Альбом образцов форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению

Скачать 9.72 Mb. Название Альбом образцов форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению страница 5/39 Дата 31.01.2013 Размер 9.72 Mb. Тип Документы

Содержание Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре Учетная документация Журнал записи родов в стационаре Учетная документация Учетная документация ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных Журнал отделения (палаты) для новорожденных Учетная документация Из медицинской карты стационарного больного злокачественным

ИНСТРУКЦИЯ к учетной форме N 008/у ^ ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции. Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал. __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) ^ Учетная документация Форма № 010/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ ЖУРНАЛ записи родов в стационаре Начат "..." ______________ 20 . . г. Окончен "..." _____________ 20. . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 18 страниц ф. N 010/у Дата поступ- ления N п/п N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Житель города, сельской местности Которая беремен- ность, которые роды Психопрофи- лактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем) Осложнения беременных в родах. Экстраге- нитальные заболевания 1 2 3 4 5 6 7 8 и т.д. до конца страницы ф. N 010/у (продолжение) Операции, пособия в родах (указать какие) Дата и время родов (число, месяц, час, минута) Сведения о новорожденном В какое отделение направлена Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись) Примечание родился живой, мертвый (вписать) пол масса (вес) рост 9 10 11 12 13 14 15 16 17 и т.д. до конца страницы ИНСТРУКЦИЯ к учетной форме № 010/у ^ ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост). Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-м периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом) <*>. Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам*". <*> - Родительница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма № 010/у). В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц (форма № 002/у). __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) ^ Учетная документация Форма № 006/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ ЖУРНАЛ учета сбора ретроплацентарной крови за "..." ______________ 20 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 006/у Дата сбора крови N исто- рии родов Фамилия, имя, отчество роженицы Фамилия членов бригады (врача, акушер- ки, са- нитар- ки) Количес- тво пробирок Количество Приме- чание крови сыво- ротки 1 2 3 4 5 6 7 8 и т.д. до конца страницы __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) ^ Учетная документация Форма № 102/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ ^ ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных Начат "..." ________________ 20 г. Окончен "..." _______________ 20 г. Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 102/у NN п/п NN истории родов и истории развития новорож- денного Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления Фамилия, имя, отчество матери Жительница города, сельской местности (указать) Дата рожде- ния (число, месяц, час., мин.) Пол При рождении масса рост оценка по Апгар 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и т.д. до конца страницы продолжение Ребенок доно- шенный, недоно- шенный Течение периода новорож- денного, клини- ческий диагноз для детей, родившихся больными (заболев- шими) Противо- туберку- лезная вакцина- ция произве- дена да, нет Исход При выписке (переводе) Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет) Примечание (при пере- воде в др., учреждения - показа- ния; другие сведения выписан, переве- ден (куда), умер, указать дату состояние (общее состоя- ние), состояние крови, пуповины, остатка и др. масса (вес) ребенка 11 12 13 14 15 16 17 18 и т.д. до конца страницы ИНСТРУКЦИЯ к учетной форме № 102/у ^ ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога). Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (форма № 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка. Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше № 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка. __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) ^ Учетная документация Форма № 027-1/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ ВЫПИСКА ^ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ (заполняется всеми стационарами) 01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку _______________________________________ 02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______________________________ 03. Фамилия __________________ Имя ____________________ Отчество ________________ больного 04. Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год __________ ┌──┐ ┌──┐ 05. Пол └──┘ мужской; └──┘ женский 06. Этническая группа ____________________________ 07. Адрес больного: область, край, республика, ______________________ район ______________ населенный пункт ________________ улица ______________________ дом N ________ кв. N ______ почтовый индекс ____________________ телефон ____________________ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ 08. Житель: └──┘ города; └──┘ села; └──┘ неизвестно 09. Социально - профессиональная группа __________________________________________________ 10. Дата поступления в стационар: число _________ месяц ___________ год ______________ 11. Дата выписки из стационара или смерти: число ________ месяц __________ год ___________ 12. Длительность пребывания в стационаре в днях __________________________________________ 13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период ┌──┐ ┌──┐ данной госпитализации └──┘ да; └──┘ нет 14. Цель госпитализации: ┌──┐ ┌──┐ └──┘ лечение первичной опухоли └──┘ реабилитация ┌──┐ ┌──┐ └──┘ продолжение лечения первичной опухоли └──┘ лечение поздних осложнений ┌──┐ ┌──┐ └──┘ лечение рецидива заболевания └──┘ симптоматическое лечение ┌──┐ ┌──┐ └──┘ продолжение лечения рецидива заболевания └──┘ лечение сопутствующих заболеваний ┌──┐ ┌──┐ └──┘ дообследование └──┘ другая 15. Заключительный диагноз 15.1. Топография опухоли _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 15.2. Морфологический тип опухоли ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 15.3. Стадия по системе TNM: T (0-4х)____; N (0-3,х)____; M (0,1,х)___________________ 15.4. Стадия опухолевого процесса: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ Iа └──┘ IIа └──┘ IIIа └──┘ IVа └──┘ in situ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ Iб └──┘ IIб └──┘ IIIб └──┘ IVб └──┘ неприменимо ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ Iс └──┘ IIс └──┘ IIIс └──┘ IVс └──┘ неизвестно ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ I стадия └──┘ II стадия └──┘ III стадия └──┘ IV стадия 15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ отдаленные лимфатич. узлы └──┘ кожа └──┘ другие органы ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ кости └──┘ почки └──┘ множественные ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ печень └──┘ яичники └──┘ неизвестна ┌──┐ ┌──┐ └──┘ легкие и/или плевра └──┘ брюшина ┌──┐ ┌──┐ └──┘ головной мозг └──┘ костный мозг 15.6. Метод подтверждения диагноза: ┌──┐ ┌──┐ └──┘ морфологический └──┘ лабораторно - инструментальный ┌──┐ ┌──┐ └──┘ цитологический └──┘ только клинический ┌──┐ ┌──┐ └──┘ эксплоративная операция └──┘ неизвестен 16. Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения ┌──┐ ┌──┐ └──┘ радикальное, полное └──┘ соматические противопоказания ┌──┐ ┌──┐ └──┘ радикальное, неполное └──┘ отказ больного от лечения ┌──┐ └──┘ паллиативное ┌──┐ └──┘ симптоматическое 18. Причина незавершенности радикального лечения ┌──┐ ┌──┐ └──┘ отказ больного от продолжения лечения └──┘ запланированный перерыв ┌──┐ ┌──┐ └──┘ осложнения лечения └──┘ другая ┌──┐ └──┘ отриц. динамика заболевания на фоне лечения 19. Хирургическое лечение 19.1. Дата операции: число ________ месяц ________ год 19.2. Название операции ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 19.3. Осложнения хирургического лечения: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 20. Лучевое лечение 20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число ___________ месяц ___________ год _____ 20.2. Способ облучения ┌──┐ ┌──┐ Облучение внешнее: └──┘ дистанционное; └──┘ аппликационное; ┌──┐ ┌──┐ Облучение внутриполостное: └──┘ закрытыми источниками; └──┘ открытыми источниками ┌──┐ Облучение внутритканевое: └──┘ ┌──┐ Облучение сочетанное: └──┘ дистанционное+внутриполостное закрытыми источниками ┌──┐ └──┘ дистанционное+внутриполостное открытыми источниками ┌──┐ └──┘ дистанционное+внутритканевое Другое _______________________________________________________________________________ 20.3. Вид лучевой терапии ┌──┐ ┌──┐ Фотонная: рентгеновская близкофокусная └──┘; рентгеновская глубокая └──┘; ┌──┐ тормозное излучение высоких энергий └──┘; ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ Корпускулярная: электроны └──┘; тяжелые заряженные частицы └──┘; нейроны └──┘ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ Сочетанная: фотонная+электроны └──┘; протоны+гамма └──┘; нейтроны+гамма └──┘ ┌──┐ Гамматерапия └──┘; Другая _______________________________________________________________________________ 20.4. Методы лучевой терапии ┌──┐ ┌──┐ 131 ┌──┐ 198┌──┐ Непрерывная: внутритканевая └──┘; внутриполостная └──┘; I └──┘; Au └──┘; ┌──┐ другая └──┘; ┌──┐ ┌──┐ Фракционирование: традиционное └──┘; со сквозным курсом └──┘; ┌──┐ с расщепленным курсом └──┘; ┌──┐ ┌──┐ Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы └──┘; укрупненное └──┘; ┌──┐ ┌──┐ крупное └──┘; динамическое └──┘; ┌──┐ ┌──┐ Лучевая терапия: тотальная └──┘; субтотальная └──┘; ┌──┐ с неравномерным облучением мишени └──┘; 20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии ┌──┐ ┌──┐ └──┘ не применялись └──┘ лекарственные препараты ┌──┐ ┌──┐ └──┘ гипербарическая оксигенация └──┘ иммуномодуляторы ┌──┐ ┌──┐ └──┘ электронакцепторные соединения └──┘ радиофармпрепараты ┌──┐ ┌──┐ └──┘ гипертермия └──┘ антиоксидантный комплекс ┌──┐ ┌──┐ └──┘ гипергликемия └──┘ сочетание радиомодификаторов ┌──┐ ┌──┐ └──┘ гипоксия └──┘ другие ┌──┐ └──┘ гипотермия 20.6. Поля облучения _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 20.7. Суммарная доза на опухоль ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (Гр); Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ______________________ (Гр) 20.8. Осложнения лучевого лечения: ___________________________________________________ 21. Химиотерапевтическое лечение 21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ______ месяц ________ год ________ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ 21.2. Вид химиотерапии: └──┘ самостоятельная; └──┘ адъювантная; └──┘ неоадъювантная 21.3. Препараты, суммарные дозы: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 21.4. Осложнения химиотерапевтического лечения: ______________________________________ ______________________________________________________________________________________ 22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение: 22.1. Дата начала курса: число ________ месяц __________ год _________ 22.2. Вид гормонотерапии: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ └──┘ лекарственная └──┘ хирургическая └──┘ лучевая 22.3. Препараты, дозы ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения: ______________________________ ______________________________________________________________________________________ 23. Другие виды специального лечения: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 24. Особенности случая: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 25. Лечебные и трудовые рекомендации: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку ______________________________ Дата заполнения выписки "___"________________ 19__ г. Подпись врача ______________________ _________________ Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Приказ 13 ноября 2003 г n 545 об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации		Проект приказа Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2011 г. Об утверждении форм учётной медицинской
	Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических		Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических Иов, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений
	Приказ от 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения,...		Перечень медицинской учетной документации, рекомендуемой для использования в лечебно – профилактических
	Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии		Инструкция по заполнению учетной формы n 04-тб/у "Журнал регистрации микроскопических исследований
	Инструкция по заполнению учетной формы №01-тб/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»		Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---