорический оттенок настроения возникает также на выходе из опьянения. Эмоциональный фон в таких случаях характеризуется раздражительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в описываемом состоянии, угрюмы, озлоблены, их речь отрывиста. Со стороны такого индивидуума возможны отдельные импульсивные и агрессивные действия и поступки. В некоторых случаях при дисфорическом характере опьянения фон настроения приобретает гипотимическую окраску. Определяются более или менее выраженные расстройства тревожного ряда. Указанные нарушения могут достигать депрессивного уровня. При таких состояниях выявляются идеи самообвинения, реакции раскаяния и т.д. Третий тип алкогольного опьянения характеризуется состоянием психомоторной заторможенности. Обычно он сопровождается снижением побуждений, активности, появлением вялости, медлительности, нарастанием сонливости. При этом отмечается обеднение речевой продукции, замедление интеллектуальных процессов, нарушение мышления и памяти. Указанные расстройства часто возникает после потребления больших количеств алкоголя или при повышенной чувствительности к нему. Помимо отмеченных вариантов простого алкогольного опьянения в наркологической и психиатрической практике, хотя и сравнительно редко, встречаются осложненные формы алкогольного опьянения и патологическое опьянение. Подробное описание и особенности диагностической оценки указанных расстройств приводятся в соответствующей литературе и методических указаниях по их судебно-психиатрической квалификации. Ввиду этого и учитывая относительную редкость возникновения таких форм опьянения, следует только указать на ведущие клинические критерии их диагностики. Главным признаком осложненных форм простого алкогольного опьянения и патологического опьянения является то, что при этих состояниях происходит относительно длительное помрачнение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечается внешняя упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по существу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сферы с появлением ярости, страха, гнева, неспровоцированной агрессии. Патологическое опьянение обычно возникает у лиц с преморбидно измененной "почвой" нередко в стрессовых ситуациях после употребления небольших доз алкоголя. Для осложненных форм простого опьянения, наоборот, характерно возникновение нарушения сознания после приема больших доз алкоголя. Причем возникновению состояния измененного сознания предшествует последовательная смена основных фаз алкогольного опьянения. Опыт работы в области экспертизы алкогольного опьянения говорит о том, что наибольшее количество экспертиз связано со случаями потребления небольших доз алкоголя, когда диагностика психических нарушений затруднена и требует практического навыка. При анализе клинической картины простого алкогольного опьянения следует учитывать то, что в зависимости от чувствительности субъекта и количества принятого алкоголя и толерантности к нему состояние субъекта может быть различным. Кроме того, экспертная ситуация, в которой проводится обследование освидетельствуемого, вносит существенную специфику в психопатологические проявления симптоматики опьянения. Важно подчеркнуть, что в условиях освидетельствования выявление алкогольной эйфории бывает относительно редким. Поэтому в случаях ее возникновения надо не забывать о возможности неалкогольного генеза эйфории. Значительно чаще при медицинском освидетельствовании по вопросам установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения приходится сталкиваться с дисфорическими состояниями, которые развиваются на фоне алкогольной интоксикации. В этих условиях часто можно наблюдать быструю трансформацию симптоматики под влиянием ситуационных воздействий. Необходимо подчеркнуть, что проведение медицинского освидетельствования само по себе является мощным психогенным раздражителем, в ответ на который возможно возникновение бурных психологических реакций, маскирующих симптоматику алкогольного опьянения (реакция протеста, оппозиции, отказа, паранойяльные и тревожные реакции и др.). Их выраженность в значительной степени зависит от характерологического склада обследуемого с одной стороны и порядка проведения процедуры обследования с другой. Кроме того, клинические признаки опьянения в определенной степени могут нивелироваться попытками обследуемого скрыть имеющуюся у него симптоматику, что также затрудняет выявление психических отклонений, обусловленных действием алкоголя. В связи со сказанным следует подчеркнуть, что преодоление указанных диагностических сложностей возможно только при условии строгого соблюдения порядка освидетельствования и корректности проведения самой процедуры. Необходимо следить за тем, чтобы клиническое обследование предваряло лабораторные тесты, чтобы оно проводилось уверенно, строго и быстро, а результаты отдельных проб и испытаний ни в коем случае не сообщались обследуемому до окончания всей процедуры освидетельствования. Немалое значение, особенно при повторном анализе обоснованности вынесения диагностического заключения по жалобам, играет правильность описания врачом, проводившим освидетельствование, психического состояния обследуемого. Оно требует указания, в первую очередь, на особенности внешнего облика и поведения освидетельствуемого, его реакцию на ситуацию обследования, а также субъективные жалобы и интерпретацию обстоятельств задержания. За исключением случаев глубокого опьянения, когда в состоянии обследуемого преобладает заторможенность, вплоть до сонливости, поведение нетрезвого чело- века может характеризоваться широким спектром психических реакций. Нередко обследуемые бывают нарочито сдержанными, замкнуться. При этом их речевая продукция обеднена. Они предпочитают давать односложные ответы, избегают эмоционального контакта с окружающими. Чувствуется, что они эмоционально напряжены, осторожны, стремятся контролировать свои высказывания и поступки, скрыть проявления опьянения. У таких лиц обнаруживается подчеркнутое и несколько замедленное реагирование на внешние раздражители, отсутствие спонтанности, бросающаяся в глаза скованность, осторожность, обдумывание ответов на вопросы. В другим случаях, особенно при наличии соответствующего характерологического склада, обследуемые начинают шумно протестовать против проведения процедуры освидетельствования, провоцируют конфликты, иногда угрожают. В таких случаях не исключены агрессивные и аутоагрессивные поступки. В последнем случае они зачастую имеют явно демонстративный оттенок. При склонности к демонстративным реакциям испытуемые жалуются на свое самочувствие, нарочито неправильно выполняют предлагаемые пробы, заискивают перед врачом, проводящим освидетельствование, или напротив, привлекая всеобщее внимание, шумно требуют "справедливости". Поведение обследуемого в состоянии опьянения может иметь и другие проявления. Нередки суетливость, подозрительность, реакции раскаяния. Довольно часто со стороны обследуемого обнаруживается тенденция к диссимуляции. Обычно это проявляется в отказе или неправильной даче биосред для анализа на алкоголь (неправильное продувание выдыхаемого воздуха, попытки подменить анализы и т.д.) Отмечаются также случаи "непонимания" инструкций, невыполнения отдельных функциональных проб, попытки затруднить освидетельствование, уйти от контакта с врачом. Регистрация указанных феноменов имеет существенное диагностическое значение, поскольку косвенно свидетельствует о возможности предшествующего потребления алкоголя. При оценке психического состояния необходимо обращать внимание на преобладающий фон настроения освидетельствуемого, указывать, если это имеется, на значительную выраженность эмоциональных реакций того или иного регистра (эйфоричность, апатия, напряженность, тревога, раздражительность, неустойчивость настроения). Важно также описывать особенности протекания интеллектуальной деятельности, указывать в соответствующих случаях на затруднения при концентрации внимания, рассеянность, повышенную отвлекаемость, излишнюю обстоятельность. Полезно предъявлять интеллектуальные задачи (например, вычитать по семь из ста, запоминание ряда чисел, ассоциативный тест, называние предметов на какую-либо букву и т.д.) Важную информацию дают также наблюдения за характером речи обследуемого, выговариванием отдельных звуков, словосочетаний, эмоциональными модуляциями голоса. В опьянении часто выявляются "смазанность" произношения, отдельные дизартрии, иногда речь приобретает скандированный оттенок, появляется монотония. Указанные особенности обычно обнаруживаются при выполнении скороговорок, чтении вслух, счете. Наибольшие затруднения при оценке психического состояния освидетельствуемого обычно возникают в связи с интерпретацией роли психогенных факторов. В своих жалобах обследуемые нередко ссылаются на конфликты с представителями милиции или администрации, повышенную эмоциональную возбудимость, наличие тяжелых субъективных переживаний, которые якобы сказались на их состоянии в момент освидетельствования. Поэтому в ходе проведения обследования врач обязан учитывать и отражать такие обстоятельства, если они имеются, при заполнении соответствующих пунктов акта. В то же время при описании состояния обследуемого рекомендуется обращать внимание, в первую очередь, на те особенности его поведения и психического статуса, которые сами по себе не вписывается в реальную обстановку освидетельствования и не могут быть обусловлены факторами ситуационного порядка. Наряду с изучением психического состояния важнейшее место при проведении клинического освидетельствования обследуемого занимает выявление нарушений со стороны нервно-двигательного аппарата. В акте медицинского освидетельствования отражаются общие особенности двигательной сферы обследуемого, обращается внимание на усиление общей подвижности или, наоборот, ее снижение. Описывается характер мимики, которая при опьянении обычно становится более вялой или утрированной. Весьма характерным признаком воздействия алкоголя является нарушение походки. Этот показатель, как свидетельствует опыт, является высоко чувствительным и довольно надежным. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречается у лиц с выраженным опьянением. Следует подчеркнуть, что аналогичные расстройства, хотя и в меньшей степени, обнаруживаются также и при легкой алкогольной интоксикации. Для их выявления и в этом случае следует прибегать к весьма надежной и простой функциональной пробе: ходьбе с быстрыми поворотами. При проведении пробы "ходьба с быстрыми поворотами" обследуемому предлагают сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться вокруг своей оси и сделать столько же шагов в обратном направлении. Установить тонкие нарушения координации в легком алкогольном опьянении можно также при задании поднять мелкий предмет с пола; при закрытых глазах коснуться пальцем кончика носа; свести при закрытых глазах кончики указательных пальцев. Опыт работы в области освидетельствования по вопросам алкогольного опьянения показывает, что к диагностически ценным симптомам опьянения относятся нарушения при удерживании равновесия в позе Ромберга, особенно в сенсибилизированной, и появление нистагма. При исследовании движений глаз выявляют горизонтальный установочный нистагм во время фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена, которая проводится следующим образом. Обследуемому предлагают, стоя на месте, совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 сек. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25см. По секундомеру отмечают время длительности появляющегося нистагма. Обычно у здорового индивида длительность нистагма не превышает 10 сек. В случае опьянения этот показатель увеличивается. Некоторую дополнительную информацию о состоянии освидетельствуемого дает изучение сухожильных рефлексов. Однако следует подчеркнуть, что их изменение под действием алкоголя наблюдается при весьма выраженной степени интоксикации. А нарушения с этой стороны при отсутствия или сомнительности других признаков скорее указывает на наличие самостоятельного заболевания нервной системы. То же самое можно сказать и об изменениях болевой чувствительности, поскольку клинически значимое анестетическое действие этилового спирта также выявляется только при глубоком опьянении. Тем не менее, наличие названных расстройств целесообразно проверять в ходе медицинского освидетельствования, поскольку они могут иметь дифференциально-диагностическое значение. С этой же целью следует осматривать кожные покровы для обнаружения шрамов, рубцов, а также расспрашивать обследуемого о возможных неврологических заболеваниях и потреблении медикаментов. В качестве самостоятельной группы расстройств, обусловленных алкогольным опьянением, следует назвать симптоматику, указывающую на нарушение в системе вегетативной регуляции. Специальные исследования показали, что в совокупности с другими признаками интоксикации диагностической ценностью при легкой степени опьянения обладает такой симптом, как покраснение склер глаз. Характерно также увеличение частоты сокращений сердца свыше 100 в минуту. Известно, что во многих случаях при проведении освидетельствования у обследуемых отмечается гиперемия кожных покровов, изменения артериального давления, частоты дыхания и температуры тела. Однако перечисленные симптомы в большей степени подвержены колебаниям и могут отражать неспецифическую реакцию обследуемого. Регистрация комплекса негативных проявлений в полном объеме, тем не менее, имеет немаловажное значение, поскольку на основании правильно выявленных расстройств можно сделать заключение о стойком изменении функциональной активности организма болезненной или постинтоксикационной природы. При клиническом обследовании освидетельствуемого следует обратить внимание на правильную оценку запаха алкоголя от освидетельствуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязателен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка наличия или отсутствия запаха алкоголя изо рта, как показывает практический опыт, нередко приводит к ошибкам. Следует дифференцировать запах алкоголя с запахами других Ввиду сказанного, запах алкоголя изо рта при отсутствии других клинических признаков воздействия алкоголя на организм не может служить единственным основанием для установления факта употребления алкоголя. ^ Одним из наиболее ответственных этапов медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является правильное формулирование соответствующего заключения. В его основу должна быть положена синдромологическая квалификация состояния освидетельствуемого, поскольку только при этом условии заключение может быть признано медицински обоснованным. При первичном освидетельствовании отсутствие клинических симптомов нарушения функционального состояния, запаха алкоголя изо рта в сочетании с отрицательными результатами биологических проб на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе может являться достаточным для вынесения заключения: трезв, признаков потребления алкоголя нет. При повторном освидетельствовании, а также в тех случаях, когда по мнению врача, проводящего освидетельствование, это необходимо, производится отбор проб биологических жидкостей организма, и заключение выносится с учетом результатов газохроматографического исследования этих жидкостей. При выявлении симптомов, свидетельствующих о потреблении обследуемым алкоголя, в зависимости от их выраженности, выносятся следующие заключения: - установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения не выявлено. Данное заключение выносится при выявлении факта употребления алкоголя в тех случаях, когда поставлен вопрос об установлении факта употребления спиртных напитков или пребывания в нетрезвом состояния на работе (в соответствии с п.2 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 16 мая 1985 года "Об усилении борьбы с пьянством"). Факт употребления алкоголя диагностируется в случаях наличия убедительных данных, подтверждающих потребление освидетельствуемым алкоголя при отсутствия четкой клинической картины алкогольного опьянения. Такие состояния могут наблюдаться при потребления алкоголя в незначительных дозах, а также через некоторое время после исчезновения выраженного синдрома опьянения в фазе элиминации. Такое заключение об установлении факта употребления алкоголя выносится на основании выявления по крайней мете одного из следующих совокупностей признаков: - наличие отдельных признаков действия алкоголя (например, таких как покраснение склер глаз, горизонтальный нистагм, положительная проба Ташена, нарушение координаторных проб и др.) в сочетания с запахом алкоголя или перегара изо рта и выявлением алкоголя в выдыхаемом воздухе не менее, чем двумя различными методами (например, показания прибора ППС-1, индикаторных трубок "Контроль трезвости" и трубок Мохова-Шинкаренко, реакции Рапопорта) при обязательном двукратном проведении этих проб с интервалом в 20-30 минут; - наличие запаха алкоголя или перегара изо рта в сочетании с положительной реакцией на алкоголь в выдыхаемом воздухе при двукратном проведении одной из индикаторных проб с интервалом в 20-30 минут (на приборе ППС-1, с помощью индикаторных трубок трезвости и трубок Мохова-Шинкаренко, реакции Рапопорта), подтвержденной положительными результатами газохроматографического определения алкоголя в моче. Безусловно, вынося заключение об установлении факта употребления алкоголя, врач должен быть уверен в том, что при пробоотборе, хранении проб, проведении анализов не допущено ошибок. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям