«история политических и правовых учений» Лекция история отечественной судебной психиатрии

Скачать 1.92 Mb. Название «история политических и правовых учений» Лекция история отечественной судебной психиатрии страница 2/7 Дата конвертации 31.03.2013 Размер 1.92 Mb. Тип Документы

Содержание Основы частной судебной психиатрии Психические расстройства вследствие черепно-мозговых травм Первая, начальная стадия В третьей (подострой) Травматическое слабоумие Галлюцинаторно-бредовые психозы Психические расстройства вследствие сифилитических заболеваний головного мозга. Гуммозная форма Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга Гипертоническая болезнь Аффективные психические Маниакальная фаза Депрессивная фаза Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрес­сивного психоза и циклотимии Расстройства личности (психопатии) Происхождение расстройств личности (психопатий) Классификация психопатий Клинические особенности основных форм расстройств личности (психопатий) Психопатия шизоидного типа Психопатия возбудимого типа ... Полное содержание

Лекция 3. ^ ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В эту обширную группу психических расстройств включены различные заболевания, причиной которых являются болезненные процессы в головном мозге, инфекции, мозговые травмы и другие повреждения мозга. ^ Психические расстройства вследствие черепно-мозговых травм Черепно-мозговая травма сборное понятие, включающее в себя разнообразные виды и степени механического повреждения головного мозга и костей черепа. Среди органических заболеваний головного мозга черепно-мозговая травма является самым распространенным видом патологии. Как правило, резкое увеличение числа лиц, обнаруживающих послед­ствия черепно-мозговых травм, наблюдается в период войн. Однако и в условиях мирной жизни уровень технического развития общества так же обусловливает высокий травматизм и поэтому в общей популяции всегда имеется высокий процент лиц, которые перенесли черепно-мозговую травму. Острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в период получения черепно-мозговой травмы, в последующем, если не присоединяются осложнения, наступает постепенное смягчение и обратное развитие (регредиентное течение) травматической болезни. В ряде случаев имеет место выздоровление или остаются стойкие симптомы органического поражения мозга. Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. При закрытых травмах головы целость костей черепа сохраняется, при открытых — кости черепа повреждены. Открытые черепно-мозговые травмы могут быть проникающими и непроникающими. В первом случае имеются повреждения вещества мозга и мозговых оболочек, во втором - они отсутствуют. Каждая из перечисленных травм имеет свои особенности. При закрытой травме выявляют: сотрясения головного мозга (коммоции), ушибы (контузии) и баротравмы (травмы взрывной волной). В начальном периоде закрытых травм головы возможно развитие отека мозга и внутричерепных кровоиз­лияний и дополнительное повреждение мозгового вещества о стенки черепа. Открытые травмы головы могут осложниться инфекцией, нередко крайне опасной. Дальнейшее течение трав­матической болезни определяется тяжестью поражения, его ло­кализацией, наличием или отсутствием осложнений. В течении травматической болезни выделяют 4 стадии: на­чальная, острая, подострая (реконвалистенции) и отдаленных последствий. ^ Первая, начальная стадия, наблюдается непосредственно после получения черепно-мозговой травмы и характеризуется потерей сознания. В зависимости от тяжести поражения эта ста­дия имеет различную длительность: от нескольких минут, часов до нескольких недель, и различную глубину нарушенного со­знания (оглушенность, сопор, кома). При легких черепно-мозговых травмах потеря сознания не­продолжительна. Сознание нарушено в форме оглушенности. Больные вялы, заторможены, сонливы, односложно отвечают ни вопросы, плохо ориентированы в обстановке. В этот период имеет место и ряд общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. При более тяжелых травмах сознание бывает нарушено более глубоко, достигает уровня со­пора и даже комы. Клинически это выражается полным отсутствием контакта с больным, он заторможен или возбужден, ре­чевая продукция отрывочна, малопонятна, бессвязна. Период потери сознания, как правило, выпадает из памяти больных. Причем могут забываться события после травмы (антероградная амнезия), а в ряде случаев также события, пред­шествующие получению травмы (ретроградная амнезия), иногда и те и другие. Последнее имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить об­стоятельств получения травмы головы. Ретроградная амнезия со временем может частично подвергнуться обратному развитию, когда сужается период запамятования событий или появляются фрагментарные воспоминания. Нередко больные забывают ряд событий, имевших место после восстановления сознания, отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период. В остром периоде травматической болезни (вторая стадия), который обычно длится от 3-х до 8 недель, сознание восстана­вливается, исчезают общемозговые симптомы. Ведущим прояв­лением является астения с ощущением психической и физи­ческой слабости, слезливостью, раздражительностью. Больные фиксированы на своем состоянии, высказывают опасения о возможных последствиях перенесенной травмы головы. Фон настроения, как правило, снижен. Больные болезненно реаги­руют на отсутствие воспоминаний о случившемся, не переносят громких звуков, яркого света. Течение болезни в этом периоде волнообразное, улучшения сменяются ухудшением состояния, которое обычно наблюдается при психическом напряжении или влиянии психогенных факторов (неприятных известиях или психотравмирующих событиях). Ухудшения состояния прояв­ляются усилением астенической симптоматики, иногда с появ­лением судорожных припадков, периодов нарушенного созна­ния или острых кратковременных психотических эпизодов с галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. У лиц с мно­голетним злоупотреблением алкогольными напитками (2-я ста­дия хронического алкоголизма) возможно появление признаков белой горячки (алкогольного делирия). ^ В третьей (подострой) стадии травматической болезни упо­мянутые расстройства полностью подвергаются обратному раз­витию и наступает выздоровление или происходит частичное улучшение. Болезнь переходит в четвертую стадию отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Отдаленные послед­ствия длятся на протяжении нескольких лет, а иногда остаются на всю последующую жизнь больного. Наиболее часто формой этого вида патологии является церебрастенический синдром с легкой раздражительностью, сензитивностью, ранимостью, слезливостью, повышенной истощаемостью при физическом и особенно психическом напряжении, снижением работоспособ­ности. Больные жалуются на нарушения сна, непереносимость жары, духоты, ощущения дурноты при езде в транспорте, легкое снижение памяти. У некоторых появляются истероформные реакции с демонстративными рыданиями, заламыванием рук, с преувеличенными жалобами на плохое здоровье и требованием для себя определенных привилегий. При объективном исследо­вании у них выявляется легкая рассеянная неврологическая симптоматика, вегетативные нарушения, потливость, холодные и синюшные конечности, тремор пальцев. Церебрастеническис расстройства в основном имеют благоприятную динамику и, если не осложняются (повторными черепно-мозговыми травма­ми или алкоголизацией), спустя несколько лет полностью ниве­лируются. При более тяжелых черепно-мозговых травмах в отдален­ном периоде возможно формирование органического психосин­дрома. При этом виде патологии имеется более выраженная неврологическая симптоматика, как рассеянная, так и локаль­ная, свидетельствующая о диффузном поражении ткани мозга в результате черепно-мозговой травмы. Выявляются изменения биоэлектрической активности мозга и повышение внутричереп­ного давления. Больные жалуются на упорные, распирающие головные боли, головокружения, стойкие нарушения сна, раздражительность, колебания настроения с оттенком гневливости и злобности, непереносимость психических перегрузок, быструю утомляемость. Объективно у них выявляется снижение памяти как на прошлые, так и на текущие события, несостоятельность в вы­полнении творческого труда и интеллектуальных операций за счет общего интеллектуально-мнестического снижения истощаемости психических процессов. На фоне органического пси­хосиндрома у одних больных в дальнейшем формируются психопатоподобные синдромы, внешне напоминающие психопати­ческие реакции, и поведенческие расстройства, у других — явле­ния травматического слабоумия. У больных на фоне резидуальных (остаточных) явлений травматического поражения голов­ного мозга легко формируется алкогольная и наркотическая зависимость. Вначале они прибегают к употреблению психоак­тивных веществ для смягчения периодов измененного настрое­ния (дисфории), а затем у них формируется синдром зависимости с клиникой хронического алкоголизма или наркоманий. Та­кое сочетание двух патологий определяет нередко повышенную социальную опасность больных. ^ Травматическое слабоумие является относительно редким явлением отдаленного периода черепно-мозговых травм. Чаще оно развивается после открытых травм и тяжелых контузий ( переломом основания черепа. В клинической картине данного типа слабоумия наряду с интеллектуально-мнестическими на­рушениями присутствуют вялость, апатичность, динамичность, слабодушие или эйфория, с периодически возникающими вспышками раздражения и гневливости. Если черепно-мозговая травма получена в зрелом возрасте, то внешние формы поведе­ния и навыки могут быть сохранены. При тяжелых череп­но-мозговых травмах в детском возрасте слабоумие носит более тотальный характер, отмечается общая задержка психического развития, трудности обучения в общеобразовательной школе, психическая и физическая незрелость с психопатоподобными формами поведения (грубость, раздражительность, непереноси­мость замечаний, труднокорректируемые формы поведения с побегами из семьи и школы, бродяжничеством). Такие подрост­ки часто попадают в асоциальные компании, обнаруживают склонность к раннему злоупотреблению алкогольными напит­ками и другими психоактивными веществами. У них формиру­ются олигофреноподобные нарушения. В отличие от истинной умственной отсталости психические нарушения наступают с возраста получения черепно-мозговой травмы и находятся в непосредственной связи с последней. При объективном исследо­вании у них отмечаются неврологические и вегетативные нару­шения, свойственные травматической болезни, астенические расстройства. В дальнейшем больные обнаруживают значи­тельно большие компенсаторные возможности. В течении травматической болезни возможно появление параксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (фавматическая эпилепсия, травматическая болезнь с эпилептиформным синдромом). Параксизмальные расстройства воз­никают как в течение первого года после перенесенной травмы, гак и в отдаленные периоды (через 10—20 лет и позже). Парак­сизмальные расстройства острого и подострого периодов трав­матической болезни имеют более благоприятное течение и со временем проходят. Эпилептиформные расстройства отдален­ного периода черепно-мозговой травмы имеют менее благопри­ятный прогноз. Параксизмальные расстройства при травмати­ческой болезни характеризуются полиморфизмом: это большие и развернутые припадки; малые припадки абсансы; судорожные состояния без нарушения сознания; бессудорожные с минималь­ным судорожным компонентом; гипоталамические приступы с учащением сердцебиений, дурнотой, резким побледнением или покраснением кожных покровов, кратковременными судорож­ными подергиваниями; психосенсорные расстройства - нару­шения схемы тела и т.д. Наблюдаются иногда эпизоды сумереч­ного помрачения сознания. Последние проявляются острым и внезапным началом без предвестников, относительно кратко­временным течением, аффектом страха, ярости, дезориентиров­кой в окружающем, наличием ярких галлюцинаторных образов устрашающего характера, острым бредом. Больным с таким состоянием свойственно агрессивное возбуждение, последую­щий сон и полная амнезия (запамятование происшедшего). Противоправные деяния, совершенные в таких состояниях, всегда направлены против жизни и здоровья окружающих лиц, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, не­принятием мер по сокрытию преступления и переживаниями чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как кратковременное болезненное рас­стройство психической деятельности. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут возникать травматические психозы, их иногда называют позд­ними травматическими психозами. Возникают они спустя 10—15 лет после полученной черепно-мозговой травмы, прово­цируются повторными черепно-мозговыми травмами, интокси­кациями, инфекционными заболеваниями, психогенными вен действиями. Протекают они, в основном, в двух формах: в виде аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Аффективные психозы проявляются периодическими состояниями депрессии или маний и, как правило, имеют место у лиц, пере­несших легкие или средней тяжести черепно-мозговые травмы, Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, тоскливым аффектом, ипохондрическими переживаниями. При маниях фон настроения повышен, преобладает гневливость, раздражительность. На высоте аффективных психозов нередко наблюдается помрачение сознания. Психотическое состояние протекает в сочетании с психоорганическим синдромом различной выраженности. Течение психозов— 3—4 месяца, с пос.и дующим редуцированием (обратным развитием) аффективной и психотической симптоматики. ^ Галлюцинаторно-бредовые психозы имеют место у лиц, пе­ренесших тяжелые черепно-мозговые травмы. Возникают они без предвестников, в начальных периодах травматической бо­язни, иногда наблюдается помрачение сознания по типу суме­речного или делириозного, с включением галлюцинаторных феноменов. В дальнейшем в клинике преобладают полиморф­ные галлюцинаторно-бредовые расстройства с элементами син­дрома Кандинского—Клерамбо, что формирует "шизофреноподобные" картины травматических психозов. При более легких вариантах течения психозов переживания носят характер сверхценных идей ипохондрического или сутяжного содержа­ния. Поздние травматические психозы отличаются от шизофре­нии наличием выраженного психоорганического синдрома. Нижеприведенная история болезни иллюстрирует психиче­ские нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. ^ Психические расстройства вследствие сифилитических заболеваний головного мозга. Сифилитические заболевания головного мозга относятся к инфекционным поражениям нервной системы. Вызываются они проникновением возбудителя сифилиса — бледной трепанемы (бледной спирохеты) в центральную нервную систему. Психические расстройства наблюдаются при разных формах нейросифилиса и образуют разнородную группу психических расстройств. В психиатрической клинике различают сифилис мозга и прогрессивный паралич. Наблюдаемые в течении ряда лет успехи в раннем выявлении сифилиса и его лечении сделали проблему сифилитического поражения нервной системы малоактуальной, однако рост заболеваний сифилисом в последние годы заставляет предположить увеличение нейросифилиса, и потому изучение этого забо­левания не теряет своего значения. Сифилис мозга. Психические нарушения при сифилисе мозга могут развиваться на разных этапах течения сифилитической инфекции. Инкубационный период длится 3—4 года от начала заболевания. Психические расстройства при сифилисе мозга лишены характерных особенностей, они в значительной степени похожи на психические расстройства при менингитах, энцефалитах, сосудистых и опухолевых процессах. Поэтому решающее диагностическое значение приобретают данные неврологических и серологических исследований. Неврологические симптомы выступают на первый план и 70—80% случаев заболевания сифилисом мозга и строго специфичны для нейросифилиса. Это так называемый синдром Аргайль—Робертсона: отсутствие или ослабление прямой и о дружественной реакции зрачков на свет, сужение (реже расширение) и неравномерность зрачков или их деформация. Асимметрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие коленных и ахиловых рефлексов. Нарушение координации движений, речевые расстройства в виде затруднений произношении трудных слов, скандирование речи (нечеткость и невнятность). В более поздних стадиях сифилиса нервной системы появляются инсульты (кровоизлияния в мозг) и соответствующие локализации инсульта параличи и парезы. Иногда, даже в начальных стадиях, возможны эпилептические и эпилептиформные припадки. Серологическая реакция (реакция Вассермана) обычно положительная, как в крови, так и в спинно-мозговой жидкости. Характерно увеличение лейкоцитов в спинномозговой жидкости, становятся положительными белко­вые реакции и реакция с коллоидным золотом (реакция Ланге). И последнее время эти специфические реакции дополнены более точным методом, так называемой реакцией иммобилизации трепонем. Психические нарушения при сифилисе головного мозга на ранних этапах проявляются специфической, сифилити­ческой неврастенией: нарушения сна, раздражительность, быст­рая утомляемость при физическом и психическом напряжении, легкое ослабление памяти, снижение фона настроения. Неглубокие депрессивные расстройства на ранних этапах заболевания сифилисом связаны как с общей интоксикацией, свойственной кожным и висцеральным (поражение внутренних органов) про­явлениям сифилиса, так и личностной реакцией больных на за­ражение сифилисом и опасениями за свое дальнейшее здоровье. При этом всегда остаются сохранными критические способ­ности больных. Сифилитическая этиология данной формы нев­растении подтверждается наличием неврологических и серологических данных. Течение сифилитической неврастении благо­приятное, и она полностью обратима при соответствующем лечении. При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание переходит во вторую и третью стадии и может проявляться сифилитическим менингитом, поражением сосудов (сосудистая форма) и гуммозным поражением. Менингеальная форма (воспаление оболочек мозга) характеризуется наличием признаков менингита — упорными головными болями, оглуше­нием, тревожным возбуждением, снижением памяти, затрудне­ниями интеллектуальных процессов, появлением психоорганических расстройств. В этой стадии стабильны и более выражены неврологические и серологические реакции, свойственные сифилитическому поражению головного мозга. Клинические проявления сосудистой формы зависят от по­ражения мелких или крупных сосудов головного мозга и потому более полиморфны. Помимо головных болей, снижения памяти, бессонницы, появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. При сосудистой форме сифилиса мозга возможны и острые психотические состояния, которые проявляются или состояниями нарушенного сознания, чаще в виде оглушенности, тревожной спутанности, или галлюцинаторно-параноидных проявлений. Для последних характерны слуховые галлюцинации комментирующего и императивного характера, бредовые идеи преследо­вания и отношения. ^ Гуммозная форма относится к редким проявлениям сифи­лиса мозга. Ее клиника напоминает симптоматику опухоли головного мозга и зависит от локализации процесса. Начинается она обычно неврастенической симптоматикой, а затем появляется локальная неврологическая симптоматика, соответствующая месту нахождения сифилитической гуммы. Однако, я отличие от опухоли мозга, при гуммозном сифилисе всегда имеют место специфические неврологические и серологические данные. ^ Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга Сосудистые поражения головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами "болезнью эпохи". Этот рост сосудистых заболевании не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимое и от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение фактором усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное активное напряжение и т.д.). В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью. теросклероз — самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц и» жилого возраста (50—55 лет), хотя возможно его появление и в более молодые годы. Атеросклероз мозговых сосудов стоит но частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации, в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические осо­бенности. Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражи льностыо, слезливостью. У этих больных отмечается легко снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов. Особенностью начальной (первой) стадии мозгового атеро­склероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные поди становятся настороженными и подозрительными, возбу­димые -- конфликтными и неуживчивыми, беспечные - еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и астеничные склонными к образованию сверхценных представлений. Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания. Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптомати­ка в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных. По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмеча­ются более стойкие и глубокие органические изменения психи­ки, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы ате­росклеротического психоорганического синдрома: с преоблада­нием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями. При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстрой­ство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место имеет повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отли­чают главного и второстепенного, в результате чего высказыва­ния изобилуют ненужными подробностями. Имеет место свое­образное нарушение критики, когда при невозможности тонко го учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумии иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефекты интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройства. На более ранних этапах преобладаем неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей. Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки. Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью; ухудшения состояния, связанные с внешними факторами, носят более глубокий характер; улучшения если и наступают, то с выявлением органического дефекта психических функций. Заболевание во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентное течение, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После це­ребральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Од­нако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений. Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабже­ния мозга и проявляется более глубокими психопатологически­ми нарушениями. В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмеча­ются остаточные явления перенесенных инсультов с наруше­ниями речи, двигательной сферы и явления общего универсаль­ного атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических про­цессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недер­жание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, туск­неют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности атеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения. В судебно-психиатрической практике большое значение имеет диагностика и экспертная оценка постинсультных состоя­ний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествующий инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесен­ных инсультов. Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распи­рающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продол­жительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться. В других, более тяжелых, случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до фор­мирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушения мозгового кровообращения, так как по­вторные инсульты нередко вызывают более глубокие рас­стройства психики. Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их дли­тельная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические со­стояния. В клинике встречаются психогенно и соматогенно обуслов­ленные состояния декомпенсации, а также реактивные состоя­ния и атеросклеретические психозы. В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, кото­рые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свой­ственных больным невротических симптомов, в других наступа­ет усиление интеллектуальных нарушений и аффективных рас­стройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических на­рушений или на ранних этапах второй стадии заболевания. Клинические особенности церебрального атеросклероза не­редко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояния. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психоген­ных состояний. Психогенные состояния у больных церебраль­ным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания. ^ Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время они трактуется как самостоятельное заболевание. При гипертонической болезни психические нарушения мо­гут быть как преходящими, так и стойкими. В ее течении услов­но выявляют две стадии: функциональную и склеротическую. Функциональная стадия гипертонической болезни характе­ризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. И этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражи­тельность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмо­циональные реакции приобретают депрессивный оттенок, ино­гда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылоч­ной области, головокружения с тошнотой, ощущением "дурноты" и расстройства сна. После переутомления и эмоцио­нального напряжения или появляется бессонница, или сон ста­новится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном на текущие события. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относится транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы. Во второй (склеротической) стадии гипертонической болез­ни высокие цифры артериального давления становятся посто­янными. Давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют мест анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свой­ственным атеросклерозу головного мозга. Лекция 4. ^ АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЬЙ ПСИХОЗ) Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффек­тивное расстройство) - сравнительно редкое заболевание, в судебно-психиатрической практике он также встречается не­часто. Протекает этот психоз с аффективными нарушениями и выражается в чередовании маниакальных и депрессивных фаз с периодами нормальной психической деятельности между ними. ^ Маниакальная фаза (маниакальный эпизод) психоза харак­теризуется тремя основными признаками: повышенное настрое­ние, ускоренное течение психических процессов, психомоторное возбуждение (маниакальная триада). У больных возникает ра­достное настроение, стремление к деятельности, оптимистиче­ское отношение к настоящему и будущему. Они ощущают не­обычную бодрость, веселость, прилив сил, неутомляемость. Жажда деятельности проявляется в том, что они берутся за мно­гие дела, не доводя их до конца, делают ненужные покупки, бес­порядочно тратят деньги, на работе и в быту вмешиваются во все дела, предлагают различные реформы по усовершенствова­нию работы учреждений. У них ускоренный темп мышления, повышенная отвлекаемость, поэтому в беседе они легко пере­ключаются с одной темы на другую по случайным ассоциациям, отчего речь становится бессвязной (скачка идей) и малопонят­ной. Больным свойственна переоценка собственной личности, они сравнивают себя с великими людьми: писателями, артиста­ми, математиками, художниками или даже выдают себя за тако­вых. В ряде случаев наблюдается гневливая мания, когда повы­шенное настроение сочетается с раздражительностью, гневли­востью и придирчивостью. Характерные для маниакальных состояний психические нарушения способствуют совершению такими больными правонарушений. Они могут быть агрессив­ными, наносить оскорбления, совершать разрушительные дей­ствия, вплоть до убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью они могут совершать развратные действия, из­насилования. В маниакальных состояниях возможно появление сексуальных перверсий, не свойственных больным ранее и исче­зающих при обратном развитии маниакальной фазы. С другой стороны, повышенная сексуальность, обусловленная маниа­кальным состоянием, нередко делает женщин с таким недугом жертвами сексуального посягательства, определяя их виктимность. При меньшей выраженности маниакальной симптомати­ки больные совершают растраты, необдуманные сделки купли-продажи, поэтому они иногда являются объектами судебно-психиатрической экспертизы как в уголовном, так и в гражданском процессах. Общественная опасность больных уве­личивается с присоединением в такие периоды алкогольных эксцессов. ^ Депрессивная фаза (депрессивный эпизод) проявляется подавленным настроением, замедленностью мышления, двига­тельной заторможенностью (депрессивная триада). Начальные признаки депрессии нередко расцениваются не как душевная болезнь, а как соматическое заболевание, поскольку на фоне сниженного настроения появляются неприятные ощущения в сердце, в подложечной области, в других органах, в связи, с чем больные обращаются к врачам различных специальностей. По мере нарастания депрессии возникает чувство тоски. Все окру­жающие воспринимаются в мрачном свете, прошлое представляется цепью ошибок и неудач, будущее кажется беспросвет­ным. Больные двигательно заторможены, выражение лица скорбное. Они сидят в однообразной позе, низко опустив голо­ву, монотонно раскачиваются или безучастно лежат в постели. Стремление к деятельности отсутствует. Мыслительные процес­сы замедлены, речь без эмоциональных модуляций, голос тихий. Больные часто жалуются, что не могут сосредоточиться, отме­чают снижение памяти и отсутствие всяких интересов. Харак­терны нарушения сна: бессонница или короткий сон, не прино­сящий успокоения и чувства отдыха. В тяжелых случаях депрес­сии появляется чувство "щемящей тоски", которая локализуется в области сердца за грудиной, или ощущение полной бесчув­ственности. Депрессивные расстройства могут сопровождаться бредовыми идеями греховности, самообвинения, самоуничиже­ния. Считая себя виноватыми перец семьей и обществом, боль­ные отказываются от еды, наносят себе повреждения, а также проявляют склонность к самоубийству. В ряде случаев они пе­реносят свои переживания на близких людей, полагают, что те "мучаются также, как и они сами". В результате такого переноса болезненных убеждений нередко совершаются расширенные самоубийства, когда больной убивает сначала близких, а затем себя. Мотивацией таких действий служит стремление спасти близких от мучений, несчастий, которые им принес больной. Депрессия может сопровождаться ажитацией, тревогой, бесцельным возбуждением, метанием больных, взыванием о помощи: "мне тяжело", "я погибаю", "спасайте меня". Такие состояния называются меланхолический раптус (депрессивный порыв, депрессивное буйство). Меланхолический раптус длится непродолжительное время и заканчивается прежней затормо­женностью и погруженностью в переживания. Очевидно, что суицидальные мысли и тенденции, а также меланхолический раптус - чрезвычайно опасные состояния, требующие неот­ложной госпитализации. Социально опасные действия депрессивных больных, как правило, направлены на себя и лиц ближайшего окружения. При незавершенном самоубийстве, если погибли только род­ственники, больной является объектом очной экспертизы, но чаще в таких случаях речь идет о посмертной судебно-психиатрической экспертизе по факту самоубийства. Течение маниакально-депрессивного психоза, в основном, благоприятное. Нередко наблюдается однопроступный вариант, когда в течение жизни больного была лишь одна фаза - ма­ниакальная или депрессивная. Классический вариант прояв­ляется чередованием маниакальных и депрессивных фаз различ­ной степени выраженности с большими светлыми промежутка­ми. Возможно монополярное течение, когда на протяжении жизни повторяется только одна из фаз этого психоза. В редких случаях возможно непрерывное течение, когда одна фаза сменя­ет другую без светлых промежутков. В межпреступных периодах больные не обнаруживают психических расстройств и потому, если фазы короткие и клиническая симптоматика в них мало выражена, они остаются трудоспособными, сохраняют профес­сиональные навыки, хорошо справляются с работой, тепло от­носятся к родственникам. Вместе с тем, в период болезненных эпизодов больным как с маниакальными, так и, особенно, с де­прессивными состояниями рекомендуется стационарное лечение в психиатрических больницах. Циклотимия - смягченная форма маниакально-депрес­сивного психоза. Эти состояния, в отличие от маниакаль­но-депрессивных психозов, довольно распространены среди населения. Проявляются они сезонными колебаниями настрое­ния в сторону гипомании или субдепрессии и никогда не дости­гают психотического уровня. Циклотимические расстройства могут наблюдаться у женщин в предменструальный период, в послеродовых состояниях, их возникновение может провоциро­ваться соматическими заболеваниями и психогенными факто­рами. Поскольку клинические проявления фаз выражены незна­чительно, критически оцениваются самими больными, больные обычно сохраняют трудоспособность. Некоторые из них поль­зуются амбулаторным лечением, не прерывая своей основной деятельности. ^ Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрес­сивного психоза и циклотимии непосредственно связана с диаг­ностикой этих расстройств, определением времени возникнове­ния и продолжительности фаз болезни и светлых промежутков. Испытуемые, совершившие противоправные деяния в период психотических фаз (тяжелый аффективный эпизод), как маниальной так и депрессивной, считаются невменяемыми в отноше­нии инкриминируемых деяний, так как глубина и выраженность нарушений достигает степени тяжелых психических рас­стройств. Противоправные действия, совершенные в межпри-ступном периоде, не исключают возможности осознавать фак­тический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Лица, страдающие циклотимией, так же, как правило, считаются вменяемыми, даже если противоправные деяния совершили в период циклотимических фаз. Субклинический уровень этих расстройств, сохранность трудоспособности и критических оценок остаются обычно в границах, не исклю­чающих возможность осознавать фактический характер и обще­ственную опасность своих действий и руководить ими. Меры медицинского характера рекомендуются с учетом психического состояния и содержания общественно опасных деяний. Ф-н В.Г., 46 лет, обвиняется в убийстве водителя такси. В детстве рос и развивался правильно, учился хорошо, был общительным, имел много друзей. Увлекался спортом (хоккей, бокс), имел спортивные разряды. После окончания 7 классов поступил в полиграфический техникум, но вскоре учебу оставил, затем окончил торгово-экономический техникум и работал в сфере торговли. К работе относился добросовестно, характеризовался положитель­но. В армии не служил, был признан не годным к службе по соматическому заболеванию. Испытуемый дважды был женат, от второго брака имеет дочь. Весной 1975 г. появилось повышенное настроение, "все спорилось", был дея­тельным, веселым, днем и ночью гулял вокруг дома. Данное состояние дли­лось несколько недель и обошлось. Однако через 12 месяцев повторилось в более выраженной форме: расстроился сон, был весел, беспечен, вмешивался во все дела. Обратился в отделение милиции, предложил "ловить преступни­ков". Говорил, что у него есть важные сведения, был напряжен. Был стационирован в психиатрическую больницу. Там отмечено, что он многоречив, говорит с напором, рассказывает, что дружит с видными спортсменами, что "в милиции его не поняли". После улучшения состояния был выписан с диаг­нозом "маниакально-депрессивный психоз" (маниакальный тип). Вернулся на работу. В дальнейшем он еще 3 раза стационировался в ту же больницу с тем же диагнозом. При последнем стационировании настроение было приподня­тое, вмешивался во все дела отделения, предлагал различные услуги, пригла­шал персонал и больных в гости. Заявлял, что "не пойманные преступники" хотят его убить, то говорил, что его "убьют из-за жены". Участвовал в дра­ках, неоднократно его избивали. После лечения состояние было хорошим, работал, правильно вел себя в семье. Накануне правонарушения состояние опять изменилось. Жена обратилась в психоневрологический диспансер с просьбой стационировать его. Она сообщила, что он не спит по ночам, бро­дит по улице, пристает к прохожим, все время кому-то звонит, пишет ка­кие-то "немыслимые жалобы на соседей". На следующий день он убил води­теля такси, с которым "поскандалил", пытаясь сесть в машину. На следствии не отрицал содеянного, но объяснял все сбивчиво и непонятно. В следствен­ном изоляторе конфликтовал с сокамерниками, пытался одного из них ду­шить. При обследовании в Центре им. Сербского установлено: избыточного питания, отеки ног. По заключению терапевта: "хронический тромбофлебит". Со стороны нервной системы без патологии. Психическое состояние: испы­туемый многоречив, говорит, захлебываясь словами. Внимание неустойчивое, легко отвлекается от темы беседы, переключается на другие темы. Рассказы­вает, что родился в Рязани, где много видных ученых, рифмует свою фами­лию с их именами. Хвастливо говорит о знакомстве с великими спортсмена­ми. Настроение приподнятое, обеспокоенности сложившейся ситуацией не проявляет. В отделении подвижен, сон короткий. Проснувшись в 3—4 часа утра, делает зарядку, стирает свое белье, начинает уборку. Во время врачеб­ных обходов стоит по стойке "смирно" и громко "рапортует": "Здоровье как у космонавта". При расспросах о правонарушении беспечно заявляет, что "может быть, убил", "он был неправильным человеком". Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации нарушена. Диагноз: Ч-н В.Г. страдает маниакально-депрессивным психозом (маниакальная фаза). Во время совершения инкриминируемого ему правона­рушения находился в указанном безжизненном состоянии, поэтому его реко­мендовано считать невменяемым. В силу повышенной социальной опасности нуждается в направлении на принудительное лечение в специализированную больницу с интенсивным наблюдением. В случаях посмертных экспертиз "по факту смерти", т.е. самоубийств, совершенных в депрессивных состояниях, диагно­стика опирается на материалы дела, медицинскую документа­цию как психиатрических, так и общесоматических стациона­ров. Большое диагностическое значение имеют предсмертные записки и записи в дневниках (если таковые имеются). Наличие депрессивных расстройств у лица исключает возможность осо­знавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В гражданском процессе диагностика маниакальных и де­прессивных расстройств в рамках маниакально-депрессивного психоза в момент совершения гражданского акта исключает возможность понимать значение своих действий и руководить ими. Это относится к периодам составления завещания, актов купли-продажи, вступления в брак и других гражданских актов. Сделки и гражданские акты, совершенные в светлых промежут­ках, не исключают возможности понимать значение своих дей­ствий и руководить ими. Повышенная сексуальная активность, характерная для ма­ниакального состояния, может способствовать формированию криминальной ситуации и совершению преступления. При этом сексуальная расторможенность провоцирует тип виктимного поведения. В уголовном процессе по делам о половых преступ­лениях такие больные нередко выступают в роли потерпевших. Перед экспертизой в таких случаях ставится вопрос о спо­собности этих лиц правильно воспринимать имеющие значение обстоятельства происшедшего и давать о них правильные пока­зания, а также о возможности понимать характер и значение совершаемых в отношении них действий и оказывать сопроти­вление (при отрицательном ответе речь может идти о "бес­помощном состоянии"). При решении указанных вопросов в отношении лиц, нахо­дившихся в маниакальном состоянии, следует опираться на вы­раженность психических расстройств. Очевидно, маниакальное состояние характеризуется таким уровнем психопатологических расстройств, который нарушает способность к адекватному восприятию окружающей действительности, и потому потер­певшие в таком состоянии не способны правильно восприни­мать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Лица, находящиеся в гипоманиакальном состоянии, могут правильно воспринимать происхо­дящее и давать о них показания. При определении "беспомощного состояния", т.е. невоз­можности понимать характер и значение совершаемых действий и оказывать сопротивление, следует исходить из того, что основные маниакальные симптомы проявляются в грубых на­рушениях в эмоционально-волевой сфере. Поэтому такие по­терпевшие, как правило, не способны оказывать сопротивление. При возникновении маниакальных и депрессивных состоя­ний осужденных, таких больных следует направлять в психиат­рические больницы мест лишения свободы. Если эпизоды ма­ниакально-депрессивного психоза у больного приобретают за­тяжное или непрерывное течение, то, в соответствии со ст. 97 УК РФ, он может быть освобожден от наказания и направлен на принудительное лечение в учреждения органов здравоохра­нения. Лекция 5. ^ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ) Расстройства личности (психопатии) - стойкая аномалия характера и поведения, проявляющаяся в дисгармонии эмоцио­нально-волевой сферы и своеобразном, преимущественно аф­фективном, мышлении. Эти особенности возникают в позднем детстве или в подростковом возрасте, прослеживаются в течение всей жизни, они определяют структуру личности и сопровожда­ются затруднением адаптации в окружающей социальной среде. В последующем изложении будут использованы как синонимы два понятия: "психопатия" (более старый термин) и "расстрой­ство личности" (современный термин, применяемый ныне дей­ствующей классификацией болезней МКБ-10). Для установления диагноза расстройства личности важна так называемая "триада" П.Б. Ганнушкина (1875—1933): то­тальность характерологических нарушений, их стойкость в те­чение жизни и изменения социальной адаптации. ^ Происхождение расстройств личности (психопатий) Происхождение психопатий остается одним из самых спор­ных вопросов психиатрии. Можно выделить три основные на­правления в учении об этиологии расстройств личности. Представители первого направления рассматривают пси­хопатию как наследуемое расстройство или результат воздей­ствия различных вредностей во внутриутробном периоде ("повреждение зачатка"). В качестве доказательств приводятся данные о раннем появлении характерологических особенностей, их незначительная обратимость, стойкость и однотипность на протяжении жизни, сходство черт характера у родителей и па­циента, наличие инфантильности мышления как проявления относительного недоразвития психики. Отмечаются также от­клонения биоэлектрической активности мозга, отдельные приз­наки неврологических расстройств и т.д. В последние годы по­лучены данные о нейрохимических обменных изменениях, кото­рые контролируются наследственными механизмами (Т.В.Дмитриева, 1991). Эти сведения подтверждают представ­ления о врожденном (конституциональном) происхождении, во всяком случае, отдельных вариантов психопатий. Имеются так­же исследования по компьютерной томографии мозга лиц с психопатией, которые свидетельствуют о нарушениях мозговых структур при расстройствах личности. Другие авторы рассматривают психопатии как патологию характера, обусловленную внешними, преимущественно микро­социальными, факторами. К ним относят: неблагоприятные условия воспитания в детстве вследствие утраты родителей или одного из них (воспитание в неполной семье, сиротство, отсут­ствие материнской ласки); неправильное поведение (алко­голизм, асоциальность, неверные педагогически-дидактические установки); влияние неблагополучного микросоциального окру­жения. Подтверждением этой теории являются: нередкое отно­сительно позднее появление аномальных черт характера, изме­нение характерологических признаков (в том числе их сглажи­вание) после тех или иных микросредовых воздействий и, глав­ное, большое число исследований, в которых показана роль от­рицательных факторов социальной среды в формировании ха­рактера человека, его личности, направленности интересов и поведения. Иными словами, постулируется психопатия как на­житая, приобретенная в течение жизни аномалия личности. Третья точка зрения носит компромиссный характер, признает возможность обоих типов формирования расстройств личности и подчеркивает их многофакторное происхождение. Наиболее последовательно эта позиция выражена в работах О.В. Кербикова (1906—1965) и его учеников. Он выделял два типа психопатий в зависимости от способа их развития: ядер­ную или краевую. Первая соответствует конституциональному происхождению, это врожденное, нередко наследственно обус­ловленное расстройство. Вторая — нажитая, приобретенная под влиянием неблагоприятных факторов окружения. Дальнейший анализ показал, что в группу приобретенных психопатий целе­сообразно включать и так называемые органические психопа­тии, которые возникают на основе различных внемозговых за­болеваний в детстве (цепочка тяжелых детских инфекций, ави­таминоза и т.д.), извращающих нормальное развитие характера. Суммируя эти идеи, видный русский детский психиатр Г.Е.Сухарева (1891—1981) утверждала, что для развития психопатий наряду с основной причиной, которая заключается во врожденной или приобретенной в раннем детстве недостаточ­ности нервной системы, необходим еще и другой фактор — не­благополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка. Она полагала, что этот вто­рой фактор имеет существенное значение, без него психопатия может не развиться. Важно подчеркнуть, что с периода окончательного форми­рования психопатии, ее кристаллизации, которая происходит обычно в возрасте становления личности, характерологические черты остаются стабильными, мало изменчивыми и различия между клиническими проявлениями краевых и ядерных психо­патий нивелируются. По существу, у взрослого с достоверно­стью установить способ формирования расстройств личности, как правило, не представляется возможным, хотя некоторые психиатры (Rasch 1990, 1996) полагают, что необходимо учиты­вать способ формирования психопатии при выборе лечебной и даже иногда судебно-психиатрической экспертной тактики в отношении этих пациентов. Несмотря на различия взглядов на генез расстройств лич­ности, все авторы сходятся в том, что эти психические наруше­ния являются аномалией, уродством характера. Они не имеют таких признаков заболевания, как отчетливое начало болезни, ее расцвет и исход. Они не извращают личность, не меняют ее, а являются ее основным свойством, прослеживаются в относи­тельно неизменном виде на протяжении всей жизни индивида. Их главные проявления сводятся к нарушениям поведения, вза­имоотношениям человека и его социального окружения. Немецкому психиатру Курту Шнейдеру принадлежит афо­ризм, что психопат — это человек, от характера которого стра­дает он сам или общество. Это определение, конечно, утрирует роль психопатической личности в отношении ее асоциальности, однако в ряде случаев именно столкновение таких субъектов с законом приводит к необходимости оценивать их психические особенности и устанавливать патологические отклонения пси­хики. Вне этих ситуаций у них расстройства могут оставаться незаметными, расцениваться как дурной характер — неуживчи­вый, вздорный, капризный, злобный, раздражительный, упря­мый, негибкий, излишне прямолинейный и т.д. По существу лишь нарушения адаптации в социальной среде заставляют го­ворить о наличии расстройств личности в качестве патологиче­ского психического нарушения. Именно поэтому абсолютное большинство психопатических личностей остается вне поля зре­ния психиатров, и выявить истинное число расстройств лич­ности у населения чрезвычайно сложно. Под психиатрическим наблюдением оказываются лишь наиболее тяжелые формы расстройств личности. Вместе с тем, в ряде стран и отдельных территорий проводились исследования распространенности аномалий личности среди населения. Ре­зультаты этих работ дают очень большой разброс показателей от 3 до 20—50 на 1000 населения (Б.Д. Петраков, 1984; Vialant, Реггу, 1980), т.е. разница достигает 10 и более раз. Вместе с тем имеются достаточно убедительные сведения о том, что среди контингента осужденных к лишению свободы число психопати­ческих личностей составляет 20—30% (Bluglas, 1990). Такие дан­ные весьма интересны как с точки зрения их большей достовер­ности (осужденные обследованы в тюрьмах психиатрами), так и с позиций представлений об относительно большой частоте со­вершения опасных действий психопатическими личностями. Распространенность отдельных вариантов психопатий сре­ди учтенных больных в психоневрологических диспансерах (по сведениям, полученным до введения закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании РФ от июля 1992 г.) была такой: возбудимая психопатия — 32,5%, истериче­ская — 34%, тормозимая — от 15 до 20%. Примерно такое же распределение вариантов психопатий было установлено при обследовании контингента лиц, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. Сербского. Эти данные, с известными оговорками, могут быть перенесены на все популяции лиц с психопатическими расстройствами. Иными словами, среди них до 3/4 составляют истерические и возбуди­мые личности. Психопатические расстройства у мужчин наблю­даются в 2—3 раза чаще, чем у женщин. ^ Классификация психопатий Разделение психопатий на отдельные клинические формы до сих пор остается спорным, что обусловлено множеством ти­пов характеров и, соответственно, их аномальных патологических вариантов. Существовали классификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях, клиниче­ских особенностях и смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических личностей. Все совре­менные классификации исходят из представлений о ведущем расстройстве, которым при психопатиях является патологиче­ское изменение деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения у психопатических личностей первичны, все другие особенности психики у них вторичны и связаны с расстройства­ми эмоциональных и волевых проявлений. Так, у большинства психопатических личностей, независи­мо от конкретных особенностей характера, выявляются извра­щения мыслительной деятельности в виде недостатков прогно­зирования своих действий, отсутствие опоры на собственный опыт. При этом в одних случаях эти изменения проявляются в виде крайней негибкости умозаключений, односторонности вы­водов, непереубедимости суждений, в других — поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности принятия решений. В ряде случаев имеет место преобладание волевых изменений с неустойчивостью интересов и привязанностей, сме­ной увлечений, в других - с односторонностью и необыч­ностью пристрастий. Эмоциональные проявления характеризу­ются противоположной энергетической направленностью: в одних случаях это активные, стеничные эмоции, в других - энергетический их заряд снижен, эмоции пассивны, астеничны. Деление аномальных личностей на две обширные группы в 20-е гг. предпринял Э. Кречмер (1888—1964). Он считал, что существуют два основных конституциональных типа телосло­жения людей, каждому из которых свойственны определенные типы характеров. Двухчленное разделение всего многообразия человеческих характеров оказалось обедненным и, несмотря на реальность полюсных по энергетическим свойствам групп лю­дей, более полезными в практике оказались другие классифика­ции расстройств личности. В отечественной классификации принято выделять сле­дующие группы: возбудимых, истерических, паранойяльных, тормозимых (астенических и психастенических — ананкастных) и шизоидных личностей. Это деление почти полностью совпада­ет с типологией расстройств личности, содержащейся в МКБ-10, и в последующем описание клинических групп расстройств лич­ности излагается с учетом сопоставления этих двух современных классификаций. Необходимо подчеркнуть, что чистых психопатических ти­пов не существует. В рамках каждого варианта наблюдаются смешанные, пограничные формы, переход от одного типа пси­хопатии к другому. Так, при часто встречающемся возбудимом типе расстройства личности часть пациентов отличается не­обычной легкостью возникновения аффективных реакций, их демонстративностью и напоминает истерические личности, дру­гие — склонны к особой задержке, накоплению аффекта, они злопамятны, педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи, т.е. они близки к эпилептоидным и паранойяльным личностям. Такие же приме­ры можно привести при всех иных типах расстройств личности. ^ Клинические особенности основных форм расстройств личности (психопатий) Психопатия паранойяльного типа (параноидное расстрой­ство личности). Ведущим патохарактерологическим проявлени­ем при паранойяльной психопатии является особая склонность больного к сверхценным образованиям, сочетающаяся с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с по­вышенной самооценкой. Выраженные сверхценные идеи и пер­вые типичные паранойяльные реакции появляются у них обыч­но к 20—25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаружи­ваются характерологические особенности. В детстве им свой­ственны односторонние увлечения, упрямство, прямолиней­ность. Переоценка своих способностей, повышенная активность проявляются в стремлении к лидерству, самоутверждению. Та­кие люди с детства чрезвычайно чувствительны к пренебреже­нию их мнением, склонны к преувеличению значения разногла­сий, крайне обидчивы и злопамятны. Они никогда никому ниче­го не прощают, постоянно чем-то недовольны, относятся к окружающим свысока. Они обычно не способны поддерживать ровные отношения в семье и коллективе. Этому мешает их эгоизм, невозможность идти на компромисс, желание в любой си­туации поступать по-своему. В своих суждениях они всегда безапеляционны, категоричны, что нередко вызывает раздражение у окружающих и конфликты. С возрастом эти особенности обычно усиливаются. Такие лица становятся косными, консервативными, ригидными. Не­терпимость к чужому мнению перерастает в открытую враж­дебность. Чрезмерно изображаемая ими принципиальность приобретает черты придирчивости, превращается в мелочность. Появляется склонность к искажению нейтральных и даже дру­жеских действий окружающих как враждебных или неуважи­тельных по отношению к ним. "Борьба за справедливость" раз­вивается из-за малозначительных событий, затрагивающих ре­ально или мнимо их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечает, что "параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь", главное для них -личные интересы. Возникает склонность к неоправданным по­дозрениям в супружеской неверности. Эти аффективно-зна­чимые переживания и идеи, как правило, сочетаются с крайней конкретностью и узостью мышления, зачастую с наивностью и поверхностностью представлений, банальностью и трафарет­ностью высказываний. На фоне конфликтных отношений у них особенно значи­тельно обостряются недоверчивость, подозрительность, мни­тельность. Аффективная охваченность определяет односторон­нюю оценку действительности, отбор и толкование фактов лишь в плане подтверждения собственной точки зрения. Поэто­му подозрения обрастают "доказательствами" и приобретают бредовой характер. Такого рода паранойяльные развития, со­держание бреда при которых связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжные, ревности, изобретательства и т.п.), нередко возникают при паранойяльной психопатии. ^ Психопатия шизоидного типа (шизоидное расстройство личности). Для этих личностей главной чертой является интравертированность, т.е. склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им малодоступны какие-либо удовольст­вия — ангедония. Эти люди холодны и сухи в общении с близ­кими, угловаты, чопорны в поведении. Они не способны проявлять как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции вялые, уплощенные. Им свойственно отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентимен­тальность, мечтательность и чудаковатость. Они фантазируют на далекие от реальности темы. Иногда можно заметить, что они живут в мире своих фантазий. У них обычно нет близких друзей и доверительных отно­шений с другими людьми. Обычно снижен интерес к соответ­ствующим возрасту сексуальным контактам. Они склонны к самоанализу и рефлексии. Нередко такие люди обнаруживают достаточно высокий образовательный уровень, хорошие спо­собности к обучению при слабой моторной умелости. Профес­сии и увлечения этих лиц относятся преимущественно к области литературы, искусства, музыки, теоретических разделов науки. Э. Кречмер говорил о них как о "друзьях книги и природы". Увлечения нередко нестандартны, со стремлением к необыч­ности (авангардистское искусство, редкие или мертвые языки, эзотерические вероучения, парапсихология, экстрасенсорика, НЛО и пр.). Вместе с тем их необычные увлечения, как правило, не носят характера оторванности от внешнего мира. Такие увлечения распространены в микрогруппах, в которых вра­щаются эти люди. Такие пациенты часто меняют профессию, работу, нередко — место жительства, причем эта смена деятель­ности и обитания объясняется поисками более интересных заня­тий "для души", "романтических" мест жительства. Эти поиски направлены на максимальное самоудовлетворение, самоутвер­ждение, без стремления к материальному успеху или славе. Так­же неровно у них складываются семейные отношения с повтор­ными разводами вследствие отсутствия общих интересов с партнерами. В этой группе расстройств личности выделяют два вариан­та: сенситивных шизоидов — чувствительных мечтателей и экс­пансивных шизоидов, которым свойственно активное навязы­вание другим своих идей, образа жизни, стремление к своим целям любой ценой при сохранности интравертированности. Их активность — как бы маска внутренней робости и слабости. Из исторических личностей Э. Кречмер относил к первым поэта Шиллера, ко вторым - французского революционера Ро­беспьера. ^ Психопатия возбудимого типа (эмоционально неустойчивые расстройства личности). Основными характерологическими чертами при этой форме психопатии является повышенная раз­дражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям на­строения с преобладанием угрюмо-злобного его фона, мсти­тельностью, вязкостью аффективных реакций. Тенденция к бурным проявлениям аффекта в ответ на часто незначительные поводы проходит красной нитью через всю их жизнь. Эти люди действуют импульсивно, не учитывая последствий своих по­ступков. Они постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Колебания настроения у них, как правило, связаны с внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное на­строение, но оно никогда не достигает радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Обыденные неприят­ности приводят их к эмоциональным взрывам, нередко по ни­чтожному поводу возникают вспышки гнева. Весьма часто это происходит в семейных конфликтах. Такие личности не переносят возражений, нетерпеливы, не выслушивают чужого мнения, несогласия с ними. Они эгоис­тичны, не считаются с интересами других, что приводит к ухуд­шению отношений с окружающими. Беспрерывные ссоры, вы­яснения отношений, споры приводят их к представлению о своей особой роли. Появляется убеждение в том, что к ним предвзято относятся, не ценят в коллективе и семье. Они бы­вают уверены в своей одаренности, высоких умственных спо­собностях. Из-за частых конфликтов эти проявления переходят в подозрительность, мелочность, завистливость. Многие из них превращаются в воинствующих спорщиков, затевая споры на любые темы. Во время спора они горячатся, пытаются не столь­ко переубедить, сколько "перекричать" противников, зачастую не стесняясь в выражениях. Они упрямы, скупы. Принимая ино­гда позу "борца за справедливость", они продолжают отстаи­вать свои интересы. В этой группе различают два варианта. Один — с преобла­данием демонстративное, самовзвинчивания, быстрым разря­дом аффекта (истеровозбудимые личности или, по классифика­ции МКБ-10, "пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности"). Другой отличается склонностью к застреванию, накоплению аффекта, подчеркнутой педантич­ностью, ханжеством, злопамятностью, жестокостью и мсти­тельностью с особо грубыми аффективными реакциями (эпилептоидные личности, "импульсивный тип эмоционально неустойчивых личностей", по МКБ-10). Очевидно, что предста­вители этого типа психопатических личностей нередко вступа­ют в противоречия с законом. ^ Психопатия истерического типа (истерическое расстрой­ство личности). Для них стержневой чертой характера оказы­вается стремление привлечь к себе внимание окружающих. Их поступки отличаются театральностью, демонстративностью. Поведение подчеркнуто жеманное, неискреннее, ненатуральное. Желание всегда быть в центре внимания, потребность в восхи­щении ими приводят к тому, что они готовы пойти на любые ухищрения, не брезговать никакими средствами в стремлении достичь своей цели. Одним из ярких проявлений истерических личностей яв­ляется инфантилизм, психическая незрелость с поверхностными, неустойчивыми привязанностями, чувствами, внешними утри­рованно-показательными аффективными реакциями. Причем во время ярких эмоциональных реакций они не теряют контроля над своим поведением, учитывают обстановку, стремятся играть на публику. Из-за общей психической незрелости они не в со­стоянии добиться осуществления собственных планов и разви­тия реально существующих у них способностей. Истерические личности отличаются повышенной внушае­мостью и самовнушаемостью. Эти черты носят своеобразную избирательность: внушается только то, что имеет отношение к их потребности быть в центре внимания. Длительное волевое напряжение им не свойственно, если поставленная цель не сулит им немедленных восторгов окружающих. Они часто меняют своих друзей, не обнаруживая устойчивых привязанностей, лег­ко меняют отношение к знакомым от любви и восхищения к ненависти и презрению. Нередко отмечается своеобразная про­тиворечивость чувств, выражающаяся в сосуществовании по­казной доброты и мягкости с внутренним безразличием и хо­лодностью. В мышлении у них преобладает художественный образный тип, при котором большое значение имеют впечатления внеш­него мира, чувственное восприятие и эмоциональная оценка происходящего. Суждения их противоречивы, нередко проду­манная оценка ситуации, реалистический анализ событий заме­няются необоснованными вымыслами, являющимися отражени­ем по-детски богатого воображения. Несмотря на внешне вы­раженную уверенность истерических личностей в собственных фантазиях, они в действительности способны отличать правду от выдумок, хотя зачастую бывают целиком захвачены своими переживаниями и игрой. Подобного субъекта с истерическим характером и склонностью к псевдологии мы встречаем в обра­зе Хлестакова. Он "вжился" в свою роль, но, как известно, в письме приятелю описал реальное содержание происходящего с ним. Достичь успехов в полезной творческой деятельности та­ким личностям удается далеко не всегда. В этом им мешает не­преодолимое стремление находиться в центре внимания, слыть необычным, оригинальным. В трудных ситуациях у истерических психопатических лич­ностей легко возникают истероневротические расстройства, психогенные реакции и реактивные психозы. Следующие два типа психопатических личностей относятся к тормозимому, низко энергетическому полюсу расстройств личности, по классификации О.В. Кербикова. Для них характе­рен пассивный способ реагирования на психотравмирующие обстоятельства и некоторые общие черты: застенчивость и ро­бость, стремление уйти от жизненных неурядиц, спрятаться "в раковину" своих внутренних переживаний. Вместе с тем, тормо­зимые личности достаточно четко могут быть разделены на психастенические и астенические. Такого рода деление пред­принято в классификации МКБ-10. ^ Психастенический тип психопатии (ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности). У них отмечается постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к по­вышенной рефлексии. Вся их жизнь наполнена сомнениями, все новое вызывает у них тревогу и опасения. Им присуще чувство собственной неполноценности, поэтому в своих действиях они стремятся к совершенству, педантично следуют всем правилам и установлениям. В итоге из-за бесчисленных сомнений в пра­вильности своих поступков, их бесконечных проверок, скрупу­лезного анализа, они не в состоянии завершить начатое дело. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводит к тому, что их интересы становятся суженными, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать какие-либо удовольствия вне узких увле­чений и занятий. Примером такой личности может служить Акакий Акакиевич, герой повести Н.В. Гоголя "Шинель". Та­кие лица очень упрямы, ригидны, постоянно досаждают другим, особенно членам семьи, настаивая на неукоснительном выпол­нении их требований и правил. Они крайне аккуратны и любят поучать других, морализируя и навязывая свое мнение. При этом общим фоном их настроения остается тревожность, мни­тельность, боязнь совершить ошибку и проступок. Для этих личностей свойственно легкое возникновение различных навязчивостей и фобий, нередко ипохондричных переживаний с убежденностью в наличии у них тяжких болезней. Своим убеж­дением в мнимой немощи, слабости они буквально тиранят сво­их близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, осо­бой заботы. ^ Астенический тип психопатии (зависимое расстройство личности). Во многом близко к описанному выше. У них с детства прослеживается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Свойственная им застенчивость особенно заметна в новой обстановке, среди малознакомых людей, когда они особенно остро чувствуют собственную неполноценность. Их "мимозность" (по выражению П.Б. Ганнушкина), слабость проявляются как при психических, так и при физических на­грузках. В таких условиях они чувствуют себя усталыми, разби­тыми, их работоспособность снижается, появляется плохое на­строение. Все необходимые решения, касающиеся их судьбы, работы, семьи, они стремятся переложить на плечи близких лю­дей, при этом они становятся излишне податливы чужим жела­ниям и требованиям, не способны сопротивляться даже неадек­ватным действиям людей, от которых находятся в зависимости. Постоянное чувство неспособности к самостоятельной жизни порождает страх одиночества, чувство беспомощности. Без сти­мулирования со стороны они не могут принимать даже обычные повседневные решения. Вместе с тем они, так же как психа­стенические личности, своей беспомощностью, требованием их постоянно подбадривать, опекать вызывают раздражение окру­жающих, не замечая, что их эгоистическая убежденность в соб­ственной слабости тяготит близких им людей. В обеих этих группах тормозимых личностей заметны про­явления волевой недостаточности со слабостью влечений, от­ставанием в психосексуальном развитии. Неизбежные столкно­вения с окружающими у них обычно сопровождаются чувством стыда, подавленности, поражения, даже катастрофы. Предста­вители этих групп относительно редко оказываются участника­ми преступлений, однако в состояниях обострения психопатиче­ских черт и, особенно, при наличии у них расстройств сексуаль­ного влечения, совершение опасных действий возможно. Психопатия неустойчивого типа (другие специфические расстройства личности). Главной отличительной чертой лично­стей этого типа является их психическая неустойчивость. Они слабовольны и слабохарактерны, не имеют собственных прин­ципов. Эти лица ленивы, неаккуратны и беспорядочны, подат­ливы чужим влияниям, как хорошим, так и плохим. У них нет определенных интересов, привязанностей, друзей. При этом они любят бывать в компаниях, не выносят одиночества, могут быть приятными в общении, добрыми, мягкими. Им свойственно стремление подражать кому-нибудь из своих приятелей, стано­виться его "тенью". Легко увлекаясь и быстро остывая, они не могут довести никакого дела до конца, особенно, если оно тре­бует от них систематической работы. Такие субъекты внушаемы и самовнушаемы. Как правило, считают свои поступки совершенно правильными, полезными; с легкостью обманывают, при этом зачастую верят в собственную ложь. Так же легко раскаиваются в своих проступках, искренне просят прощения, однако вскоре забывают свои обещания ис­правиться и повторяют прежние действия. Иногда они предают­ся грустным размышлениям о несбывшихся надеждах, но бы­стро успокаиваются. Их раздражительность и обидчивость так­же нестойки; неустойчивые личности готовы простить обидчи­ка, особенно при похвале с его стороны. В то же время они мо­гут быть упрямыми, капризными. Их отличает склонность к авантюризму, причем их деловые предложения обычно ни на чем реальном не основаны, это чаще плод фантазии, чем дей­ствительность. Поэтому верить их предложениям следует с большой осторожностью. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за своей легкомысленности и не­способности продумать и планировать свои действия и довести их до завершения. Такие субъекты нуждаются в постоянном контроле. Они существуют "без руля и без ветрил", нередко бес­цельно меняют занятия, образ жизни, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании. Зачастую они быстро спиваются или становятся наркоманами. ^ Динамика психопатий (расстройств личности) Психопатические личности отличаются чрезмерной чув­ствительностью к различным внешним воздействиям, психи­ческому стрессу и внутренним биологическим изменениям, про­исходящим на протяжении жизни. Эти факторы меняют клини­ческие проявления расстройств личности. Происходит заостре­ние характерологических черт, временные или длительные ре­акции и развития личности. Такие временные изменения клини­ческой картины психопатий называются динамикой психопа­тии. Это понятие ввел в психиатрию П.Б. Ганнушкин в начале 30-х гг. Динамику психопатии следует отличать от течения пси­хического заболевания. При динамических изменениях состоя­ния сохраняется единство строя личности, не происходит корен­ного изменения ее особенностей, тяжелого исхода или выздоро­вления. Проявления обострений остаются тесно связанными с постоянно присущими характерологическими свойствами. Можно говорить о двух принципиально разных типах ди­намики психопатии. Первый связан с возрастными кризами в течение жизни индивида: подростковым и климактерическим. Изменения личности в эти периоды происходят у всех людей, психически полноценных или больных. Однако для психопати­ческих личностей пубертатный криз, переходный возраст харак­теризуются большей остротой, выраженностью характерологи­ческих расстройств; климактерический - сперва заострением, затем некоторым смягчением психопатических проявлений. Второй тип динамики психопатии связан с воздействием внешних стрессовых воздействий, главным образом, психотравмирующих обстоятельств. При нем прежде всего выделяются состояния компенсации и декомпенсации. Возможность опреде­ленного приспособления к окружающей микросоциальной среде характеризует компенсацию расстройств личности и является в сущности вариантом динамики психопатии. Несмотря на патохарактерологические особенности, психопатическая личность большую часть своей жизни способна к той или иной степени адаптации, может находиться в обществе, сохранять социаль­ные связи, работоспособность, семейные отношения и т.д. Эта адаптация достаточно хрупкая, может разрушиться от незначи­тельной причины, но, тем не менее, она имеется благодаря су­ществованию механизма компенсации. Компенсация тип динамики психопатии, при котором в результате развития вто­ричных характерологических черт смягчается, маскируется вы­раженность основных особенностей личности, происходит вре­менная адаптация пациента в его социальном окружении. В это время ведущие характерологические свойства проявляются ми­нимально. Компенсация достигается в условиях внешне благоприят­ной для данной личности обстановки или путем выработки вто­ричных психопатических черт. Второй вариант встречается ча­ще, и нередко новые черты личности сами оказываются причи­ной нарушения адаптации. Например, робкий, застенчивый, закомплексованный юноша-астеник вырабатывает у себя стиль поведения грубого, заносчивого, бесцеремонного, хулиганисто­го парня. Декомпенсация проявляется явным обострением всех основных свойств характера, временным или продолжительным снижением или утратой существовавшей прежде социальной приспособленности субъекта. Как правило, декомпенсация воз­никает в результате влияния на личность различных психотравмирующих обстоятельств. Причем роль их воздействия тесно связана с типологическими особенностями психопатической личности: те условия, которые для одних обычно чреваты ухуд­шением состояния, для других вполне переносимы или даже способствуют компенсации. Так, семейно-бытовые конфликты приводят к обострениям у возбудимых личностей, но мало зна­чимы для астенических. В условиях военной службы с четкими дисциплинарными требованиями и распорядком жизни успешно приспосабливаются астенические и психастенические личности, неплохо эпилептоидные, но практически не могут приспо­собиться неустойчивые, шизоидные. С трудом адаптируются также возбудимые. Об их пребывании в армии британский пси­хиатр Петри образно говорил, что они "кандидаты на орден или трибунал". Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали (динамики расстройств личности), они постоянно сме­няют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находит­ся психопатическая личность. В состояниях декомпенсации могут прослеживаться раз­личные клинически очерченные варианты. ^ Психопатические (характерологические) реакции. Под ними подразумевается значительное усиление характерологических черт в ответ на психотравмирующее воздействие. Они являются количественным изменением выраженности постоянно прису­щих данной личности особенностей. Обычно реакция возникает вслед за непосредственным психогенным поводом, причем это отрицательное воздействие, как правило, имеет особую субъек­тивную значимость для личности. В результате появляется зна­чительное эмоциональное напряжение, тревожность, неуверен­ность в будущем. Постепенное накапливание отрицательных переживаний приводит к тому, что незначительный внешний повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вы­зывают бурный аффективный разряд, яркую, иногда неожидан­ную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно реакции скоротечны (от часов до дней) и соответствуют при­вычному реагированию личности. Успокоение после таких об­острений сопровождается коротким периодом психической и физической слабости. Реже встречаются реакции, при которых поведение и про­явления как бы противоположны, полюсны, контрастны посто­янно существующим особенностям личности (неоднозначные типу психопатии реакции), например, астенические реакции у возбудимых, агрессивно-злобные — у психастенических лично­стей и т.д. Такие реакции сопровождаются временным измене­нием структуры личности, усиливают ее дисгармоничность и оказывают значительное влияние на поведение. Они возникают в условиях особенно сложной для личности обстановки, чрезвы­чайно значимой для пациента (крах надежд, вынужденная смена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и проч.). В этих состояниях особенно заметны расстройства критической оценки ситуации, невозможность прогнозировать свои дей­ствия, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы. По­ступки таких лиц, нередко криминальные, происходят без до­статочного представления об их последствиях. Причем поведе­ние определяется, главным образом, новыми непривычными способами реагирования. Вторым типом динамических проявлений при рас­стройствах личности являются патологические развития. Преж­де всего - это патологическое паранойяльное развитие лич­ности, в основе которого лежит психическая травма, подейство­вавшая на личность. В результате у пациента формируется симптомокомплекс болезненных идей, содержание которых свя­зано с травмирующей причиной. Эти идеи овладевают его со­знанием, они обусловливают его поступки, поведение, приводя! к извращению социальной адаптации. Овладевающие идеи мо­гут постепенно при сохранности неблагоприятной обстановки проходить различные этапы, достигая степени бредовых, пара­нойяльных. Необходимо подчеркнуть, что паранойяльное раз­витие возможно при всех типах расстройств личности. Содер­жание идей может быть различным в зависимости от реальной или воображаемой психогенной причины. Чаще всего это идеи ревности (супружеской неверности) и сутяжные идеи. Другим вариантом патологических развитии личности яв­ляется так называемая "глубокая психопатия", при которой под влиянием повседневных психотравмирующих обстоятельств происходит медленное формирование значительно усиленных обычных, постоянно существующих у пациента, психопатиче­ских черт. При этом на длительный срок утрачивается адапта­ция личности. В развитии "глубокой психопатии" четко про­слеживается "психопатический цикл" (по О.В. Кербикову), ког­да ухудшение состояния психопатической личности приводит ее к постоянным конфликтам, ссорам с окружением. В связи с этим нарастает ухудшение ситуации, что в свою очередь вызывает дальнейшее обострение психопатических черт. Этот порочный круг бывает очень трудно разорвать, и происходит резкое обо­стрение всех сторон личности. Такие пациенты нередко поме­щаются в психиатрические больницы, совершают опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Со временем черты глубокой психопатии сглаживаются, наступает компен­сация. ^ Судебно-психиатрическое значение и оценка расстройств личности Выделение психопатий в отдельную группу психических расстройств окончательно произошло в конце XIX в. Интерес психиатров к таким пациентам был связан с необходимостью анализировать особенности личности обвиняемых в судопроиз­водстве с участием присяжных. В то время в России стала бурно развиваться судебная психиатрия, и во многих судебных про­цессах эксперты-психиатры устанавливали у обследованных патологические особенности характера, которые могли иметь значение в реализации противоправного поведения. В те же го­ды появилась точка зрения об особой склонности психопатиче­ских личностей к совершению преступлений. Эти взгляды, не­смотря на множество возражений, в той или иной степени со­хранили свое значение до сих пор. Их подтверждают сведения о большом числе психопатических личностей среди осужденных, особенно за тяжкие преступления. Вместе с тем, объяснять пре­ступность аномальных личностей только биологической пред­расположенностью без учета всего комплекса факторов, прежде всего социальных, было бы опрометчиво. Убедительных данных о прямой связи типа личности со склонностью к совершению определенных преступлений не имеется. Как и в общей структуре преступности у нас в стране, у психопатических личностей преобладают имущественные дея­ния. Однако можно утверждать, что некоторые психические особенности психопатических личностей позволяют им легко включаться в криминальное поведение, не пытаясь находить приемлемые выходы из различных ситуаций, действуя без до­статочного продумывания поступков и полного учета ситуации. Эти особенности наблюдаются во всех психопатических группах и не всегда зависят от тяжести клинических проявлений психо­патии. Говорят об "относительном", "парциальном слабоумии" психопатических личностей. При этом имеется в виду их аффек­тивное мышление, подчинение рассудочной деятельности эмоциям, неспособность к трезвому обдумыванию обстоятельств, Психопатические личности не учатся на своем, зачастую горь­ком опыте, не в состоянии логично прогнозировать последствия своих действий. В то же время в состоянии компенсации их по­ступки в целом мало отличимы от поведения здоровых, и моти­вация действий внешне не носит болезненного патологическою характера. Учет мотивации поведения при расстройствах лич­ности важен для судебно-психиатрического анализа и эксперт ной оценки. Анализируя проблему мотивации криминального поведе­ния при расстройствах личности, В.В. Гульдан установил, что в основе формирования мотивов лежат два механизма: нарушение опосредования потребностей и нарушение их опредмечивания Первая группа мотивов заключается в неспособности к форми­рованию или же разрушению у таких лиц социально-при­емлемых способов реализации потребностей под влиянием ка­ких-либо факторов. К таким мотивам относятся аффектогенные, ситуационно-импульсивные и анэтические. Аффектогенные мотивы криминального поведения обус­ловлены особенностями эмоциональных реакций психопатиче­ских личностей с повышенной раздражительностью, застрева­нием на отрицательных переживаниях. В их возникновении иг­рают роль содержание, сила и длительность травмирующего переживания, его субъективная значимость для личности. Такие мотивы приводят к агрессивным, разрушительным действиям, причем повод для таких действий нередко бывает незначитель­ным. Ситуационно-импульсивные мотивы, когда ситуация субъ­ективно воспринимается как требующая немедленного удовлет­ворения потребности, несмотря на запреты, противодействия. Импульсивные действия не планируются заранее, их нередко провоцирует алкогольное опьянение. Наконец, анэтические мотивы характеризуются сознатель­ным игнорированием социальных, моральных и правовых норм. Эти три вида мотивов встречаются как у психопатических личностей, так и у здоровых, определяя их поведение в крими­нальной ситуации. Вторая группа мотивов, связанных с нарушением опредме­чивания потребностей, включает мотивы-суррогаты, обусловленные формированием расстройств сексуального влечения, когда преступные действия совершаются в отношении биологи­чески неадекватных или запрещаемых социальными нормами объектов, и мотивы психопатической самоактуализации. По­следние заключаются в том, что главную движущую силу пове­дения приобретает определенная черта психопатической лич­ности. При этом поведение становится подчиненным стремле­нию реализовать ее. Например, при истерической психопатии подавляющей становится потребность манипулировать, сохра­нять контроль над окружающими, при возбудимой — выделяет­ся тенденция к властвованию, у тормозимых личностей — стре­мление к уходу от жизненных неприятностей и т.д. Причем пра­вонарушения могут иметь разное содержание, но их мотивация оказывается сходной. Наконец, еще выделяются суггестивные (внушенные) моти­вы поведения, достаточно распространенные при расстройствах личности, особенно часто проявляющиеся в групповых преступ­лениях. Их сущностью является внушающее воздействие, давле­ние лидера группы и влияние всей иерархии взаимоотношений в группе на психопатическую личность, которая стремится сохра­нить свое место в значимой для нее группе, показать, таким об­разом свою самооценку. Очевидно, что мотивы-суррогаты и мотивы психопатической самоактуализации свойственны пато­логическим личностям. Внушенные мотивы могут быть и у здо­ровых, особенно у подростков. Приведенные данные о мотивации поведения психопатиче­ских личностей имеют значение для выяснения вопроса об их ответственности за совершенные противоправные деяния. Есте­ственно, что они должны сопоставляться с клиническими осо­бенностями обследуемого. Психопатические личности, совершившие правонарушение в состоянии компенсации, а таких абсолютное большинство, признаются вменяемыми. По данным российской судебно-психиатрической статистики, 95—97% психопатических лич­ностей, направленных судами и органами расследования на экс­пертизу, расцениваются экспертами ответственными за содеян­ное. Это общепринятая точка зрения и, как правило, так же решается этот вопрос в других странах, даже там, где действует институт ограниченной вменяемости. Наличие признаков психопатической динамики, декомпен­саций во многих случаях требует дифференцированной эксперт­ной оценки. При психопатических реакциях отмечаются неодинаковые уровни нарушения социальной адаптации и разные степени де­компенсации психопатий. Реакции без грубых признаков изме­нения компенсации, с обострением основных характерологиче­ских черт (реакции однозначные типу психопатии), при которых мотивация поведения главным образом носит аффектогенный характер, обычно расцениваются как не влекущие невменяемос­ти. Основанием для такого решения служат в таких случаях от­сутствие глубоких болезненных нарушений, относительная со­хранность адаптации до правонарушения. Психопатические особенности личности делают эти реакции лишь более резкими, яркими. При неоднозначных реакциях возможна неответственность в случаях, когда они сопровождаются изменениями настроения, значительной извращенностью эмоциональности с неадекват­ностью вызвавшей причине, на фоне депрессии. При этом соци­альная адаптация оказывается нарушенной. Одним из призна­ков, которые обусловливают неспособность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, является изменение критиче­ского отношения к своим поступкам, мотивация поведения в соответствии с болезненными мотивами. Вместе с тем, неодно­значные истерические реакции не вызывают значительного из­менения структуры личности, не сопровождаются выраженными расстройствами мышления и критических способностей, поэто­му в таких случаях решается вопрос о вменяемости. Психопатические реакции по типу "глубокой психопатии", которые в целом встречаются крайне редко, с длительным со­стоянием усиления всех особенностей личности, изменением мышления, критических способностей и возможности прогно­зирования своих действий, изменением мотивационной сферы с утратой социальной адаптации, обычно оцениваются как при­водящие к невменяемости. Судебно-психиатрическая оценка патологического пара­нойяльного развития различна в зависимости от этапа и психопатологического содержания синдрома. Наличие доминирую­щих идей, представляющих аффективно окрашенные мысли и представления, которые не меняют качественно структуру лич­ности и не нарушают социальную адаптацию, следует расцени­вать как состояния, не исключающие вменяемости. Патологические сверхценные идеи с утратой критического отношения к ситуации, подчиненностью поведения больного сверхценному симптомокомплексу и паранойяльные бредовые идеи, несомненно, служат основанием экскульпации. Экспертиза психопатий в гражданском процессе проводит­ся редко. В период компенсации психопатические личности, несомненно, дееспособны. Заключение каких-либо сделок во время психопатических реакций сомнительно. При динамиче­ских состояниях типа "глубокой психопатии" вопрос о возмож­ности понимать значение своих действий и руководить ими должен решаться индивидуально. Видимо, иногда здесь приходится говорить о недееспособности с учреждением опеки. Нали­чие бредового комплекса при паранойяльном развитии чаще всего влечет недееспособность больного и необходимость уч­реждения опеки. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что этот вопрос должен решаться с учетом конкретного характера оспариваемого гражданского дела и выяснения степени соци­альной адаптации больного. Психопатические личности, отбывающие наказание в мес­тах лишения свободы, в случаях обострения их состояния, де­компенсации могут направляться на лечение в психиатрические отделения или больницы системы Управления исполнения нака­зания МВД, которые обслуживают этот контингент. При улуч­шении состояния они могут отбывать наказание. Признание таких лиц неспособными отбывать наказание в соответствии со ст. 81 УК РФ происходит крайне редко, в основном при нали­чии патологического паранойяльного развития личности. Лекция 6. ^ ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПСИХОПАТАЛОГИИ. СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. Психопатология- различные отклонения в личности, в психике, в поведении человека. Включает: Описание различных психопатологических феноменов, разных симптомов и синдромов; Систематика , квалификация имеющихся у человека отклонений, Изучение природы псих. отклонения. 2 части психопатологии человека: симптомы (признаки расстройств), синдромы (более сложные структурные единицы).

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Право человека на жизнь в законодательстве Российской Федерации: понятие, содержание, правовое регулирование		Вопросы к экзамену по пропедевтике детских болезеней для студентов 4 курса педиатрического факультета. История отечественной педиатрии. Основные этапы развития и становления педиатрии в нашей стране
	Экзаменационная программа по психиатрии и наркологии для студентов лечебного факультета предмет и Юридические аспекты отечественной психиатрии и наркологии. Законы РФ «О психиатрической помощи и...		Экзаменационная программа по психиатрии и наркологии для студентов медико-профилактического факультета Юридические аспекты отечественной психиатрии и наркологии. Законы РФ «О психиатрической помощи и...
	В курс психиатрии, история психиатрии. Синдромы психических расстройств аффективные, галлюцинаторные,		Тема №1. Введение. История судебной медицины
	Тема: вступительная лекция. История развития		К. Ю. Силкин Лекция История и предмет экологии человека
	Собрание лекций. Курс. Лекция история фтизиатрии и кафедры		Экзаменационная программа по психиатрии и наркологии для студентов 5 курса педиатрического факультет Предмет и задачи психиатрии, наркологии и детской психиатрии. Правовые аспекты психиатрии. Закон...

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---