«история политических и правовых учений» Лекция история отечественной судебной психиатрии
|
|
Скачать 1.92 Mb.
|
|
Посттравматический стрессовый синдром (ПТСС) ПТСС описан в последнее время в качестве отставленной по времени или затяжной психогенной реакции на травмирующее событие или ситуацию. Обстоятельства, воздействующие на психику человека в этих случаях, носят реально угрожающий жизни или катастрофический характер. К ним относятся природные катастрофы, серьезные техногенные аварии, участие в сражениях, несчастные случаи и проч. Типичными проявлениями таких состояний являются повышенная возбудимость, нарушение сна с изменением ритма сна-бодрствования, легко возникающие страхи и опасения за себя и своих родных. Эти проявления наблюдаются на фоне депрессивного настроения с тревожностью. В течение расстройства нередкими являются суицидальные попытки, иногда неожиданные для окружающих. Больные с посттравматическим стрессовым синдромом часто начинают злоупотреблять алкоголем и наркотиками с целью уйти от постоянных неприятных переживаний и угнетенного настроения. Типичными для синдрома являются, особенно в начале его развития, повторные навязчивые воспоминания об обстоятельствах катастрофы или эпизодах сражений, иногда с визуализацией представлений. Характерными являются также сновидения, в которых отражается содержание перенесенной психической травмы. Подобные явления пришлось наблюдать при оказании помощи пострадавшим во время гибели теплохода "Адмирал Нахимов". Почти все спасенные сообщали, что они видят во сне сцены гибели судна, спасательные плотики, руки, тянущиеся из воды, искаженные мукой лица, чувствуют удушье и даже вкус морской воды. Несколько человек рассказывали, что им страшно выключать в комнате свет: в темноте сразу же возникало ощущение колебаний пола и стен, казалось, что вокруг волны, появлялся озноб, как при длительном пребывании в воде. Постепенно такие явления сходят на нет, но время от времени могут повторяться. Обычно эти пациенты избегают обстоятельств, напоминающих о травме. Они становятся отчужденными, перестают адекватно сопереживать другим людям, у них исчезает чувство удовлетворения и радости жизни. Хотя подобные расстройства были известны психиатрам давно, более подробно они были изучены в 60—70-е годы текущего столетия при анализе психических расстройств у ветеранов вьетнамской войны. В последующем их описывали у лиц, перенесших землетрясение и другие катастрофы, у ветеранов афганской войны (Ю.А. Александровский и др.). Судебно-психиатрическое значение имеет частный вид ПТСС — синдром травмы изнасилования (Берджес, Холмстрем, 1974; Шостакович, Парфентьева, 1979). В его проявлениях выделяются две фазы: первая, острая, возникает непосредственно после изнасилования и заключается в истерической реакции с рыданиями, криками, чувством отчаяния или с оцепенением, отказом от общения, чувством страха. Вторая фаза наступает спустя несколько дней и содержит все перечисленные выше основные симптомы ПТСС, иногда в рамках синдрома травмы изнасилования возникает тяжелая депрессия с суицидальными тенденциями и попытками. Характерным является ухудшение состояния больной после повторных воспоминаний о травмирующих событиях, в частности, повторных допросов, проводимых следователем. Под нашим наблюдением была молодая женщина, у которой после изнасилования спустя 3—4 дня развилось выраженное депрессивное расстройство, и она была госпитализирована в психиатрическую больницу. В больнице, уже в период выздоровления, она совершила две попытки самоубийства. Было установлено, что ухудшение состояния с суицидальными действиями последовало в результате посещения больной адвокатом обвиняемого, который уговаривал ее отказаться от обвинения. В ряде случаев синдром травмы изнасилования принимает затяжное течение, длится несколько лет и требует психиатрического и психотерапевтического лечения. ^ Психогенные расстройства, достигающие глубины психозов, целесообразно делить на две большие группы: истероформные, т.е. похожие в своих проявлениях на истерию, включающие истерические симптомы, а также эндоформные, напоминающие эндогенные психические расстройства, (шизофрению, аффективные нарушения психики). Следует отметить, что за последние 20—25 лет произошло изменение клинической картины психогенных расстройств, которое заключается в том, что количество больных с истероформными психозами сократилось, уменьшилась и глубина соответствующих нарушений психики. В то же время число больных с эндоформными психогенными психозами, главным образом с психогенной, реактивной депрессией, увеличилось. Произошел так называемый патоморфоз психогенных расстройств. Причины этого явления до конца не ясны. Можно предположить, что в таком смещении удельного веса расстройств в сторону аффективных сказываются изменения социальных факторов. Применительно к условиям судебной психиатрии, видимо, к этим факторам относятся смягчение уголовной политики после 60-х гг., улучшение условий жизни подэкспертных до привлечения к ответственности по сравнению с предыдущими годами, а также общий рост образовательного и культурного уровня населения. Последнее обстоятельство важно потому, что истерические реакции рассматриваются как наиболее примитивные, атавистические реакции на стресс. Подтверждением этих соображений являются данные сравнения частоты различных форм реактивных состояний в 40—60—80-е гг., проведенного И.А. Кудрявцевым и его сотрудниками, сведения о похожих сдвигах в клинической картине психогенных расстройств в ряде зарубежных стран. Наконец, в условиях ухудшения общей экономической ситуации, политической нестабильности в России, сопровождающихся ростом преступности, вновь стали появляться у подэкспертных такие формы истерических расстройств, какие уже давно практически не встречались в экспертной практике. Такая зависимость клиники психогений от внешних социальных факторов чрезвычайно интересна и должна учитываться при экспертной оценке и прогнозе развития судебной психиатрии. Следует особо отметить, что описываемые ниже клинические проявления психогенных расстройств встречаются главным образом в условиях судебно-психиатрической клиники. У большинства больных психогенные расстройства возникают в условиях судебно-следственной ситуации. Причем среди пациентов преобладают обвиняемые в различных преступлениях, нередко весьма тяжких, за которые предусмотрены достаточно жесткие наказания. Обычно психогенные реакции развиваются у них в период предварительного следствия, реже — в процессе судебного разбирательства и еще реже — после вынесения приговора. Наиболее травмирующим периодом судебно-следственного процесса, если судить по появлению психических нарушений психогенного характера, является само событие ареста и, особенно, предъявление обвинения. Значительно меньше среди таких больных осужденных. Сказанное относится как к пациентам с истероформными, так и с эндоформными психогенными расстройствами. ^ . К ним относятся острая аффективная реакция, психогенный (реактивный) ступор, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром одичания, психогенная речевая спутанность. Для всех этих расстройств свойственно аффективное искажение сознания от незначительного его сужения до выраженной дезориентировки в окружающем и собственной личности, до помрачения сознания. Острые аффективные шоковые реакции являются примерами наиболее острых психогенных расстройств. Такие реакции возникают в связи с внезапным и сильным испугом, например, при землетрясении, наводнении, катастрофах и т.д. Нередко они могут быть первой фазой ПТСС или синдрома травмы изнасилования, у заложников и проч., т.е. при внезапной реальной угрозе жизни. Они выражаются в двух формах: аффективного ступора и аффективного возбуждения. Аффективный ступор состоит в своеобразном параличе чувств, вялости, заторможенности, бездеятельности, отсутствии попыток покинуть опасное место, безразличии к окружающему, растерянности и неясном сознании. Воспоминания об этом состоянии сохраняются частично и сводятся к описанию возникшего ужаса, отчаяния и неспособности что-либо предпринять для спасения себя или других. Народная мудрость говорит о таких случаях: "остолбенел от страха". Аффективное возбуждение, напротив, характеризуется паническим страхом, хаотичным двигательным возбуждением, беспорядочным бегством "куда глаза глядят", иногда с разрушительными бессмысленными действиями. Сознание сужено, воспоминания об этом периоде неполные, чаще это рассказ о бегстве и непреодолимом страхе. Обе формы психического шока сопровождаются выраженными вегетативными симптомами: нарушением сердечно-сосудистой деятельности, проливным потом, поносом ("медвежья болезнь"), дрожанием конечностей и всего тела, покраснением или побледнением кожных покровов, расширением зрачков ("у страха глаза велики") и т.д. Острые реакции длятся недолго --от нескольких часов до нескольких дней. По прошествии острого периода в одних случаях наступает практическое выздоровление, в других — развиваются описанные выше явления посттравматического стрессового синдрома. В некоторых случаях, особенно если катастрофа привела к тяжким последствиям (гибель семьи, утрата всего имущества и т.д.), возможно возникновение психогенной депрессии, требующей специального лечения. Острые реакции сколько-нибудь большого значения для судебно-психиатрической экспертизы не имеют. Психогенный (истерический) ступор характеризуется полной неподвижностью и утратой речи — мутизмом. Такой больной лежит в постели без движений. На задаваемые вопросы не отвечает, с окружающими не общается. На лице — выражение напряженного страха, глаза широко раскрыты, зрачки расширены. Мышцы напряжены. Отмечаются выраженные вегетативные нарушения: учащение пульса, покраснение лица, повышенное потоотделение. Больной часто отказывается от пищи, что требует особого внимания медицинского персонала. При обращении к нему больной не произносит ни слова, внешне не реагирует на речь врача, но у него учащается пульс, краснеет лицо, слегка вздрагивают плотно сжатые веки. Особенно часто такие реакции бывают при попытках заговорить о неблагоприятной для больного ситуации, связанной с предъявляемым ему обвинением. Можно говорить об аффективном сужении сознания у таких больных; причем, несмотря на внешнюю безучастность, они сохраняют известную ориентировку в происходящем, что особенно заметно при упоминании неприятных для них переживаний и обстоятельств. Течение психогенного ступора может быть не длительным, но иногда затягивается на месяцы и даже годы. Чаще ступор развивается постепенно, на фоне других форм психогенных реакций. В клинической картине психогенных расстройств появляется двигательная заторможенность, вялость, иногда с отказом от общения с окружающими. В одних случаях развивается состояние обездвиженности с мутизмом, в других полной неподвижности не наступает, отмечается лишь скудная речевая продукция, часто имеющая нелепый характер. Мимика становится бессмысленной, однообразной, движения-замедленными. Больные начинают ходить, с трудом передвигая ноги, поза сгорбленная, руки как плети вытянуты вдоль туловища, выражение лица скорбное. Они становятся неряшливыми, неопрятными. В связи с отказом от еды нередко наблюдается физическое истощение. Выздоровление наступает после длительного лечения в психиатрической больнице или после прекращения уголовного дела. Подобные формы истерического ступора в настоящее время в судебно-психиатрической практике встречаются исключительно редко. Когда имеются явления заторможенности, малая речевая продукция, уход от адекватного общения с окружающими и врачами, говорят о субступоре, как менее тяжелом состоянии психогенного ступора. При этом сохраняется способность к передвижению, опрятности, самостоятельному приему пищи. Выздоровление от истерического ступора в редких случаях бывает быстрым, критическим, чаще — постепенным, с медленным восстановлением двигательных и речевых функций, адекватного поведения и реакции на ситуацию. В процессе развития ступора или его угасания обычно выявляются признаки иных истерических психогенных расстройств, таких, как псевдодеменция или пуэрилизм. Псевдодеменция (ложное слабоумие). Заболевшие таким расстройством психики внешне выглядят растерянными. Они таращат глаза, поэтому создается впечатление, что они чем-то напуганы. Походка шаркающая. Одеты неряшливо. В беседе не способны правильно ответить на самые простые вопросы. Они не ориентируются в окружающем, не знают, где находятся, почему с ними беседует врач и их поместили в больницу, однако находят свое место в больничной палате, знают, где находится столовая или туалет. В беседе не могут назвать своего возраста, проявляют полную утрату школьных знаний, ошибаются при элементарном счете. В целом их поведение носит утрированно-карикатурный, гротескный характер. Так, на предложение сосчитать пальцы на руке пациент внимательно их рассматривает, что-то шепчет про себя и, наконец, дает неправильный ответ. На просьбу ответить, сколько у него ушей, больной ощупывает голову и удовлетворенно сообщает, что "уши у него есть", и т.д. При этом неправильные и часто нелепые ответы остаются в плоскости заданного вопроса. В ответах заметны ассоциации по смежности или контрасту. Например, портрет на стене больной называет окном, дверь — шкафом. Иногда он не может назвать сезон года. Причем на совет врача посмотреть в окно и определить, зима или лето, может ответить: "Не знаю, потому что нет листьев" и т.д. Наряду с карикатурными ответами прослеживаются и нелепые действия. Больные как будто забыли самые обычные навыки: они не могут правильно прикурить сигарету или путаются в рукавах при надевании пижамы, кладут обувь под подушку и т.д. Выражение лица глуповатое, иногда наблюдается беспричинный смех. Настроение обычно сниженное, реже — дурашливо-веселое. При проведении экспериментально-психологического исследования может быть известная диссоциация поведения, когда больной правильно решает более сложные задания при неспособности к выполнению очень простых проб. Изредка выздоровление от псевдодеменции наступает в течение нескольких дней, чаще — продолжается несколько месяцев. В ряде случаев, при сохранности травмирующей ситуации, может наступить ухудшение состояния с развитием затяжных форм психогенных расстройств, вплоть до ступорозного состояния. Еще реже, чем псевдодеменция, в наше время встречается пуэрилизм (лат. puer — ребенок, мальчик), который представляет психогенную истерическую реакцию, проявляющуюся гротескной имитацией поведения ребенка. Больной считает себя маленьким ребенком и соответственно этим болезненным представлениям ведет себя. Пуэрилизм редко наблюдается как законченный очерченный клинический синдром. Обычно отдельные признаки пуэрилизма — беспечная веселость, детские интонации, наивность высказываний прослеживаются и дополняют синдром псевдодеменции. Картина пуэрилизма в полном развитии представляется чрезвычайно впечатляющей и запоминающейся. Взрослый мужчина говорит сюсюкая, шепелявит, окружающих называет "дяденьками" и "тетеньками", независимо от их возраста, себя — уменьшительными или ласкательными именами. Он мастерит из бумаги кораблики, украшает себя фантиками от конфет, делая из них "ордена". Женщины, больные пуэрилизмом, играют с самодельными куклами, баюкают подушку, нарочито тонкими голосами распевают детские песенки. Интересно, что поведение соответствует возрасту маленьких детей. Видимо, поэтому больные не воспроизводят школьные знания, даже если известно, что они имеют достаточный образовательный уровень. Не удается проверить их реакцию на совершенное деяние и отношение к ситуации — на все расспросы об этом они отвечают полным недоумением. Несмотря на внешне беспечный, даже веселый фон настроения, в глазах таких больных читается печаль и уныние. Пуэрилизм чаще принимает затяжное течение. Оба типа психогенной реакции — псевдодеменция и пуэрилизм отличаются аффективным нарушением сознания. В западной литературе их включают в рамки Ганзеровского синдрома. 'Это расстройство психики было описано в 1897г. немецким психиатром С. Ганзером (1853—1931) как остро возникающее истерическое расстройство сознания у заключенных. Кроме сумеречного истерического расстройства сознания у таких больных отмечаются явления "миморечи", т.е. неправильные ответы на элементарные вопросы, иногда истерические расстройства чувствительности и истерические галлюцинации. Состояние длится недолго, в пределах нескольких дней, и после выздоровления период болезни забывается (отмечается амнезия). Синдром Ганзера включен в современную классификацию болезней МКБ-10. По данным отечественных судебных психиатров, синдром Ганзера встречается крайне редко, а основные его проявления, без глубокого помрачения сознания, соответствуют описанным выше псевдодеменции и, в меньшей степени, пуэрилизму. Синдром регресса личности - тоже крайне редко встречающийся в наши дни тип психогенного расстройства, сущность клинических проявлений которого видна из названия. Больные утрачивают все привычные навыки человеческого поведения. Они перестают разговаривать, передвигаются на четвереньках, едят как животные из миски, не пользуясь ложкой, и т.д. Несмотря на крайнюю тяжесть, это состояние обратимо, однако продолжается длительное время. Все истероформные варианты психогенных расстройств характеризуются механизмом вытеснения психической травмы, уходом от нее при развитии болезненного состояния. Очевидно, что такое объяснение патогенеза этих расстройств с позиций психоанализа длительное время оставалось неприемлемым для советских психиатров. Проведенные исследования патогенеза этих страданий позволили уточнить некоторые частности, обосновать участие в болезненном процессе нарушений обмена нейроаминов, изменений иммунной системы и биоэлектрической активности мозга. Эти исследования доказали возможность появления ряда патофимологических нарушений в результате действия психической травмы и позволили наметить основы лечения истероформных психогенных расстройств. Однако, по-видимому, главным в сокращении частоты истероформных нарушений у обвиняемых-подэкспертных явились не столько успехи лечения, сколько изменения социальных условий и карательной политики государства. ^ . К эндоформным психогенным расстройствам относятся: психогенный параноид, психогенная (реактивная) депрессия и, отчасти, бредоподобные фантазии. Бредоподобные фантазии стоят на грани между истерическими и эндрформными расстройствами. Они возникают в условиях лишения свободы и характеризуются появлением нестойких, изменчивых по своей фабуле бредоподобных идей, обычно фантастического содержания. Эти идеи не складываются в бредовую систему. Больные высказывают идеи величия: они — известные ученые, политики, богатые люди. Они охотно говорят о своих "научных" достижениях, пишут целые трактаты, в которых путано излагают свои идеи. Одной из "модных идей" в этом плане является, как это ни парадоксально звучит из уст обвиняемых в уголовном преступлении, идея борьбы с преступностью. Манера, в которой сообщается о фантастических идеях, носит характер театральности, содержит элементы игры, а в самих идеях сквозит содержание ситуации и стремление к самоутверждению, попытка уйти от неблагоприятной обстановки, вытеснить ее из сознания. Экстатические идеи обычно не соответствуют пониженному, депрессивному или субдепрессивному фону настроения. Течение этих состояний чаще не длительное, они могут быть этапом в развитии иных психогенных, преимущественно истерических расстройств. В таких случаях возможно затяжное течение психогенного расстройства, которое предполагает лечение в психиатрической больнице до выздоровления. Б., 24 лет, обвиняется в изнасиловании и ограблении. До ареста по данному делу психических расстройств не было. Известно о нем, что он несколько раз осуждался за хулиганство, наказания отбывал полностью. После ареста в первое время вел себя правильно, давал показания, активно защищался. После предъявления обвинения стал растерянным, говорил сам с собой, был помещен в психиатрическое отделение. Там впервые полтора месяца был дезориентирован, не сообщал о себе сведений, был вялым, заторможенным. В дальнейшем стал многоречивым, навязчивым. Заявлял, что имеет познания в различных областях науки, может читать лекции студентам, делать хирургические операции на сердце. Утверждал, что он изобрел межпланетную ракету и совершил полет на планету Плутоний, что он — великий изобретатель, очень богатый человек, обещал дать медицинскому персоналу отделения "платину на зубы". В то же время на элементарные вопросы давал неправильные ответы. При расспросах о правонарушении раздражался, рвал на себе белье. Правонарушение отрицал, считал, что его оговорили. После печения признаки реактивного состояния прошли, появилось критическое отношение к высказываниям. Он был угнетен ситуацией, которую стал оценивать адекватно. В настоящее время подобные расстройства встречаются изредка. Бредоподобные фантазии необходимо отграничивать от симуляции. При этом главное отличие состоит в том, что бредоподобные фантазии сочетаются с другими проявлениями психогенных расстройств и угнетенным настроением. ^ При психогенном параноиде характерно появление в неблагоприятной психотравмирующей обстановке (арест, вынужденная изоляция) бредовой симптоматики. Обычно это бред преследования или отношения, иногда бредовые идеи сопровождаются галлюцинациями. Описаны остро возникающие параноидные состояния у военнопленных, у обвиняемых и осужденных, в условиях путешествия. Острые параноидные состояния (обобщающее название "параноиды обстановки" - "острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении") имеют большое судебно-психиатрическое значение, ибо в таких состояниях могут совершаться опасные действия. В возникновении параноидов обстановки наряду с психотравмирующими факторами играют роль вредности, ослабляющие нервную систему: переутомление, недосыпание, употребление спиртных напитков. Поэтому они нередко встречаются у лиц, длительное время находящихся в пути, когда имеется комплекс воздействий (указанные ослабляющие моменты и эмоциональное напряжение, связанное с необходимостью пересадок, охраной своего багажа, общением с незнакомыми людьми и т.д.). В таких условиях постепенно нарастают тревога и страх. На этом аффективном фоне появляется ощущение враждебности окружающих. Их обычные действия, разговоры, вопросы начинают восприниматься как угроза. Возникают убежденность в преследовании, чувство растерянности. Больной, находящийся в аэропорту или на вокзале среди спешащих, суетящихся пассажиров, повсюду замечает преследователей. Постепенно возникает чувство, что он окружен врагами, не может от них скрыться, убежать. В обрывках речи других пассажиров он слышит намеки на себя: его хотят ограбить, убить, сбросить с поезда и т.д. Интересно, что часто такие больные под влиянием страха обращаются за спасением в милицию, но их состояние, к сожалению, редко вызывает впечатление болезненного и необходимая помощь им не оказывается, хотя под влиянием бредовых идей и аффекта страха могут совершаться неожиданные для окружающих агрессивные поступки. С., 34 лет, мастер на заводе. Физически здоровый, сильный человек. Положительно характеризуется на работе и в быту. Практически не злоупотребляет алкоголем. Обвиняется в том, что рано утром ворвался в кухню ресторана аэропорта Домодедово (ресторан еще не работал) и напал с ножом на милиционера и поваров. При этом кричал, что его хотят убить, за ним гонятся враги. Во время судебно-психиатрической экспертизы было установлено, что он за неделю до случившегося вместе с приятелем прилетел в Москву, чтобы сделать покупки. У них была большая сумма денег. Они успешно осуществили свои планы и перед отлетом домой решили "развлечься". По объявлению в газете они узнали адрес ателье "эротического массажа" и поехали туда на такси. Еще по дороге он стал замечать, что приятель, водитель такси, прохожие "косо смотрят на него, смеются". Это чувство особенно усилилось, когда они попали в "ателье". Вся обстановка там показалась угрожающей. Он подумал, что его "заманили", хотят отравить и ограбить. В компании ничего, кроме принесенной с собой и открытой им самим кока-колы, не пил (это подтверждает его приятель), но вкус напитка показался странным. Понял, что ему продали отравленную кока-колу, что продавцы киоска в сговоре с проститутками. Неожиданно ушел из "ателье", оставив там своего знакомого, поехал в аэропорт (их самолет вылетал днем и времени до отлета было много). В аэропорту заметил, что опасность сохраняется, некоторые рейсы специально задерживаются, все смотрят на него, следят за ним, как-то странно ходят, женщины оглядываются на него. Стал искать место, где бы спрятаться, но всюду были люди. Внезапно увидел милиционера, который шел в его сторону. Страх еще больше усилился, "понял, что сейчас арестуют". После этого побежал по залу ожидания, увидел приоткрытую дверь (это оказалась дверь в кухню буфета) и вбежал в помещение. Там находились "какие-то люди в белом и с ножами", понял, что "все кончено", бросился к одному из них, схватив лежавший на столе нож. В этот момент в кухню вошел милиционер, который сообщил на следствии, что заметил, как С. странно метнулся по залу, перебегал с места на место и потом побежал в сторону буфета. Милиционер заподозрил неладное и пошел за ним. На появление милиционера С. прореагировал попыткой ударить его ножом, тот выстрелил в пол и рикошетом ранил С. в ногу. После этого С. отдал нож и последовал за милиционером. На следствии и во время экспертизы С. подробно рассказывал о своих переживаниях, которые изложены выше. Он недоумевал, как все могло произойти, не мог до конца осознать реальности происшедшего, говорил, что чувствовал себя как в кошмарном сне или фильме ужасов. Вместе с тем, полной критики к происшедшему у него не было. Он продолжал утверждать, что все началось после того, как выпил кока-колу, что подозревает отравление. С диагнозом "психогенный параноид, развившийся в условиях субъективно сложной травмирующей обстановки" С. был признан невменяемым. В связи с тем, что проявления болезненного состояния ко времени экспертизы у него прошли и он был практически здоровым, ему не рекомендовались принудительные меры медицинского характера, но было указано на необходимость наблюдения районным психиатром. К счастью, этот случай обошелся без жертв; во многих других подобных ситуациях опасные действия больных бывают более тяжкими. Обычно острый психогенный параноид продолжается недолго — несколько дней, иногда — одну-две недели. После ареста у обвиняемых, реже у осужденных, в условиях мест лишения свободы, возникают так называемые подострые психогенные параноиды. Они характеризуются более медленным развитием бредовых идей, тоже преимущественно идей преследования, отношения и нередким присоединением слуховых галлюцинаций. Некоторые авторы допускают существование у таких больных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (К.Л. Иммерман). Бредовые идеи у пациентов с психогенным подострым параноидом отличаются тем, что в их фабуле отражается содержание психической травмы: больных преследует милиция, их уголовное дело сфабриковано по наущению врагов, родственники добились их ареста, чтобы завладеть квартирой или имуществом, судья или следователь подкуплены, чтобы он получил наиболее тяжкое наказание, и т.д. В поведении сокамерников они видят недоброжелательность, враждебность, в их разговорах улавливают угрозы расправой, убийством. Больные находятся в постоянном напряжении, преобладающий аффект при этом -- страх и тревога. Фон настроения обычно снижен. Нередко они испытывают слуховые обманы, которые также связаны с неблагоприятной ситуацией ареста и следствия: слышат голоса следователя, который продолжает допрашивать ночью, голос этот слышится из-за стены, из коридора; слышат голоса жены и детей, их крики, они жалуются на их тяжелое положение, их истязают, иногда высказывают угрозы в его адрес, стыдят и т.д. Такие больные выглядят замкнутыми, подозрительными, стараются почти не общаться с окружающими. Они угрюмы и нелюдимы, обособлены от других. При затяжном, более 3—6 месяцев, течении психогенного параноида болезненные переживания, связанные с психической травмой, могут померкнуть. Их место занимают ипохондрические или другие бредовые идеи. В таких случаях оказывается необходимым длительное лечение в психиатрической больнице и, практически всегда, при изменении фабулы бреда или его длительном застывшем течении возникает вопрос об отграничении реактивного бредового состояния от параноидной шизофрении. Чаще всего в течение 2—3 месяцев болезненные переживания снижаются в своей активности. Первыми исчезают галлюцинаторные явления, затем — бредовые с постепенным восстановлением критического отношения к этим переживаниям. Психогенные (реактивные) депрессии. Психогенные депрессивные расстройства в настоящее время являются наиболее частыми видами реакций на психотравмирующие и стрессовые факторы. Депрессия - это один из самых общечеловеческих ответов на неблагоприятные обстоятельства, являющийся самой актуальной проблемой современной психиатрии. К эндоформным расстройствам реактивная депрессия относится потому, что депрессивные состояния встречаются и вне стрессовых ситуаций как самостоятельное психическое расстройство. Причем клиническая картина психических нарушений при этих разных по происхождению депрессивных расстройствах весьма сходна, что позволяет составителям современной классификации болезней рассматривать депрессии как единое аффективное психическое расстройство, подчеркивая однотипность проявлений и преимущественное значение для лечения и прогноза глубины, выраженности эмоциональных проявлений. В данном разделе основное внимание, естественно, уделяется тем депрессивным расстройствам, которые развились в связи с психической травмой. Судебно-психиатрическое значение имеют как депрессивные эпизоды, возникшие вне судебно-следственной ситуации, но послужившие причиной совершения опасных действий, так и обусловленные психической травмой ареста, следствия, ожидания суда и наказания. Для психогенных (реактивных) депрессий характерным является появление угнетенного, резко сниженного настроения вслед за тяжкими, субъективно непереносимыми переживаниями. Кроме измененного настроения отмечаются пониженная или негативная самооценка; идеи самообвинения, виновности, уничижения и греховности; крайне пессимистическая оценка будущего; мысли о самоубийстве или суицидальные действия. Этим кратким перечислением симптоматика депрессивных расстройств не исчерпывается. Внешне такие больные выглядят старше своих лет: у них согбенная поза, низко опущена голова, выражение лица скорбное, углы губ опущены, глаза полузакрыты, иногда в них стоят слезы. Движения замедленные, походка старческая, шаркающая. Речь также медленная, односложная, изредка прерываемая тяжелыми вздохами. Голос тихий, "бесцветный". Они редко высказывают желание беседовать с врачом, почти не общаются с окружающими. Поведение однообразное, много времени лежат в постели, отвернувшись к стене, не стараясь ничем себя занять. В беседе они жалуются на тоску, тревогу, опасения за своих близких, при этом о себе говорят как о "конченом человеке", "без будущего", "меня ищет смерть, я скоро погибну". Говорят о бессмысленности жизни, о желании уйти из жизни, чтобы прекратить свои страдания и страдания близких. Зачастую считают себя виновными не только в реально совершенных действиях, но и во всех несчастьях семьи, окружающих, полагают, что их грехи никто и никогда не сможет простить, искупить. Наряду с психическими нарушениями у больных наблюдаются соматические расстройства: утрата аппетита (больные значительно худеют), бессонница, у женщин иногда отмечаются нарушения менструального цикла. Описанная глубокая депрессия представляет большую опасность прежде всего для самого больного из-за риска совершения самоубийства. Она опасна и для окружающих в связи с возможностью так называемого расширенного альтруистического самоубийства, когда больной, под влиянием идей самообвинения, убивает своих близких, чтобы "они не мучились с ним, не страдали из-за его грехов", а затем — себя самого. Поэтому констатация глубокого депрессивного состояния является показанием для неотложной недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу с целью срочного лечения больного и предупреждения возможного опасного поведения. К сожалению, такие меры принимаются не всегда. Обследуемая К., 32 лет. После ухода мужа из семьи осталась с тремя детьми практически без средств к существованию. Она не имела квалификации, почти всю жизнь была домохозяйкой, воспитывала маленьких детей (старшей 9 лет, младшему 2 года). Сама она сирота, росла в детском доме, о родственниках никаких сведений не имела. Попытки устроиться на работу были безуспешными. Она уехала со своего места жительства, чтобы найти родных мужа, но их в городе, о котором тот ей ранее говорил, не оказалось. Уже ко времени ее отъезда она находилась в необычном состоянии. Чувствовала тоску, безысходное отчаяние, крайнюю злость на мужа. Как она рассказывала на следствии, "мечтала убить его". В таком состоянии она подошла к речке и, по ее словам, "внезапно поняла: вот выход, все будет кончено, никто не будет больше страдать". К. разделась, раздела детей и вошла с ними в воду, а затем утопила детей и пыталась утонуть сама, но речка была мелкой, и ее странные действия увидели люди, которые вытащили ее из воды. Детей спасти не удалось. Во время экспертизы К. была в состоянии глубокой депрессии. В переживаниях на первый план выступала реакция на содеянное. Она много плакала, утверждая, что жить больше не сможет, отказывалась от какого-либо лечения и помощи. В отношении содеянного, которое было совершено в состоянии психогенной депрессии, была признана невменяемой и направлена на лечение в психиатрическую больницу. По катамнестическим данным, несмотря на проведенное лечение, депрессивное состояние продолжалось и больная покончила с собой. В практике судебно-психиатрической экспертизы, когда речь идет о депрессивных состояниях у подследственных, чаще встречаются менее глубокие расстройства, однако суицидальный риск всегда имеет место. Выделяют несколько вариантов реактивной депрессии - - истерическую, при которой все элементы депрессивного синдрома выглядят особенно демонстративно, высказывания больных сопровождаются рыданиями, взламыванием рук, слезами и т.д.; простую с обычными признаками депрессии, но четким отражением в переживаниях судебной ситуации; депрессивно-параноидные расстройства, когда наряду с типичными депрессивными симптомами имеются бредовые переживания, связанные с травмирующими обстоятельствами. Все эти варианты достаточно часты в экспертной практике, и обычно такие больные нуждаются в лечении до выздоровления с последующим возобновлением производства по уголовному делу. В настоящее время чаще всего встречаются легкие депрессивные состояния, иногда на уровне субдепрессии. По-видимому, такие расстройства у подследственных всегда были преобладающими, но на них меньше обращали внимания и расценивали как естественное в сложившейся неблагоприятной ситуации снижение, упадок настроения. Вместе с тем, эти доклинические формы депрессий имеют свои клинические особенности и могут влиять на способность подэкспертного полноценно осуществлять свое право на защиту. Для легких реактивных депрессий свойственно сниженное настроение с оттенком недовольства, отсутствие интереса к каким-либо событиям и происшествиям, не имеющим отношения к ситуации, в которой находится пациент, повышенная утомляемость и истощаемость. Все мысли таких лиц сосредоточены на обстоятельствах уголовного дела. При беседе на эту тему они обнаруживают хорошее знание его деталей, но их позиция, как правило, защитная. Они стремятся приуменьшить свою роль в правонарушении, переложить вину на других, считают себя невинно пострадавшими, совершившими роковую ошибку. Ищут сочувствия и помощи, хотя иногда "стараются сохранить свое лицо" - становятся надменными, раздражительными, недовольными расспросами. Оставаясь вне врачебного наблюдения, они зачастую более унылы и грустны. В рамках легких депрессивных расстройств З.С. Русакова (1988) описала своеобразный гипоманиакальный вариант, когда при ведущем угнетенном фоне настроения больные внешне беспечны, держатся с бравадой, говорят, что предстоящее следствие и суд их не волнуют, что они "легко выпутаются из дела". При этом обычно веселая мимика у них выглядит вымученной, глаза остаются грустными, смех искусственным. Они плохо спят, аппетит у них снижен. Такая парадоксальная форма поведения притупляет необходимую осторожность в отношении к ним, иногда в таком внешне благополучном состоянии эти больные совершают попытки самоубийства. Их внешняя беспечность лишь одна из масок депрессивного состояния. Проведенные психологические исследования показали у таких лиц весьма высокий уровень тревожности и суицидальный риск, как и у остальных больных с легкими вариантами психогенной депрессии. ^ Вопросы вменяемости — способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими — вопреки сложности и разнообразию клинической картины психогенных расстройств решаются относительно просто. В случаях, когда установлены невротические расстройства в любом варианте, можно с уверенностью утверждать, что такие лица могли регулировать свое поведение, понимали противоправность и наказуемость поступка и могут нести ответственность по закону. Констатация психогенного расстройства психотического уровня (истероформного или эндоформного) приводит к необходимости выяснить время начала заболевания. Следует всегда помнить, что вменяемость относится только к моменту противоправного действия. Поэтому, если имеются убедительные данные о том, что болезненное расстройство психогенного характера началось до преступления и последнее совершено в период болезни, то правомерен вывод о невменяемости. В таких случаях речь идет о той позиции медицинского критерия невменяемости, который означает “временное расстройство психики” Эта оценка обусловлена временным, обратимым характере психогенного расстройства, а его глубина - психотический уровень поражения — позволяет считать, что подэкспертный не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Для убедительного обоснования диагноза и экспертного решения необходимы подробные сведения об особенностях состояния лица перед и во время преступления, изменениях в его поведении, настроении, данные о психической травме или необычных стрессовых событиях, которые предшествуют изменениям в состоянии обвиняемого. Такие сведения должны быть получены в процессе следствия, изложены в протоколах допросов, в приобщенных к делу различных медицинских документах (если обвиняемый помещался в психиатрические учреждения, совершал попытки самоубийства и проч.). Анализ добытых на предварительном следствии данных в сочетании с психиатрическим обследованием позволит дать объективное обоснованное заключение о психическом состоянии обвиняемого в момент деликта. В случаях, когда начало заболевания, относится к периоду следствия или оно возникло уже в суде, а данных о наличии каких-либо расстройств психики до и во время совершения преступления нет, и обвиняемый был практически психически здоров, тогда обычно высказывается заключение об ответственности такого лица. Вместе с тем, наличие у него в период экспертизы болезненных расстройств психики позволяет рекомендовать лечение и психиатрической больнице до выздоровления. В этих случаях эксперты действуют в соответствии со ст. 81 УК РФ. Наличие временного расстройства психики у такого обследуемого лишает его возможности осознавать свои действия и руководить ими и не позволяет выполнять свои права и обязанности в судебно-следственных действиях. Поэтому он должен быть направлен на лечение с тем, чтобы после выздоровления процессуальные действия могли возобновиться. Необходимость установления времени начала и, в ряде случаев, конца психогенного расстройства возникает, когда надо оценить способность обвиняемого давать показания, участвовать в предварительном следствии. Дело в том, что многие больные с психогенными расстройствами, находясь в болезненном состоянии, могут давать неправильные показания. Так, больные с параноидным психогенным расстройством могут по болезненным мотивам оговорить своего мнимого врага, с депрессией - склонны к самооговорам и легко соглашаются с любым обвинением. В целом их показания могут искажать действительные события, и их доказательное значение весьма сомнительно. Поэтому перед экспертами нередко ставится вопрос о психическом состоянии обвиняемых в период предварительного следствия, о том, могли ли они правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. В практике, к сожалению, этот вопрос ставится неверно — следователи спрашивают о том, как относиться к показаниям, которые обвиняемые дали, находясь в болезненном состоянии. Правильна первая формулировка вопроса, хотя она совпадает с вопросами относительно свидетелей и потерпевших. В тех случаях, когда удается точно установить временные границы психогенного расстройства, эксперты вправе в своем заключении указывать период болезни, отмечая, что в этот период больной не мог правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Аналогичные вопросы возникают при диагностировании психогенного расстройства у потерпевших (у свидетелей развитие реактивного психоза встречается крайне редко). В этих случаях чаще всего на экспертизу направляются потерпевшие по сексуальным делам. У многих из них возникает синдром травмы изнасилования. Решение экспертных вопросов зависит от глубины имеющихся расстройств и прогноза дальнейшего течения заболевания. Обычно показания, данные в первые дни и даже часы после психической травмы, адекватно отражают ситуацию. Синдром травмы изнасилования обычно развивается спустя некоторое время и, учитывая склонность к ухудшению состояния при воспоминаниях о психической травме, с риском совершения самоубийства и других тяжких последствий, рекомендуется не привлекать таких потерпевших к последующим судебно-следственным действиям. Заключение может выглядеть так: непосредственно после события обследуемая могла правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение дела, и давать о них правильные показания. В связи с развитием у нее психогенного расстройства, отличающегося склонность к рецидивированию, ее участие в судебно-следственных действиях нецелесообразно. Особенности психических расстройств у потерпевших с признаками синдрома травмы изнасилования влекут необходимость особой щадящей тактики в отношении них во время следственных и судебных действий. По возможности опросы должны быть однократными, с фиксацией вопросов и ответов. Некоторые интимные детали происшедшего предпочтительнее выяснять следователям-женщинам. Повторные допросы и "копание" в деталях, особенно по истечении большого отрезка времени, приводят к ухудшению психического состояния, даже могут спровоцировать попытку самоубийства. Лекция 7. ^ Психические расстройства вследствие энцефалитов и менингоэнцефалитов. Энцефалиты — инфекционные заболевания головного мозга. Обычно они возникают как осложнения при общих инфекционных заболеваниях (вторичные, параинфекционные энцефалиты) при кори, малярии, паротите, брюшном и сыпном тифах и т.д. Энцефалиты могут развиваться и как самостоятельное заболевание — первичные энцефалиты. Существуем несколько форм первичных энцефалитов. В практике встречаются эпидемический энцефалит (энцефалит Экономо) и клещевой (весенне-летний, японский энцефалит). Если этиология вторичных энцефалитов хорошо известна и стоит в прямой зависимости от первичной инфекции, то этиология первичных энцефалитов до настоящего времени изучена недостаточно. Первичные энцефалиты имеют клинику острого периода, свойственную инфекционным заболеваниям, наблюдаются эпидемии этого заболевания, поэтому их относят к группе инфекционных заболеваний. Возбудителем первичных энцефалитов являются фильтрующиеся вирусы, многие свойства которых до сего времени не выяснены. Случаи заражения энцефалитом от человека неизвестны. Однако в природе существуют животные, являющиеся носителями патогенного вируса, и от контактов с ними (в частности, укусов клещей или комаров) возможно заражение чело века. Отсюда сезонность вспышек энцефалита (весенне-летние, осенне-летние) и эпидемий. В течении энцефалитов различают острую стадию и отдаленные последствия перенесенного заболевания. ^ (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо). В настоящее время встречаются только отдельные случаи, последняя эпидемия наблюдалась в 1916 г. Острая стадия заболевания проявляется после непродолжительной неспецифической лихорадки. В части случаев уже в этот период появляются расстройства сознания делириозного типа в виде ярких зрительных галлюцинаций психической спутанности или же выраженной сонливости. Делириозным состояниям острот периода свойственно психомоторное возбуждение, тревога, страх, отрывочные бредовые высказывания, ложные узнавания. Иногда наблюдается профессиональный делирий, ощущение себя в привычной производственной обстановке. Такие периоды сменяются сонливостью, больные спят в неудобной позе, их не всегда удается разбудить даже для приема пищи. Встречаются отдельные судорожные подергивания, нарушения координации движений. В этой стадии заболевание редко распознается из-за неспецифичности симптоматики. Исход этой стадии неоднозначен, в период эпидемии 1916г. отмечалась высокая смертность. Возможно полное выздоровление, но в ряде случаев заболевание переходит в хроническую стадию. ^ — постэнцефалический паркинсонизм. И это время появляется скованная походка, дрожание рук, гиперкинезы конечностей. Объективно выявляются неврологические знаки: парезы глазо-двигательных нервов, опущение век (птоз), двоение в глазах, речь становится скандированной, лицо маловыразительное. Психические расстройства хронической стадии выражены в эмоционально-волевой сфере. Больные становятся пассивными, безучастными к окружающему, эмоционально мало откликаемыми. Настроение то депрессивное, то эйфорическое. При этом больные осознают собственную изме-нность. В далеко зашедших случаях у больных отмечается низкое мышление, они назойливы, двигательно беспокойны. В беседе бестактны, грубы, непоследовательно лживы, противоречивы, обнажено сексуальны. Наблюдается прожорливость; такие больные собирают объедки, выпрашивают пищу, внешне неопрятны. Психические изменения в ряде случаев достигают слабоумия, и больные зачастую нуждаются в постоянном пребывании в психиатрических больницах. ^ . Переносчиками этих видов энцефалитов являются комары или клещи. Поэтому отмечается сезонность возникновения и соответствующие названия: комариный (летне-осенний, японский) и клещевой (весеннее - летний). В России эти формы энцефалитов встречаются, главным образом, в Сибири, на Урале и Дальнем Востоке, а также в некоторых районах Европейской России. Летальность в острой стадии заболевания от 25% до 29% случаев. Клиническая картина острых состояний при этих формах протекает с повышением температуры тела, помрачением сознания, возбуждением, делирием, оглушенностью. Преобладает менингеальная симптоматика, ригидность мышц (напряжение мышц шеи), в дальнейшем появляются параличи различной формы в зависимости от локализации процесса в мозгу. После острой стадии остаются параличи, эпилептиформные расстройства, периодические состояния нарушенного сознания, возможны психотические эпизоды в виде галлюцинатор-но-параноидных синдромов. Характерной особенностью этих психозов является нарушение сознания на высоте болезненного состояния с последующей амнезией психоза. Состояние вне психоза определяется наличием психоорганических нарушений различной степени выраженности, которые проявляются снижением памяти, обстоятельным и вязким мышлением и наличием эмоционально-волевых расстройств. Одни больные вялы, пассивны, эмоционально обеднены, другие — возбудимы, подвижны, повышенно внушаемы, расторможены, склонны к бесцельному бродяжничеству (дромомания), прожорливы, не следят за своей внешностью. В некоторых случаях наступает слабоумие. ^ . В течении инфекционных заболеваний, особенно у детей, при повышении температуры тела возможно появление общемозговых симптомов, таких как спутанность сознания, оглушение, отдельные зрительные галлюцинации, судороги, беспокойство по ночам.Такие болезненные нарушения преходящи, исчезают по окончании острого периода заболевания и не оставляют после себя каких-либо психических и неврологических расстройств. Иногда течение основного заболевания осложняется параинфекционным энцефалитом. В практике встречаются коревые энцефалиты, энцефалиты при краснухе, малярии, паротите, ветряной оспе, гриппе и других инфекциях. Каждый из упомянутых энцефалитов имеет свои специфические черты, однако в их клиническом оформлении и течении много общих признаков. На первых этапах обнаруживается идентичность с общемозговой реакцией на инфекцию (нарушения сознания, отдельные зрительные галлюцинации, эпилептиформные проявления). Однако очень быстро в клинической картине появляются неврологические расстройства, такие, как нарушения глазо-двигательной иннервации, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, парезы и параличи конечностей и лицевой иннервации, менингиальные симптомы (ригидность мышц шеи), упорные головные ли, снижение слуха, а иногда и зрения, непереносимость к их звуков и яркого света (светобоязнь). Течение параинфекционных энцефалитов продолжается и после исчезновения признаков основного инфекционного заболевания. Однако течение данной формы энцефалитов более благоприятное по сравнению с первичными энцефалитами. В большинстве случаев, особенно мосле перенесенных инфекционных энцефалитов в детском возрасте, в результате лечения наступает стабилизация процесса, а затем и обратное развитие неврологических и психических расстройств. В отдаленном периоде больные обнаруживают остаточные явления органического заболевания головного мозга, которые проявляются рассеянной неврологической симптома- тикой, изменениями биоэлектрической активности мозга, иногда тяжелыми нарушениями зрения и слуха. Психические расстройства проявляются в задержке психического развития, более позднем созревании ребенка, снижении интеллектуальных функций. Такие дети оказываются несостоятельными при обучении в общеобразовательной школе, однако после окончания вспомогательной школы способны к приобретению профессиональных навыков. Как правило, у них имеют место нарушения поведения, особенно в пубертатном периоде. Они становится конфликтными, склонными к реакциям проката, убегают из дома, то бросают школу, то возвращаются в нее. На уроках непоседливы. У них рассеянное внимание, учатся плохо, даже несмотря на отсутствие грубых нарушений в интеллектуальной среде. Они быстро оказываются в группе подростков с антисоциальным поведением, употребляют алкоголь и наркотики. Из-за повышенной внушаемости и пассивной подчиняемости нередко попадают в криминальные ситуации и становятся объектами судебно-психиатрического освидетельствования. По миновании пубертатного периода, нередко затянувшегося, у них обычно наступает компенсация расстройств поведения. Больные адаптируются к условиям жизни, становятся более терпимыми в семье, усваивают социальные нормы поведения, овладевают профессией. У больных, которые перенесли энцефалит в детстве, ко времени обследования в зрелом возрасте выявляется рассеянная неврологическая симптоматика без существенных изменений со стороны психики или отмечаются неглубокие интеллектуально-мнестические расстройства и психопатоподобные формы поведения. ^ (старое название — прогрессивный паралич помешанных) — заболевание, известное в психиатрии еще в прошлом веке, длительное время оно существовало как самостоятельная болезнь. Отнесение его в группу сифилитических заболеваний произошло после того, как в сером веществе головного мозга была обнаружена бледная спирохета (трепонема). Столь обособленное положение прогрессивного паралича в группе сифилитических поражений обусловлено, с одной стороны, длительным инкубационным периодом от 10 - 15 (а иногда и до 20) лет от момента заражения сифилисом, а с другой - спецификой его течения, при котором психические нарушения свойственны ранним стадиям заболевания. Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит, протекающий с признаками быстрого прогрессирующего тотального распада психической деятельности, различными психотическими состояниями, типичными для сифилиса серологическими изменениями в крови и спинно-мозговой жидкости и определенными соматоневрологическими нарушениями. Нелеченный прогрессивный паралич в течении 2—5 лет приводит к маразму и смертельному исходу. Начинается прогрессивный паралич с неврастенической стадии. Основные ее признаки клинически индифферентны. Жалобы на головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Однако на этом фоне, почти с самого начала, кривляются признаки органического снижения личности. Больные становятся бестактными, утрачивают привычные формы поведения, чувство стыдливости и другие тонкие эмоции. Одним из ведущих признаков становится нарушение критических способностей, больные не оценивают сложившейся ситуации в целом, не понимают тяжести своего состояния. Фон настроения несколько приподнят, они подвижны, легковесны в суждениях. Уже в этот период у них обнаруживается интеллектуальная несостоятельность, они не понимают прочитанного, делают ошибки в счетных операциях, наблюдается расстройство влечении, внушаемость, признаки общего огрубения личности. Станин развернутой картины заболевания (паралитическая деменция) характеризуется распадом личности, повышенным фоном настроения, эйфорией, отмечаются бредовые идеи величия, нелепые по своему содержанию, которые находятся в полном противоречивые с состоянием больного и его положением. Больные возбуждены, бестолковы, назойливы. Исходная стадия (маразм) заболевания наступает в сроки от 2-х до 5 лет после начала заболевания. Характеризуется беспомощностью, соматическим неблагополучием, полным распадом психической деятельности и летальным исходом. В настоящее время имеются методы лечения прогрессивного паралича. Давно в психиатрических больницах заметили, что во время эпидемий инфекционных заболеваний, которые распространялись и в больницах, неожиданно поправлялись больные прогрессивным параличом, перенесшие инфекцию. На основе этих наблюдений в дальнейшем австрийским психиатром Вагнер – Яурегом был основан метод лечения таких больных прививками трехдневной малярии с последующим общим противосифилитическим лечением. Позднее этот метод лечения уступил лечению антибиотиками, который дает хорошие результаты. ^ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ОСУЖДЕННЫХ. Пенитенциарная психиатрия — отрасль судебной психиатрии, целью которой является оказание необходимой помощи лицам с психическими расстройствами в местах лишения свободы. Этой судебно-психиатрической дисциплине уделяется все большее внимание, потому что правильно организованная психиатрическая помощь осужденным свидетельствует о современном цивилизованном подходе к исполнению наказаний и позволяет гуманизировать режим содержания, предотвращать различные нежелательные эксцессы. ^ выявление лиц с психическими расстройствами среди подследственных и осужденных; проведение необходимых лечебных мероприятий; психиатрическое наблюдение за ними; оказание помощи администрации в выборе соответствующего режима и вида трудоустройства; применение адекватных воспитательных мер для лиц с психическими нарушениями, а также решение вопроса о тяжести психических расстройств и возможности дальнейшего отбывания наказания. Существенным направлением в работе пенитенциарной психиатрии является предупреждение грубых нарушений режима и повторных правонарушений лицами с психическими расстройствами. Новой задачей, стоящей перед пенитенциарной психиатрией, является регламентированное УК РФ 1996 г. лечение лиц, которые во время совершения преступления были вменяемыми, но в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 22 УК РФ). Контингент осужденных и подследственных, находящихся и следственных изоляторах, по психическим особенностям неоднороден. Согласно многолетним статистическим данным Центра им. Сербского, судебно-психиатрическую экспертизу в России проходят лишь около 10—12% от числа привлекаемых к уголовной ответственности. Соответственно, от числа прошедших экспертизу не более 10% оказываются невменяемыми. Таким образом, основная масса осужденных считается психически полноценными. Между тем, среди признанных экспертными комиссиями вменяемыми, велико число лиц с пограничной психической патологией (расстройствами личности, легкими степенями умственной отсталости, остаточными явлениями органических поражений головного мозга и т.д.). В случае осуждения к лишению свободы они оказываются в исправительных учреждениях. По данным исследователей, от 20 до 38% приговоренных к лишению свободы составляют пациенты с личностными расстройствами. Кроме того, среди тех, кто не проходил судебно-психиатрическую экспертизу до суда, тоже могут быть лица с психической патологией. И, наконец, возможны первичные заболевания психическими расстройствами в период отбывания наказания. Все это свидетельствует о важном значении пенитенциарной психиатрической службы. По положению в каждом следственном изоляторе и колонии имеется штатная должность врача-психиатра. Однако, к сожалению, выполнение этого требования до сих пор затруднено из-за недостаточного количества подготовленных специалистов. Врач-психиатр должен по данным личных дел учитывать тех, у кого судебно-психиатрические экспертные комиссии отметили психические расстройства, не исключающие вменяемости, осматривать вновь поступивших в следственный изолятор или колонию. Выявленные лица с психической патологией берутся им на диспансерное наблюдение, он осуществляет амбулаторное наблюдение и лечение лиц с психической патологией и помогает в подборе рациональной трудовой деятельности таких осужденных. Очевидно, что объем психиатрической помощи в местах лишения свободы значительно расширится за счет лиц, которым судом может назначаться наказание в сочетании с принудительным лечением согласно ч. 2 ст. 22 УК РФ. При этом принудительная мера медицинского характера таким осужденным может назначаться в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК РФ). Этой статьей Уголовного закона предусмотрено амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра также в отношении осужденных, нуждающихся в лечении от алкоголизма и наркомании. Ст. 104 УК РФ предусматривает, что эти принудительные меры медицинского характера исполняются по месту отбывания лишения свободы. В случаях изменения психического состояния таких осужденных, которые 'требуют стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар производится в соответствии с законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Помимо амбулаторного (диспансерного) звена пенитенциарной психиатрической службы существует стационарная помощь лицам с психическими нарушениями. Законодательными положениями предусматривается возможность освобождения от дальнейшего отбывания наказания лиц, заболевших хронической душевной болезнью после осуждения (ст. 81 УК РФ). Определение об освобождении таких лиц от отбывания наказания выносится судом на основании представления администрации места лишения свободы и заключения врачебной комиссии о психическом заболевании. Врачебная комиссия создается из трех врачей-психиатров, работающих в системе пенитенциарной психиатрической службы, ее состав утверждается распоряжением соответствующего органа внутренних дел. Сомнения в психической полноценности осужденного возникают чаще всего в случаях длительного и упорного нарушения режима содержания, немотивированного отказа от работы, необычной конфликтности, неуживчивости и агрессивности, повторных необоснованных жалоб и протестов и иных необычных поступков (попытки самоубийства, отчужденность, скрытность, прекращение словесного контакта с окружающими и проч.). У осужденных возможно возникновение любых психических заболеваний, в том числе таких, как шизофрения, эпилепсия и др. В некоторых случаях отмечаются обострения заболеваний, не распознанных во время экспертизы в период предварительного следствия. Особенно частыми оказываются обострения шизофрении, не выявленной ранее. Если врачебная комиссия установит, что психическое заболевание возникло до совершения правонарушения, за которое был осужден испытуемый, то она вправе через посредство администрации места отбывания наказания поставить перед судом вопрос о пересмотре решения о вменяемости и уголовной ответственности данного лица. В таких случаях по вновь открывшимся обстоятельствам производится повторное разбирательство дела с назначением судебно-психиатрической экспертизы. В случаях подтверждения у подэкспертного психического расстройства, исключающего вменяемость ко времени опасного действия, за которое он был осужден, суд может вынести соответствующее определение о невменяемости субъекта. Чаще, конечно, врачебная комиссия обнаруживает заболевание, возникшее уже после осуждения. В этих случаях по результатам обследования комиссия выносит заключение о психическом состоянии больного и возможности отбывания наказания. В своей деятельности врачебные комиссии руководствуются инструктивными материалами и перечнями болезней, которые препятствуют отбыванию наказания в местах лишения свободы. Перечни болезней время от времени уточняются и дополняются, но, как правило, речь идет о хронических или длительно текущих выраженных психических расстройствах, которые препятствуют пониманию целей наказания, лишают осужденного способности отдавать отчет своим действиям и руководить ими. Врачебная комиссия составляет медицинское заключение, а не акт судебно-психиатрической экспертизы. В этом заключении обязательно должно быть изложено мнение психиатров о возможности дальнейшего отбывания наказания осужденным. В отношении осужденных, признанных страдающими хронической душевной болезнью и освобождаемых в соответствии со ст. 81 УК РФ от дальнейшего отбывания наказания, могут быть применены меры медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа, специализированного или специализированного с интенсивным наблюдением ( ст. 97 ч. 1 п. "б", ст. 99 ч. 1 УК РФ). Выбор вида принудительного лечения зависит прежде всего от психического состояния испытуемого, тяжести общественно опасного действия и потенциальной опасности лица. В некоторых случаях при отсутствии выраженных бредовых расстройств и агрессивных тенденций возможно освобождение осужденного от наказания с передачей его на попечение органов здравоохранения без назначения принудительного лечения. Тогда осужденный, освобожденный от отбывания наказания, передается под наблюдение психиатрического диспансера. В ряде случаев психические нарушения осужденного оцениваются врачебной комиссией как временное расстройство психической деятельности. Чаще всего при этом обнаруживаются психогенные расстройства (реактивные состояния) или динамические сдвиги — декомпенсации при психопатиях (расстройствах личности). Лечение этих осужденных производится в психиатрических отделениях при общесоматических больницах или психиатрических больницах мест лишения свободы. После проведения необходимых терапевтических мероприятий и выздоровления эти лица возвращаются для дальнейшего отбывания наказания (ч. 4 ст. 81 УК РФ). Срок пребывания таких пациентов на лечении засчитывается полностью в срок отбывания наказания(ст. 103 УК РФ). Судебно-психиатрическая экспертиза осужденных, совершивших повторное правонарушение в период отбывания наказания, принципиально ничем не отличается от экспертизы обвиняемых. Однако она проводится, как правило, судебно-психиатрическими экспертами, работающими в системе органов здравоохранения. Кроме заключения о психическом состоянии и вменяемости, психиатры в своих выводах обязательно должны указывать на возможность дальнейшего пребывания подэкспертного в местах лишения свободы. Если установлено, что испытуемый по психическому состоянию мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, то обычно его психическое расстройство не препятствует дальнейшему отбыванию наказания. Когда эксперты констатируют, что такой обвиняемый не способен осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими вследствие хронической психической болезни, то, как правило, он подлежит освобождению от дальнейшего отбывания наказания в порядке ч. 1 ст. 81 УК РФ. Если же невменяемость лица явилась следствием временного болезненного расстройства его психики (например, реактивного психоза, декомпенсации психопатии, исключительного состояния и др.), то осужденный не освобождается от отбывания наказания за прежнее преступление, совершенное им в состоянии вменяемости. В таком случае осужденному может быть назначено принудительное лечение (если оно необходимо) в психиатрической больнице мест лишения свободы, а после выздоровления от временного болезненного расстройства психической деятельности он возвращается для дальнейшего отбывания наказания. Срок пребывания на лечении также засчитывается в общий срок наказания. Лекция 8. ^ Эпилепсия- падучая болезнь, свое название получила от внезапно наступающих судорожных припадков, как правило, сопровождающихся падением. В основе эпилепсии часто лежат травмы, в первую очередь родовые, различные интоксикационные факторы. Эпилепсия отличается большим многообразием клинических проявлений, которые могут быть сведены в три большие группы:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям