Доктор медицинских наук профессор Г. М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов Москва 1997
|
|
Скачать 0.82 Mb.
|
|
«Глаза закрыты... Веки слиплись!» и небольшой паузы психотерапевт продолжает: «Перед началом сеанса я даю вам три мысленных задания. Первое задание. Сейчас вы должны вспомнить и мысленно представить себе того человека, которого вы любите сейчас или раньше любили больше, чем кого-либо другого. Это может быть живущий сейчас челочек, может быть давно умерший. Может быть мужчина, женщина, взрослый человек, ребёнок, но именно тот человек, которого вы любите или любили раньше больше, чем кого-либо другого. Вы вспоминаете кто этот человек и мысленно представляете его себе. Вы можете представить только лицо, либо всю фигуру, вы можете его представить себе таким, каким он является сейчас или каким он был много лет назад. Вы можете представить также эпизод из вашей жизни, когда наиболее ярко проявилась ваша любовь к этому человеку,» /Пауза 1-2 минуты/. «Это задание вами выполнено. Теперь - второе задание. Сейчас вы должны вспомнить и мысленно представить себе того человека, который пострадал из-за вас больше, чем кто-либо другой. То есть, этому человеку вы, лично вы, причинили больше горя, чем кому-либо другому. Это также может быть живущий сейчас человек или давно умерший, мужчина, женщина, ребёнок. Не исключено, что это тот же человек, которого вы представляли себе в первом задании. Опять-таки, можете его представить себе таким, каким он был много лет назад. Можете пред ставить также эпизод из вашей жизни, когда вы причинили этому человеку наибольшие страдания...» /Пауза 1-2 минуты/. * «И это задание вами выполнено. Теперь - третье задание. Сейчас вы вспомните и представите себе тот случай, тот эпизод из вашей жизни, когда вы сами имели самые большие неприятности из-за вашего пьянства. Этот эпизод мог быть недавно, а мог быть много лет назад. Вы вспоминаете этот эпизод и мысленно представляете его себе. При этом вы сами можете быть либо посторонним наблюдателем, как бы видящим все' это со стороны, либо участником, т. е. вы всё это видите вокруг себя... Вспоминаете, что это за эпизод и представите его себе...» /Пауза 2-3 минуты/. «И это задание вами выполнено. В дальнейшем вам не следует делиться с кем-либо о том, что вы вспоминали и представляли себе - ни с членами своей семьи, родственниками, знакомыми, случайными собеседниками. Оставьте всё это при себе, но вспоминайте то, что вы представляли и анализируйте повторно - тех ли людей вы вспоминали и тот ли эпизод из вашей жизни, когда вы больше всего пострадали от своего пьянства. Может быть следовало представить других людей и другой эпизод...» /Пауза/. Далее по тексту: «Все ваши мысли, ваша воля подчиняется только и т. д.» Естественно, что сеанс внушения должен быть хорошо отработан, произносить его без запинки наизусть, меняя интонацию, тембр голоса. Овладение данной методикой не представляет больших сложностей, однако требует некоторых личностных особенностей, элементов артистичности, владения своим голосом. Главное же, это отработка методики на практике. Здесь можно вспомнить эстонскую сказку о том, как отец отдал своего сына на год кузнецу для обучения кузнечному делу. Когда через год отец приехал за сыном и спросил у мастера, чему сын научился, тот ответил, что не знает, так как ученик только смотрел как мастер работает, раздувал горн, подавал ему заготовки, но сам молот ни разу в руки не взял. КОДИРОВАНИЕ Кодирование - наиболее ответственный этап лечебной процедуры. После сеанса внушения объявляется перерыв на 10 -15 минут. Во время перерыва при числе пациентов 15 - 20 человек и более помощник психотерапевта разбивает пациентов на группы по 5 - 10 человек (в зависимости от числа проходящих лечение). Женщин желательно объединить в одну группу. Можно составлять группы по срокам кодирования, хотя это не обязательно. Пациентам очередной группы раздаются их расписки, и они по одному приглашаются в кабинет для кодирования. Кабинет этот должен иметь умывальник или быть расположен таким образом, чтобы после кодирования пациент мог быстро пройти в туалет или другую комнату, в которой есть умывальник -где пациент при необходимости прополаскивает рот. Кабинет для кодирования может быть затемнён, лишь настольная лампа освещает место, куда кладут расписки с указанием срока кодирования. В кабинете находятся только психотерапевт и помощник. Заранее готовятся (надпиливаются) ампулы с хлорэтилом, чтобы по мере надобности обламывать кончики. В кабинет пациент заходит со своей распиской и чистым отыщем, которое он отдаёт психотерапевту. Пациент садится на л лицом к двери. Психотерапевт предлагает ему несколько запрокинуть голову назад и накрывает глаза и лоб полотенцем, поверx полотенца на лоб больного кладёт руку, затем громко произносит - Кодирую на пять лет (на тот срок, который указан расписке пациента). После этого он одной рукой нащупывает через полотенце точки Балле (точки выхода верхних ветвей троичных нервов у верхних краёв глазницы), не надавливая на них, свободной рукой поддерживает затылок пациента. При этом чётко, оперативным тоном произносит: - Введу код, запрещающий употребление спиртных щитков и других спиртосодержащих одурманивающих имеете сроком на пять лет - с 9 сентября 1999 года до сентября 2004 года. Произнося эту фразу психотерапевт императивным тоном говорит: - Откройте рот! Шире, откройте рот, язык вперёд! При этом психотерапевт переводит голову пациента в вертикальное положение, а потом резким движением запрокидывает её назад, одновременно сильно надавливая на точки Валле. Одновременно с этим помощник психотерапевта, держа в руке бумажную салфетку, захватывает язык пациента и вытягивает его наружу. Если пациент сопротивляется и удерживает язык, психотерапевт повторяет: «Язык вперёд! Больше вперёд!» Когда голова пациента зафиксирована в закинутом положении, язык высунут и помощник психотерапевта плотно держит его за кончик, ПОМОЩНИК, держащий в свободной руке ампулу хлорэтила со спиленным носиком, пускает на корень языка пациента струю хлорэтила с расстояния в 20 - 25 см. Если у пациента начинаются рвотные движения, помощник психотерапевта переводит ампулу в вертикальное положение, но язык не отпускает. Если рвотных движений нет, помощник психотерапевта чередуя орошение корня языка струёй хлорэтила на 1-2 сек с переводом ампулы в вертикальное положение, даёт возможность психотерапевту произнести окончательную фор мулу кодирования, которая произносится чётко и медленно: - ^ а «Ввожу») код, запрещающий употребление спиртных напитков и других спиртосодержащих одурманивающих веществ сроком на пять лет — с 9 сентября 1999 года до 9 сентября 2004 года! При этом психотерапевт сильно надавливает на точки Вилле, а помощник к концу формулы кодирования, когда психотерапевт произносит дату окончания кода, вновь пускает струю хлорэтила на корень языка до возникновения сильной рвотной реакции. Дождавшись её, психотерапевт громко и чётко произносит: - Код введён!!! При этом орошение хлорэтилом и давление на точки Вилле прекращается. Пациенту предлагается сплюнуть скопившуюся во рту слюну в бумажную салфетку, которую он держит в руках, выйти из кабинета и при необходимости прополоскать рот водой. После этого он ожидает когда закончится кодирование пациентов его группы для участия в заключительной беседе психотерапевта. Если пациент слабо реагирует на орошение корня языка и полости глотки хлорэтилом, психотерапевт повторяет фразу... «Ввожу код... и т. д.» и усиливает давление на точки Балле. Необходимо добиться, чтобы у пациента возникли защитные движения, рвотный рефлекс, в противном случае эффект кодирования недостаточен. Слова «Код введён» произносятся лишь тогда, когда пациент больше не в состоянии терпеть процедуру. Расход хлорэтила — в среднем 3 - 5 мл на пациента (ампулы 30 мл хватает на 5 - 6 человек). Осложнений в процессе кодирования практически не бывает. Лишь в крайних случаях пациент выходит из кабинета слегка оглушённым, дезориентированным. В этих случаях рекомендуется понюхать нашатырный спирт, отдохнуть сидя 10 - 15 минут. В день кодирования пациентам следует отдохнуть дома. Непосредственно после введения кода не рекомендуется водить автомашину. После того, как все пациенты группы прошли кодирование (5 - 10 человек), они приглашаются в кабинет психотерапевта или, лучше, в соседнюю комнату, рассаживаются на стулья. Психотерапевт осматривает внешне каждого, спрашивает, как он себя чувствует. После этого подтверждает, что код всем введён и начал действовать с настоящего момента до окончания срока. Психотерапевт ещё раз напоминает об опасных последствиях употребления спиртных напитков во время действия кода, после этого психотерапевт отвечает на вопросы больных. Во время общей процедуры, до кодирования, пациентам не следует разрешать задавать вопросы психотерапевту — на все вопросы может отвечать помощник психотерапевта до начала сеанса лечения или во время перерыва после сеанса внушения. После кодирования психотерапевт может ответить на индивидуальные вопросы пациентов, но , как правило, их бывает немного. В заключение психотерапевт обращается к группе с кратким напутственным словом, желает всем здоровья, благополучия в семейной жизни, успехов на работе, с пожеланием всего наилучшего. После этого пациенты могут получить справку и расходиться по домам. ^ Пациенты должны заранее предупреждаться, что в отношении тех из них, которые состоят на наркологическом учёте, кодирование не освобождает от диспансерного наблюдения, они должны являться к участковому врачу-наркологу в установленные сроки, при необходимости получать соответствующее симптоматическое лечение и с наркологического учёта снимаются на общих основаниях (три года полного воздержания от алкоголя при регулярном посещении врача-нарколога). В негосударственных наркологических учреждениях, осуществляющих лечение по данному методу, обязательно должна быть организована консультативная помощь пациентам, проходившим там лечение. Каждый пациент должен знать, куда ему обратиться, если у него возникнут какие-либо проблемы, связанные с предшествующим кодированием. Это, естественно, относится как к пациентам, состоящим на наркологическом учёте, так и лечившимся анонимно. На время действия кода пациентам должна быть предоставлена возможность пройти «закрепление кода», в первую очередь это относится к пациентам, которым по тем или иным причинам кодирование производилось при недостаточных сроках предшествующего воздержания от алкоголя. Им рекомендуется через 1 - 3 недели после кодирования явиться на закрепление кода, которое осуществляется такой же процедурой, как и введение кода с изменением слов «Ввожу код» на «.Закрепляю код». Закрепление кода может проводится и в более отдалённые сроки после кодирования, если пациент почувствовал неуверенность в себе, у него появилось влечение к алкоголю и пр. По окончании срока действия кода снятия его не требуется. Однако пациенты должны быть предупреждены, что «пробовать» выпить после окончания действие кода «день в день, час в час, минута в минуту» не следует. I осле окончания срока действия кода лучше всего — продлить его повторным кодированием, в первую очередь тем, кому код бы введён на небольшой срок (один - два года), уже на более длительный срок (три - мни. лет). ^ «Раскодирование», т. е. «снятие кода» у пациентов, находящихся в ремиссии, нежелательно, у них не должно быть установки на такую возможность, по и то же время остаться свобода выбора. Какова тактика в отношении пациентов, у которых произошёл кратковременный срыв во время действия кода, но они ещё не возобновили злоупотребление алкоголем? Во-первых, пациента и его родственников необходимо убедить в том, что срыв произошёл полностью по вине пациента, так как он не выполнил условий лечения: был недостаточным срок предшествующего воздержания от алкоголя, пациент сознательно или подсознательно сопротивлялся лечению, не имея установки НО трезвость. Во-вторых пациенту должна быть представлена альтернатива: либо психотерапевт его «раскодирует», т. е. снимет код, и пациент сможет пить, не опасаясь за последствия, либо после полного воздержания от алкоголя в течение не менее двух недель будет проведено «подкодирование», т. е. поддержание кода до ранее установленного срока. Некоторые из пациентов проходят купирование абстенентных явлений и дезинтоксикацию в амбулаторных условиях, некоторым показано стационарное лечение. Во всех случаях перед «подкодированием» требуется двухнедельное воздержание от алкоголя. При проведении «подкодирования» пациент на общих психотерапевтических сеансах не присутствует (чтобы не общаться с новыми пациентами), а приходит только на саму процедуру кодирования, в самую последнюю очередь, лучше — индивидуально. При «подкодировании» процедура должна быть усилена. Следует проводить более сильное давление на точки Балле и даже давление на глазные яблоки. Хлорэтилом рекомендуется орошать глотку и корень языка сразу из двух ампул (для чего могут быть привлечены два помощника) и более длительное время — до появления сильной оборонительной реакции пациента. При повторном срыве «подкодирование», естественно, не производится. Результат лечения определяется, как отрицательный и код должен быть снят. Пациенты и их родственники должны быть предупреждены об обязательном снятии кода при рецидиве алкоголизма, т. е. систематическом употреблении алкоголя в период действия кода. Естественно, что снятие кода необходимо осуществить как можно раньше после возобновления пьянства — в ближайшие дни, даже если у пациента не возникло заметных расстройств со стороны внутренних органов и нервной системы, т. к. первоначальные дозы алкоголя могут быть небольшими. Осложнения, вплоть до смертельного исхода, могут быть через недели и даже месяцы после первых попыток употребления алкоголя. Поэтому, не дожидаясь опасных последствий, необходимо их предупредить, то есть снять код. В этих случаях после снятия кода возможно повторное кодирование, но уже на новый срок с заполнением новой расписки и полным прохождением сеанса. Проводится «снятие кода» элементарно просто. Пациент садится на стул, психотерапевт запрокидывает ему голову, нажимает на точки Балле (или глазные яблоки) и три-четыре раза произносит императивным тоном: «Снимаю код, запрещающий употребление спиртных напитков, введённый, до такого-то числа». При этом производится орошение хлорэтилом корня языка и глотки, как при кодировании. При достижении достаточно выраженной оборонительной реакции психотерапевт произносит императивным тоном: «Код снят!» ^ Как известно, эффективность любого метода лечения в значительной степени объясняется его новизной. Это всецело относится к методу стресспсихотерапии (кодирования). По мере распространения эффективность его неизбежно снижается. Поэтому целесообразно использовать модификации, повышающие эффективность, но оставляя неприкосновенной стержневую основу методики. В приведённом выше описании имеется ряд модификаций первоначальной методики: выделение сеанса В1гушения п бодрствующем состоянии, включение элементов эриксоновского гипнотического транса, ограничение срока кодирования пятью ГОДАМИ, заключительная беседа после кодирования с группой пациентов, а также модификация самого «кодирования». Можно включать в сеанс лечения и некоторые другие элементы. ^ Больные, естественно, интересуются, каким препаратом производится орошение полости рта во время кодирования. Пришедшие на лечение медицинские работники и спортсмены нередко распознают хлорэтил и распространяют это среди других пациентов, что, естественно, нежелательно. Поэтому желательно комбинировать орошение ротоглотки хлорэтилом с другими препаратами, индифферентными, но обладающими неприятным вкусом или вызывающими анестезию (чувство онемения) ротовой полости. В частности, можно комбинировать хлорэтил с хлоридом кальция. Во время кодирования, после того, как психотерапевт предлагает пациенту открыть рот, помощник сначала орошает полость рта 10%-ым раствором хлоридом кальция с помощью пульверизатора или используя смоченный в растворе хлорида кальция квач (ватка на спичке), с которого отжимает раствор на язык пациента. Лишь после этого он пускает струю хлорэтила. При такой комбинации не распознаются ни хлорэтил, ни хлорид кальция и экономно расходуется хлорэтил. Можно комбинировать хлорэтил с местноанестезирующими препаратами или даже полностью заменить ими хлорэтил. Местноанестезирующие препараты можно применять для смазывания корня языка во время кодирования. Для этого заранее готовятся квачи на палочках длиной 8-10 см. Анестезию можно осуществлять 0,5-1 раствором лидокаина (ксилокаина), 0,25-0,5%-ым раствором тримекаина, 0,5-1%-ым раствором пиромекаина — препараты сильнодействующие и хранятся по списку Б. При отсутствии этих препаратов можно использовать 0,25-0,5%-ый раствор дикаина, однако, этот препарат более токсичен и относится к ядовитым (список А). После смазывания корня языка анестезирующим раствором можно применять кратковременное орошение хлорэтилом, либо ограничиться анестезией, которая ощущается 10-15 минут после смазывания. Комбинирование анестезии корня языка с хлорэтилом целесообразно осуществлять пациентам, которым проводится «подкодирование» после срыва. Следует иметь ввиду, что может быть индивидуальная непереносимость местноанестезирующих препаратов, выражающихся в аллергических высыпаниях и даже отёке слизистой. Так что применять их необходимо с осторожностью, в небольших количествах. ^ Для усиления опосредованного суггестивного эффекта в качестве дополнительного посредника можно использовать электропунктуру в процессе сеанса кодирования. Непосредственно перед кодированием группа пациентов (5-10 человек) заходит в отдельный кабинет, где врач, владеющий рефлексотерапией, проводит дополнительную процедуру, как разъясняется пациентам, «для более прочного установления кода». Используется прибор электропунктуры «Рефлекс 3-01» или другой подобный. Проводится электростимуляция точек акупунктуры, расположенных по серединному меридиану: бай-хуей —на середине линии, соединяющей верхушки ушных раковин; шан-син — выше точки бай-хуей на 0,5 цуня, шан-тин на 3 цуня выше надпереносья, у переднего края границы волосистой части головы. С помощью щупа, дающего звуковой сигнал, врач быстро находит соответствующую точку, после чего производит электростимуляцию —до ощущения пациентом лёгкого покалывания. Пациентам разъясняется, что электростимуляция способствует более прочному установлению «кода». Возможны, естественно, и другие, модификации, повышающие эффективность сеанса с использованием различных диагностических и лечебных приборов, в том числе лазерных. ^ Поскольку среди пациентов, обращающихся к наркологам по поводу алкоголизма, продолжает увеличиваться число лиц, которым ранее проводилось кодирование, а в дальнейшем они возобновили злоупотребление алкоголем, возникла необходимость при «введении кода» использовать новые для пациентов и более активно воздействующие посредники. Весьма эффективным в этом плане является «введение кода» не с помощью орошения полости рта и глотки хлорэтилом, как это предложил в своё время А. Р. Довженко, а на фоне выраженной вегетативно-сосудистой реакции после внутривенного введения соответствующих лекарственных смесей, как при методе «торпедо». Такой приём получил название «двойного кодирования» и он с успехом может использоваться преимущественно пациентам ранее прошедшим кодирование с орошением полости рта и глотки. Естественно, эта модификация может применяться и больным, впервые получающим стресспсихотерапию. Кодирование при данной модификации осуществляете и следующим образом. После сеансов стресспсихотерапии в бодрствующем состоянии и в состоянии гипнотического транса, проведанных в общей группе, назначенные на «двойной код» пациенты по одному заходят в процедурный кабинет и укладываются на кушетку. Пациенту измеряется артериальное давление, врач (обычно помощник психотерапевта) прослушивает у него сердце, прощупывает пульс и в зависимости от показаний (низкое артериальное давление и пр.) пациенту вводят подкожно кардиамин, кофеин, лобелии или цититон, как средства, предупреждающие возможные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы. Как правило, на плече пациента остаётся манжетка и около него всё время кодирования сидит врач (или медсестра) и повторно измеряет артериальное давление, что является существенным психотерапевтическим моментом. После этого психотерапевт накладывает на лицо пациента полотенце, кладёт свою руку на его лоб и произносит: «Введу код, запрещающий употребление спиртных напитков на такой-то срок, с такого-то до такого то числа». В это время медсестра вводит в вену пациента (. медленно) смесь из 2 мл 25%-го раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты и 15 мл дистиллированной воды. По мере возникновения у пациента гиперемии кожных покровов лица, груди психотерапевт переходит на формулу «Ввожу код...». При этом он надавливает на точки Балле и продолжает внушение: «Введение кода, запрещающего... и т. д. продолжается». Помощник психотерапевта сообщает ему о состоянии пульса, артериального давления так, чтобы пациент это слышал. Если реакция недостаточная, а все 20 мл смеси уже введены, можно продолжить введение такой же смеси из второго шприца до ярко выраженной гиперемии кожных покровов, сопровождающейся ощущением жара в теле. Всего процедура продолжается 10 - 15 минут, заканчивается императивным внушением психотерапевта — «Код введён!». После этого пациент осторожно встаёт с кушетки, 10 - 15 минут отдыхает сидя в кресле или на стуле, после чего проводится заключительная беседа и амбулаторные больные отпускаются домой, обязательно в сопровождении родственников. Состав вводимой внутривенно лекарственной смеси можно варьировать. Так, при низком артериальном давлении сульфат магния можно заменить глюконатом или, лучше, хлоридом кальция, чтобы избежать нежелательного падения артериального давления. Можно использовать другие составы смесей. - Данная методика рассчитана на небольшое число больных (3-4 человека), т. к. процедура кодирования каждого занимает до 15 минут. Поэтому можно создавать комбинированные группы (включающие 3-4 больных, которым будет проведён «двойной код»). Целесообразнее создавать небольшие группы из 3-5 человек, которым лечение проводится «двойным кодом» или даже индивидуально проводить сеанс, но обязательно и полном объеме.Если исключить из сеанса разделы внушения в бодрствующем состоянии, а особенно, в гипнотическом трансе, это уже будет не стресспсихотерапия с кодированием, а несколько усовершенствованное «Торпедо». К сожалению, некоторые врачи допускают такое упрощенчество, они, по словам больных, «делают укол и вводят код», называя это кодированием. Слов нет, такое, с позволения сказать «кодирование» лишь дискредитирует методику стресспсихотерапии и не может быть достаточно эффективным. В то же время, каждый врач не обязан следовать слово в слово предложенной методике. Вполне допустимы модификации, усовершенствования, отвечающие интересам и возможностям врача. Но в обязательном порядке должны быть реализованы все три этапа сеанса опосредованной стресспсихотерапии: мотивированное внушение в бодрствующем состоянии (не менее 45 минут), императивное внушение в состоянии гипнотического транса или сна — 15 - 20 минут и «кодирование» с использованием «посредников», как заключительный этап сеанса. При соблюдении этих условий, достаточно хорошей подготовке врачей, осуществляющих эту методику, опосредованная стресспсихотерапия, впервые предложенная и разработанная А. Р. Довженко, длительное время будет оставаться эффективным и доступным методом лечение больных алкоголизмом. Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям