Ссср л. Г столярова москва «медицина»1973 афазия при мозговом инсульте

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР


Л. Г СТОЛЯРОВА


^ АФАЗИЯ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ



УДК 616.831-005-06:616.89-008.434.5


^ ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР


РЕФЕРАТ. Монография посвящена анализу клиники и ди­намики афазии при мозговом инсульте, который проводится с учетом факторов, определяющих течение инсульта и воз­можность восстановления нарушенных функций при гемор­рагическом и ишемическом инсульте.

Показано, что афазический синдром имеет различный ха­рактер и разное обратное развитие в зависимости от того, вызван ли он кровоизлиянием в мозг или развитием очага размягчения.

Для афазии, возникающей вследствие геморрагического ин­сульта, типичны смешанный характер речевых расстройств, быстрый темп и значительная степень восстановления речи часто без применения специального логопедического обуче­ния, меньшее по тяжести поражение речевых функций по сравнению с двигательными. Особенности афазического син­дрома при кровоизлиянии е мозг зависят от расположения очага в глубоких отделах мозга, на отдалении от корковых речевых областей.

При ишемическом инсульте афазический синдром и его обратное .развитие зависят от уровня поражения сосудистой системы^ (внутренняя сонная артерия, основной ствол сред­ней мозговой артерии или ее корковые ветви) и характера этого поражения (тромбоз, стеноз или извитость).

Проводится анализ зависимости восстановления речи от состояния коллатерального кровообращения.

Специальный раздел посвящен анализу соотношения спонтанного и направленного восстановления речи при ге­моррагическом и ишемическом инсульте.

Книга рассчитана на неврологов, логопедов и психонев­рологов.

For Sunmary see page 204.

© Издательство,,Медицина" Москва -1973

Светлой памяти дорогого учителя Николая Васильевича Коновалова посвящаю этот труд


ПРЕДИСЛОВИЕ


Афазический синдром является частым следствием па-рушения мозгового кровообращения. Однако многие ис­следователи, изучая афазию, возникшую вследствие моз­гового инсульта, не придавали должного значения ха­рактеру заболевания, вызвавшего ее. В то же время другие исследователи, глубоко изучавшие сосудистую патологию головного мозга, не занимались изучением особенностей афазического расстройства. И лишь не­большая группа исследователей (И. М. Тонконогий, 1959, 1968; Р. А. Голубова, 1965; Э. С Бейн, 1964, 1969, 1970; Л. Г. Столярова, 1964, 1969, 1970; Ovcharova etal., 1964; Mimrova et al., 1967; Katsuki et al., 1970) в своих работах пытаются анализировать особенности афазиче­ского синдрома с учетом закономерностей течения основ­ного сосудистого заболевания.

Во многих исследованиях недоучитывалось своеобра­зие динамики афазического синдрома с момента его воз­никновения и до периода резидуальных явлений или полного восстановления речи при различном характере нарушения мозгового кровообращения и разных клини­ческих факторах, обеспечивающих восстановление нару­шенных функций при инсульте. Возможно, недоучет этих данных явился причиной некоторых крайне проти­воречивых представлений о локализации очага пораже­ния при афазии сосудистого происхождения.

В настоящей работе сделана попытка проанализиро­вать афазические синдромы, развившиеся вследствие мозгового инсульта, с момента их возникновения до пол­ного восстановления речи или до стадии остаточных яв­лений; клинику и динамику афазического синдрома с учетом изменений в мозге, происходящих при геморраги­ческих и ишемических инсультах; факторы, определяю­щие возникновение и обратное развитие афазического синдрома при разные видах инсульта.

Рассматриваются также различия клиники и динами­ки афазического синдрома при геморрагическом и ише­мическом инсульте. При геморрагическом инсульте вы­явлена зависимость тяжести и характера афазий от локализации очага кровоизлияния, глубины его располо­жения, размеров его (но длиннику и поперечнику), рас­положения в передних или задних отделах мозга, распо­ложения по отношению к корковым «речевым зонам». Сделана попытка установить, может ли афазический синдром быть дифференциально-диагностическим при­знаком для определения характера инсульта и топики очага поражения при решении вопроса о хирургическом лечении геморрагического инсульта.

При ишемическом инсульте выявлены особенности афазии в зависимости от поражения того или иного со­суда (внутренняя сонная артерия, основной ствол сред­ней мозговой артерии, корковые ветви средней мозговой артерии), от степени поражения сосуда (тромбоз, сте­ноз), а также своеобразие динамики восстановления ре­чи (обратного развития афазического синдрома) при каж­дом из этих вариантов патологии.

Большое внимание уделено вопросу, явилась ли афа­зия следствием патологии одного сосуда или причиной ее возникновения оказалось сочетанное поражение не­скольких мозговых сосудов. В связи с этим большое зна­чение для анализа клиники и динамики афазического синдрома придается состоянию коллатерального крово­обращения, определяемого при помощи ангиографии.

При анализе клиники и динамики афазии учтены: сте­пень васкуляризации патологического очага, выражен­ность коллатералей, пути, через которые осуществляет­ся коллатеральное кровообращение, и состояние сосудов, через которые оно осуществляется.

Изучение афазических синдромов с момента их воз­никновения и на протяжении длительного времени, про­слеживание этапов их обратного развития при инсуль­тах, вызванных различной сосудистой патологией, поз­волили получить некоторые данные для решения вопро­са о соотношении формы афазического расстройства и ста­дии обратного развития афазического синдрома. Сдела­на попытка установить факторы, определяющие в усло­виях сосудистого заболевания и произошедшей мозговой катастрофы особенности клиники и динамики афазии, способствующие восстановлению речевых функций.

Большое внимание уделено важному и мало изучен­ному вопросу о соотношении спонтанного восстановле­ния речи с направленным, специально организованным преодолением афазического дефекта. Этот вопрос изу­чался совместно с Э. С. Бейн и М. К. Шохор-Троцкой (1966, 1968, 1969). Определение соотношения спонтан­ного и направленного восстановления речи у больных с афазией в разных группах необходимо для того, чтобы дать адекватную оценку значения каждого из факторов, определяющих восстановление речи, установить опти­мальные сроки начала восстановительного обучения, его перспективность и т. д.

Знание особенностей спонтанного восстановления при том или ином характере инсульта крайне важно также для правильной оценки эффективности тех или иных ло­гопедических методик, прогноза речевого расстройства и т. д.

Мы приносим глубокую благодарность Е. В. Шмидту и Э. С. Бейн за постоянную помощь и содействие при выполнении настоящей работы; Р. А. Ткачеву за цен­ные советы в процессе исследования; А. Н. Колтовер и И. Г. Людковской за большую помощь в выполнении морфологической части работы; Л. К. Брагиной и М. К. Шохор-Троцкой, совместно с которыми выполнялись от­дельные разделы исследования, а также коллективам сотрудников восстановительного и 1-го психоневрологи­ческого отделений, лаборатории клинической психологии и логопедии, лаборатории патоморфологии Института неврологии АМН СССР.

Мы надеемся, что наш труд поможет врачу-невропато­логу на основании анализа афазического синдрома ре­шить некоторые дифференциально-диагностические воп­росы характера мозгового инсульта, клиники, динамики и прогноза афазии, а логопедам, занимающимся восста­новлением речевой функции больных с афазией, учиты­вать особенности спонтанного восстановления речи при разном характере инсульта и адекватно оценивать эф­фективность различных восстановительных методик. Ра­бота будет интересна также психологам, психиатрам, нейрохирургам и физиологам, занимающимся вопросами патологии речи и особенностями ее восстановления.

^ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ В ИЗУЧЕНИИ АФАЗИИ


История изучения афазии охватывает период бо­лее 150 лет и находится на стыке многих наук — филосо­фии, психологии, физиологии, клинической неврологии, лингвистики. Именно поэтому для этой области знания столь характерны горячие дискуссии, развертывающиеся во­круг объяснения причин возникновения афазии, кото­рые определялись как уровнем медицинских, физиологи­ческих и морфологических знаний, так и философско-идеологическими концепциями. Существует огромная литература, освещающая различные стороны этой сложной проблемы и отражающая различные направления и под­ходы к ее изучению.

Два основных направления, возникшие у истоков изучения афазии — локализационистское (Вгоса, 1861; Wernicke, 1874; Henschen, 1920—1922, и др.) и антило-кализационистское (Marie, 1906—1926; Head, 1926; Gold­stein, 1927, 1948, и др.), — имели важное значение для дальнейших исследований этой проблемы. Первое из них положило начало учению о локализации функций речи в головном мозге, второе указало на важность деятель­ности мозга как целого в сложной речевой функции.

Существенны для современных представлений о при­роде афазии достижения отечественной физиологии (И. М. Сеченов, 1863—1903; И. П. Павлов, 1903—1935; В. М. Бехтерев, 1905—1910; П. К. Анохин, 1940, 1956), создавшие представление о динамической локализации функций в головном мозге. Эти исследования позволили создать представление о «поэтапной локализации функ­ций» (И. Н. Филимонов, 1940—1957), явившееся важ­ным шагом в понимании физиологических и патофизио­логических механизмов речи.

Наиболее широкое освещение с позиций представле­ний о динамической локализации функций проблема

6

афазии получила в работах крупнейшего советского пси­холога А. Р. Лурия (1940—1969), объясняющего эти ре­чевые расстройства как нарушение аналитико-синтети-ческой деятельности различных анализаторов мозговой коры, объединенных в сложную функциональную систе­му. Проводимый им анализ афазических расстройств, учитывающий также психолого-лингвистические законо­мерности при нарушении различных механизмов выс­шей нервной деятельности, в настоящее время является наиболее перспективным. А. Р. Лурия поддерживают многие отечественные исследователи (Э. С. Бейн, 1964, 1970; В. К. Орфинская, 1960; Е. Н. Винарская, 1971), многие крупные зарубежные специалисты (Alajouanine, 1957; Нёсаеп, 1964; Brain, 1964; Critihley, 1960, 1964, и др.).

Афазия возникает в связи с различными этиологиче­скими факторами — травмами головного мозга, воспали­тельными процессами, опухолями, сосудистыми заболе­ваниями и т. д., однако в абсолютном большинстве слу­чаев изучению подвергался развившийся афазический синдром без учета причины, приведшей к его возникно­вению. Между тем различные патологические процессы* следствием которых явилась афазия, неизбежно накла­дывают отпечаток на ее характер, возникновение и об­ратное развитие, что необходимо учитывать при анализе афазического расстройства.

Каждый этиологический фактор имеет свои особенно­сти развития, и синдром, вызванный тем или другим фак­тором, может быть различным в разных стадиях тече­ния основного заболевания. Так, при афазии, вызванной ростом опухоли, в зависимости от природы и локализа­ции последней на том или ином этапе болезни возника­ет гипертензионный синдром, а в отдаленный период-различные симптомы, нередко корковые. Это может при­вести к нарушению интеллектуально-мнестических про­цессов и другим изменениям психики больных, не свой­ственным афазии, вызванной строго очаговым поражени­ем мозга. При сосудистом заболевании афазия может быть различной в зависимости от характера инсульта (геморрагического или ишемического), распространенно­сти атеросклеротического процесса. Афазия,* вызванная травмой головного мозга, характеризуется тем, что она бо­лее всего связана с очаговым поражением мозга. Ей часто свойственно хорошее обратное развитие, так как травма­тйческиё поражения обычно встречаются у молодых людей с сохранными мозговыми сосудами и большими компенса­торными возможностями.

В последние несколько десятилетий изучение афазии проводилось большинством специалистов на однородном в этиологическом отношении материале — травматическом (А. Р. Лурия, 1947; Schiller, 1947; Conrad, 1954; Penfield, Roberts, 1959; Ajuriaguerra, Hecaen, 1960); сосудистом (E. В. Шмидт, H. А. Суховская, 1954; P. А. Ткачев, 1955, 1961; H. А. Крышова, 1958; И. M. Тонконогий, 1959-1968; Э. С. Бейн, 1960-1969; Л. Г. Столярова, 1962-1972; Foix, Levy, 1927; Ovcharova, Avramov, Rai-chev, 1964, и др.); опухолевом (Botez, 1962; Chain, 1965, и др.).

Это позволило выявить новые закономерности в разви­тии афазии, которым ранее не придавалось значения. Однако даже в этих работах при анализе афазического синдрома авторы далеко не всегда учитывают те особенно­сти, которые придает синдрому тот или иной этиологиче­ский фактор.

Таким образом, этиологическое направление является относительно новым в истории развития учения об афа­зии, но безусловно интересным и перспективным.

^ АФАЗИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В обширной литературе, посвященной афазии, значи­тельное место принадлежит исследованиям речевых рас­стройств, возникающих в результате нарушений мозго­вого кровообращения.

Вгоса (1861), Wernicke (1874), Marie (1926) распола­гали случаями афазии сосудистого происхождения. Та­кая же природа заболевания была у больных, изучав­шихся Dejerine (1914), Goldstein (1927), Hoff (1954) и в последние годы Р. А. Ткачевым (1955, 1961), А. М. Розенцвайгом (1957), Kreindler и Fradis (1960, 1968), Л. Я. Пинесом и С. И. Зильбербергом (1961), Ciemins (1970) и др. Однако эти исследователи основное внима­ние уделяли изучению общих вопросов афазии—класси­фикации, патофизиологическим механизмам различных форм афазии, клииико-психологическому анализу отдель­ных форм, локализации патологического очага при той или иной форме расстройств.

Одна из первых работ, в которой делается попытка проанализировать афазический синдром в зависимости от особенностей мозгового инсульта, принадлежит Foix и Levy (1927). Авторы описывают своеобразие афазии при поражении отдельных мозговых сосудов. В 1958 г. Н. А. Крышовой была сделана попытка выделения синдро­мов речевой патологии в связи с поражением той или иной сосудистой области. Однако в этой работе нет ве­рифицированных наблюдений. В 1959 г. попытка проана­лизировать особенности клиники афазии при сосудистых заболеваниях головного мозга была сделана И. М. Тон­коногим. Разделяя моторно-афазические нарушения на афазическую дизартрию и собственно моторную афазию, автор отмечает, что эти формы расстройства моторной речи чаще встречаются при сосудистых заболеваниях, в то время как динамическая афазия чаще наблюдается при травмах.

Одной из первых работ, посвященных изучению дина­мики афазии в острый период мозгового инсульта, яви­лось исследование Э. С. Бейн и Е. Д. Марковой (1960). Материалом послужили наблюдения над 60 больными. Было отмечено, что лишь у 7з из них в первые дни по­сле инсульта афазия была тотальной, у остальных пре­обладало нарушение экспрессивной или импрессивной стороны речи. На первом этапе при сосудистой катаст­рофе избирательность нарушений речевой функции не­стойкая, поэтому на этом этапе трудно судить о форме афазии. Отмечена частота афоний в первые дни инсуль­та, причем во всех случаях, в которых наблюдалась афония, после ее исчезновения выявлялась моторная афазия. Авторы подчеркивают, что динамика речевых нарушений определяется в первую очередь особенностя­ми клиники острого периода инсульта (характер процес­са, размеры очага, появление новых кровоизлияний, со­стояние коллатерального кровообращения и т. д.).

Ovcharova, Avramov и Raichev (1964) провели изуче­ние 60 больных с афазией, развившейся вследствие моз­гового инсульта. Авторы отмечают, что гипертоническая болезнь и атеросклероз являются наиболее частыми со­судистыми заболеваниями, вызывающими афазию. По их данным, ишемические инсульты приводят к развитию афазии в 2 раза чаще, чем геморрагические, и тяжесть речевых нарушений при первых значительно больше. Характер афазии и ее динамика определяются не только видом инсульта, но и величиной очага, его локализаци­ей, общим состоянием мозга и дальнейшим развитием основного заболевания.

Интересное исследование нарушений речи при патоло­гии магистральных сосудов было проведено Р. А. Голу-бовой (1965). Она показала, что при тромбозе сонной артерии в преобладающем большинстве случаев наруше­ния речи относятся к группе моторных афазий. Послед­няя обычно развивается внезапно и часто наблюдается полное восстановление речи. Автор приводит наблюдения над 2 больными. В одном из них в течение 2 лет возни­кали преходящие расстройства речи, затем развился оф-тальмо-пирамидный синдром. В другом преходящие на­рушения речи возникали в течение года, затем развилась стойкая моторная афазия, которая незадолго до смерти углубилась до тотальной; на секции был обнаружен тромбоз левой общей сонной артерии. К сожалению, от­сутствие ангиографического исследования затрудняет в этих случаях анализ клиники и динамики речевого син­дрома, так как трудно судить о времени возникновения тромбоза и состоянии коллатерального кровообращения.

Л. Б. Литвак и Р. А. Голубова (1967) указывают, что при сосудистых заболеваниях головного мозга еще до развития четкого расстройства мозгового кровообраще­ния возможно появление элементов амнестической афа­зии, персерваций, эхолалии. Преходящий характер рас­стройств речи, однотипность их клинического проявле­ния и быстрое восстановление наблюдались авторами при транзиторных нарушениях мозгового кровообраще­ния (спазмы сосудов, гипертонический криз), а также у больных в начальной фазе тромбоза внутренней сонной артерии. Непосредственно после мозгового инсульта на­рушения речи выражены особенно резко, так как обус­ловлены не только очаговым поражением, но и наруше­нием деятельности всего мозга. Чаще всего они прояв­ляются в виде моторной афазии при поражении лобной области или сенсорной при поражении задних отделов височной области доминантного полушария. По мере об­ратного развития авторы наблюдали различные диссо­циации в нарушении отдельных компонентов речи.

Особенностям динамики афазического синдрома сосу­дистого генеза посвящена работа Г. В. Гиневец (1967). Автор указывает, что при нарушении функций лобных долей на первых этапах наблюдается тотальная афазия,

Восстановление происходит через транскортикальнун) форму моторной афазии наряду с быстрым возвратом сенсорных и мнестических функций, а также письма и чтения. Нарушение последних при лобной локализации процесса обусловлено перифокальными изменениями в соседних областях, с одной стороны, и самой моторной афазией—с другой. Автор согласен с данными Л. Я. Пи-неса и С. И. Зильберберга и многих других исследовате­лей, указывающих, что моторная афазия наблюдается преимущественно при поражениях передних восходящих ветвей средней мозговой артерии, а сенсорная—при по­ражении задних ее ветвей.

Подробное клинико-электроэнцефалографическое иссле­дование в 100 наблюдениях моторной и сенсорной афа­зии, среди которых в нескольких было проведено пато-логоанатомическое исследование, произведено Л. А. Ку-куевым, Т. М. Моховой, Н. Б. Архангельской (1967). Авторы отмечают, что во всех случаях как моторной, так и сенсорной афазии имело место сочетание афази-ческих нарушений с двигательными. Однако моторная афазия, особенно кортикальная, как правило, сопровож­далась выраженными гемипарезами брахиофасциального типа. Авторы объясняют это топической близостью ораль­ных отделов полей 4 и 6 (ядер двигательного анализато­ра) с полями 44 и 45, связанными с моторно-речевой функцией. При сенсорной афазии отмечались легкие ге-мипарезы или только повышение рефлексов на правых конечностях, что авторы связывают с наличием пира­мидных волокон, идущих от височной области.

Большой интерес представляют исследования Mimro-va, Budinova-Smela и Bohmova (1967). Изучая 273 боль­ных, у которых афазические расстройства явились след­ствием мозгового инсульта, авторы показали, что наибо­лее часто наблюдаются различные варианты моторной афазии. Остальные формы афазий при нарушениях моз­гового кровообращения встречаются редко. Наблюдая за восстановлением речи, авторы пришли к выводу, что оно зависит не только от формы афазии, ной от других фак­торов—характера инсульта, возраста, образования и др. К сожалению, авторы не приводят более подробпого ана­лиза зависимости динамики афазии от этих факторов.

Одним из наиболее подробных исследований, посвя­щенных особенностям сосудистой афазии, является мо­нография И. М. Тонконогого (1968).Материал,положен­ныи в ее основу, составляют наблюдения над 140 боль­ными с афазией, развившейся вследствие мозгового ин­сульта. В 29 случаях имел место летальный исход. На основании проведенного исследования автор приходит к заключению, что афазические синдромы независимо от ло­кализации вызвавшего их очага включают ряд сходных общеафазических симптомов, на фоне которых, однако, различные сочетания отдельных симптомов являются ха­рактерными для моторной, сенсорной и смешанной афазий. Для дифференциальной диагностики форм афазий основ­ное значение имеет состояние экспрессивной речи, так как разные степени нарушения понимания встречаются не только при сенсорной, но и при моторной афазии. В то же время сохранность понимания речи является одним из ведущих симптомов, помогающих различать анартрии и афазии. Автор подробно описывает различные формы сосудистых афазий в остром и резидуальном периоде, наиболее важные дифференциально-диагностические сим­птомы, отмечает сравнительную частоту неврозоподобно-го расстройства речи типа мутизма и смешанных форм афазии в острый период инсульта. Он отмечает также, что ряд синдромов афазии связан не только с опреде­ленной локализацией, но и с величиной очага пораже­ния; степень выраженности моторной и сенсорной афа­зии в значительной мере коррелируется с размерами очагов размягчения в левом полушарии головного мозга.

Автор обращает внимание на то, что необходимо учи­тывать характер основного патологического очага (раз­мягчение, кровоизлияние). Он отмечает известную сте­пень соответствия величины очага размягчения и тяже­сти афазии состоянию сосудов, подводящих кровь к головному мозгу (полная, частичная обтурация или от­сутствие существенного изменения сосуда). Им отмече­на также важная роль в компенсации речевых функций сохранных речевых полей, соседних с речевым полем ко­ры, пораженным очагом размягчения, указывается на воз­можность изолированного поражения задних отделов нижней лобной извилины без речевых расстройств или с преходящей моторной афазией. Для развития тоталь­ной афазии автор считает необходимым распространение размягчения в бассейн поверхностных ветвей левой сред­ней мозговой артерии на нижние отделы центральных из­вилин и наличие дополнительных очагов размягчения в бассейне глубоких ветвей левой средней мозговой арте­рии. Большой заслугой Й. М. Тонконогого является опи­сание случаев речевого акинеза при закупорке переддей мозговой артерии, причем одно из наблюдений—клини-ко-морфологическое исследование (совместно с А. Н. Агее­вой, 1961) — является первым таким описанием в миро­вой литературе.

Исследование И. М. Тонконогого внесло много нового в изучение клиники сосудистых афазий, однако в основ­ном оно касается случаев, в которых афазия явилась следствием ишемического инсульта. Среди 140 больных лишь у 10 причиной афазии явилось кровоизлияние.

Анализ особенностей афазии с учетом данных ангио­графии проведен японскими исследователями Katsuki, Nagae, Ogata (1970). Авторы считают, что тяжесть афа­зии при тромбозе средней мозговой артерии определяет­ся местом закупорки сосуда. По их данным, грубая афа­зия встречается при закупорке средней мозговой арте­рии проксимальнее отхождения стриарных артерий. При окклюзии сосуда дистальнее отхождения стриарных ар­терий афазия слабо выражена или ее не бывает. Авторы отмечают, что выявление стриарных артерий на ангио-граммах может быть одним из важных признаков для оценки тяжести афазии и прогноза. К сожалению, в этой интересной работе не оценивается состояние коллате­рального кровообращения, которое имеет важное значе­ние в формировании и динамике различных неврологи­ческих синдромов, в том числе и афазического.

Изучение особенностей афазических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга проводится в основном в Советском Союзе. За рубежом, за исключе­нием упомянутых отдельных работ (Ovcharova et al., Mimrova et al., 1967; Katsuki et al., 1970), этот вопрос остается вне поля зрения. В монографиях Paillas nChri-stophe (1955), Fotopulos (1960), посвященных патологии сонных артерий, упоминается, что при тромбозе внутрен­ней сонной артерии афазия если и встречается, то име­ет характер моторной с большим или меньшим пораже­нием сенсорной речи. В монографии Murphy (1954), по­священной сосудистым заболеваниям головного мозга, говорится о том, что при инсульте обычно наблюдаются экспрессивно-рецептивные расстройства речи. В моно­графии Quandt (1959) упоминается, что при тромбозе левой внутренней сонной артерии обычно возникает мо­торная афазия, а при тромбозе средней мозговой арте­