Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
|
Скачать 4.7 Mb.
|
| ^ 3.6.1.В соответствии с разделом IX Правил ОМС о порядке осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н, Фонд принимает счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным СМО, действующими на территории Калужской области, в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации. Оплата предъявленных территориальными фондами ОМС счетов и реестров счетов осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса Фонда. 3.7. Особенности оплаты медицинской помощи в системе ОМС 3.7.1.Оплата посещений врачей-специалистов поликлиники в день госпитализации больного в круглосуточный стационар и в день выписки больного осуществляется по утвержденным тарифам. Оплата амбулаторно-поликлинических посещений медицинской организации, в период нахождения больного в круглосуточном стационаре данной медицинской организации, осуществляется в случае, если в стационаре отсутствует профильное отделение (койки в составе профильного отделения) по которым выполнено посещение. Не допускается включение в реестр счетов и представление к оплате (не подлежат оплате) простых и сложных медицинских услуг, оказанных больному во время его нахождения в круглосуточном стационаре (за исключением гемодиализа; радио-, эхографических инвазивных методов исследования: чрескожная чреспеченочная баллонная пластика желчных протоков со стентированием, чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков, чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков, чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков, фистулография, пункция под ультразвуковым контролем, эмболизация маточных артерий, диагностическая аортография, диагностическая каваграфия). Оплата консультативных посещений, простых и сложных медицинских услуг, оказанных больному иными медицинскими организациями во время нахождения его в круглосуточном стационаре, производится из средств ОМС по договорам, заключенным между медицинскими организациями, по тарифам, действующим в системе ОМС, рассчитанных в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение №1 к настоящему Соглашению). Не допускается включение указанных посещений и услуг в реестр счетов, кроме: -консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», выполненных застрахованным, находящимся в круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужская областная больница» и имеющим направление на консультацию в областной онкологический диспансер из поликлиники по месту прикрепления, либо состоящими на диспансерном учете по онкологическому заболеванию; -консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужская областная больница», выполненных застрахованным, находящимся в круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления застрахованного; -консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужский областной кожно-венерологический диспансер»), а также врачами-специалистами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова», выполненных застрахованным во время нахождения их в ГБУЗ КО «Калужская областная больница», ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления. Указанные посещения включаются в реестр счетов и представляются к оплате. Осмотр врачами-офтальмологами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» недоношенных детей, находящихся в педиатрических отделениях для новорожденных и недоношенных детей, включается в реестр счетов, и представляются к оплате. При невозможности медицинской организации оказать застрахованному гражданину необходимые для диагностики и лечения, а так же для консультаций в областных консультативных поликлиниках медицинские услуги в соответствии с Программой ОМС, предусмотренные действующей лицензией учреждения, медицинская организация направляет пациента в другие медицинские организации для выполнения этих услуг за счет средств ОМС. Оплата услуг производится по договорам, заключенным между медицинскими организациями в соответствии с классификатором услуг по тарифам, действующим в системе ОМС, рассчитанных в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение №1 к настоящему Соглашению). 3.7.2.При изменении размера тарифа в период лечения больного расчет стоимости лечения по ОГЗ производится пропорционально фактическим дням лечения больного в соответствующий период (до и после изменения тарифа) с применением соответствующего тарифа. При этом в случае пребывания больного в стационаре от 80 до 120 % нормативной средней длительности расчет стоимости производится пропорционально фактическим дням лечения в соответствующий период с учетом доли стоимости законченного случая в каждом периоде. При изменении размера тарифа в период лечения больного по медико-экономическому стандарту расчет стоимости лечения производится по тарифу, действующему на момент окончания лечения, за весь период лечения. 3.7.3. При оказании медицинской помощи с применением дорогостоящих методик дополнительно к стоимости лечения по ОГЗ медицинская организация включает в реестр счетов соответствующую услугу (или услуги): коронарография, установка ЭКС (электрокардиостимуляция), установка стента в сосуд, установка венозного фильтра, баллонная вазодилятация, эндопротезирование суставов, ангиография крупных кровеносных сосудов, формирование артериовенозного шунта для гемодиализа сосудистым протезом. 3.7.4. При оказании помощи в медицинских организациях районов области врачами-специалистами специализированной скорой медицинской помощи (санитарно-авиационной) по заболеванию, на которое утвержден стандарт медицинской помощи, оплата производится по тарифу «Особый случай». 3.7.5. Медицинские услуги, оказанные в ООО «ЭСКО», подлежат оплате из средств ОМС при наличии направлений Министерства здравоохранения Калужской области 3.7.6.В случае обнаружения туберкулеза (его осложнений) при первичной диагностике медицинской организации оплачиваются фактические дни пребывания на профильной койке до перевода в специализированное учреждение. 3.7.7.В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое обеспечение ОМС по независящим от Фонда причинам, Фонд, после уведомления об этом министерства здравоохранения области, вправе приостановить действие отдельных пунктов настоящего Соглашения вплоть до устранения причин, послуживших поводом для указанного приостановления. 3.7.8.При возникновении форс-мажорных обстоятельств, дестабилизирующих финансовое положение медицинских организаций, порядок финансирования медицинских организаций определяется Тарифной Комиссией. 3.7.9.Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в период отсутствия (приостановления действия) лицензии, не осуществляется: счета за амбулаторно-поликлинические посещения к оплате не предъявляются; счета за оказание медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах предъявляются медицинскими организациями по коду «Особый случай». При этом, дни, в которые отсутствовала лицензия, медицинскими организациями к оплате не предъявляются (исключаются из дней лечения). 3.7.10.Из средств ОМС оплачиваются медицинские услуги, включенные в Перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках Программы ОМС, утверждаемый Тарифной комиссией. 3.7.11.Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением областной межведомственной согласительной комиссии по формированию территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Калужской области бесплатной медицинской помощи (далее – межведомственная Комиссия). 3.7.12. Годовые согласованные объемы медицинской помощи формируются: для амбулаторной помощи – в посещениях; для стационарной помощи – в койко-днях; госпитализациях (законченные случаи лечения); для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в пациенто - днях, госпитализациях (законченные случаи лечения). Комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия по ТПОМС) в соответствии с Порядком распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 9 к настоящему Соглашению) распределяет объемы предоставления медицинской помощи и финансовые средства между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 3.7.13.Комиссия ТПОМС, в случае необходимости, на основании анализа сводных реестров счетов медицинских организаций, принятых СМО к оплате (с учетом результатов медико-экономического контроля), проводит корректировку согласованных объемов медицинской помощи в разрезе СМО и медицинских организаций. 3.7.14.СМО ежемесячно в установленном Соглашением порядке принимают к оплате счета и реестры счетов в соответствии с приложениями к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определяющим годовые согласованные объемы медицинской помощи, в том числе: - по амбулаторной помощи – в пределах 100 % объемов посещений за отчетный период нарастающим итогом с начала года. - по стационарной помощи, по медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в пределах 100 % объемов законченных случаев за отчетный период нарастающим итогом с начала года. - по проведению диагностических услуг и лабораторных исследований, в соответствии с Перечнем медицинских услуг, оказываемых в рамках ТПОМС на 2012г. – в пределах 100 % объемов медицинских услуг за отчетный период нарастающим итогом с начала года. При осуществлении СМО приема счетов и реестров счетов за пролеченных больных случаи оказания экстренной помощи принимаются к оплате в полном объеме. Оплата плановых случаев оказания стационарной помощи производится в пределах согласованных объемов за отчетный период нарастающим итогом с начала года, с учетом принятых к оплате случаев оказания экстренной помощи. Контроль за превышением плановых объемов осуществляется Фондом в соответствии с Порядком контроля объемов медицинской помощи (Приложение № 10 к настоящему Соглашению). 3.8. Программа модернизации здравоохранения Калужской области на 2011-2012 годы в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации 14-летних подростков 3.8.1.Оплата медицинской помощи, оказанной в стационаре, осуществляется по утвержденным дополнительным тарифам и тарифам ОМС в рамках модернизации в пределах объемов, утвержденных Министерством здравоохранения области в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Калужской области на 2011-2012 годы. Объемы медицинской помощи, оказанной по стандарту, входят в объемы предоставления медицинской помощи, установленные решением межведомственной комиссии на текущий год. Оплата стоимости лечения по стандарту оказания медицинской помощи осуществляется по утвержденному дополнительному тарифу и тарифу ОМС в рамках модернизации полностью при условии выполнения требований стандарта и достижения установленного конечного результата. Если требования стандарта не выполнены, оплата осуществляется в неполном размере в соответствии с критериями выполнения требований стандарта и достижения конечного результата. (Приложения № 11, №12 к настоящему Соглашению). 3.8.2.Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь по стандарту, формирует отдельный реестр счетов на оплату и не позднее 2-го числа месяца, следующего за отчетным, направляет в Фонд в электронном виде, в составе сводного персонифицированного реестра счетов оказанной медицинской помощи. 3.8.3.СМО и Фонд оплачивают счета за медицинскую помощь, оказанную по стандарту, с учетом проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам ОМС в рамках модернизации и дополнительным тарифам. 3.8.4.Оплата медицинской помощи в части повышения доступности амбулаторной медицинской помощи предоставляемой врачами-специалистами, в том числе в дневных стационарах всех типов с учетом проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляется по дополнительным тарифам в соответствии с дополнительными соглашениями, заключенными между СМО, Фондом и медицинскими организациями. Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи утверждается Министерством здравоохранения Калужской области. 3.8.5.Для получения средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи медицинские организации представляют в СМО и Фонд счет и реестры счетов на оплату. Реестры счетов в электронном виде формируются в Фонде по данным сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных медицинскими организациями в электронном виде. В реестры счетов включаются все врачебные посещения (в том числе в приемном отделении, в центрах здоровья, стоматологические). Дополнительно к реестрам счетов Фондом формируется Уведомление о суммах счетов. Реестры счетов и Уведомление в электронном виде направляются Фондом в медицинскую организацию одновременно с документами, перечисленными в пункте 3.4.9. настоящего Соглашения. 3.8.6.Медицинские организации в течение 10 дней месяца, следующего за отчетным представляют в Фонд счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Калужской области, в части повышения доступности амбулаторной медицинской помощи предоставляемой врачами-специалистами, в том числе в дневных стационарах всех типов, в части внедрения стандартов медицинской помощи и за проведенную диспансеризацию 14-летних подростков. 3.8.7.Оплата диспансеризации 14-летних подростков осуществляется на основании предъявленных медицинскими организациями СМО счетов и реестров счетов с учетом проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по дополнительным тарифам и тарифам ОМС в рамках модернизации отдельно. Механизм проведения диспансеризации 14-летних подростков осуществляется в соответствии с нормативными правовыми документами Калужской области. ^ 4.1.Претензии и споры по вопросам оплаты медицинской помощи, возникающие между участниками и субъектами ОМС, рассматриваются Фондом. 4.2.Спорные вопросы, неурегулированные Фондом, рассматриваются в установленном законом порядке. 4.3.Разъяснения по порядку применения отдельных пунктов Соглашения дает Фонд. ^ 5.1.Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению вносятся по взаимному соглашению Сторон путем заключения письменного дополнительного Соглашения. 5.2.Настоящее Соглашение вступает в силу с 01июля 2012 года и действует до принятия нового.  Приложение № 1
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 