|
Скачать 1.59 Mb.
|
Министерство Здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ДОНЕЦК – 2011 УДК: 617-053.2 (075.8) М-54 Методические указания для самостоятельной подготовки студентов 5 курса к практическим занятиям по детской хирургии. / Под общей редакцией профессора Журило И.П. – Донецк, 2011. – ___с. Рекомендует Ученым советом Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, протокол № _ от __.__.2011 г. Материалы утверждены на заседании ЦМК по хирургическим болезням ДонНМУ им. М.Горького. Рецензенты:
Методические указания, подготовленные сотрудниками кафедры детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского университета им. Г. Горького, содержат информацию, необходимую для самостоятельной подготовки студентов 5 курса к практическим занятиям по детской хирургии. Методические указания разработаны с учетом современных взглядов на клинику, диагностику, дополнительные методы обследования, тактику лечения детей с хирургическими болезнями. ^ Мальцев В.Н. Щербинин А.В. Москаленко С.В. Музальов А.А. Сопов Г.А. Сушков Н.Т. Фоменко С.А. Латишов К.В. Гунькин А.Ю. Иноземцев И.Н. Щербинин А.А. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
^ Актуальность темы. Проблема своевременной диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний легких и плевры у детей является актуальной в хирургии детского возраста на сегодняшний день. С развитием медицины появляются новые знания о ходе патологического процесса и средствах его лечения. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры достаточно распространенные заболевания, занимающие 4 место среди гнойных заболеваний детского возраста и 7 место среди причин смерти от гнойных заболеваний. Гнойные осложнения на фоне обычной вирусной пневмонии могут возникать на разных этапах заболеваний. Эта особенность связана с анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Поэтому есть необходимость своевременной диагностики гнойных осложнений со стороны легких или плевры у этих больных. Все это обусловливает актуальность данной темы. Для изучения и достаточного уровня усвоения современного состояния проблемы первоочередное значение будут иметь знания нормальной анатомии, микробиологии, педиатрии, рентгенологии, умения клинического исследования больного. Знания общих принципов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей имеют большое значение для врачебных специальностей, особенно для общей хирургии, педиатрии, рентгенологии. Цели обучения Общая цель. Уметь поставить предварительный диагноз у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры и знать общие принципы их лечения. ^ . Уметь:
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Цели исходного уровня знаний-умений. Уметь:
^ Задание 1 Ребенок 3 лет госпитализирован в тяжелом состоянии на 7 день заболевания. Температура тела 39,80С, бледность, цианоз конечностей, тахипное, тахикардия, влажный кашель, иногда клонические судороги. При аускультации – бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Рентгенологически диагностировано пневмония, лобит. Определите ведущий синдром?
Задание 2 Ребенок 3 лет госпитализирован в тяжелом состоянии на 7 день заболевания. Температура тела 39,80 С, бледность, цианоз конечностей, тахипное, тахикардия, влажный кашель, иногда клонические судороги. При аускультации – бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Рентгенологически диагностировано пневмония, лобит. Какие клинические признаки дыхательной недостаточности?
Задание 3 У ребенка 3-х годов врач установил предварительный диагноз – острая внебольничная пневмония. Какой наиболее простой способ дополнительного обследования больного с подозрением на данное заболевание?
Задание 4 У ребенка 7-ми лет, с жалобами на кашель, повышение температуры тела, одышку, врач установил предварительный диагноз – острая внебольничная пневмония. В какой период года дети чаще болеют воспалением легких?
Задание 5 У больного с вирусно-бактериальной пневмонией и плевритом слева при пункции плевральной полости асперировали 200 мл. мутной жидкости. Какому исследованию подлежит пунктат из плевральной полости?
Эталоны ответов к заданиям для проверки исходного уровня Задание 1 – D; Задание 2 – А, C, D; Задание 3 – C; Задание 4 – B, D; Задание 5 – B, C. Источники информации для обеспечения исходного уровня знаний:
Содержание учебы в соответствии с целями Теоретические вопросы:
Практическое задание, выполняемое на занятии:
^ :
^ Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры ^ : була, абсцесс инфильтрат Легочно-плевральные осложнения: ексудативный плеврит, пневмоторакс, пиоторакс, пиопневмоторакс. Данные объективного обследования ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Данные рентгенологического обследования Аускультация Влажные и сухие хрипи; ослабление дыхания; амфорическое дыхание Перкуссия Глухой звук или тимпанит Пальпация Усиление или ослабление голосового дрожания ^ отставание одной половины грудной клетки при дыхании Жалобы Одышка, кашель, цианоз ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Буллезная пневмония Пиопневмоторакс Пиоторакс Пневмоторакс Ексудативний плеврит Абсцесс легкого Инфильтрат легкого ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Консервативна терапия Пункция абсцесса Дренирование плевральной полости – торакотомия Пункция плевральной полости Источники информации для усвоения материала. Основные источники.
Дополнительные источники:
Ориентировочная основа действий Тактический алгоритм Одышка, кашель, цианоз ![]() ![]() ![]() Дренирование плевральной полости Пункция абсцесса, плевральной полости ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Подтверждение диагноза абсцесс Була, инфильтрат Ексудативный плеврит Пневмоторакс Пиопневмоторакс Пиоторакс Консервативная терапия ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Ослабление дыхания Влажные и сухие хрипы, бронхиальное дыхание ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Смещение границ сердца Пиоторакс, эксудативный плеврит ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Инфильтрат легкого, абсцесс Пиопневмоторакс Булезная пневмонія, пневмоторакс Рентгенологическое обследование Притупление перкуторного звука Глухой звук Тимпанит Отсутствие дыхания Тактический алгоритм практических навыков „Осмотр ребенка с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры”
Задание для проверки достижения конкретных целей занятия Задание 1 У ребенка 4-х лет трое суток высокая температура. На 4-й день присоединились одышка, кашель, боли в животе и его вздутие, рвота, задержка стула. При аускультации – ослабленное дыхание над правым легким. Какое исследование нужно произвести срочно?
Задание 2 Ребенок 6 лет госпитализирован на 8 сутки заболевания. Диагностирована двусторонняя бактериальная пневмония, напряженный пиопневмоторакс справа. Какая неотложка необходима в первую очередь?
Задание 3 Ребенок 6 лет госпитализирован на 8 сутки заболевания. Диагностирована двусторонняя бактериальная пневмония, пиоторакс справа. Какие физикальные данные этого заболевания?
Задание 4 У ребенка 7 лет, с жалобами на кашель, повышение температуры тела, одышку, врач установил предварительный диагноз – острая внебольничная пневмония. На 4 день болезни состояние резко ухудшилось – появилась одышка, цианоз, аускультативно дыхания нет, перкуторно – высокий тимпанит. Какие физикальные данные развившегося осложнения?
Задание 5 У ребенка К., с жалобами на кашель, повышение температуры тела, одышку, врач установил предварительный диагноз – острая внебольничная пневмония. На 4 сутки болезни состояние резко ухудшилось – появилась одышка, цианоз, аускультативно дыхания нет, перкуторно – высокий тимпанит. В каком положении больного выполняется пункция плевральной полости (торакоцентез)?
Задание 6 Какие осложнения бактериальной пневмонии являются показанием для срочного дренирования плевральной полости?
Эталоны ответов. Задание 1 – D, Задание 2 – E, Задание 3 – А, D, E, Задание 4 – B, C, E, Задание 5 – B, Задание 6 – B, D. Короткие методические указания к работе на занятии. Занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции уровня подготовки к занятию. После контроля уровня знаний во время самостоятельной работы студенты должны усвоить методику обследования больного с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры. Студентам демонстрируются больные с разными клиническими формами гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры. Дальше студенты под руководством преподавателя принимают участие в процессе диагностического поиска и лечении. Написание студентами учебной истории болезни. Под руководством преподавателя обследуют 1-2 больных в палате или приемном отделении. Преподаватель проводит анализ и коррекцию самостоятельной работы студентов. В конце занятия в учебной комнате проводится контрольный тестовый контроль, коррекция ошибок, подводятся итоги занятия и оцениванивание. ^ Актуальность темы Особое место среди острой патологии живота представляет травма. Частота повреждений органов брюшной полости колеблется довольно широко, в пределах 1%-20,2% от общего числа травматологических больных. Абдоминальная травма чаще встречается в возрасте от 5 до 13 лет, причем в большинстве случаев страдают мальчики. Самое большое количество травм приходится на время весенних и зимних школьных каникул. Выделяют следующие виды детского травматизма: бытовой (55,7%), транспортный (33,3%), спортивный (7,8%), другой (3,2%). Особую сложность представляют сочетанные повреждения, когда на фоне шока и доминированной травмы опорно-двигательного аппарата или центральной нервной системы, симптомы абдоминального повреждения выражены слабо. При этом важен не собственно топический диагноз, а ранняя диагностика перфоративного перитонита или кровотечения в брюшную полость (или забрюшинно). Закрытые повреждения пустых органов желудочно-кишечного тракта составляют 9%-19,8%. Разрывы желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки у детей чаще всего происходят в результате раздавливания или гидродинамического влияния содержимого пустого органа на него стенку. По данным Москаленка В.З. и соавт. (2003), частота повреждения желудка составляет 1,3%, тонкой кишки - 15,3%-20,8%, двенадцатиперстной кишки - 1,3%-1,6%, толстой кишки - близко 4,5%. Кроме клинических данных, для диагностики повреждения кишечной трубки бесспорное значение имеют рентгенография, лапароцентез, лапароскопия. Оперативная тактика определяется характером и видом травмы, общим состоянием пациента и за последние 10-20 лет существенных изменений не претерпела. Летальность при закрытых повреждениях желудочно-кишечного тракта высокая, при травме тонкой кишки и желудка - до 11,6%, двенадцатиперстной кишки - до 54%, толстой кишки - до 40%. Для изучения и достаточного усвоения современного состояния проблемы первоочередное значение будут иметь знания из нормальной и патологической анатомии, гистологии, микробиологии, умений клинического исследования больного. Знание общих принципов диагностики и лечение детей с повреждением органов брюшной полости имеют большое значение для всех врачебных специальностей, особенно для таких как общая хирургия, травматология, урология, гинекология и др.. Целые обучения Общая цель. Уметь поставить предварительный диагноз у детей с повреждением органов брюшной полости и выбрать общие принципы их лечения. ^ . Уметь: 1. Интерпретировать характер разных заболеваний, которые вызывают повреждение пустых органов живота у детей. 2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска. 3. Поставить предварительный диагноз. 4. Проводить дифференциальную диагностику и выбирать методы дополнительного обследования. 5. Определить принцип лечения больной ребенка с повреждением органов брюшной полости. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Цель исходного уровня знаний. Уметь: 1. Определить клинические симптомы, которые свидетельствуют о наличии повреждения органов брюшной полости у детей (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии). 2. Оценивать наличие патологического процесса, интоксикации, осложнений заболеваний, которые вызывают повреждение органов брюшной полости и интерпретировать их, составлять схему диагностического и дифференциально-диагностического поиска ( кафедры патологической анатомии, патологической физиологии, микробиологии, общей хирургии). 3. Владеть навыками клинического исследования больного, уметь определять необходимые дополнительные обследования (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии, рентгенологии). 4. Определять тактику и патогенетический принцип лечения больных ( кафедры клинической фармакологии, факультетской педиатрии, факультетской хирургии). ^ Задача 1 Девочка возраст 5 лет, 3 часа тому назад упала на живот с высоты около 3 метров, после чего стала беспокойная, была двукратная рвота, редкое испражнение. При осмотре общее состояние тяжелое, жалобы на боли в животе, температуру тела 38,3С, ребенок беспокоен. При пальпации живота определяется разлитая болезненность и напряжение мышц. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского положительные. Ректальное обследование без особенностей. Определите ведущий синдром? А. Повышение температуры тела. В. Рвота. С. Диарея. D. Боль в животе. E. Интоксикация. Задача 2. Во время операции по поводу посттравматического разрыва ? кишки хирург перевязывает сосуды складки терминального отдела ? и слепой кишки. Ветви какой артерии перевязаны во время вмешательства? А. a. mesenterica superior. В. a. mesenterica inferior. С. a. ileocolica. D. a. colica media. E. a. colica sinistra. Задача 3. У мальчика 14 лет, который перенес оперативное вмешательство по поводу разрыва двенадцатиперстной кишки, возник послеоперационный перитонит. По дренажам из брюшной пустоты поступает гнойный выпот. Необходимо оценить его микробиологическое состояние. С помощью которого микробиологического исследования вы получите результат для нескольких возбудителей инфекции сразу? А. Бактериологическое исследование. B. Бактериоскопическое исследование. C. Гистологическое исследование. D. Цитологическое исследование. Е. Гистохимическое исследование. Задача 4. Девочка 14 лет была оперирована по поводу тупой травмы живота, разрыва поперечной ободочной кишки, гематомы большого сальника. В послеоперационном периоде возник оментит. При осмотре общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8С, пульс 100 ударов в минуту. При пальпации живота определяется болезненность в околопупочной области, там же нечетко пальпируется инфильтрат. Диагноз подтвержден во время ультрасонографического исследования. Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/Л, Лейкоциты - 12,0 Г/Л, Hb - 100 Г/Л, Ht - 48%. Проба мочи на ацетон положительная (+++). Какие лабораторные изменения свидетельствует о наличии воспаления? А. Повышение уровня ацетона в моче. B. Уменьшение уровня гемоглобина в крови. C. Снижение уровня эритроцитов в крови. D. Повышение уровня гематокрита. Е. Повышение уровня лейкоцитов в крови. Задача 5. В мальчика 7 лет, который перенес оперативное вмешательство по поводу посттравматического разрыва желудка, в послеоперационном периоде возникло нагноение раны. Наличие этого осложнения нуждается в назначении антибактериальной терапии. Среди перечисленных препаратов изберите антибиотик? А. Диоксидин. B. Фурагин. C. Цефтриаксон. D. Полимиксин. E. Димексид. ^ Задача 1 - D; задача 2 - C; задача 3 - A; задача 4 - E; задача 5 - C. Источника информации для обеспечения исходного уровня знаний: 1. Анатомия / под редакцией В.А.Сапина. - М.: "Медицина", 1994. – С. 48-62, 115-126, 187-194. 2. Шлопов В.Г. Патологическая анатомия. - Винница: "Новая книга", 2004. – С. 128-194. 3. Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология - М.: "Медицина", 1990. – С. 58-62, 141-158. 4. Фармакология / под ред. В.А.Коробочная. - М.: "Медицина", 1994. - С. 28-42, 99-117. 5. Андронеску А.. Анатомия ребенка. - Бухарест: Меридиане, 1970. - С. 171-218. 6. Гудзенко П.Н. Детские болезни. - Киев: Высшая школа, 1984. - С. 375-400. 7. Мазуркин А.І., Воронцов Н.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - С. 97-209. Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы: 1. Определение, классификация повреждения органов брюшной полости у детей. 2. Оценка тяжести состояния, степени нарушения гомеостаза. 3. Наличие и классификация осложнений. 4. Методы дополнительного обследования и определения их необходимости. 5. Постановка предыдущего диагноза. 6. Принципы оперативного и консервативного лечения. Практическая задача, которой выполняется на занятии: 1. Особенности собирания жалоб и анамнеза, осмотра и обследование ребенка с повреждением органов брюшной полости ^ :
^ ![]() ![]() Источник информации для изучения материала. Основные источники: 1. Сушко В.И. Хирургия детского возраста. - К.: Здоровье, 2002. - С. 599-604. 2. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. - М.: Медицина, 1998. - С. 530-540. 3. Исаков Ю.Ф. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. - М: "Медицина", 1989. - С. 339-487. 4. Лекции по теме занятия. Дополнительные источники: 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб: Хардфорд, 1996. - С. 153-157. Ориентированная основа действий (ООД) приведенна ниже. ![]() ![]() Тактический алгоритм практической привычки "Осмотр ребенка с повреждением органов брюшной полости"
Задача для проверки достижения конкретных целей обучения Задача 1 Девочка 11 лет, 18 часов тому назад упала на живот во время игры, после чего появилась постоянная боль в животе, тошнота, рвота. Во время осмотра ребенок бледный, вялый, жалуется на интенсивные боли в животе. Температура тела 37,4С. Пульс 110 в минуту, частота дыхания 32 в минуту. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной и околопупочной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольського сомнительные. Лейкоцитоз 11,2 Г/Л. Какие симптомы свидетельствуют о наличии интоксикации у ребенка? A. Боли в животе, рвота. B. Боли в животе, вздутие животу. C. Бледность, вялость, тахикардия, тахипное. D. Давность заболевания, тахикардия. E. Боли в животе, сомнительные симптомы Щьоткина-Блюмберга, Раздольського. Задача 2. В мальчика 8 лет, на 3 сутки после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза состояние резко ухудшилось. Объективно общее состояние тяжелое. Язык обложен, сухой. Живот почти не принимает участие в акте дыхания, напряженный, резко болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. По назогастральному зонду отходит застойное кишечное содержимое. В крови лейкоцитоз, ускоренное СОЕ. Какие свойства брюшины более всего обусловливают развитие данного состояния ребенка? A. Способность брюшины к всасыванию. B. Большая площадь брюшины. C. Большое количество нервных окончаний. D. Развитая сосудистая сетка. E. Склонность к образованию соединений. Задача 3. Девочка 8 лет доставлена в больницу через 2 часа после автодорожной травмы. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, отмечается постоянный пассивный дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. На обзорной рентгенограмме - свободный газ в брюшной полости. Какой предварительный диагноз? A. Тупая травма живота, контузия передней брюшной стенки. B. Тупая травма живота, повреждение селезенки, гемоперитонит. C. Тупая травма живота, повреждение печени, гемоперитонит. D. Тупая травма живота, повреждение двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона. E. Тупая травма живота, повреждение органов брюшной полости, перфоративний перитонит. Задача 4. Больная 6 лет поступила в клинику с жалобами родителей на интенсивную боль в животе, тошноту, рвоту, ухудшение состояния. 1 час назад ребенок упал с дерева. При поступлении в стационар общее состояние тяжелое. Живот симметричный, несколько вздутый, слабо принимает участие в акте дыхания, болезненный на всем протяжении. Дефанс расценен как пассивный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Розанова сомнительные. Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза? A. Колонофиброскопия. B. Термометрия. C. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. D. Общий анализ мочи. E. ФГДС. Задача 5. Мальчик 2 лет госпитализирован в связи с клиническими проявлениями полной низкой кишечной непроходимости, три недели назад перенес спленектомию и ушивание желудка после тупой травмы живота. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечаются множественные уровне и арки. Какая лечебная тактика показанная в этом случае? А. Экстренное хирургическое вмешательство. B. Плановое хирургическое вмешательство. C. Консервативная терапия, назначение антибиотиков группы резерва. D. Консервативная терапия, назначение гормональных препаратов. E. Консервативная терапия, назначение стимулирующей и посиндромной терапии. Задача 6. У ребенка 8 лет, на 2 сутки, после ушивания разрыва толстой кишки по поводу тупой травмы живота, клиническое подозрение на развитие гемоперитонита. Какой дополнительный метод обследования поможет в установлении диагноза? A. Лапароскопия. B. УЗИ органов брюшной полости. C. Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту. D. Иригография. E. Колоноскопия. Задача 7. Больного 13 лет госпитализированы в хирургическое отделение с жалобами на резкую боль в правой половине живота, которая отдает в правую поясничную область. За три часа до этого получил удар в живот во время драки. Боль имеет очень интенсивный характер. Наблюдалась однократная рвота. Симптомы Валя, Склярова, Щьоткина-Блюмберга отрицательны. Симптом Пастернацкого положительный. Лейкоциты крови 6,8 Г/Л. Общий анализ мочи: следы белка, свежие эритроциты 1/2 в поле зрения, лейкоцитов 10-12 в поле зрения, небольшое количество плоского эпителия. Ваш предварительный диагноз? A. Тупая травма живота, контузия передней брюшной стенки. B. Тупая травма живота, повреждение печени, гемоперитонит. C. Тупая травма живота, повреждение двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона. D. Тупая травма живота, повреждение органов брюшной полости, перфоративний перитонит. E. Тупая травма живота, повреждение правой почки. Задача 8. В больницу доставленный мальчик 9 лет, с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. 1 час тому назад упал из велосипеда и ударился животом об руль. Во время осмотра состояние тяжелое, температура тела 37,9(С, тахикардия. Во время пальпации живот болезненный во всех отделах, особенно – в эпигастрии. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. С какими заболеваниями не нужно проводить дифференциальную диагностику? A. Тупая травма живота, контузия передней брюшной стенки. B. Тупая травма живота, повреждение селезенки, гемоперитонит. C. Тупая травма живота, повреждение двенадцатиперстной кишки, позаочеревинна флегмона. D. Тупая травма живота, повреждение пустого органа, перфоративний перитонит. E. Острый аппендицит. Задача 9. Новорожденная девочка переведена в детское хирургическое отделение. На 2 сутки, после родов с жалобами на приступы беспокойства, рвоту, вздутие живота, ухудшение общего состояния. До этого проводилась постановка зонда в желудок. При осмотре состояние ребенка крайне тяжелое. Живот вздут, передняя брюшная стенка гиперемована, с выраженным венозным рисунком, напряженная. При перкуссии ощущается тимпанит. Какой предварительный диагноз? А. Врожденный гипертрофический пилоростеноз. B. Пилороспазм. C. Халазия пищевода. D. Перфорация желудка, перфоративний перитонит. E. Перфорация желудка, геморагческий перитонит. Задача 10. Больной 15 лет был доставлен за 1,5 часа после тупой травмы живота. Живот увеличен, симметричен, при пальпации резко болезненный во всех участках, мышцы передней брюшной стенки напряженные.. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - свободный газ. Предварительный диагноз - тупая травма живота, повреждение полого органа. Какая лечебная тактика у данного больного? A. Оперативное лечение - лапаротомия срединным доступом. B. Оперативное лечение - лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. C. Консервативная антибактериальная терапия. D. Консервативная противовоспалительная терапия, введение спазмолитиков. E. Динамическое наблюдение, лечение не нужно. ^ . Задача 1 - C; задача 2 - A; задача 3 - E; задача 4 - C; задача 5 - A; задача 6 - A; задача 7 - E; задача 8 - E; задача 9 - D; задача 10 - A. Короткие методические указания к работе на занятии. Занятия начинается в учебной комнате с проверки и коррекции уровня подготовки к занятию. После контроля уровня знаний во время самостоятельной работы студенты должны освоить методику обследования больного с повреждением полых органов. Студентам демонстрируются больные с острой хирургической патологией. Дальше студенты под руководством преподавателя принимают участие в процессе диагностического поиска и лечения. Написание студентами учебной истории болезни. Под руководством преподавателя обследуют 1-2 больных в палате или приемочному отделенные, преподаватель проводит анализ и коррекцию самостоятельной работы студентов. В конце в учебной комнате проводится контрольный тестовый контроль, коррекция ошибок, привстают итоги занятия и оценивание. ^ Актуальность темы. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости приобретенная кишечная непроходимость по частоте занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, в то же время число летальных исходов при ней больше, чем при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, вместе взятых. Частота кишечной непроходимости относительно острых хирургических заболеваний органов брюшной полости может достигать 9,4%. Наиболее часто у детей встречается инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость, намного реже - непроходимость на фоне дивертикула Меккеля, завороты и узлообразования тонкой и толстой кишки, ущемленные внутренние грыжи. Общестатистические показатели летальности у детей с механической кишечной непроходимостью, по данным В.З.Москаленко и соавт. (2003 г.), колеблются в довольно широких границах, и составляют, в зависимости от формы непроходимости, нозологии, других условий от 0,3% до 3,2%. Значительная трудность возникают при проведении дифференциальной диагностики между хирургическими и соматическими заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. В первую очередь это относится к случаям, когда необходимо установить, есть ли у ребенка лишь выраженный парез кишечника или данный парез не просто функциональный, а является одним из проявлений механической непроходимости кишечника. Для изучения и достаточного усвоения современного состояния проблемы первоочередное значение будут иметь знания из нормальной и патологической анатомии, гистологии, микробиологии, навыков клинического исследования больного. Знание общих принципов диагностики и лечения детей с приобретенной кишечной непроходимостью в дальнейшем имеют большое значение для всех врачебных специальностей, особенно для таких как общая хирургия, травматология, урология, гинекология и других. Цели обучения Общая цель. Уметь поставить предварительный диагноз у детей с приобретенной кишечной непроходимостью и выбрать общие принципы их лечения. ^ Уметь: 1. Интерпретировать характер разных заболеваний, которые вызывают приобретенную кишечную непроходимость у детей. 2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска. 3. Поставить предварительный диагноз. 4. Проводить дифференциальную диагностику и выбирать методы дополнительного обследования. 5. Определить принцип лечения больного ребенка с приобретенной кишечной непроходимостью. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Цели исходного уровня знаний-умений. Уметь: 1. Определить клинические симптомы, которые свидетельствуют о наличии приобретенной кишечной непроходимости у детей (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии). 2. Оценивать наличие патологического процесса, интоксикации, осложнений заболеваний, которые вызывают приобретенную кишечную непроходимость и интерпретировать их и составлять схему диагностического и дифференциально-диагностического поиска (кафедры патологической анатомии, патологической физиологии, микробиологии, общей хирургии). 3. Владеть навыками клинического исследования больного, уметь определять необходимые дополнительные обследования (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии, рентгенологии). 4. Определять тактику и патогенетический принцип лечения больных (кафедры клинической фармакологии, факультетской педиатрии, факультетской хирургии). ^ Задача 1 Девочка возрастом 5 месяцев 3 часа тому назад стала беспокойной, была двукратная рвота, редкий стул. При осмотре общее состояние тяжелое, температура тела 37,3º С, ребенок периодически беспокоен. При пальпации живота определяется опухолевидное образование в правой боковой области, после пальпации которого беспокойство ребенка увеличивается. Симптомы Дансе, Аляпи положительные. Ректальное обследование без особенностей. Определите ведущий синдром? А. Повышение температуры тела. В. Рвота. С. Диарея. D. Пальпация болезненного опухолевидного образования. E. Интоксикация. Задача 2 Во время операции по поводу антеградной тонкотолстокишечной инвагинации хирург выполнил мануальное выдаивание инвагината. Какой отдел кишечника был непосредственно погружен в слепую кишку? А. Двенадцатиперстная кишка. В. Тощая кишка. С. Подвздошная кишка. D. Восходящая ободочная кишка. E. Нисходящая ободочная кишка. Задача 3 У мальчика 2 лет, который перенес оперативное вмешательство по поводу полной кишечной непроходимости на фоне дивертикула Меккеля, возник послеоперационный перитонит. По дренажам из брюшной полости поступает гнойный выпот. Необходимо изучить его микробиологическое зеркало. С помощью какого микробиологического исследования вы получите результат для нескольких возбудителей инфекции сразу? А. Бактериологическое исследование. B. Бактериоскопическое исследование. C. Гистологическое исследование. D. Цитологическое исследование. E. Гистохимическое исследование. Задача 4 Девочка 14 лет была оперирована по поводу полной спаечной кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде возник оментит. При осмотре общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8º С, пульс 100 ударов в минуту. При пальпации живота определяется болезненность в околопупупочной области, там же нечетко пальпируется инфильтрат. Диагноз подтвержден во время ультрасонографического исследования. Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/Л, Лейкоциты - 12,0 Г/Л, Hb - 100 Г/Л, Ht - 48%. Анализ мочи на ацетон положительный (+++). Какие лабораторные изменения свидетельствует о наличии воспаления? А. Повышение уровня ацетона в моче. B. Уменьшение уровня гемоглобина в крови. C. Снижение уровня эритроцитов в крови. D. Повышение уровня гематокрита. Е. Повышение уровня лейкоцитов в крови. Задача 5 У мальчика 7 лет, который перенес оперативное вмешательство по поводу спаечной непроходимости, в послеоперационном периоде возникло нагноение раны. Наличие этого осложнения нуждается в назначении антибактериальной терапии. Какой из перечисленных препаратов является антибиотиком? А. Диоксидин. B. Фурагин. C. Цефтриаксон. D. Фурациллин. E. Димексид. ^ Задача 1 - D; задача 2 - C; задача 3 - A; задача 4 - E; задача 5 - C. Источники информации для обеспечения исходного уровня знаний: 1. Анатомия / под редакцией В.А.Сапина. - М.: "Медицина", 1994. – С. 48-62, 115-126, 187-194. 2. Шлопов В.Г. Патологічна анатомія. - Вінниця: "Нова книга", 2004. – С. 471-498. 3. Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология - М.: "Медицина", 1990. – С. 58-62, 141-158. 4. Фармакология / под ред. В.А.Коробкова. - М.: "Медицина", 1994. - С. 28-42, 99-117. 5. Андронеску А.. Анатомия ребенка. - Бухарест: Меридиане, 1970. - С. 171-218. 6. Гудзенко П.Н. Детские болезни. - Київ: Вища школа, 1984. - С. 375-400. 7. Мазуркин А.И., Воронцов Н.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - С. 97-209. Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы: 1. Определение, классификация приобретенной непроходимости кишечника у детей. 2. Оценка тяжести состояния, степени нарушения гомеостаза. 3. Наличие и классификация осложнений. 4. Методы дополнительного обследования и определение их необходимости. 5. Постановка предыдущего диагноза. 6. Принципы оперативного и консервативного лечения. Практическое задание, которое выполняется на занятии: 1. Особенности сбора жалоб и анамнеза, осмотра и обследования ребенка с приобретенной кишечной непроходимостью. ^
^ ![]() Источники информации для усвоения материала. Основные источники. 1. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. - К.: Здоров'я, 2002. - С. 114-155. 2. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. - М.: Медицина, 1998. - С. 208-262. 3. Исаков Ю.Ф. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. - М: "Медицина", 1989. - С. 339-487. 4. Лекции по теме занятия. Дополнительные источники: 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПБ: Хардфорд, 1996. - С. 300-346. Ориентированная основу действий (ООД) приведена ниже. ![]() Тактический алгоритм практических навыков "Обследование ребенка с приобретенной кишечной непроходимостью"
Задачи для проверки достижения конкретных целей обучения Задача 1 У девочки 14 лет на протяжении 2 суток схваткообразные боли в животе, повышение температуры тела, рвота. Во время осмотра ребенок бледный, вялый, жалуется на интенсивные боли в животе. Температура тела 37,4ºС. Пульс 110 в минуту, частота дыхания 32 в минуту. Живот вздут, в правой подвздошной области, в проекции послеоперационного рубца, определяется болезненное образование размерами 8×6 см. Симптомы Валя, Склярова положительные. Лейкоцитоз 11,2 Г/Л. Какие симптомы свидетельствуют о наличии интоксикации у ребенка? A. Боли в животе, рвота. B. Боли в животе, образование, которое пальпируется в животе, вздутие живота. C. Бледность, вялость, тахикардия, тахипное. D. Давность заболевания, тахикардия. E. Боли в животе, положительные симптомы Валя, Склярова. Задача 2 У мальчика 4 лет на 3 сутки после резекции подвздошной кишки и наложения анастомоза состояние резко ухудшилось. Объективно общее состояние тяжелое. Язык обложен, сухой. Живот практически не участвует в акте дыхания, напряженный, резко болевой во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. По назогастральному зонду отходит застойное кишечное содержимое. В крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Какие свойства брюшины более всего обуславливают развитие данного состояния ребенка? A. Способность брюшины к всасыванию. B. Большая площадь брюшины. C. Большое количество нервных окончаний. D. Развитая сосудистая сетка. E. Склонность к образованию спаек. Задача 3 Девочка 8 месяцев заболела остро, около 8 часов тому назад, когда появилось периодическое беспокойство, рвота, стул с примесью крови. Живот при пальпации болезненный, нечетко пальпируется опухолевидное образование в правом подреберье, положительный симптом Данса. Поставьте предварительный диагноз A. Острый аппендицит. B. Острый мезоаденит. C. Болезнь Крона. D. Острая кишечная инфекция. E. Инвагинация кишечника. Задача 4 Больная 6 лет поступила в клинику с жалобами родителей на интенсивные схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту застойным содержимым темно-зеленого цвета, отсутствие отхождения стула и газов, ухудшение состояния. Заболела внезапно. Полгода тому назад перенесла операцию по поводу острого гангренозного аппендицита. При поступлении в стационар общее состояние тяжелое. Живот резко увеличен в размерах, асимметричный за счет контурации петель кишечника на передний брюшной стенке, слабо участвует в акте дыхания. Симптомы Валя, Склярова положительные. Какое дополнительное исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза? A. УЗИ. B. Общий анализ крови. C. Обзорная рентгенография брюшной полости. D. Общий анализ мочи. E. ФГДС. Задача 5 Мальчик 2 лет госпитализирован в связи с клиническими проявлениями полной низкой кишечной непроходимости, вероятнее всего на почве дивертикула Меккеля. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечаются множественные уровни и арки. Какая лечебная тактика показана в этом случае? А. Экстренное хирургическое вмешательство. B. Плановое хирургическое вмешательство. C. Консервативная терапия, назначение антибиотиков группы резерва. D. Консервативная терапия, назначение гормональных препаратов. E. Консервативная терапия, назначение стимулирующей и посиндромной терапии. Задача 6 У ребенка 8 лет после операции по поводу перфоративного аппендицита клиническое подозрение на развитие ранней спаечной кишечной непроходимости. Какой дополнительный метод обследования поможет в установлении диагноза? A. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. B. УЗИ органов брюшной полости. C. Пассаж контрастной метки по желудочно-кишечному тракту. D. Ирригография. E. Колоноскопия. Задача 7 Больного 13 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на резкую боль в правой половине живота, которая отдает в правую поясничную область. Заболел впервые, остро, 12 часов тому назад. Боль очень интенсивная. Наблюдалась однократная рвота. Симптомы Валя, Склярова, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом Пастернацкого справа положительный. Лейкоциты крови 6,8 Г/Л. Общий анализ мочи: следы белка, свежие эритроциты 12-15 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, большое количество плоского эпителия. Ваш предварительный диагноз? A. Острый аппендицит. B. Острый неспецифический мезоаденит. C. Острая кишечная непроходимость. D. Острый "ложный" живот. E. Правосторонняя почечная колика. Задача 8 В больницу доставлен мальчик 9 месяцев с жалобами на приступы беспокойства, рвоту, задержку стула и отхождения газов. Во время осмотра состояние тяжелое, температура тела 37,2ºС, тахикардия. Пальпация затруднена, ребенок активно напрягает мышцы передней брюшной стенки. В правом боковом участке нечетко пальпируется опухолевидное образование 6×5 см. Оценить симптомы раздражения брюшины и кишечной непроходимости не представляется возможным. С какими заболеваниями не нужно проводить дифференциальную диагностику? A. Опухоль брюшной полости. B. Острая кишечная непроходимость. C. Острый аппендицит. D. Правосторонняя почечная колика. E. Острая внебольничная пневмония. Задача 9 Девочка 9 лет поступила в детское хирургическое отделение с жалобами на постоянную рвоту съеденной пищей, желудочным соком и слизью, потерю массы тела, ухудшение общего состояния. В анамнезе - химический ожог пищевода и желудка уксусной эссенцией 2 года назад. При осмотре ребенок кахектичный, тургор и эластичность мягких тканей снижены. Поставьте предварительный диагноз. А. Рубцовый стеноз пищевода. B. Рубцовой стеноз желудка. C. Ахалазия пищевода. D. Халазия пищевода. E. Диффузный идиопатический эзофагоспазм. Задача 10 Больной 15 лет, жалуется на схваткообразные боли в животе на протяжении 20 часов, тошноту, многократную рвоту, отсутствие стула и отхождения газов. Живот увеличен, асимметричный, при пальпации резко болезненный в правой подвздошной области, где, в проекции послеоперационного рубца, определяется контурация петли кишки. Симптом Кивуля положительный. Предварительный диагноз - полная спаечная кишечная непроходимость. Какая лечебная тактика показана этому больному? A. Оперативное лечение - срединная лапаротомия; энтеролиз. B. Оперативное лечение - лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. C. Консервативная антибактериальная терапия. D. Консервативная противовоспалительная терапия, введение спазмолитиков. E. Динамическое наблюдение, лечение не показано. ^ Задача 1 - C; задача 2 - A; задача 3 - E; задача 4 - C; задача 5 - A; задача 6 - A; задача 7 - E; задача 8 - E; задача 9 - B; задача 10 - A. Короткие методические указания к работе на занятии. Занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции уровня подготовки к занятию. После контроля уровня знаний во время самостоятельной работы, студенты должны усвоить методику обследования больного с приобретенной кишечной непроходимостью. Студентам демонстрируются больные с острой хирургической патологией. В дальнейшем студенты под руководством преподавателя принимают участие в процессе диагностического поиска и лечения. Написание студентами учебной истории болезни. Под руководством преподавателя обследуют 1-2 больных в палате или в приемном отделении, преподаватель проводит анализ и коррекцию самостоятельной работы студентов. В конце в учебной комнате проводится контрольный тестовый контроль, коррекция ошибок, подводятся итоги занятия и оценка знаний. ^ Актуальность темы. У детей, как и взрослых, сохраняется деление опухолей на злокачественные и доброкачественные. Доброкачественные опухоли встречаются в 10-15 раз чаще. В подавляющем большинстве случаев они локализуются в коже или подкожной клетчатке. Наиболее часто встречаются сосудистые опухоли, пигментные невусы, дермоидные кисты, липомы, пиломатриксомы (эпителиомы Малерба), тератомы. Доброкачественные опухоли отличаются сравнительно медленным ростом, зачастую имеют капсулу и растут раздвигая, а не разрушая окружающие ткани и органы. Как правило, такие опухоли не представляют опасности для жизни ребенка. Но доброкачественные опухоли могут нарушать функцию того органа, в котором они расположены, а также быть причиной серьезных косметических дефектов (вплоть до уродства). Также в зоне опухоли (особенно сосудистой) могут появляться язвы, воспаление, кровотечение, требующее или немедленного оперативного вмешательства или дополнительного лечения. Редко, но все же наблюдаются случаи злокачественного перерождения опухолей (пигментный невус - меланома; тератома - тератобластома и проч.). Все современные способы и средства лечения часто представляются малоэффективными, многоэтапными и дорогостоящими, если родители больного ребенка обращаются к врачу, когда опухоль вызвала осложнения. Поэтому, самая большая надежда на успех лечения и выздоровления возможна в тех случаях, когда опухоль распознана на ранней стадии, а значит, рано начато адекватное лечение. Отсюда очень важна "онкологическая настороженность". Вышеупомянутое и обуславливает актуальность данной темы. Для изучения и достаточного усвоения современного состояния проблемы первостепенное значение будут иметь знания по нормальной и патологической анатомии, гистологии, дерматологии, умения клинического обследования больного. Знание общих принципов диагностики и лечения доброкачественных опухолей мягких тканей у детей в дальнейшем имеют большое значение для всех врачебных специальностей, особенно для таких как общая хирургия, педиатрия, дерматология и другие. Цели обучения Общая цель. Уметь поставить предварительный диагноз у детей с доброкачественными опухолями мягких тканей и выбирать общие принципы их лечения. Конкретные цели. Уметь: 1. Интерпретировать характер различных доброкачественных опухолей мягких тканей у детей. 2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска. 3. Поставить предварительный диагноз. 4. Проводить дифференциальную диагностику и выбирать методы дополнительного обследования. 5. Определить принцип лечения больного с доброкачественной опухолью мягких тканей. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Цели исходного уровня знаний-умений. Уметь: 1. Определить клинические симптомы свидетельствующие о наличии доброкачественной опухоли мягких тканей у детей (кафедра пропедевтики внутренних болезней, педиатрии, общей хирургии). 2. Оценивать наличие патологического процесса, осложнений доброкачественных опухолей мягких тканей и интерпретировать их, составлять схему диагностического и дифференциально-диагностического поиска (каф. патологической анатомии, патологической физиологии, гистологии, общей хирургии, онкологии). 3. Владеть навыками клинического исследования больного, уметь определять необходимые дополнительные обследования (кафедра пропедевтики внутренних болезней, педиатрии, общей хирургии, рентгенологии). 4. Определять тактику и патогенетический принцип лечения больных (кафедра клинической фармакологии, кафедра факультетской педиатрии, кафедра факультетской хирургии, онкологии, дерматологии). ^ Задание 1 Ребенок 2,5 лет последние 4 месяца страдает запорами. Лечение, начатое в местном стационаре, эффекта не дало. С подозрением на врожденный мегаколон направлена в клинику детской хирургии. При осмотре общее состояние особо не нарушено, чуть пониженного питания. Живот слегка вздут, безболезненный. Отмечается асимметрия ягодиц за счет некоторого увеличения верхнего и нижнего внутренних квадрантов левой ягодицы. При ректальном исследовании прямая кишка сужена, оттеснена кпереди неоднородным по плотности, бугристым образованием. Какой главный симптом свидетельствует о новообразования у ребенка? А. Сниженное питание. В. Запоры в анамнезе. С. Асимметрия ягодиц. D. Раздутый живот. E. Данные ректального исследования. Задание 2 У ребенка 5 лет удаляют кистозную лимфангиому шеи слева, которая связана с основным сосудисто-нервным пучком шеи. Какая из фасций шеи образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи? А. f. colli propria В. f. colli superficialis С. f. omoclavicularis D. f. endocervicalis E. f. prevertebralis Задание 3 Девочка 8 месяцев осмотрена детским хирургом поликлиники по поводу опухолевидного новообразования правой подмышечной области. Образование впервые замечено родителями 1,5 месяца назад, склонно к росту. Родилась от нормальной беременности и родов. Привита по возрасту. В развитии от сверстников не отстает. В семье все здоровы. Кожные покровы обычного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система - без патологии. В легких и со стороны сердечно - сосудистой системы - без особенностей. Живот обычной формы. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Locus morbi: опухолевидное новообразование размерами 3,0 х 4,0 см, безболезненное, эластичной консистенции, отмечается флюктуация, что уходит вглубь подмышечной впадины. Кожа над образованием не изменена. Использование любого из дополнительных методов обследования наиболее рационально в данном случае? A. Ультразвуковое исследование зоны поражения. B. Рентгенография органов грудной полости. C. Пункционная биопсия и цитологическое исследование. D. Удаление новообразования с последующим гистологическим исследованием. E. Сцинтиграфия. Задание 4 Родители девочки 2 лет, жалуются на наличие болезненной, гиперемированного, отечного участка в средней трети правого бедра у ребенка, размером до 5 см. Из анамнеза заболевания известно, что болеет ребенок на протяжении последних 3-х месяцев когда в этом месте заметили опухоль до 4 см, мягко-эластичную безболезненную, кожа над опухолью была с синюшным оттенком. Анализ крови: Нв - 92 г / л, Эр. -2,9 × 10 Т / л, ЦП - 0,9; Л-3, 4 × 10 Г / л, СОЭ - 24 мм / ч, э/-2%, мц / 1%, п/19%, с/51%, л/13%, м/14%. Ht-45%. Общий белок 58 г / л. Какие лабораторные изменения свидетельствует о наличии гнойного воспаления? А. Уменьшение уровня белка крови. B. Уменьшение уровня гемоглобина в крови. C. Ускорение СОЭ. D. Повышение уровня гематокрита. Е. Повышение количества палочкоядерных гранулоцитов в крови. Задание 5 У больного Б., 3 месяцев большая гемангиома спины с прогрессивным ростом, что требует назначения гормонотерапии. Среди перечисленных препаратов выберите гормон коры надпочечников? А. Естрон B. Глюкагон C. Преднизолон D. Рекормон E. Мезатон ^ Задание 1 - E; Задача 2 - D; Задание 3 - A; Задание 4 - E; Задача 5-C. Источники информации для обеспечения исходного уровня знаний: 1. Андронеску А. Анатомия ребенка. - Бухарест: Мередиан, 1970. - С. 57-59; 241-259; 273-274. 2. Гудзенко П.Н. Детские болезни. - Киев: Вища школа, 1984. - С.7-23. 3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - С. 197-209. Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы: 1. Определение и классификация доброкачественных опухолей мягких тканей у детей; 2. Наличие и классификация осложнений; 3. Методы дополнительного обследования и определения их необходимости; 4. Постановка предварительного диагноза; 5. Принципы оперативного и консервативного лечения. Практическое задание, которое выполняется на занятии: 1. Особенности сбора жалоб и анамнеза, осмотра и обследования ребенка с доброкачественными опухолями мягких тканей ^
^ ![]() Источники информации для усвоения материала. Основные источники. 1) Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. – К.: Здоров’я, 2002. – С.201-226. 2) Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. - М.: Медицина, 1998. - С. 573-612. 3) Исаков Ю.Ф. Топографичесая анатомия с оперативной хирургией детского возраста. - М: «Медицина», 1989. - С.263-287; 339-378; 488-519. 4) Лекція за темою занятя. Дополнительные источники. 1) Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Опухоли и опухолеподобные заболевания у детей. - Донецк: Донеччина, 2003. – С. 16-45 О ![]() Тактический алгоритм «Доброкачественные опухоли мягких тканей у детей» Расположение в толще кожи да |