Доктор медицинских наук профессор Г. М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов Москва 1997
|
|
Скачать 0.82 Mb.
|
|
Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru Доктор медицинских наук профессор Г. М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов Москва - 1997 УДК 616 89 - 008.441.13-08 Энтин Геннадий Михайлович Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. - Москва, 1997 - 100 с. В брошюре приводятся определение и основные методики опосредованной психотерапии, как широко распространённых в настоящее время способов лечения больных алкоголизмом. Подробно излагается модификация автором методики стресспсихотерапии («кодирования»), предложенной А. Р. Довженко. Существенным является включение в эту методику сеанса гипнотического транса по системе М. Эриксона, повышающего эффективность лечения. Брошюра предназначена для наркологов и психотерапевтов, работающих в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях и занимающихся частной наркологической практикой ISBN 87.717.71 ©Энтин Г. М. 1997 ^ Резкое изменение экономических и общественно-социальных отношений в стране, связанных с рыночными реформами, начавшимися в 1992 г., привело к практически совершенно иной ситуации в сфере потребления алкоголя и других одурманивающих веществ, и, как следствие этого, алкоголизма и наркотизма. Распространённость хронического алкоголизма и алкогольных психозов, а также тяжесть течения этих заболеваний находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, крепости и качества потребляемых спиртных напитков. В послевоенный период (1946-1984 гг.) потребление алкоголя несмотря на принимаемые меры по государственной линии (повышение цен, административная ответственность за появление в состоянии опьянения на работе и в общественных местах, принудительное лечение и пр.) постоянно росло. Так, по расчётным данным (А. В. Немцов, 1995) в 1950 г. в Российской Федерации потреблялось лишь 1,9 л безводного (100%-го) алкоголя в год на душу населения (против 2,3 л в предвоенном 1940 году). К 1956 г. потребление алкоголя на душу населения удвоилось, достигнув 4,0 л, к 1962 г. утроилось (более 6,0 л), а в 1972 г. составляло уже 10,6 л безводного алкоголя на душу населения в год. Далее рост потребления алкоголя замедлился, однако к 1984 г. достиг 14,5 л, причём на крепкие напитки (водка, самогон, суррогаты алкоголя) приходилось около 60 /о потребляемого спирта. После известных мероприятий 1985 г., направленных па значительное сокращение производства и ограничение продажи алкогольных изделий, потребление алкоголя сократилось до 10,0 -11,0 л, т. е. уровня 1972 г., а с 1989 г. вновь начало расти, и достигло к 1993 г. 14,5 л, как в 1984 г. В 1993 - 96 гг., в связи с отменой государственной монополии на производство и продажу алкогольных изделий, Россия оказалась буквально наводнённой дешёвой низкокачественной водкой и суррогатными винами, производимыми на основе технических спиртов с ядовитыми примесями, при абсолютной доступности приобретения спиртных напитков в любое время суток. Реальная цена низкокачественной водки упала в 2 раза. Потребление алкоголя населением при этом достигло «физиологического уровня», т. е. 100 /о удовлетворения потребностей населения и остановилось в 1994 - 1996 гг. на 14,0 - 15,0 л безводного алкоголя на душу населения в год, причём 80% потребляемого алкоголя в крепких напитках (преимущественно в дешёвой 40% водке). Следует полагать, что на данном этапе возможна не только стабилизация, но и некоторое снижение потребления алкоголя. Это связано в первую очередь с высокой смертностью потребителей алкоголя от прямых и косвенных последствий его потребления. По данным А. В. Немцова (1995 г.) эти потери составляют в России около 400 000 человек в год и средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно сокращается, составляя в последние годы 58 лет, т. е. контингенты потребителей алкоголя убывают быстрее, чем подрастают новые. Однако, это не значит, что уменьшилось число больных алкоголизмом в населении, напротив, число их в населении значительно возросло. Это подтверждает и прогрессивно увеличивающееся число алкогольных психозов. Проведённая нами (Г. М. Энтин, Н. Р. Динеева, 1996) формализованная оценка распространённости алкоголизма по социальным критериям за 1980 - 1991 годы, основанная на динамике ряда социальных факторов, показала следующее соотношение отчётных и расчётных данных по формуле на 10 000 человек дли всего населения России:
После 1991 года расчёты по формуле не могли производиться из-за отсутствия соответствующих статистических данных. Однако, и так очевидно, что до 1985 года число больных алкоголизмом в населении было в среднем в 3 раза больше зарегистрированных, что соответствует данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов. В 1991 году это отношение увеличилось до 4-х и абсолютное число больных алкоголизмом в России составляло 7 /о от 148 миллионов человек всего населения или более 10 миллионов человек, из которых 12% или 1,2 млн. — женщины. Для сравнения - в США ежегодно по поводу алкоголизма обращается к врачам около 10 млн. человек (на 250 млн. населения), а всего лечилось по поводу алкоголизма около 22 млн. живущих в настоящее время американцев или 8,9%. Понятно, что несмотря на достаточно разветвлённую в России сеть амбулаторных и стационарных наркологических учреждений, они не удовлетворяют потребностям наркологической помощи. Об этом свидетельствует распространение в последние годы негосударственных наркологических учреждений, как амбулаторных, так и стационарных, и частнопрактикующих врачей, занимающихся купированием запойных и абстенентных состояний, симптоматическим и активным лечением больных алкоголизмом. Вполне понятно, что для конфиденциальной, анонимной наркологической помощи в негосударственных лечебных учреждениях предпочтительны кратковременные курсы или даже одноразовые сеансы при достаточно высокой их эффективности. Спрос, как известно, рождает предложения. Вот такими краткосрочными и в то же время эффективными методами являются приёмы так называемой опосредованной стрессовой психотерапии. Эти методы занимают сейчас доминирующее положение в системе лечения, больных алкоголизмом. По нашим данным (Г. М. Энтин, Ф. Г. Мухарлямова, В. А. Галкин, 1994, 1995) в течение 1991-93 гг. число больных, лечившихся опосредованными методами в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях 11 регионов России, возросло в 2-3 раза и вытеснило другие методы активной терапии. В то же время, эти методы требуют достаточно высокой квалификации проводящих их специалистов, чтобы достигнуть желаемых результатов и не дискредитировать эти методы среди пациентов, их родственников и населения в целом. Поэтому, прежде чем применять эти методы на практике, необходимо их хорошо освоить. Каждый курс лечения больного хроническим алкоголизмом включает три обязательных этапа, независимо от того, первый, второй или десятый раз в жизни лечится этот пациент от алкоголизма. Первый этап составляют дезинтоксикация, ликвидация последствий алкогольных эксцессов, абстенентных явлений, выраженных соматических расстройств и психоневрологических нарушений, непосредственно связанных с предшествующей алкогольной интоксикацией, и, что самое существенное, создание психологической установки у пациента на противоалкогольное лечение и дальнейшее воздержание от алкоголя. Второй этап - активное противоалкогольное лечение, заключающееся в подавлении первичного патологического влечения к алкоголю, созданию отвращения (аверсии) к запаху и вкусу спиртных напитков и так называемой сенсибилизации к алкоголю с полной его непереносимостью. Третий этап - реабилитационный или вторичной профилактики алкоголизма, направлен на адаптацию пациента к новым условиям жизни - без привычного употребления спиртных напитков и, главное, на предупреждение возможных срывов и рецидивов алкоголизма. В зарубежной наркологической практике (Западной Европе, Америке и др.), как правило, не выделяется этап активной терапии: первым этапом является дезинтоксикация, вторым -различные психотерапевтические программы длительностью от 3 до 6 месяцев и более, которые непосредственно переходят в этап реабилитации. Применяющиеся методы активной терапии (гипносуггестивной, аверсионной, сенсибилизирующей) включаются во второй и частично в третий этапы и не рассматриваются как обязательные. Отечественная наркологическая практика всегда отдавала приоритет именно активным методам терапии алкоголизма. Активные методы гипносуггестивной терапии применяются уже более столетия, начиная с В. М. Бехтерева и его современников. Условно-рефлекторные методики, основанные на концепциях И. П. Павлова, используются в нашей стране с 30-х годов. Разработаны комплексы применения различных сенсибилизирующих к алкоголю средств. В то же время, рекомендуемые за рубежом многообразные психотерапевтические программы не прививаются в наших условиях и не достигают достаточного распространения. Это объясняется как особым менталитетом нашего населения, - у пациентов не хватает терпения для посещения длительных курсов лечения, так и самой структурой медицинской помощи, в том числе наркологической, при которой врач и в диспансере, и в стационаре должен обслужить достаточно большое число больных, а при проведении длительных психотерапевтических программ охват больных одним врачом невелик. Достаточно эффективные методы активной противоалкогольной терапии, такие как эмоционально-стрессовая гипносуггестивная терапия, различные варианты условнорефлекторных методик и сенсибилизирующих к алкоголю средств с алкогольными пробами, успешно применявшиеся последние десятилетия, в настоящее время как бы вышли из моды. Всё большее распространение получают так называемые методы «опосредованной» суггестивной психотерапии. Опосредованные психотерапевтические методики при лечении больных алкоголизмом заключаются в ведении в сознание (вернее в подсознание) пациента строго запретительных словесных формулировок, вызывающих у него стойкое опасение расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления алкоголя в период заранее обусловленного срока действия этого запрета. Такая формулировка и сам термин «опосредованная психотерапия» были впервые предложены А. Г. Гофманом и А. Ю. Магалифом в 1991 году и в дальнейшем вошли в наркологический лексикон (Г. М. Энтин и Е. Н. Крылов, 1994). Само название этого вида психотерапии предопределяет наличие «посредника». В качестве такого посредника при введении запрета могут использоваться либо нейтральные, либо вызывающие кратковременный ощутимый пациентом эффект лекарственные средства, либо воздействие импульсным током, лазерным лучом, имплантация под кожу нейтрального средства, внутривенного введения препаратов, вызывающих резкие вегетативно-сосудистые реакции и пр. При использовании опосредованных методов суггестивной терапии необходима предварительная психотерапевтическая подготовка больных. Каждый пациент должен быть уверен, что употребление алкоголя после сеанса или курса лечения будет для него действительно опасно. Таким образом он сознательно ищет опору, не надеясь на собственные возможности противодействия внешним обстоятельствам и внутренним побуждениям (А. Г. Гофман и А. Ю. Магалиф, 1991). Существует мнение, что негуманно применение устрашающих приёмов, тем более, что вполне реальны опасные для жизни расстройства здоровья в случаях нарушений режима трезвости при использовании опосредованной стресспсихотерапии. Во избежание этих опасных последствий, во-первых, должен осуществляться тщательный отбор пациентов на эти методы, во-вторых, необходима предшествующая активная психотерапевтическая подготовка с убеждением пациентов в реальности и даже неизбежности опасных последствий нарушения режима трезвости на время действия лечебного метода и, в-третьих, должна оставаться «лазейка» для пациента, т. е. возможность нейтрализации или «снятия» действующего запрета по его желанию, после чего употребление спиртных напитков уже не вызовет опасных для жизни последствий. Давно применяемым способом опосредованной психотерапии является использование плацебо-эффекта (от placebo - безвредное лекарственное средство, применяемое для успокоения больного). Пациенту назначается практически нейтральное лекарство (витамины, ферменты и пр.), но при этом врач убеждает его, что это новое активное противоалкогольное средство, создающее полную непереносимость алкоголя. Естественно, чго больные должны верить в авторитет врача, не сомневаться в его словах и, не дай Бог, заподозрить обман. В этом случае врач превращается в «обманутого обманщика», а больные охотно принимают этот препарат с целью избежать других методов активной терапии, а потом доказать родственникам, что «лечение на них не действует», и они могут безнаказанно употреблять спиртные напитки. В ряде случаев возможно и прямое использование плацебо. Например, пациенту необходимо пройти длительный курс лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами. Длительное применение их, особенно тетурама, имеет ряд побочных эффектов, у пациента могут быть противопоказания к данному препарату. В этих случаях под видом тетурама можно длительно давать препарат, лекарственная форма которого неотличима от тетурама . (например, таблетки фитина, кальция глицерофосфата и пр.). Несомненно более эффективным методом опосредованной психотерапии является использование отдельных препаратов или их комплексов, вызывающий кратковременный, но достаточно выраженный эффект, ощутимый пациентом. Ещё в 1956 году И. Г. Равкин предложил проводить соответствующее внушение, сочетая его с вдыханием пациентом амилнитрита (5-6 капель на кусочек ваты или марли), вызывающего вазодиляторную реакцию (чувство жара и покраснение лица, ощущение распирания в голове и пр.). В настоящее время под условным названием «Торпедо» используется внутривенное введение различных лекарственных смесей, вызывающих кратковременные, но достаточно бурные вегетативно-сосудистые реакции. Во время этих реакций, сопровождающихся гиперемией и ощущением жара в лице, сердцебиением, тошнотой, повышением температуры тела и пр., осуществляются суггестивные формулы, направленные на запрет употребления алкоголя, снятие влечения к нему, отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков. С этой целью используются различные смеси, предложенные рядом авторов: 10 мл 25%-го раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1 /о-го раствора никотиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора метиленового синего, делающего раствор устрашающе синего цвета (А. Л. Гамбург с соавт., 1980); 10 мл 10%-го хлорида кальция с добавлением 1 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты или 2 мл 15%-го раствора ксантинола никотината (компламина), одновременно подкожно субрвотную дозу апоморфина — 0,1-0,2 мл 1%-го раствора (С. В. Сорока, 1985) и др. Использование этого метода ввиду его простоты широко распространено в настоящее время и достаточно популярно среди больных и их родственников. По нашим данным (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994) ремиссии свыше одного года у лечившихся этим методом больных составляют 44,8% (при только симптоматическом лечении - лишь 8,5%). Вполне понятно, что эффективность повышается при целенаправленной психотерапевтической подготовке больных. Срок действия «Торпедо», устанавливаемого для пациента, не рекомендуется назначать свыше одного года, лучше на полгода с обязательным продлением уже на год. К опосредованным способам лечения алкоголизма относится и пока ещё популярный, выдержавший испытание временем метод имплантации препарата эспераль. Препарат дисульфирама (тетурама) пролонгированного действия для подкожной имплантации был разработан в 1955 году французским автором Клодом Мари. Подробно техника имплантации препарата эспераль приво- дится в наших руководствах 1990 и 1994 гг.: 10 стерильных таблеток эспераля по 0,1 г с неотторгаемым при имплантации наполнителем имплантируются под кожу закрытых одеждой частей тела. Механизм действия имплантированного дисульфарама окончательно не изучен. В обзорах работ зарубежных авторов (И. Н. Пятницкая, 1979) указывается, что у 35% пациентов после имплантации в крови вообще не обнаруживаются дисульфи-рам и его метаболиты, а у остальных концентрация их не выше 0,15 мг%, т. е. ниже минимальной, вызывающей алкогольно-тетурамовую реакцию. И тем не менее описаны случаи тяжёлой ацетальдегидной интоксикации при употреблении пациентом алкоголя через недели и даже месяцы после имплантации эспераля. В нашей практике наблюдался случай тяжёлой вегетатиино-сосудистой реакции с падением сердечной деятельности у пожилого больного, нарушившего режим трезвости через 7 лет после имплантации эспераля, хотя срок действия препарата был определён ему в пять лет. Это подтверждает мнение зарубежных и отечественных авторов, связывающих эффект эспераля с чисто психологическим компонентом, а не истинной «химической изоляцией» от алкоголя. Несомненным подтверждением превалирования психотерапевтического компонента при имплантации препарата эспераль являются данные А. Г. Гофмана и А. Ю. Магалифа (1991) о возникновении выраженных вегетативно-сосудистых реакций, напоминающих алкогольно-тетурамовые, у больных, употреблявших спиртные напитки после имплантации им колечек кетгута под видом эспераля (в качестве плацебо). Как свидетельствуют сравнительные данные катамнеза больных после имплантации эснераля и кетгута в качестве плацебо (О. II. Куяпспоп, Г. М. Энтин,1979) длительности терапевтических ремиссий практически одинаковые. Следует отметить, что эффективность имплантации препарата эспераль в последние годы снижается. Во Франции выпуск эспераля для имплантации практически прекращён в связи с падением спроса на него и выпускается он в настоящее время по лицензиям в других странах (Индии). В России с одинаковым успехом применяется как настоящий эспераль, так и плацебо. Причём приоритет в ряде случаев отдаётся плацебо (колечки кетгута), гак как при этом практически исключены осложнения (нагноение или асептическое отторжение имплантата). По нашим данным (1994) ремиссии свыше года после имплантации эспераля (и плацебо) 31,2 /о, ниже чем при методе «Торпедо» и кодировании по методу А. Р. Довженко. Своеобразной формой опосредованной психотерапии, строящейся по аналогии с имплантацией препарата эспераль, является методика, предложенная В. П. Гиндиным и С. В. Шпетом (1989). Заключается она в введении через специальный троакар под кожу головы сферулы (металлического шарика из стойкого неразрушающегося сплава) диаметром 2 мм. Сферула вводится в биологически активную зону, расположенную в теменной части головы на середине расстояния между точками 200 XIII бай хуей и 22 XIII синь хуей, являющихся представителями некоторых отделов вегетативной нервной системы. Авторы утверждают, что после прессорного воздействия на эту зону (массирования пальцем, прощупываемой сферулы, что может делать пациент самостоятельно) при запахе алкоголя возникают неприятные ощущения - тошнота, головокружение, удушье. Понятно, что процедура сопровождается внушением полной ликвидации первичного влечения к алкоголю, а употребление спиртных напитков при наличии сферулы вызовет тяжелые расстройства здоровья. При этом пациенты могут не только прощупывать у себя наличие сферулы, как имплантата после имплантации эспераля, но и массируя сферулу, укреплять её действие. ' В качестве «посредников» при опосредованной стресспси-хотерапии могут использоваться и препараты и приёмы со значительно более эффективным воздействием на пациента. В частности, в зарубежной литературе предлагалось использовать мощный мышечный релаксант из группы курареподобных препаратов - диплацин. С этой целью внутривенно, медленно вводится небольшая доза 2%-го раствора диплацина - до 2-3 мл, вызывающая кратковременную - на 1-2 мин. остановку произвольного дыхания. При этом губы и кожа лица пациента синеют, он испытывает страх смерти, т. к. не может вдохнуть. В это время врач произносит формулу внушения запрета алкоголя. После этого производится искусственная респирация с помощью ручного аппарата искусственного дыхания до полного восстановления самостоятельного дыхания. Данная методика используется и в отечественной наркологической практике, однако осуществлять её допустимо только врачу, имеющему опыт работы анестезиолога или реаниматолога или наркологу в присутствии специалиста указанных профилей при наличии соответствующей аппаратуры и необходимых медикаментов. Своеобразной формой эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии алкоголизма является методика, разработанная А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1988). В качестве «посредника» используется кетамин - препарат для наркоза, вводимый внутривенно или внутримышечно. При введении небольших, не вызывающих наркоза доз препарата, вводимого внутримышечно, наступает так называемый психоделический эффект, т. е. неполное затемнение сознания, сопровождающееся иллюзорным восприятием окружающего, легко индуцируемыми галлюцинациями мистического характера. Воспоминания об этом состоянии полностью сохраняются, что даёт возможность врачу проводить в это время соответствующее внушение, направленное на запрет употребления спиртных напитков. Авторы назвали эту методику «аффективной контратрибуцией». Преимущество данной методики в том, что пациент может находиться в состоянии неполного кетаминового наркоза сравнительно длительное время, в течение которого поддерживается раппорт с врачом, можно проводить и мотивированное, и императивное внушение, сопровождающееся ощущением реального запаха и вкуса спиртных напитков. В подготовке и проведении сеанса должен участвовать анестезиолог, который проводит премедикацию (этимизол, бемегрид), подбирает индивидуальную дозу кетамина и предупреждает возможные осложнения. Вполне понятно, что такая методика показана ограниченному числу больных и требует специальной подготовки персонала. ^ Наиболее распространённым в последнее время методом опосредованной психотерапии является стресспсихотерапия или «кодирование». Данная методика была разработана врачом-практиком из Феодосии Александром Романовичем Довженко (1918 - 1995). В 70-е годы метод был уже достаточно популярен среди больных алкоголизмом и их родственников и пациенты стремились попасть на лечение к А. Р. Довженко со всего Советского Союза. Однако официально метод длительное время не рассматривался, а в научных кругах психиатров и наркологов встретил отрицательное отношение, основной позицией которого был тезис: «За один сеанс излечить алкоголика невозможно». То есть по А. П. Чсхону: «этого не может быть, потому что этого не может быть никогда». Такая позиция в значительной степени объяснялась тем, что специалисты, критиковавшие метод А. Р. Довженко, не присутствовали на его сеансах и не представляли себе, что это такое. Наше посещение сеанса, проводившегося А. Р. Довженко, позволило определить его «рациональное зерно». Сущность метода заключается в том, что путём эмоционально-стрессового воздействия на пациентов «вводится программа» возникновения тяжёлых, опасных для жизни расстройств здоровья при действии «кода», т. е. при попадания алкоголя в «гипнотический очаг возбуждения» сформированный в мозгу врачом-психотерапевтом на строго определённый срок, устанавливаемый самим пациентом. В этом заключается важнейший элемент метода - запрет врачом устанавливается именно на определённый срок (день в день, час в час), который определяет для себя сам пациент, т. е. пациент заранее «программирует» себя на этот срок полного воздержания от алкоголя под страхом опасных расстройств здоровья при нарушении этого воздержания. Как уже упоминалось выше, для пациента остаётся и «лазейка» - по его желанию «код» в любое время может быть снят и он освобождается от запрета. При этом возможность «снятия кода» преследует две цели: Во-первых, пациент охотнее пойдёт на «кодирование», зная, что он не будет «закован в неразрывные цепи трезвости» на установленный им срок. В любое время цепи эти можно разорвать. Во-вторых, у него не возникает необходимости попробовать нарушить режим трезвости и выпить в период действия кода - проще снять код, а уже после этого попробовать выпить. Благодаря приёму «снятия кода» случаи реального нарушения режима трезвости в период его действия практически сведены к минимуму. Не без оснований А. Р. Довженко назвал этот метод «кодированием», так как по принятой терминологии кодом является система условных знаков (символов) для передачи, обработки и хранения (запоминания) различной информации и реализации закодированных действий при получении соответствующего сигнала. Популярность методики в начале 80-х годов, поддержка её в средствах массовой информации заставила Минздрав СССР провести соответствующие клинические испытания метода, утвердить методические рекомендации «Организация стресспсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях» - 20 апреля 1984 г., №21-11/48-27, осуществить подготовку врачей наркологов по данной методике. Как показали публикации последующих лет (А. Р. Довженко, А. Ф. Артемчук, 3. Н. Болотова, 1988; Г. М. Энтин, 1991; Ю. И. Никитин, 1990; А. И. Дроздов, 1991; В. Ф. Зверев, 1991; И. Ц. Эпштейн, 1991; И. Ц. Эпштейн, О. И. Эпштейн, 1991 и др.) данная методика получила широкое распространение и её эффективность остаётся достаточно высокой -ремиссии свыше одного года не менее 75-78%. Таким образом, метод выдержал испытание временем, и популярность его не уменьшилась, хотя прошёл уже и «симптом новизны», который по данным Г. Я. Авруцкого и А. А. Недувы (1988) значительно повышает эффективность любого метода лечения алкоголизма в первое время его использования. Нами данная методика используется с 1988 года. Проведено с её помощью лечение в амбулаторных условиях более чем 10 000 больных алкоголизмом. После усовершенствования, модификации, освобождения от излишнего «фельдшеризма», включения элементов введения пациентов в гипнотический транс по М. Эрексону и ряда дополнительных приёмов эффективность метода достаточно высока (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994). Вниманию читателя предлагается модифицированный вариант стресспсихотерапии больных алкоголизмом или «кодирования». Следует упомянуть, что зарок «трезвости на срок» использовался с давнего времени. В частности, в дореволюционной период его с успехом применяло духовенство. Желающие исцелиться алкоголики каялись священнику в грехе пьянства, после чего давали зарок не прикасаться к спиртному под страхом Божьей кары на строго определённый срок, как правило, полгода, год - до соответствующего большого праздника (Рождества, Пасхи). Из публикаций того времени известно, что были и такие священнослужители, которые не ограничивались принятием верующими их прихода зарока воздержания от алкоголя на определённый срок с целованием креста, но и проводили специальные проповеди о грехе пьянства для всех желающих, приезжавших из дальних мест. После такой проповеди- и состоялось торжественное целования креста и принятие зарока трезвости «на срок». Можно привести весьма примечательный факт того времени (1906 или 1907 год) со слов старого профессора, бывшего сотрудника кафедры психиатрии Московского университета, руководимой в то время профессором Владимиром Петровичем Сербским (1858 - 1917). Сам профессор В. П. Сербский и сотрудники его кафедры обратили внимание на то, что в клинику после праздников (Рождества, Пасхи и др.) поступали больные с крайне тяжёлыми гипертоксическими формами белой горячки, в том числе и со смертельными исходами, что особенно беспокоило. Родственники этих пациентов рассказывали, что ранее, после длительного пьянства больные ездили в один из подмосковных городов к отцу Паисию. Этот священник пользовался большой популярностью среди московского купечества и чиновничества за свои яркие проповеди, осуждающие пьянство, и многие давали после них зарок на трезвость на срок и срок этот соблюдали. Но когда срок зарока кончался, наступало такое пьянство, которого раньше и не снилось. Отсюда и тяжёлые формы белой горячки и смертельные исходы. Профессор В. П. Сербский послал к отцу Паисию своего сотрудника с целью убедить священника в необходимости требовать от пришедших к нему пьяниц воздержания от алкоголя и после окончания зарока, если не под страхом Божьей кары, то по необходимости излечения от пьянства. Однако, священник возразил, что он не волен принуждать к этому верующих. По окончании зарока, они вольны поступать как захотят. Когда сотрудник доложил об этом профессору, тот направил его к архиепископу Коломенскому и Крутицкому, в епархии которого находилась церковь, где служил отец Паисий. Архиепископ внимательно выслушал доводы психиатра и сказал, что он призовёт к себе священника и попросил доктора при этом присутствовать. В назначенный день сотрудник профессора В. П. Сербского явился в консисторию, где уже ждал вызванный владыкой священник. Когда обоих пригласили в кабинет, архиепископ поздоровался с психиатром и, обратившись к священнику сказал: «На то, что впавших в грех пьянства рабов божьих от греха этого отвращаешь, моё тебе благословение, но тому, что говорит учёный доктор -внемли!» Не случайно приходится столь подробно останавливаться на этом вопросе. «Кодирование на срок» ни в каком случае не может ориентировать пациента на возможность «умеренного» употребления алкоголя после окончания «срока действия кода». И не случайно обратил на это внимание профессор В. П. Сербский, ученик и преемник по кафедре психиатрии выдающегося отечественного учёного, основателя московской школы психиатров профессора Сергея Сергеевича Корсакова (1856 - 1900). За свою короткую жизнь С. С. Корсаков заслужил всемирное признание как основоположник нозологического направления в психиатрии, а в практической работе весьма продуктивно занимался лечением алкоголиков в нашей Первопрестольной сто лет назад. В созданной им психиатрической клинике на Девичьем поле и поныне являющейся кафедрой психиатрии Московской медицинской академии, он выделил палату, в которую помещались больные алкоголизмом двух самых гуманных профессий - врачи и учителя, приезжавшие со всей России. В своём «Курсе психиатрии», выдержавшем несколько изданий, С. С. Корсаков писал о том, что каждый врач, занимающийся лечением больных алкоголизмом, должен убедить своих пациентов в необходимости полного воздержания от алкоголя на всю жизнь, до смерти. И если пациент не принял этого, как основного правила своей жизни, у него нет никаких шансов излечиться от алкоголизма. Эта позиция, впервые чётко определённая С. С. Корсаковым, подтверждена в 1955 году решением комитета экспертов по алкоголизму и наркомании Всемирной Организации Здравоохранения, в котором говорится, что врачи занимающиеся лечением больных алкоголизмом, должны ориентировать своих пациентов на невозможность умеренного употребления алкоголя до конца жизни. К сожалению, и в настоящее время находятся врачи, которые не желая «отпугнуть» пациентов оставляют им надежду на возможность «умеренного» употребления алкоголя после длительного срока воздержания, в расчёте, что человек, не употреблявший алкоголя 5-10 лет и более, уже пить не начнёт. Такого рода «перспектива надежды» содержалась и в методических рекомендациях А. Р. Довженко, к сожалению, и в некоторых руководствах и статьях отечественных авторов. А в зарубежной литературе это до сих пор продолжает обсуждаться, хотя сколько-нибудь убедительных доказательств сторонники возможности «умеренного» употребления алкоголя после лечения не приводят. Хуже того, в рекламах отечественных горе-наркологов нет-нет, да и промелькнёт предложение «метода» приучения больного алкоголизмом к «нормальным» дозам спиртного. Слов нет, что это является стопроцентным шарлатанством. Каждый знакомый с клиникой алкоголизма врач понимает, что такие симптомы, как вторичное влечение к алкоголю при первых признаках опьянения и утрата контроля потребляемой дозы никогда не проходят и контролируемое потребление алкоголя не может восстановиться. К сожалению, «кодирование на срок» волей-неволей создаёт у пациента иллюзию такой возможности. В этом слабая сторона всех методов, связанных с запретом употребления алкоголя «на срок». Поэтому в психотерапевтической подготовке и в мотивированном внушении особое внимание следует уделять убеждении! пациента в необходимости и неизбежности прекращения употребления алкоголя не на «срок кодирования», а на всю жизнь. Преимущество метода опосредованной стресспсихотерапии заключается в том, что он практически не имеет противопоказаний по полу, возрасту, давности и тяжести течения алкоголизма, проводившегося ранее противоалкогольного лечения и весьма относительны противопоказания, связанные с заболеваниями внутренних органов, нервной системы и психической сферы. Естественно, что необходима твёрдая установка пациента на лечение данным методом, недопустимо какое-либо принуждение, в том числе и со стороны родственников, т. к. применение опосредованной психотерапии против воли больного не только снижает терапевтический эффект, но и грозит реально опасными для здоровья и жизни последствиями при нарушении режима трезвости во время действия «кода». Использование данного метода, как и других форм опосредованной психотерапии, должно осуществляться преимущественно в форме платных услуг. Как показал опыт, бесплатное лечение этими методами менее эффективно, чем платное. Взымание платы является формой отбора, выявления установки больного на лечение и воздержание от алкоголя. Опыт использования данной методики свидетельствует, что предшествующее сеансу воздержание от алкоголя должно быть не менее 1-2 недель. Более короткое воздержание допустимо при первичном осмотре, но к моменту кодирования оно должно быть более длительным. Не следует использовать данный метод больным в III стадии алкоголизма, при наличии выраженной деградации личности, а также больным с выраженными формами психопатического и психопатоподобного поведения. Недостаточно эффективно лечение больных молодого возраста (20 -25 лет). Этим категориям пациентов необходимо проводить более длительную и тщательную подготовку и требовать большего времени предшествующего воздержания от алкоголя. Временными противопоказаниями к лечению со стороны внутренних органов являются сердечно-сосудистые нарушения (гипертонический криз, обострение ишемической болезни и др.), а также острые заболевания, сопровождающиеся повышением температуры, головной болью и другими расстройствами здоровья. ^ Для проведения лечебного сеанса формируется группа больных, как правило, не превышающая 30 - 35 человек. Больные должны проходить предварительный отбор и на каждого может заполняться лечебная (либо учётная) карта. Отбор проводит помощник психотерапевта врач нарколог, при необходимости, с консультацией других врачей (терапевта, невропатолога), а также психолога. При индивидуальном осмотре пациента, обязательно в отдельном кабинете, без родственников, врач проводит с ним краткую психотерапевтическую беседу с разъяснением сущности метода лечения, обязательно и настоятельно спрашивает, считает ли пациент себя алкоголиком и искренне ли желает излечения. Алкогольный анамнез собирается, как правило, кратко. Основное внимание обращается на предшествующее противоалкогольное лечение и его результаты, на длительность периодов воздержания от алкоголя. Также кратко выясняется семейное и служебное положение пациента, беседа на эти темы ведётся лишь в том случае, когда пациент сам охотно об этом рассказывает. В процессе беседы врач нарколог оценивает особенности личности, которые могут препятствовать проведению лечения (скептическое отношение и недоверие к лечению данным методом, скрываемое пациентом нежелание прекратить употребление алкоголя), а также внушаемость, определяющую во многом успех лечения. При участии в первичном осмотре терапевта и невропатолога пациенты более детально обследуются ими, при отсутствии -врач нарколог сам проводит краткое соматоневрологическое обследование. Больному предлагается раздеться до пояса, что даст возможность выявить следы самоповреждений и инъекций (подозрение на введение наркотиков), при необходимости измеряется артериальное давление, прослушивается сердце, лёгкие, пальпируется живот. Исследуются зрачковые реакции, выявляются статокинетические расстройства (тремор, неустойчивость в позе Ромберга, адиодохокинез и пр.). на основании неврологического обследования делается заключение о наличии или отсутствии остаточных похмельных явлений. В процессе соматоневрологического обследования выясняются перенесённые заболевания и травмы, судорожные припадки, обморочные состояния и пр. Врач нарколог спрашивает пациента о предполагаемом им сроке, на который он желает кодироваться, но в то же время разъясняет, что срок этот окончательно устанавливается пациентом перед самым кодированием. Если у врача возникают сомнения в целесообразности кодирования, как правило, не следует сразу же отказывать пациенту. Ему можно предложить пройти дополнительные обследования и консультации - ЭКГ, ЭЭГ, консультацию психолога и др., отложить кодирование на более отдалённый срок, предложить явиться на повторный осмотр через месяц и т. п. Таким образом, значительная часть сомнительных в отношении эффективности лечения больных будет отсеиваться. Такое дополнительное обследование целесообразно назначать больным, у которых заведомо эффективность ниже, о чём уже упоминалось (лица моложе 25 лет, с психопатоподобными формами поведения, ранее многократно и безуспешно лечившиеся и др.). Если обследование проводится одновременно всей группе больных, назначаемых на один день кодирования, до начала обследования пациенты и их родственники собираются на беседу, которую проводит помощник психотерапевта. В этом случае он разъясняет всем присутствующим сущность метода (этого уже не надо будет повторять при индивидуальном обследовании), отвечает на вопросы пациентов и их родственников. Ещё лучше вместо беседы прослушать магнитофонную запись обращения психотерапевта к пациентам и родственникам, после которой врач нарколог ответит на возникшие вопросы. Прошедшие предварительное обследование пациенты назначаются на сеанс лечения с явкой в строго определённое время. Разрыв между предварительным обследованием и сеансом лечения не должен превышать недели. Естественно, пациенты и их родственники должны строжайше предупреждаться о недопустимости употребления каких-либо спиртных напитков всё это время. На сеанс лечения пациенты должны принести с собой небольшое чистое полотенце или салфетку. Назначенные на лечение пациенты заполняют заявление (форма прилагается), в котором содержится предупреждение об опасности последствий употребления алкоголя после кодирования, а также предупреждение и о том, что в случае самовольного нарушения режима трезвости возврат денежной суммы, внесённой за лечение, не производится. Мотивируется это тем, что нет возможности провести лабораторные исследования, подтверждающие, что пациент перед кодированием не употреблял спиртные напитки, а также тем, что установка на трезвость определяется самим больным, а не проводится сложное длительное психологическое обследование, которое может подтвердить это объективно. Желательно выдавать пациентам памятку о лечении алкоголизма по данному методу (текст прилагается). Если пациент обратился при наличии выраженных похмельных явлениях или не в состоянии без лечения выдержать режим трезвости, то ему назначается соответствующая терапия с тем, чтобы было двухнедельное воздержание от алкоголя перед сеансом. Формы учётной карты, заявления, памятки, расписки и справки Учётная карта Ф.И.О.__________________Возраст____________ Мотивы обращения_____________________________ Кто повлиял на решение лечиться___________________ Какое антиалкогольное лечение получал ранее_____________ Сколько дней не употреблял спиртные напитки________ Внешний осмотр (следы самоповреждений, инъекций)________ Заболевания внутренних органов________ Состояние нервной системы________________________ Остаточные похмельные явления_____________________ Внушаемость________________________________ Назначен на сеанс лечения на «__»_________________года Дата Подпись врача Заявление Дата_____________ Я,______________________________________ (Ф.И.О., год рождения) страдаю хроническим алкоголизмом с 19____года, добровольно, без какого-либо принуждения, обращаюсь с просьбой провести мне лечение от алкоголизма методом «кодирования». Предупреждён о необходимости не менее, чем двухнедельного воздержания от алкоголя перед проведением сеанса лечения. Предупреждён о возможных трагических последствиях употребления спиртных напитков, спиртосодержащих и других одурманивающих веществ после введения кода и на весь срок его действия: ишемическое состояние сосудов сердца, вплоть до его паралича и инфаркта миокарда, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг, паралич рук, ног, потеря зрения, различные заболевания центральной нервной системы и внутренних органов, вплоть до смертельного исхода. Предупреждён, что в случае самовольного нарушения режима трезвости возврат денежной суммы, внесённой за лечение, НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ. С данными условиями ознакомлен и согласен. Подпись пациента__________________________ Подписи родственников________________________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям