Ссср л. Г столярова москва «медицина»1973 афазия при мозговом инсульте

^ КЛИНИКА И ДИНАМИКА АФАЗИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

Обследовано 50 больных с геморрагическим инсуль­том; из них 44 человека были доставлены в остром перио­де инсульта. У больных, переживших инсульт (25 че­ловек), геморрагический характер его был подтвержден ангиографией, наличием крови в спинномозговой жид­кости и данными хирургического вмешательства. Мозг больных, погибших в разные сроки после инсульта (25 человек), подвергнут патоморфологическому исследова­нию.

Почти во всех случаях основным заболеванием, при­ведшим к развитию инсульта, была гипертоническая бо­лезнь. Лишь у 2 больных имелся атеросклероз и у 3 — аномалии сосудов головного мозга (аневризма).

Все больные поступали под наше наблюдение с нару­шением сознания разной степени. Однако, несмотря на это, с больными в первые же дни инсульта удавалось установить контакт и выявить степень речевых нару­шений.

Прежде всего обращал на себя внимание тот факт, что в остром периоде геморрагического инсульта у больных наблюдалось примерно одинаковое, более или менее тя­желое поражение как моторной, так и сенсорной сторо­ны речи, в связи с чем афазические расстройства могут быть обозначены либо смешанной, либо тотальной афа­зией. Даже в тех случаях, когда афазия расценивалась как моторная (6 больных) или сенсорная (2 больных), было лишь преимущественное, но не исключительное нарушение одной из сторон речи.

Больная М., 67 лет, доставлена машиной скорой помощи. Упала на улице, потеряв сознание. Была многократная рвота. В течение 9 лет страдала гипертонической болезнью, артериальное давление до 2Q0 мм рт. ст., но при удовлетворительном самочувствии.

При поступлении состояние тяжелое, она оглушена, артериаль­ное давление 180/90 мм рт. ст. Лицо цианотичное. Отмечаются ме-нингеальные симптомы. Зрачки средней величины, реакция их на свет вялая. Глазные яблоки совершали плавательные движения, парез взора вправо. Опущен левый угол рта. Паралич правой руки и грубый парез правой ноги. Тонус в правых конечностях повышен по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы d>s. Справа положительные симптомы Бабинского и Оппенгейма. С пра­вой руки и ноги вызывались защитные рефлексы. Спонтанной речи не было. Следила глазами за врачом, реагировала на обраще­ние к ней по имени и отчеству. Выполнила две простейшие инструкции — открыла и закрыла глаза. Более сложные инструкции

йе понимала. Предметы не показывала, называние й повторение были невозможными. Проверить речь более подробно не представ­лялось возможным.

Анализ крови: при поступлении норма, через 24 часа лейкоци­тов 12 350 с относительным нейтрофилезом (88,5%); РОЭ 15 мм в час. Таким образом, через 24 часа клинический анализ крови показал изменения, характерные для геморрагического инсульта. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ — левограмма, признаки из­менения миокарда и недостаточность его кровоснабжения. На ЭЭГ грубые нарушения электрической активности. Выраженная меж-полушарная асимметрия. Изменения в левом полушарии более выражены. Очаговые нарушения не выявляются. Спинномозговая жидкость кровянистая, после центрифугирования ксантохромная.

В последующие дни состояние больной оставалось тяжелым. Периодически углублялись расстройства сознания от оглушения до сопора, временами возникали расстройства дыхания. Невроло­гическая симптоматика оставалась без перемен. Колебалась сте­пень понимания речи — от возможности выполнения некоторых элементарных речевых инструкций до полного непонимания речи. На 8-е сутки развилась кома, резко ухудшилась сердечная дея­тельность и дыхание, на следующий день больная скончалась.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, кровоизлияние в левое полушарие головного мозга с проникновением крови в ликворные пути, пневмония.

Патологоанатомический диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, гипертрофия мышц левого желудочка сердца, артерио-склеротический нефроцирроз; массивное кровоизлияние (смешан­ное) в левое полушарие головного мозга, располагающееся в об­ласти чечевицеобразного ядра, внутренней капсулы и латерально­го отдела левого зрительного бугра с прорывом крови в левый боковой желудочек; отек мозга, умеренно выраженный общий ате­росклероз; бурая атрофия печепи; атрофия и фиброз селезенки; гипостатическое полнокровие нижней доли правого легкого; уме­ренное общее полнокровие.

Таким образом, у больной, страдающей гипертониче­ской болезнью, афазия, как и остальная неврологическая симптоматика, явилась следствием кровоизлияния в глу­бокие отделы левого полушария головного мозга с про­рывом крови в желудочки. При поступлении, несмотря на тяжелое состояние и изменения сознания, контакт с больной временами был возможен. В статусе отмечался грубый правосторонний гемипарез, а афазические рас­стройства носили характер тотальной афазии.

Больная 3., 38 лет, доставлена машиной скорой помощи. В тече­ние 4 лет страдала гипертонической болезнью, артериальное дав­ление 160/100—220/120 мм рт. ст. Периодически жаловалась на го­ловную боль. Внезапно почувствовала себя плохо, нарушилась речь. Самостоятельно пришла в комнату, легла в постель и вскоре потеряла сознание.

При поступлении артериальное давление 140/90 мм рт. ст., со­знание сопорозное, в контакт не вступает. Определяются менин-геальные симптомы. Глаза* закрыты, зрачки широкие d > s, глаз­ные яблоки Совершали плавающие Движения, отмечалось расходя­щееся косоглазие за счет отклонения правого глазного яблока кнаружи. Слева блефароспазм. Сглажена правая носо-губная склад­ка, «парусят» обе щеки. В правой руке движения отсутствуют, в правой ноге возможны активные разгибание и небольшое сги­бание в коленном суставе, тыльное сгибание стопы. В правых ко­нечностях гипотония. Координацию движений проверить невоз­можно. Реакция на укол в правую половину тела и лица отсутст­вует. Сухожильные рефлексы без существенной разницы сторон: на руках живые, на ногах снижены. Справа вызывается симптом Бабинского, защитные рефлексы на укол — со всей поверхности ноги.

На 2-е сутки исчез сопор. Больная оставалась оглушенной, но с ней стал возможен контакт и удалось установить степень рас­стройств речи. Спонтанная речь отсутствует. На вопросы отвечает не всегда, но иногда вполне адекватно. Так, на вопрос о том, что у нее болит, ответила дважды «ничего». Дважды во время ответов на вопросы произносила «нет». Неоднократно при ответах произ­носит парафазические звукосочетания, из которых вычленить слово не удается. Понимание и выполнение некоторых простых инструкций возможны. Так, по просьбе врача закрыла глаза, от­крыла рот, подняла левую руку. Более сложные инструкции, на­пример показать большой палец на левой руке, не понимала и не выполняла. Быстро наступает отчуждение смысла слов. Повторе­ние невозможно, называние также отсутствует. Чтение и счет за­труднены, письмо невозможно.

Анализ крови: лейкоцитоз 9200, относительный нейтрофилез (84%); РОЭ 17 мм в час. Анализ мочи: удельный вес 1025, белка 0,3%» цилиндров 1—2 в поле зрения, лейкоцитов 4—6 в поле зре­ния, выщелоченных эритроцитов — 6—10 в поле зрения. Ликвор ксантохромный, белка 0,48%, цитоз 56/3; реакции Панди и Нонне — Аппельта положительные. На ЭКГ — левограмма.

Глазное дно: соски зрительных нервов нормальной окраски, границы их удовлетворительно выражены; артерии несколько су­жены, вены расширены.

Спустя неделю в разговор вступает неохотно, однако спонтан­ная речь относительно развернутая. На вопросы отвечает фразой из 2—4 слов. Так, на вопрос о самочувствии ответила: «Я сегодня чувствую себя лучше». На вопрос о том, как спала, ответила: «не совсем хорошо», В спонтанной речи и при ответах на вопросы много литеральных и вербальных парафазии. Повторение слов воз­можно, даже таких, как «электричество» и «кораблекрушение». Временами при повторении — моторные затруднения, поиски арти-куляторных позиций, литеральные парафазии. Правильно назвала ложку, гребешок, часы. Очки назвала часами, при повторном предъявлении назвала их глазами. Короткие фразы понимает, про­стые инструкции выполняет легко. Длинные и сложные фразы понимает не сразу и не всегда. При утомлении легко возникают отчуждение смысла слов и амнестические явления. Улучшилась способность чтения, при чтении временами наблюдались паралек-сии. Понимание прочитанного хорошее. Пересказ затруднен, беден. В письме много ошибок, пропусков букв, часты параграфии. Счет в пределах двух десятков доступен. При операциях с более круп­ными числами часты ошибки.

Через 3 недели с момента инсульта речь восстановилась в зна­чительной степени. Оставались лишь легкая дизартрия, литераль­ные парафазии при утомлении, легкие амнестические явления, па-раграфии. До выписки существенных перемен в речи не отме­чалось.

Несколько медленнее восстанавливались двигательные функции. Постепенно нарастал объем движений во всех суставах правой ноги. Только через месяц появились движения в плечевом суста­ве, увеличился объем движений в локтевом суставе. Через 2 ме­сяца больная стала ходить. Объем движений в суставах ноги был полный, сила несколько снижена, отмечалось ограничение движе­ний в плечевом суставе (парез средней степени), через 2^Х1₂ месяца выписана.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь III стадии: кро­воизлияние в латеральные отделы левого полушария головного мозга; правосторонний гемипарез; смешанная моторно-сенсорная афазия.


В этом случае речь шла о молодой женщине, страдав­шей гипертонической болезнью и перенесшей геморра­гический инсульт, характер которого был верифицирован пункцией. На протяжении всего наблюдения сохра­нялся смешанный характер речевого нарушения, выра­женность которого постепенно уменьшалась. Обращала внимание значительная степень восстановления речевых функций.

В приведенных 2 наблюдениях, различных по тяже­сти и исходу (смерть в первом случае и быстрое значи­тельное восстановление речевых и несколько меньше— двигательных функций — во втором), обращает внимание тот факт, что как моторные, так и сенсорные речевые функции были нарушены примерно одинаково и афазия была тотальной в первом и смешанной во втором слу­чаях. Эта особенность клинической картины афазии ха­рактерна для афазического синдрома в остром периоде геморрагического инсульта.

Формы афазии в остром периоде геморрагического ин­сульта у 50 больных были следующими: тотальная афа­зия—у 27 больных, смешанная—у 15, моторная—у 6, сенсорная—у 2 больных.

1 У 2 больных на фоне хорошего восстановления речевых функ­ций развились психические нарушения, в связи с чем они исклю­чены из анализа.

Своеобразной оказалась также динамика афазическо­го синдрома при геморрагическом инсульте, прослежен­ная нами у 23 больных из 25 переживших инсульт и ле­чившихся консервативно ¹. У 11 больных консервативное лечение не дало эффекта. Состояние прогрессивно ухуд­шалось, в связи с чем произведена пункция или эвакуа­ция гематомы.

Динамика афазических расстройств представлена на рис. 1. Как видно из этого рисунка, у большинства боль­ных афазические расстройства на протяжении раннего восстановительного периода в основном сохраняют свой первоначальный характер. Уменьшается лишь степень выраженности речевых нарушений. Так, из 18 больных со смешанными речевыми расстройствами (И с тотальной и 7 со смешанной афазией) в раннем восстановительном периоде аналогичный характер расстройств речи отме­чался у 14. В позднем восстановительном периоде сме­шанный характер расстройств речи отмечался у 7 боль­ных, причем у 4 из них речь затем полностью восста­новилась. У остальных в позднем периоде преобладали легкие моторно-речевые расстройства (бедность речи, за­медление темпа речи) и амнестико-семантические на­рушения. Сохранялся характер речевых расстройств и в тех случаях, когда в остром периоде инсульта имела место моторная и сенсорная афазия.

Лишь в 3 случаях смешанный характер речевых рас­стройств сменился сенсорной афазией и в 1 случае — мо­торной (все 4 больных оперированы по поводу инсуль­та).

Таким образом, первой особенностью восстановления речевых функций при геморрагическом инсульте явля­лось сохранение на протяжении восстановительного пе­риода, особенно раннего, вплоть до значительных степеней восстановления речи, первоначального, преимуществен­но смешанного, характера афазии. Ни в одном слу­чае ни в остром периоде, ни в процессе обратного раз­вития афазического синдрома при геморрагическом инсульте не наблюдалось «субкортикальных», «транскорти­кальных» и «проводниковых» форм афазии классической классификации. В тех случаях, когда не было тотальной или смешанной афазии, а имело место преимущественное по­ражение моторной или сенсорной речевой функции, мож­но было говорить лишь о «корковых» моторной или сен­сорной афазии.

Второй особенностью динамики афазических расстройств при геморрагическом инсульте был быстрый темп и зна­чительная степень восстановления речевых функций (табл. 1).

Таблица 1

Степень восстановления речи при геморрагическом инсульте

^ Степень восстановления речи	Всего больных	Не опериро­вано	Оперировано
Полное восстановление	7	6	1
Значительное »	9	6	3
Общее улучшение	3	—	3
Частичное »	3		3
Без изменений	1		1
Итого	23	12	и

Из табл. 1 видно, что степень восстановления речи выше у больных, переживших инсульт и не подвергших­ся операции. У всех 12 больных восстановление речевых функций было либо полным, либо значительным. По-ви­димому, переживают геморрагический инсульт больные лишь при небольшом очаге кровоизлияния и более лег­ком течении мозгового инсульта.

У оперированных больных исходное состояние речевых" функций в острый период было более тяжелым, что яви­лось одним из проявлений большего поражения мозга и большей тяжести инсульта. Кроме того, необходимо учи­тывать также дополнительную травму коры головного мозга вследствие операции (разрез производился в лоб­ной, теменной или височной областях мозга, нередко вблизи речевых зон). Все это определяло меньшую сте­пень восстановления речи у больных этой группы.

Третьей особенностью восстановления речи была вы­раженная диссоциация в темпе и степени ее восстанов­ления по сравнению с темпом и степенью восстановле­ния двигательных функций. При значительном и даже полном восстановлении речи, в двигательном статусе могла оставаться гемиплегия или грубый спастический гемипарез. Так, у всех больных (за исключением 4 опе­рированных, у которых восстановление речи было пло­хим), при наличии в остром периоде нарушений двига­тельных и речевых функций восстановление речи по темпу и степени значительно опережало восстановление двигательных функций. Примером динамики афазии при геморрагическом инсульте может служить следующее наблюдение.


Больной П., 53 лет, доставлен машиной скорой помощи. В те­чение нескольких лет страдал гипертонической болезнью, артери­альное давление 180/110 мм рт. ст. Злоупотреблял алкоголем. Вне­запно почувствовал слабость в правых конечностях. Сознания не терял. Вскоре появилась боль в левой половине головы, рвота. Выраженных нарушений речи в это время не было. Сразу же был доставлен в Институт неврологии.

При поступлении артериальное давление 190/120 мм рт. ст. Со­стояние тяжелое, сознание сопорозное, однако временами пытался что-то говорить, отвечать на вопросы. Повторная рвота. Менинге-альных симптомов не было. Голова и глазные яблоки повернуты влево. Зрачки резко сужены, не реагировали на свет. Парез VII нерва справа, язык не высовывал. Движения в правых конеч­ностях отсутствовали: в руке гипотония, в ноге тонус незначитель­но повышен в разгибательных мышцах голени. В левых конечно­стях дистония. Сухожильные рефлексы снижены. Справа — симп­том Бабинского. Со всей поверхности правой ноги вызывались защитные рефлексы на укол.

Периоды сопорозного состояния при поступлении сменялись резким возбуждением, временами больной пытался отвечать на вопросы. Речь неразборчивая, отрывистая. Выполнил две простые инструкции — закрыл глаза и открыл рот. Более подробно в пер­вый день проверить состояние речи не удалось.

Анализ крови: лейкоцитов 12 309, относительный нейтрофилез (79%); РОЭ 3 мм в час. Анализ мочи: удельный вес 1018, белка

0,3%, положительная Качественная реакция на сахар, цилиндры гиалиновые, единичные в препарате, выщелоченные эритроциты 30—35 в поле зрения. Ликвор кровянистый, после центрифугирова­ния — ксантохромный, белка 1,6%, реакция Панди и Нонне — Ап-пельта + + .

Левосторонняя каротидная ангиография: все внутримозговые сосуды бассейна внутренней сонной артерии заполнены хорошо; определяется смещение передней мозговой артерии в противопо­ложное полушарие и средней мозговой артерии кзади, что указы­вает на наличие объемного образования (кровоизлияния) в задне-нижне-лобной области левого полушария.

Глазное дно: соски зрительных нервов нормальной окраски, ар­терии узкие, вены темноваты, расширены. На ЭКГ признаки изме­нения миокарда. На ЭЭГ — выраженные диффузные нарушения электрической активности, слева несколько больше, чем справа. Нечеткие указания на наличие очаговых изменений слева в височ-но-затылочной области.

В течение первых 4 суток состояние больного продолжало ухудшаться. Расстройство сознания достигло глубокого сопора, по­явились ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и верх­ний симптом Брудзинского слева, усилился спастический тонус в правых конечностях, грубее стали защитные рефлексы. Дыхание поверхностное, волнообразное. Начиная с 5-го дня, сознание прояс­нилось, но очаговая симптоматика осталась без изменений. Ъ по­следующем отмечалось небольшое уменьшение мышечного тонуса, однако на протяжении всего периода наблюдения (3 месяца) вос­становления движений не наступало. При выписке оставалась пра­восторонняя гемиплегия.

Со стороны речевых функций отмечалась следующая динамика. 5/1 после исчезновения сопора выполнил несколько простых инс­трукций, моторной речи не было. 20/1 в спонтанной речи време­нами бессмысленные звукосочетания, однако по просьбе повторил слова «ухо» и «нос», называние, чтение и письмо невозможны. По­нимание речи недостаточное, но отдельные простые инструкции понимает и выполняет.

30/1 речевые функции продолжают улучшаться. Пытается отве­чать на вопросы. На приветствие ответил «здрасьте», на вопросы о самочувствии — «ничего». На несколько вопросов ответил пара-фазичными звукосочетаниями. Выполнил несколько простых инс­трукций (закрыл глаза, показал язык, поднял левую руку, пока­зал глаз и ухо). Показать нос и голову не смог. Повторил слова «ухо», «нос», «рука»; слова «лампа», «ветка», «дом» повторил с грубыми парафазиями. Назвал 2 предмета из 3 показанных (лож­ка, сахар). При назывании много литеральных парафазии (лож­ка — кошка, ложа, лодка), возможно чтение отдельных слов.

2/11 по мере увеличения речевой активности увеличилось коли­чество литеральных парафазии при повторении слов, при называ­нии предметов появились вербальные парафазии.

7/11 заметно ухудшилось понимание речи. Простые инструкции выполняет не всегда, сложные совсем не выполняет. В спонтанной речи, при повторении и назывании по-прежнему много литераль­ных парафазии, встречаются вербальные. Спонтанная речь почти отсутствует, на вопросы отвечает одним словом.

20/11 заметное улучшение речевых функций. Собственная речь бедна, но отвечает на вопросы значительно свободнее, фразами из нескольких слов. Четкий аграмматизм — не заканчивает фразы.

Простые инструкции понимает и выполняет хорошо, более слож­ные понимает после 3—4 повторений. Повторение слов и фраз свободное, парафазии почти нет. При назывании предметов пара­фазии заметно больше, временами амнестические «западения». Подсказ помогает называнию. Чтение «угадывающее», письмо за­труднено. Отдельные слова может записать правильно, но чаще — грубые параграфии, не заканчивает слово. Списывание более до­ступно.

К концу 2-го месяца моторные и сенсорные речевые функции восстановились почти полностью. Оставались лишь легкий аграм-матизм и немного разорванная речь. Чтение «угадывающее».

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь III стадии; кровоизлияние в глубокие отделы левого полушария головного мозга с распространением в белое вещество полуовального центра; правосторонняя гемиплегия; остаточные явления смешанной афа­зии.

В этом случае афазия имела смешанный характер как в остром периоде инсульта, так и на протяжении всего периода восстановления. Темп восстановления речи был сравнительно быстрый. В течение 2 месяцев отмечалось значительное восстановление речевых функций. В то же время двигательные функции не восстановились.

Итак, в остром периоде мозгового инсульта наиболее типичным является смешанный характер речевых рас­стройств—тотальная или смешанная афазия—с довольно равномерным нарушением как моторных, так и сенсор­ных речевых функций. Моторная и сенсорная афазия в остром периоде инсульта встречается редко и по клини­ческой картине соответствует «корковым» афазиям, ес­ли пользоваться классической классификацией.

В раннем восстановительном периоде афазия сохраня­ет смешанный характер. Моторные и сенсорные речевые функции восстанавливаются параллельно. В редких слу­чаях, когда уже в остром периоде афазия была либо моторной, либо сенсорной, в процессе восстановления сох­раняется форма речевых расстройств, отмеченная в ост­ром периоде, лишь тяжесть афазии постепенно умень­шается. В позднем восстановительном периоде наиболее частыми остаточными явлениями были трудности назы­вания, дефекты произношения, бедность речи, замедле­ние темпа речи, аграфия.

Ни в одном случае афазических расстройств при ге­моррагическом инсульте не наблюдалось транскорти­кальной, субкортикальной и проводниковой форм афа­зии, выделенных в классической классификации.

Имеет место выраженная диссоциация между темпом и степенью восстановления речевых и двигательных функций. Восстановление речи происходит более быст­рым темпом и степень ее восстановления значительно больше, чем темп и степень восстановления двигатель­ных функций.

При афазии, вызванной геморрагическим инсультом, наблюдается быстрое и значительное восстановление ре­чи. Лучшее восстановление речи у больных, не подверг­шихся операции. Это связано, по-гзидимому, с тем, что хирургическое вмешательство производилось лишь тог­да, когда без него летальный исход был неизбежен, т. е, при более тяжелых инсультах.


^ АФАЗИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ

ПРИ КРОВОИЗЛИЯНИИ В МОЗГ

Остановимся на патоморфологических данных для вы­яснения связи клинической картины речевых расстройств при геморрагическом инсульте с локализацией очага по­ражения. Все больные, поступившие в стационар в ост­рейший период инсульта, погибли в осиовпом в течение первой недели болезни. У абсолютного большинства из них (у 22) нарушены в равной степени как моторные, так и сенсорные речевые функции. Лишь у 3 больных можно говорить о моторной афазии. Сенсорной афазии в остром периоде не было ни в одном случае.

Ранее было сказано, что по локализации можно раз­личать кровоизлияния медиальные, латеральные и сме­шанные в зависимости от отношения очага к внутрен­ней капсуле. При медиальных кровоизлияниях, как по­казали исследования Н. В. Лебедевой (1968), афазия обычно не возникает. Среди изученных нами больных с афазией также ни в одном случае не наблюдалось толь­ко медиальной локализации очага. Во всех наблюдениях очаги кровоизлияний относились к латеральным (И боль­ных) или смешанным (14 больных).

Если при латеральной локализации очага во всех слу­чаях афазические синдромы сходны, то в группе боль­ных со смешанными очагами речевые нарушения раз­личны, в зависимости от величины очага и глубины его расположения. В связи с этим среди смешанных очагов были выделены смешанные обширные (разрушающие зрительный бугор, внутреннюю капсулу, подкорковые узлы и в значительной степени белое вещество лобной, темепной и височной долей мозга) и смешанные ограни­ченные (средних размеров очаги, разрушающие зритель­ный бугор, внутреннюю капсулу, подкорковые узлы, бе­лое вещество полуовального центра, в основном приле­жащее к подкорковым узлам). Кроме того, обращалось особое внимание на смешанные ограниченные кровоиз­лияния с глубокой локализацией (с преимущественным повреждением глубоких отделов мозга), близкие к меди­альным. Помимо зрительного бугра, в этих случаях очаг разрушал также внутреннюю капсулу и в незначительной степени глубокие отделы подкорковых узлов. Необходи­мость выделения последней группы определялась особен­ностями клиники афазических расстройств при такой ло­кализации кровоизлияния.


^ Тяжесть афазии и ее связь с локализацией и размерами очага поражения

К первой анализируемой группе относились И боль­ных с латеральными очагами кровоизлияния. У 10 из них отмечались очень тяжелые речевые расстройства— тотальная афазия, причем у 6 имел место полный блок речевых функций, у 3 было частично сохранено понима­ние (понимали и могли выполнить 2—3 элементарней­шие инструкции) и лишь у 1 больного была преимуще­ственно моторная афазия.

Для иллюстрации приводим наблюдение.

Больная М., 75 лет. Гипертонической болезнью не страдала. Последние 2 месяца беспокоили головокружения. Внезапно поте­ряла сознание, началась рвота, исчезли движения в правых конеч­ностях. Машиной скорой помощи была доставлена в Институт неврологии.

При поступлении больная в сопоре. Повторная рвота, на оклик и укол реагировала. Менингеальных симптомов не было. Арте­риальное давление 120/80 мм рт. ст. Отмечалось расходящееся ко­соглазие за счет правого глаза, слева блефароспазм. Реакция зрач­ков на свет вялая. Опущен правый угол рта. Отмечалась право­сторонняя гемиплегия. Тонус в правых конечностях резко повы­шен по спастическому типу (ранняя контрактура). Сухожильные рефлексы d > s, справа симптом Бабинского. Периодически на­блюдался ознобоподобный тремор во всем теле. Температура 36,3°. Хуже реагировала на укол в правую половину тела. К вечеру этого же дня сопор сменился оглушением, стали возможны контакт с больной и исследование речевых функций.

Больная быстро реагировала на оклик, поворачивала голову на обращение к ней, следила за врачом, однако моторная речь пол­ностью отсутствовала. Инструкций не понимала, не выполняла даже самых простых — тотальная афазия.

Анализ крови — норма. Анализ мочи: белка 0,06%о, гиалиновые цилиндры — единичные в препарате. На ЭКГ замедление атрио-вентрикулярной проводимости, признаки изменения миокарда. На ЭЭГ грубые диффузные изменения с очагом патологической актив­ности слева в височной и теменной областях. Спинномозговая пункция не производилась.

В последующие дни состояние больной несколько улучшилось — исчезли ознобоподобный тремор и расходящееся косоглазие, но появились легкая ригидность затылочных мышц и симптом Кер-нига слева. Речевые функции оставались без изменения. Вскоре развилась правосторонняя пневмония. Состояние быстро ухудша­лось, усилились расстройства сердечной деятельности и дыхания. На 10-й день после инсульта больная скончалась.

Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз; атеросклеротический кардиосклероз; очаг размягчения в корково-подкорковой области левого полушария головного мозга (на почве тромбоза левой внутренней сонной артерии на шее); правосторон­няя пневмония.

Патологоанатомический диагноз: общий атеросклероз; мелко­очаговый кардиосклероз; кровоизлияние (латеральное) с началь­ными явлениями организации в левом полушарии головного мозга; отек левого полушария с ущемлением внутренних крючков гиппо-камповых извилин. Геморрагические и смешанные инфаркты в коре обеих почек, кисты в левой почке. Эмфизема легких.

Макроскопическое исследование мозга. Твердая мозговая оболочка не напряжена. В синусах ее капли жидкой кро­ви. Мягкие мозговые оболочки отечны, полнокровны.

Левое полушарие мозга несколько больше правого. Справа из­вилины мозга хорошо выражены, слева сглажены. Справа височ­ная доля значительно меньше, чем слева. На ряде фронтальных срезов в левом полушарии обнаружен очаг кровоизлияния, пред­ставленный плотным свертком крови, окрашенным по периферии в желто-бурый цвет. Очаг кровоизлияния размером 3,5 X 2,5 см в поперечнике хорошо отграничен от окружающей мозговой ткани, располагается кнаружи от внутренней капсулы в белом веществе теменной и височной долей, близко подходит к коре островка. Кро­воизлияние разрушает также частично и подкорковые образова­ния, наружную часть скорлупы, ограду, наружную и наружнейшую капсулы. Оральный Конец кровоизлияния располагается в белом веществе лобной доли на уровне начальных отделов передних рогов левого бокового желудочка. Каудально он достигает уровня заднего рога, располагаясь в белом веществе, кнаружи от него на расстоянии 0,7 см. Все отделы левого бокового желудочка сдавле­ны, справа — наоборот расширены. Крови в желудочке нет.


В данном случае больная не страдала гипертонической болезнью, несмотря на развитие инсульта, типичное для кровоизлияния (внезапность, потеря сознания, рвота, наличие стволовых симптомов—расходящегося косогла­зия, блефароспазма и появления в последующие дни ме-нингеального синдрома); геморрагический характер ин­сульта был установлен лишь на секции. В клинической картине отмечалась правосторонняя гемиплегия с ран-