Унас в стране до недавнего времени планомерно и целенаправленно осуществляется борьба против пьянства и алкоголизма, что определялась профилактической направлен
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
^
Общепопуляционные факторы риска и течение юношеского алкоголизма. При клинико-статистическом анализе материалов комплексного обследования подростков и юношей, находящихся на различных этапах приобщения к пьянству, нами выделен ряд преморбидных факторов и особенностей, которые встречаются значимо чаще у лиц, страдающих алкоголизмом, и имеют выраженную корреляционную связь с ранним развитием заболевания. Оказывая патогенное воздействие и последействие в различные возрастные периоды развития, они определяют основные преморбидные закономерности адаптации и поведения, личностные особенности, мотивационные установки, клиническую картину формирующегося алкоголизма и его динамику, характерологические изменения в процессе хронической алкогольной интоксикации. Эти факторы условно можно разделить на микросоциальные, психологические и биологические. Основные из них, отличающиеся значительными различиями, у обследованных лиц с проявлениями алкоголизма, I, I-II стадии (3-я группа) и практически непьющих (1-я группа) представлены в табл. 3. Они позволяют прогнозировать особую опасность употребления спиртных напитков для некоторых контингентов молодежи и определяют необходимость применения по отношению к ним ранних предупредительных мер. В ряду биологических факторов особая патогенетическая роль принадлежит ранним органическим поражениям центральной нервной системы. Их наличие - важнейшее условие для формирования алкоголизма в подростково-юношеском возрасте. Чем более выражены последствия этих поражений, тем раньше развивается заболевание и тем злокачественней оно протекает. Больной К., 26 лет. Диагноз: хронический алкоголизм II стадии. Родился в асфиксии (роды патологические, длительные, с применением родовспоможения). Масса тела при рождении 2,5 кг. На первом году жизни Таблица 3 Комплекс факторов, обуславливающих раннее развитие алкоголизма.
отмечались признаки органического поражения ЦНС - синдром возбуждения: был беспокойным, постоянно кричал, не спал, не набирал в массе тела. В 3 года переболел корью, в 5 лет - эпидемическим паротитом. С детства был «трудным» ребенком: нервным, вспыльчивым, резким. Энурез наблюдался до 6 лет. Образовательный и культурный уровень родительской семьи низкий. В семье преобладали конфликтные отношения: главенствовала мать. Отец систематически злоупотреблял спиртным. Братья матери страдали алкоголизмом. До 4-го класса учился хорошо, затем успеваемость резко снизилась, потерял интерес к занятиям в школе. Не успевал по точным и абстрактным дисциплинам, был невнимательным. Отличался упрямством, плохим поведением, особенно в 8-м классе. С учителями отношения избирательные, неровные. Считает, что в школьные годы был впечатлительным, робким, застенчивым, не мог за себя постоять. Половую жизнь начал в 16 лет. Был женат. Брак распался. Водку впервые попробовал в семилетием возрасте - дали родители. Регулярное употребление спиртного началось с 15 лет - с товарищами после уроков <�от нечего делать». С 16 лет появились амнестические формы опьянения, рвота при приеме больших доз и др. В этот период развилось влеченье к спиртному, особенно после первой рюмки. Периодически начал опохмеляться, появились запои. В последнее время отмечаются запои по 4-5 дней, в месяц - до 15 «пьяных» дней. В период запоя алкогольные напитки принимает утром, вечером, в течение рабочего дня, иногда и ночью. Занимает на выпивку деньги, пропивает вещи. Употребляет до 2 л вина или 750 г водки за вечер. В состоянии опьянения снижается настроение, появляются агрессивность, двигательное возбуждение. С 16-летнего возраста употребляет различные суррогаты. На работе постоянные неприятности, были выговоры; получил производственную травму в нетрезвом состоянии. Неоднократно увольнялся по собственному желанию. С 20-летнего возраста многократно попадал в медвытрезвитель. Работает слесарем. Ничем не интересуется. В приведенном случае в качестве факторов предиспозиции выступает целый комплекс негативных явлений социально-психологического и биологического характера. Вместе с тем состояние дезадаптацин и алкоголизм возникли в возрасте полового созревания и на органически измененной почве (поражения ЦНС), что свидетельствует о важной патогенетической роли прежде всего биологических факторов. Остаточные явления поражения головного мозга во внутриутробный период или в родах, детском, дошкольном и младшем возрасте формируют своеобразный преморбидный органический фон, обусловливающий отклонения сомато-психического развития и полового созревания обследованных, низкую устойчивость организма к инфекционным и интоксикационным воздействиям, недостаточную зрелость компенсаторных механизмов на всех последующих возрастных этапах. Причинами ранней органической патологии являются тяжелый токсикоз беременности, асфиксия и гипоксические состояния плода и новорожденного, родовая травма и недоношенность, нейроинфекция и тяжелые заболевания на первом году жизни, черепно-мозговые травмы и др. Больной Р., 22 года. Диагноз: хронический алкоголизм I-III стадии. Психопатия возбудимого круга. В клинику поступил повторно. Родился семимесячным после кесарева сечения (неблагополучная беременность - токсикоз). Масса тела при рождении 1300 г. На первом году жизни был вялым, не набирал в массе. Отставал как в физическом, так и в психическом развитии. В 3 года перенес инфекционный гепатит, в 6 и 13 лет - тяжелую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Рос болезненным, слабым, требовал к себе постоянного внимания. В 15 лет переболел гонореей. В 19 лет получил ножевое ранение легкого. С 8 лет устраивал побеги из дому, ночевал на чердаках. С 13 лет был отдан в интернат, откуда постоянно убегал. Воспитывался без отца. Учился плохо. Оставался на второй год в 3, 4, 6-м классах. Систематически пропускал или срывал уроки. Сдружился с более старшими товарищами, с которыми проводил свободное время. С детства состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. В 17 лет был осужден на 3 года за хулиганство. Половую жизнь начал с 14 лет. За последний год 5 раз поменял работу. Вкус алкогольных напитков впервые узнал в 12 лет. Регулярное употребление спиртного началось с 15-16 лет и сопровождалось одновременным возникновением амнестических форм опьянения, запоев и - похмельного синдрома. С 14 лет появилось влечение к спиртному. С 19 лет начал употреблять суррогаты. Выпивает до 2 л вина или 500 г водки за вечер. В состоянии опьянения отмечаются неудержимое веселье, сексуальная расторможенность и др. Взаимоотношения с матерью напряженные, ворует у нее деньги, избивает ее. С семилетнего возраста неоднократно поступал в детские психиатрические отделения, совершал суицидальные действия. Комбинированный характер органического поражения мозга у данного больного, девиация личности (психопатия) в сочетании с действием метаболического фактора (инфекционный гепатит) обусловили чрезвычайно раннее возникновение алкоголизма, его злокачественное течение. Психологическая и физическая зависимость от спиртного развились уже при первых алкогольных эксцессах, без наличия хотя бы непродолжительного этапа «бытового» (регулярного) пьянства. Ускоряюще влияет на формирование и течение юношеского алкоголизма и ряд других дополнительных факторов, действующих в преморбидный период или на различных этапах пьянства: черепно-мозговые травмы с явлениями сотрясения головного мозга (дополнительный органический фактор); заболевания печени с нарушением антитоксической функции (метаболический фактор); острые, тяжело протекающие или хронические соматические заболевания (астенизирующий фактор); привычное употребление суррогатов и дешевых низкокачественных напитков (токсический фактор Они изменяют клиническую картину заболевания; утяжеляют его течение; нарушают типичную последовательность и выраженность алкогольных симптомов, их классическую смену на различных стадиях; привносят свои особенности в состояния опьянения, похмелья и др.; определяют темп и характер личностных изменений Следующие наблюдения иллюстрируют эти положения Больной Ц, 25 лет Диагноз хронический алкоголизм III стадии. Родился от первой беременности (нормальные роды). Возраст отца в период рождения ребенка 38 лет, матери - 30 лет. Воспитывался в хороших бытовых и морально-психологических условиях С полутора, лет страдает костным туберкулезом, в связи с чем до 7-летнего возраста жил и воспитывался в санатории, а затем периодически госпитализировался вплоть до 13 лет. До 10 лет передвигался на костылях. В 5 летнем возрасте перенес инфекционный гепатит. Окончил 8 классов школы, музучилище, два курса консерватории. Живет с матерью. Спиртное попробовал в 6 лет - принимал коньяк как лекарство. Регулярное употребление алкогольных напитков началось с 18-19 лет. С этого времени появились влечение к спиртному, похмельный синдром, запои по 3-5 дней. Периодически напивается до «бесчувствия». Употребляет до 1 л вина или 450 г водки за вечер. Последние 3-4 года стал лживым, бестактным, пропивает все деньги, вещи, неоднократно попадал в милицию, медвытрезвитель. Ничем не интересуется, безвольный, целыми днями лежит в постели. Больной В., 26 лет Диагноз хронический алкоголизм I-II стадии. Единственный ребенок. Родился в длительных, «сухих» родах с применением родовспоможения (неблагополучная беременность - токсикоз). С детства отставал в развитии, отмечались положительные реакции на туберкулез. Отец умер от туберкулеза. В возрасте от 3 до 5 лет перенес все детские инфекции. После ветряной оспы резко снизилось зрение. В 13 лет переболел очаговым нефритом. С 19 лет страдает хроническим гастритом с пониженной кислотностью, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом. До 5 го класса учился хорошо, затем потерял интерес к занятиям. Повторно посещал 7 и класс. Спиртное впервые попробовал в 15 лет, а регулярно употреблять его начал в 17 лет. С этого времени отмечался рост толерантности к алкогольным напиткам, периодически регистрировались амнестические формы опьянения. Опохмеляется, пьет запоями с 23 лет. Начиная с 20 лет неоднократно попадал в милицию, часто увольнялся с работы. Выпивает до 2,2 л вина или 500 г водки за вечер. В пьяном состоянии агрессивный, скандалит Критики к заболеванию нет. Через месяц после лечения обратился за медицинской помощью в нетрезвом состоянии. К индивидуально-психологическим факторам высокого риска раннего развития алкоголизма относятся: устойчивые пассивно-оборонительные или протестные (по возбудимому типу) формы реагирования; выраженные формы обособленности, замкнутости, робости; болезненные переживания собственной неполноценности; высокая степень зависимости от матери или отдельных товарищей в детском и пубертатном возрасте; непереносимость стрессовых ситуаций; склонность к депрессивно-ипохондрическим фиксациям; акцентуация характера по неустойчивому, конформному и гипертимному типам; морально-этический инфантилизм. Этим особенностям нередко сопутствуют низкий культурный уровень, неумение проводить досуг, отсутствие развитых увлечений и устойчивости интересов, длительно сохраняющаяся неудовлетворенность семейными взаимоотношениями и др. Возникая на определенной, органически измененной почве, вышеотмеченные психологические особенности проявляются в условиях социального микроокружения, которое либо способствует их компенсации и развитию положительных гиперкомпенсаторных реакций, либо вызывает патологическое формирование личности по неустойчивому типу, возникновение состояний дезадаптации. К негативным факторам социального микроокружения можно отнести нарушение нормальных взаимоотношении в родительской семье; неправильные формы воспитания - безнадзорность, гиперопека, грубая авторитарность; неудовлетворение основных возрастных потребностей ребенка, в первую очередь психосоциальных; низкий культурный уровень родителей; пьянство родителей и ближайших товарищей, отсутствие критического, осуждающего отношения к злоупотреблению алкогольными напитками и пьющим со стороны ближайшего окружения; недостаточный уровень учебно-воспитательной, просветительной и культурно-массовой работы в учебных заведениях. Значение и участие этих факторов в этиопатогенезе ранних форм хронического алкоголизма неоднозначно. В зависимости от их выраженности и характера последствий, определяющихся особенностями как вредности, так и возрастного этапа развития, в котором вредность имела место, они выступают либо в качестве патогенетических факторов подростково-юпошеского алкоголизма, либо оказывают пато-пластическое влияние на клинику заболевания и вызывают его патоморфоз. Раннее начало регулярного пьянства, быстрое формирование алкоголизма характерны в первую очередь для «трудных» подростков, являющихся основными распространителями «алкогольных привычек» в молодежных коллективах. В таких случаях отмечается почти полный параллелизм между нарастанием степени алкоголизации и развитием состояний дезадаптации. Так как эти нарушения в основном регистрируются в период получения образования и отражают неспособность или пониженную возможность усвоения программы обучения, выполнения требований учебного режима, то и обозначаются как школьная дезадаптация. Школьная дезадаптация представляет собой сложную медико-педагогическую проблему; это состояние наиболее часто обнаруживается у учащихся 5-7-х классов средних школ [15, 21, 50]. По данным различных авторов, у 76-93 % подростков с синдромом школьной дезадаптации отмечаются остаточные явления поражения центральной нервной системы. Школьную дезадаптацию следует рассматривать как своеобразное развитие, на первых этапах которого вследствие повышенной утомляемости, рассеянности, неусидчивости, плохой памяти и других отклонений со стороны нервной системы возникают затруднения в усвоении одного или нескольких предметов при сохранении общего интереса к занятиям - первый этап - школьная декомпенсация [21]. На этом этапе подросток болезненно воспринимает свои неудачи, снижение авторитета среди сверстников и нередко становится замкнутым, пассивным, отгораживается от коллектива, у него с легкостью возникают переживания неполноценности, школьные фобии. В ряде случаев он пытается восстановить свой престиж, активно самоутвердиться, причем любым способом. Как правило, подросток прибегает к различным формам «демонстративного» поведения - курению, немотивированному упрямству, дракам, неподчинению взрослым и т. д. Ориентация на «уличную» компанию и приобщение к более или менее регулярному употреблению спиртного у таких подростков закономерный результат этого этапа. Состояние опьянения облегчает социальные контакты, оказывает выраженное психостимулирующее действие, снимает невротические переживания и психастенические фиксации, уменьшает чувство тревоги, психического напряжения. При отсутствии своевременной педагогической и медицинской помощи выраженность дезадаптации нарастает. На втором, развернутом этапе (собственно школьная дезадаптация) наряду с возрастающими трудностями в обучении на передний план выступают более выраженные нарушения - конфликт с педагогами и родителями, срывы и пропуски занятий, нежелание посещать школу. Определяющее влияние на подростка начинают оказывать внешкольные связи. Конфликт углубляется из-за отсутствия действенной помощи в освоении программного материала, постоянной отрицательной оценки успеваемости, применения неправильных педагогических мер без учета самолюбия и психобиологических особенностей этих детей. В результате отмечается перестройка мотивационно-побудительной сферы, круга интересов и сферы общения. Показательным является стремление избежать всех фрустрирующих ситуаций, которые связаны с учебно-воспитательным процессом. Желание употреблять алкогольные напитки на этом этапе нередко выдвигается в разряд ведущей потребности и главного мотива поведения, что свидетельствует о формировании психологической зависимости от алкоголя. Такой «трудный» подросток уже имеет положительный опыт в «решении» сложных для него ситуаций посредством опьянения, с его помощью восполняет дефицит положительных эмоций; употребление спиртного приобретает характер устойчивой привычки. Третий этап - социальная декомпенсация, как правило, обусловлен развитием II стадии хронического алкоголизма. На этом этапе полностью утрачивается интерес к обучению, школьному коллективу, занятиям и увлечениям, свойственным этому возрасту, снижается общественная активность. Подростки и юноши перестают посещать школу, училище, нередко попадают в асоциальную группу и легко вовлекаются в противоправовые действия. По клинической картине среди дезадаптированных подростков наиболее часто встречаются лица с астеническими состояниями различного генеза, с психопатоподобными состояниями резидуально-органического генеза, с патохарактерологическим формированием личности и неврозами. Для них характерны астенический тип поведения при встрече с неудачами, неспособность к значительному волевому усилию, аномальный уровень тревожности в школьных и домашних ситуациях, агрессивное отношение к окружающим. Таким образом, состояние дезадаптации и факторы, вызывающие его, с одной стороны, повышают риск возникновения алкоголизма в подростково-юношеском возрасте, а с другой - закономерно сопутствуют ему, усиливаясь по мере утяжеления пьянства. ^ Учитывая важную роль состояния дезадаптации в раннем возникновении алкогольных мотиваций, мы проследили особенности развития и течения алкоголизма у подростков и юношей в зависимости от характера адаптационных затруднений. Материалы ретроспективной самооценки больными алкоголизмом своего психического состояния и поведения в различные возрастные периоды (4-я группа), данные специального опроса их матерей, изучение психического состояния подростков и юношей с высоким риском развития алкоголизма (2-я группа) и начальными его проявлениями (3-я группа), а также практически не пьющих (1-я группа) показали, что адаптационные нарушения возникают уже в дошкольном и младшем школьном возрасте и зависят от условий воспитания, перенесенных вредностей, степени удовлетворения возрастных потребностей ребенка. Максимальную интенсивность они приобретают в пубертатный период на фоне выраженных гормональных сдвигов и процессов сомато-полового созревания. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции, при раннем приобщении к употреблению алкогольных напитков эти нарушения продолжают нарастать и приобретают клиническое значение. У трети обследованных больных (группа А) затруднения адаптации были обусловлены пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде, общей недостаточностью мотивационно-побудительной сферы. Пассивность, застенчивость, замкнутость, неуверенность в своих силах, зависимость от взрослых (особенно матери) или отдельных товарищей, недостаточная реализация своих возможностей и желаний, неспособность к волевому усилию, высокий уровень тревоги, болезненные переживания в связи с чувством своей неполноценности и вины, склонность к психастеническим фиксациям и ипохондрическим переживаниям отличают их от сверстников и обусловливают школьную неуспеваемость, отсутствие профессионального роста, ограниченность социальных контактов, недифференцированность планов на будущее. У другой части больных (группа Б) нарушения адаптации были обусловлены агрессивно-возбудимым типом реагирования в социальной среде, повышенной, но не контролируемой активностью. Эти нарушения обычно не осознаются и отрицаются. Для таких лиц характерны импульсивность, привычное нарушение норм поведения, агрессивность, частые колебания настроения с дисфорическим компонентом, черты эмоциональной и морально-этической незрелости, жестокость, бестактность, некритичность. Вышеотмеченные особенности нередко выдвигают их на роль лидера в подростковой группе со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями. В число этих обследованных вошли и лица без существенных отклонений в преморбидный период со стороны эмоциональной сферы, поведения и адаптации, долгое время употребляющие алкогольные напитки ситуационно, без признаков болезни. Похмельный синдром, амнестические формы опьянения и другие проявления алкоголизма у них возникли после тяжелой черепно-мозговой травмы, негативно отразившейся на состоянии компенсаторных механизмов. Для подтверждения правильности произведенного распределения обследованных использован Миннесотский тест ММР1-модифицированный вариант Л. Н. Собчик [41]. Правомерность такого применения методики подтверждает автор. Она указывает, что тест ММР1 в сопоставлении с данными клинического обследования позволяет изучить и квантифицировать структуру ведущего синдрома. Это, в свою очередь, дает возможность разбить клинический материал на однородные группы. Как показали результаты корреляционного анализа, ведущее значение в характеристике всех обследованных, не зависимо от наличия или отсутствия фактора алкоголизации *) , играет шкала Simon 94 In (Inneг maladjstment) теста _________________ _____________________________________ *) 1-я группа - эпизодически употребляющие алкогольные напитки; 2-я группа - регулярно употребляющие спиртное без признаков заболевания, 3-я группа - регулярно употребляющие спиртное с проявлениями начальной стадии алкоголизма; 4-я—больные алкоголизмом II, III стадии. ММР 1, которая отражает характер и выраженность дезадаптации, степень ее осознательности. Это шкала с высоким уровнем значимости (0,6-0,9) коррелирует с большинством шкал методики *) и занимает-высшее ранговое место в таблице корреляций. Анализ частотного распределения ее значений свидетельствует о наличии среди всех обследованных (1, 2, 3, 4-я группы) представителей двух основных типов - с низкими показателями шкалы (12-51) и высокими (60-110). Подростки и юноши с низкими значениями этой шкалы в 94-98 % случаев характеризовались пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде (А); с низким ее значениями - в 71-82 % случаев отличались агрессивно-возбудимым типом реагирования (Б). Выраженность адаптационных нарушений, их характер обусловливают основные психологические мотивы употребления в подростково-юношеском возрасте алкогольных напитков, отражаются на клинике и динамике развивающегося алкоголизма, определяют прогноз заболевания, направленность профилактических и лечебно-реабилитационных воздействий. ^ Первое употребление спиртных напитков в возрасте до 10 лет отметили 23,5 % обследованных, в 11-15 лет - 44,1 %, после 15 лет - 32,4 %. Их средний возраст на момент первого опьянения составил 13,1 года±3,9 года (табл. 4). __________________________________ *) Нами обработаны 10 основные клинических и более 40 дополнительных шкал методики ММР1 Таблица 4 Средний возраст обследованных клинической (4-й) групп на этапах алкоголизма, лет.
Примечание. В этой и последующих таблицах группа А - лица с пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде Б - с агрессивно-возбудимым типом реагирования. Более половины из них впервые употребили спиртное под влиянием более «опытных» товарищей; треть - по «примеру взрослых», причем в каждом пятом случае алкогольные напитки детям 6-12 лет предлагали родители. решающее значение в побудительных мотивах имело «любопытство» и «желание быть взрослым». Более чем 2/3 обследованных впервые выпили 100-200 г вина, остальные пили водку или пиво. У трети обследованных уже при первых алкогольных эксцессах появилось влечение к спиртному, они «сильно пьянели», вплоть до амнестических форм опьянения (при дозе около 500 г вина) с потерей ситуационного контроля, психомоторным возбуждением и агрессивным поведением. Это лица дают положительную оценку вкуса и действия спиртного с момента первого приема. Регулярно употреблять алкогольные напитки с возраста 15-17 лет начали 44,1 % больных, 18-20 лет - 38,2 % (таб. 5). Только у 6 человек алкогольные процессы приобрели систематический характер до 14 и после 20 лет. Средний возраст обследованных ко времени начала регулярного пьянства составил 18,06 года ± 2,2 года. Таким образом, наиболее опасным в плане формирования «системы выпивок» является период полового созревания, что подтверждает данные приведенных ранее медико-социологических обследований. В числе основных причин употребления спиртного на этом этапе чаще всего фигурируют влияние товарищей и неумение распорядиться свободным временем. Обследованные отмечают перемежающий характер его приема (2-6 раз в одни месяцы и ни разу – в другие). Симптоматика начальной стадии алкоголизма сформировалась в среднем к 18,8, года ± 2,3 года, т. е. практически одновременно с приобщением к регулярному употреблению алкогольных напитков. Среди ранних проявлений заболевания отмечены учащение выпивок и поводов для приема алкогольных напитков, расширение ассортимента-употребляемых напитков, увеличение привычных доз спиртного, положительная оценка его вкуса и указание на «стимулирующий», повышающий настроение и активность эффект выпивок, стремление к опьянению как психологически приятному состоянию; влечение к алкоголю при психическом напряжении, пониженном настроении или после первой рюмки, потеря контроля над дозой выпитого и ситуацией с развитием палимпсестов при приеме относительно небольших доз спиртного; агрессивное поведение в состоянии опьянения; «болезненное» состояние на следующий день после алкогольного эксцесса, нередко с опохмелением неспецифическимн средствами, своеобразный «уход» в компанию привычно пьющих подростков и др. Появление вышеотмеченной симптоматики уже на этом этапе злоупотребления спиртными напитками свидетельствует о патоморфозе заболевания, вероятно, под влиянием возрастных особенностей и ряда перенесенных экзогенных вредностей. Многие обследованные именно к этому Таблица 5 Возрастная динамика течения алкоголизма, %
периоду относят появление головной боли, сопровождающейся выраженной вегетативной симптоматикой. Среди основных причин приема спиртного отмечаются уже не только влияние товарищей, по случаю праздника, но и плохое настроение (27,2 %), скука (26 %), привычка реагировать на трудности и неприятности состояниями опьянения (24,6 %), что свидетельствует о приобретении определенных навыков употребления спиртных напитков с компенсаторной целью. Очень быстро больные переходят к пьянству в одиночестве. Частота алкогольных эксцессов на этом этапе достигает 3—15 раз в месяц. В связи с плохой переносимостью крепких спиртных напитков и отсутствием достаточных средств больные предпочитают употреблять дешевые низкосортные вина. Уже на этой стадии заболевания пьют до состояния выраженного опьянения, не ограничиваясь малыми дозами. Так, привычные дозы увеличились по сравнению с первоначальными в 2-4 раза и составляют в среднем 500 г вина; максимальные - достигают 700-900 г. Для обследованных характерна измененная картина опьянения с возбуждением, потерей ситуационного контроля, агрессивными тенденциями. В период систематизации алкогольных эксцессов в картине опьянения доминирует довольно продолжительная фаза положительного эмоциотропного и растормаживающего эффекта алкоголя, оказывающего выраженное «облегачающее» действие в плане осуществления межперсональных контактов, активного самоутверждения Необходимо подчеркнуть, что этот эффект нередко сохраняется и в интактный период, что, вероятно, обусловлено приобретением в нетрезвом состоянии положительного опыта решения имеющихся психологических трудностей. По мере углубления опьянения нарушается ориентировка в окружающем, вследствие чего свойственные им подозрительность, обидчивость, переживания собственной неполноценности актуализируются и находят непосредственный выход в поведении, речевой продукции (фаза агрессивного возбуждения). Больные теряют ситуационный контроль, становятся назойливыми, дерзкими, грубыми, дурашливыми, демонстрируют свою «силу», «смелость», совершают нелепые поступки и др. Дальнейшее углубление состояния опьянения сопровождается амнезией, двигательным успокоением, нередко непроизвольным актом мочеиспускания, рвотой. Уже во II стадии заболевания фаза положительного эмоциотропного действия алкоголя становится короче, менее выраженной. На передний план в состоянии опьянения и абстиненции начинают выступать качественно новые проявления - снижение настроения, гневливость и импульсивность, негативизм и злобность по отношению к близким, что нередко сопровождается разрушительными тенденциями и привычным суицидальным поведением. В III стадии алкоголизма фазы положительного эмоциотропного действия алкоголя и агрессивного возбуждения становятся незаметными и опьянение быстро завершается сном. Таким образом, уже через 0,5-3 года после начала систематического употребления спиртных напитков своеобразный компенсаторный эффект алкоголя становится невыраженным, а в клинической картине заболевания ведущее место начинают занимать невротизация и психопатизация личности, выраженная эксплозивность, а затем апауико-абулические нарушения, эмоциональное снижение, грубые нарушения мнестических функций. В клинической картине формирующегося похмелья основное место принадлежит выраженным сомато-вегетативным и эмоциональным расстройствам, что затрудняет его отграничение от явлений интоксикации и, следовательно, раннюю диагностику. Особый акцент в утренних жалобах делается на головную боль распирающего, сжимающего или давящего характера. Болевой синдром отличается постоянством и усиливается при физических и психических нагрузках. Вышеотмеченные особенности, а также жалобы на повышенную утомляемость, вялость, эмоциональную неустойчивость, слезливость, взрывчатость можно рассматривать в тесной связи с органическими поражениями ЦНС как их отдаленные последствия, акцентированные алкогольной интоксикацией (токсико-травматическая энцефалопатия с I астеническими расстройствами, эксплозивностью и апатией). Вместе с тем они могут свидетельствовать о наличии синдрома ликворной гипертензии в состоянии похмелья. Характерное для обследованных «чувство вины» на следующее утро после алкогольного эксцесса свидетельствует о сохранении элементов критики к болезни. Регулярное употребление алкогольных напитков автоматически вводит подростков в определенный круг лиц, злоупотребляющих спиртным и имеющих целый ряд общих черт и проблем. Это приводит к формированию чрезвычайно устойчивой, стандартной для пьющих и их окружения «алкогольной концепции жизни», определяющей их поведение и мораль. Так, в качестве привычных способов самоутверждения в таком окружении выступает демонстрация умения пить наравне с другими, большими дозами; готовность поддержать компанию, защитить товарища и др. Специфические подростковые реакции «группирования», «эмансипации», «информативно-коммуникативное хобби» [34] и другие, особенно в сочетании с неблагополучной семейной обстановкой, поддерживают процесс личностной перестройки, обеспечивая «стандартные пути» пассивной адаптации и преимущественно к «пьющей микросреде». В результате такой ориентации быстро перестраиваются мотивационная сфера, составляющая ядро личности, и сфера отношений. Происходит дальнейшее снижение общей активности, развивается безразличие к коллективным мероприятиям, общественным событиям, если отсутствует их «алкогольное сопровождение». Больные с легкостью вовлекаются в «алкогольную импровизацию» более стеничными собутыльниками во время собраний, выездов за город и т. д. Быстро утрачиваются и до этого немногочисленные увлечения, резко снижается интерес к привлекательным ранее занятиям, учебе. Следовательно, уже в начальной стадии заболевания у обследованных отмечается утрата социально-психологических ценностей, свойственных детскому и подростковому возрасту, при этом не приобретаются духовные ценности следующих возрастных периодов - юношеского и зрелого. Это «качественное» обеднение личности и сопровождающие его неправильные формы поведения являются социально-психологическими маркерами развивающегося алкоголизма и могут быть использованы для ранней его диагностики. Симптоматика средней стадии алкоголизма сформировалась к 15-17 годам - у 23,5 % этих лиц, к 18-20 - у 41,2 %; к 21-23 годам - у 29,2 % и после 23 лет - только у 5,9 % (в среднем к 19,6 года ±2,6 года). III стадия алкоголизма установлена у 47,1 % больных, средний возраст которых ко времени ее формирования составил 22 года ± 2,3 года. Таким образом, у этих лиц с момента появления симптоматики I стадии заболевания до развития конечной стадии прошло всего 3-5 лет. Большинство больных алкоголизмом II и III стадий употребляют спиртное почти ежедневно и в любой обстановке. Две трети больных признались в нерегулярном приеме суррогатов, треть употребляют (или употребляли) с целью опьянения некоторые лекарственные препараты, 23,5 % пьют чефир. Несмотря на расширение ассортимента привычно употребляемых напитков, многие больные и на этих этапах воздерживаются от приема водки. Средние привычные и высшие (толерантность) дозы достигают во II стадии соответственно 1 и 1,5 л вина или 0,4-0,6 л водки за вечер. Это относительно небольшие дозы, несмотря на то что они возросли в 5-10 раз по сравнению с первоначальными. В числе основных причин приема спиртного наряду с влиянием компании и скукой половина обследованных отмечают плохое настроение, более трети - необходимость в компенсации характерологических недостатков, треть - дискомфорт, 17,6 % - чувство тревоги и психического напряжения. Влечение к спиртному развилось беспричинно у 79,4 % больных; при эмоциональном напряжении - у 73,5%, при изменении настроения - у 58,8 %, после работы - у 67,1 %, при упоминании о спиртном - у 58,8 %, натощак - у 38,8 % и у трети больных (38,3 %) носит постоянный характер. У всех обследованных после первой рюмки влечение становится непреодолимым. Таким образом, для этих больных характерна низкая фрустрационная толерантность, привычное употребление спиртного и появление влечения к нему в определенных для них экстремальных ситуациях. В трезвом состоянии больные пассивны, обособлены, бездеятельны, субдепрессивны; в отношениях с окружающими – дисфоричны. На передний план выступают общая недостаточность психической активности, слабость побуждений, заторможенность, вялость. В состоянии опьянения они злобны, агрессивны, безудержны, способны на разрушительные действия и самоповреждения. Поэтому родственники больных нередко связывают их, дежурят у постели. На следующее утро после опьянения больные ничего не помнят, «тихие». В трезвом и пьяном состояниях они совершенно разные люди. Ко времени формирования II стадии алкоголизма все больные отмечают амнестические формы опьянения, около трети - со времени эпизодических выпивок (типа палимпсестов), более половины - с этапа бытового пьянства и развития 1 стадии заболевания, остальные - спустя 1,5-4 года. В картине похмельного синдрома особое место занимают мозговые нарушения: головная боль и головокружение, психосенсорные расстройства, бессонница, депрессия и апатия, кратковременные психотические эпизоды с немотивированной тревогой, мысли о самоубийстве, психастенические и ипохондрические фиксации и др. Характерны и разнообразные соматические жалобы: неприятные ощущения со стороны внутренних органов, диспепсические расстройства, нарушение аппетита, сухость слизистых оболочек, отвращение к спиртному и др. Эти проявления отличаются выраженностью и сохраняются 3-5 дней и более. Половина обследованных в прошлом перенесли алкогольные психозы (белая горячка, алкогольный галлюциноз), причем 20,6 % - через 1-2 года после начала регулярного пьянства, 14,7 % - через 34 года и 14,7 % - более чем через 4 года. Пьянство больных чаще носит постоянный характер, оформляясь иногда в 3-5 дневные запои у половины из них и в 10-15 дневные - у трети. По характеру развития такие запои можно отнести к псевдозапоям (начало со случайной выпивки и последующего похмелья). Наряду с этим половина обследованных отмечают развитие запоев и в результате беспричинного расстройства настроения и сна, неудержимого влечения к спиртному. В этот период все больные пьют утром, вечером, в обеденный перерыв; в течение дня; 3-4 - ночью. В период запоя ухудшается переносимость алкоголя (впервые дни выпивают больше, чем в последующие) Промежутки между запоями достигают 2-3 дня. В этот период влечение к спиртному настолько выражено, что больные не останавливаются ни перед чем; занимают деньги у соседей, продают личные вещи, пропивают зарплату и т. д. У трети больных в состоянии опьянения отмечались неоднократные суицидальные попытки. В анамнезе у больных многочисленные приводы в милицию, медвытрезвитель; четвертая часть - судимы за правонарушения в нетрезвом состоянии. Все больные неоднократно меняли место работы в течение последнего года; 17,6 % не работают 1,5-3 мес. Отмеченные особенности свидетельствуют о нарушении семейно-бытовых, производственно-профессиональных и административно-правовых отношений, т. е. развитии социальной декомпенсации, что и явилось непосредственной причиной госпитализации больных. Наблюдение 2. Больной Н., 20 лет, поступил на стационарное лечение впервые. Диагноз хронический алкоголизм III стадии. Последний прием спиртного имел место накануне поступления в клинику - окончание недельного запоя. Отмечает выраженное влечение к алкогольным напиткам. Наследственность отягощена алкоголизмом (два старших родных брата матери) и шизофренией (сестра матери). I Родился от первой беременности. Возраст матери 32 года (старая первородящая). Беременность протекала тяжело (ожирение, гипертоническая болезнь, заболевание сердца) и сопровождалась токсикозом. Роды были преждевременными, тяжелыми, длительными. Масса тела при рождении 2500 г. На первом году жизни был вялым, адинамичным, постоянно спал, не прибавлял в массе тела, госпитализировался по поводу диспепсии. В годовалом возрасте перенес ветряную оспу, инфекционный паротит, в 5-6 лет - лямблиоз. До 7 лет мочился в постель, отмечались ночные страхи. Рос слабым, болезненным, отставал в физическом развитии. Со слов матери, с рождения тихий, спокойный, заторможенный. Воспитывался в полной семье. С отцом и матерью духовной близости не было. В школе начал учиться с 8 лет. Учился посредственно, без интереса. До 5-6 класса был спокойным, однако с ребятами сходился трудно. Дружил только с одним мальчиком, от которого был в полной зависимости. С девушками отношения не складывались, стеснялся их. С 5-го класса поведение и успеваемость ухудшились, стал пропускать уроки. Как отмечает сам больной, в возрасте 14-18 лет страдал от чувства собственной неполноценности, считал, что товарищи его недооценивают, не мог за себя постоять, плохо приспосабливался к новой обстановке, легко попадал под чужое влияние. Живет с родителями. Социальные связи ограниченные. В досуге пре- I обладает отдых. Развитых увлечений нет. Выбор профессии случайный. За последний год 4 раза менял работу. Недоволен своим слабовольным, стеснительным характером. Впервые узнал вкус спиртного в 16 лет. Регулярно начал употреблять его с 17 лет под влиянием товарища. В этот период перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания на несколько часов, после чего в течение полугода появились влечение к алкоголю, синдром похмелья, запои, амнестнческие формы опьянения. После повторной тяжелой черепно-мозговой травмы в 19 лет резко снизилась толерантность к алкоголю, амнестические формы опьянения приняли постоянный (обязательный) характер. В последнее время пьет почти ежедневно, предпочитает крепленые вина, периодически употребляет суррогаты. Максимальная доза составляет 1 л вина или около 300 г водки за вечер. Стал злобным, раздражительным, обвиняет мать в том, что он сне такой, как все». Амбивалентен. Ночью не спит, испытывает чувство страха. Резко снизились память, физическая и психическая работоспособность. Перестал за собой следить. При поступлении на лечение - жалобы на постоянную головную боль, общую слабость, плохой сон. Низкого роста, удовлетворительного - питания. Отложение жира по женскому типу. Волосистость на теле не выражена, на лице редкая. Кожа чистая, гипергидроз. Со стороны внутренних органов особенностей нет. Неврологическое исследование. Фотореакцни вялые S-D. Слабость отводящих нервов с обеих сторон. Сглаженность носогубной складки слева Рефлексы S-D. В позе Ромберга - грубый тремор рук, век. Дермографизм поздний, красный, разлитой. В отделении заторможен, вял. Реакции замедлены. Невнимателен, повышенно отвлекаем. Быстро устает, начинает отвечать невпопад. Мышление конкретное, тугоподвижное. Плохо понимает переносный смысл пословиц, метафор. Интеллект низкий. Обнаруживает резкое снижение памяти, плохо ориентируется в прошлых событиях. Настроение снижено Критика к своему состоянию, заболеванию отсутствует. Считает себя «начинающим алкоголиком». Планов на будущее нет. При самооценке указывает на недостаток общей активности, решительности, самостоятельности, целенаправленности, самоуверенности и повышенную чувствительность, импульсивность. На 2-м месяце лечения больной нарушил режим (употребление спиртного в отделении). Заключение невропатолога: остаточные явления перенесенных в прошлом тяжелых черепно-мозговых травм. Данные электроэнцефалографического исследования: регистрирует негрубая ирритация коры большого мозга в левой лобной области. Консультация сексопатолога' нейроэндокринная форма импотенции. Результаты психологического и антропометрического исследования: 1. Методика аутоидентификации характерологического типа по 13 словесным портретам. Больной выбрал 3 карточки. В порядке значимости -АЕЖ (А- меланхолический; Е - сензитивный; Ж - психастенический характерологический типы). 2. Миннесотский личностный тест ММР1 Характер профиля личности свидетельствует о том, что значения четырех из 10 основных клинических шкал выходят за пределы нормальных отклонений (2 ___): 2 D «депрессия»; 7 Pt «психастения», 8 Sc «шизофрения» (аутизм); Osi - «социальная интраверсия. 3. Данные антропометрии по методике Декур-Думика свидетельствуют о задержке сомато-полового развития на инфантильной стадии (физический инфантилизм). Катамиез. После лечения больной не пил 8 дней. Повторно поступал на стационарное лечение по 2-4 раза в год. Самые длительные ремиссии не более 5 мес. ^ Большинство больных с пассивно-оборонительным типом реагирования поступают на лечение в принудительном порядке. Две трети из них признались в наличии влечения к спиртному. Как правило, последний раз они пили спиртное накануне поступления в стационар. В числе основных жалоб при поступлении отмечаются (в порядке значимости): головная боль и головокружение, общая слабость, тошнота и рвота, подавленное настроение, выраженная раздражительность, нарушение сна (трудность засыпания, поверхностный, «пленочный» сон, раннее пробуждение), болезненные ощущения со стороны внутренних органов, отсутствие аппетита, резкое снижение физической и психической работоспособности. При беседе контакт формальный, пассивный. Больные плохо понимают вопросы, часто переспрашивают, долго не могут ответить, легко теряются. Недостаточно ориентированы в особенностях личного анамнеза, прошлых событиях. В разговоре быстро истощаются, надолго замолкают. Отмечается повышенная отвлекаемость, неустойчивость внимания, резкое снижение памяти как на текущий, так и на отдаленный период. Больные путают биографические данные и даты, не могут детально раскрыть трудовой анамнез, назвать день рождения детей и других близких. Речь тихая, невнятная, слабо модулированная. Мышление фрагментарное, замедленное. Непоследовательны при изложении анамнестических сведений; не могут отличить главное от второстепенного, существенно страдают процессы обобщения и абстракции. У больных не сформированы основные жизненные принципы, отсутствует четкое сознание понятий добра и зла, справедливости и несправедливости и других, отмечается недостаточное развитие самоконтроля. В свободной беседе и во время эксперимента обнаруживаются слабость и недифференцированность нравственных установок, неспособность к сопереживанию, эгоизм; выявляются крайняя неуверенность в своих возможностях и силах, несостоятельность в решении конкретных задач, неспособность самостоятельно найти выход из трудных ситуаций, успешно планировать свое поведение на относительно длительные сроки. Запас знаний ограниченный, увлечения и интересы не развиты. Больные субдепрессивны, склонны к ипохондрическим высказываниям и психастеническим фиксациям. На передний план выступают преморбидно свойственные им низкая активность и общая недостаточность побуждений, а также явления выраженной астенизации. В ряде случаев отмечались неадекватно повышенное настроение с дурашливым поведением, патологическая раскрытость. Больные недостаточно критичны к болезни, семейным и производственным неприятностям, не проявляют интереса к своей дальнейшей судьбе, курсу лечения, безразличны к близким, бездеятельны. Характерны их признания об отсутствии влечения к противоположному полу. Вышеотмеченные характеристики свидетельствуют о выраженной дефектности вследствие алкоголизма высших интеллектуальных функций [7] сложного преморбидного и приобретенного характера. Недостаточность побуждений, отсутствие жизненной программы, планов на будущее, эмоциональные нарушения, раздражительность и другие проявления «кортикальной деменции» [7], характерные для таких больных, позволяют рассматривать ее в рамках психоорганического синдрома с преимущественным поражением лобных структур. Так, по данным А. Р. Лурия [31], деструктивные процессы в области лобных долей влекут за собой возникновение нарушений системы регуляции активности и программирования действий, а также невозможность коррекции больными возникающих ошибок. При этом страдают и интегративные, и аффективные механизмы. ^ Численность таких лиц среди больных алкоголизмом в 2,5-3 раза выше, чем лиц с пассивно-оборонительным типом реагирования (А). Вкус спиртного эти обследованные узнали в те же возрастные сроки, что и представители группы А (см. табл. 4, 5). Характерным для них является преимущественное употребление крепких спиртных напитков на всех этапах формирования алкоголизма в более значительных дозах и с менее выраженным опьяняющим эффектом, чем в группе А. Так, при первых употреблениях они чаще (Р<0,001) пили водку (40,5 %), причем в относительно больших дозах (200-250 г). Появление влечения к спиртному, потеря контроля над дозой на этом этапе отмечаются лишь в единичных случаях (Р<0,001). Большинство больных не могут дать ретроспективную оценку эффекта первого опьянения (Р<0,001), что, по-видимому, объясняется хорошей переносимостью спиртного. Для этих лиц характерно и более позднее приобщение к регулярному употреблению алкогольных напитков, но также в пределах периода полового созревания (см. табл. 4). Среди основных причин систематического злоупотребления спиртным обследованные отмечают не только влияние товарищей (79,8 %), неумение распорядиться свободным временем (65,3 %), но и плохое настроение (21,1 %; Р<0,001). Несмотря на регулярность, алкогольные эксцессы в большинстве случаев носят незапланированный характер и приурочиваются к «особым» событиям. Приобщение к регулярному приему спиртных напитков отмечается раньше у подростков и юношей с явными лидерскими тенденциями и преждевременным половым созреванием, что, по-видимому, обусловлено их более ранней социализацией. Вместе с тем клинические проявления алкоголизма у них возникают только после многолетнего пьянства или в связи с дополнительными вредностями, например, черепно-мозговой травмой. Формирование I стадии алкоголизма у больных этой клинической группы приходится на возраст 19,4 года ± 2,2 года, что несколько позже, чем в группе А. Число дней в месяц, когда они употребляют спиртное, примерно такое же, как и в группе А, но при более значительных высших дозах (толерантность). На этой стадии больные могут принять до 1,5 л вина или 600 г водки за вечер, что почти вдвое превышает высшие дозы в группе А (Р<0,001). Причины употребления алкогольных напитков в основном те же, что и на этапе бытового пьянства; учащаются только указания на плохое настроение (33,9 %) и скуку (43,2 %). Характерно, что по мере нарастания степени злоупотребления спиртным и формирования алкоголизма у этих больных отмечается возникновение четкой зависимости между каждой очередной выпивкой и предшествующим эмоциональным состоянием. Алкогольные эксцессы постепенно приобретают четкий периодический характер. Вместе с тем при наличии какой-либо срочной, ответственной и достаточно продолжительной работы, интересных занятий и в случаях изоляции от «пьющей» компании эти лица могут длительно воздерживаться от приема алкогольных напитков. Средний возраст обследованных в период развития II стадии алкоголизма составляет 20,8 года ± 2,8 года, т. е. несколько старше, чем в группе с пассивно-оборонительным типом реагирования. Формирование в возрасте до 20 лет абстинентного синдрома отмечено у 64,8 %, этих больных против 40,1 % в группе А (Р<0,05). В отличие от постоянного пьянства последних, алкогольные эксцессы во II стадии заболевания чаще носят периодический характер, оформляясь в 3-5 - дневные запои, - у 71,4 % лиц, 10-12-дневные - у 11,9 %. Постоянное, ежедневное употребление спиртного отмечается только в 12 % случаев, что значительно реже, чем в группе А (Р<0,001). В период запоя почти все больные принимают большие дозы алкогольных напитков утром, более чем 2/3 - в обеденный перерыв, более половины - в течение дня и только треть - ночью, что также реже, чем в группе с пассивно-оборонительным типом реагирования (Р<0,05). Только в половине случаев отмечается снижение привычных доз в течение запоя (Р<0,001). Промежутки между запоями более продолжительны, чем в группе А, и достигают 2-3 нед у 17,1 % обследованных; 1 нед - у 33,3 %; 2-3 дней - у 49,5 % (Р<0,001). В качестве основных причин употребления спиртных напитков на этом этапе больные отмечают: влияние компании (92,8 %); неумение распорядиться свободным временем (61,8 %); влечение к спиртному (50 %); эмоциональные нарушения (37,5 %); ощущение дискомфорта (30,9 %); привычку реагировать на любые события состояниями опьянения (28,6 %); необходимость в разрядке, снятии напряжения (23,6 %). Следовательно, подавляющее число обследованных указывают на такие причины пьянства, которые свидетельствуют о выраженных формах психической и физической зависимости от алкоголя. Влечение к спиртному приобретает навязчивый характер и отмечается при изменении настроения у 83,3 % обследованных (Р<0,01), при эмоциональных напряжениях - у 69 %. Только в трети случаев влечение носит постоянный характер. Желание выпить развивается беспричинно - у 61,8 % больных, натощак - у 47,6 %, на работе -у 54,7 %, после работы - у 92,8 %, причем натощак и после работы чаще, чем у лиц группы А (Р<0,05). Для этих обследованных характерен и более широкий ассортимент привычно употребляемых напитков. В их числе пиво, крепленые вина, водка, самогон. Сухие вина больные употребляют очень редко. Половина больных признались в периодическом приеме суррогатов в состоянии сильного опьянения или абстиненции, 14,3 % - лекарственных средств с наркотическим действием, что реже, чем в группе А (Р<0,01). Привычные дозы на этой стадии достигают максимальных величин и в несколько раз превышают таковые у больных с пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде. До 500 г вина за вечер принимают 2,4 % этих обследованных, до 1 л - 16,7 %, до 2 л - 52,4 %, до Зли больше—28,5%. Аналогичная картина выявлена и в отношении употребления водки: до 250 г пьют 19 % больных, до 500 г - 38,2 %, до 1 л - 42,8 %. Таким образом, подавляющее число обследованных этой клинической группы пьют часто, большими дозами и преимущественно крепкие спиртные напитки. Несмотря на это, отмечается более редкое и относительно позднее развитие амнестических форм опьянения (Р<0,001), пьянство больных длительное время не вызывает беспокойства у родителей, на производстве (Р<0,001). Больной Г , 26 лет. (Поступил на лечение повторно. Диагноз: хронический алкоголизм II стадии (рецидив). Родился в благополучных родах. Раннее развитие без особенностей. С 5 до 6 лет перенес коклюш, инфекционный паротит, корь, ветряную оспу. Дважды тяжело болел пневмонией (в 19 и 20 лет). В 20-летнем возрасте в драке получил удар по голове, потерял сознание. После черепно-мозговой травмы больной долгое время испытывал головную боль. Бабушка по линии матери страдала сахарным диабетом. Отец больного, родной брат отца и дед болели алкоголизмом. Воспитывался в полной семье, но в условиях безнадзорности, родителей не слушался. Отношения в семье были конфликтными из-за пьянства отца. Окончил 10 классов. Учился хорошо. Занимался спортом, активно участвовал в общественной жизни, художественной самодеятельности. В школьный период имел много друзей, был лидером. Женат, имеет ребенка. Впервые попробовал спиртное в 13 лет - выпил с товарищами 100 г вина. Регулярно употреблять алкогольные напитки начал с 19 лет. С 20-летнего возраста испытывает влечение к спиртному при изменении настроения, неприятностях, после первой рюмки; начал опохмеляться. Появление этой симптоматики связывает с черепно-мозговой травмой. Через год стал терять контроль над дозой, повысилась толерантность, возникли запои. В возрасте 23 лет появились амнестические формы опьянения. В последнее время запои продолжаются 5-8 дней. Пропивает все деньги, вещи. Употребляет все виды алкогольных напитков, кроме суррогатов, предпочитает водку. Толерантность до 2 л вина или 1 л водки за вечер. При поступлении в стационар спокоен, ориентирован. Быстро освоился в отделении, познакомился с другими больными. С медперсоналом отношения избирательные. При любом удобном случае старается исчезнуть из отделения, избегает участия в трудовых процессах (уборка палаты, коридора и др.). В условиях повышенного контроля дерзит, становится раздражительным, злобным, импульсивным. Настроение часто сниженное, отмечает непереносимость конфликтных ситуаций. Критика к болезни недостаточная. Результаты психологического и других исследований. Методика аутоидентификации характерологического типа по 13 словесным портретам [49]: больной выбрал 3 карточки - БМВ (Б - гипертимный; М - неустойчивый; В - циклоидный). Миннесотский личностный тест: при обследовании по методике ММР1 отмечаются пики на шкалах 2D - «депрессия»: 5Мt ( «мужские интересы»; 9Ма - «гипомания», причем шкалы 2D и 9Ма выходят за пределы нормальных отклонений. Антропометрия по Декур - Думику: отклонений не выявлено. ЭЭГ: на фоне стволовой симптоматики регистрируется очаговая ирритация коры большого мозга в левой височной области. Катамнез. Через 2 года поступил на стационарное лечение повторно. Не пил 1 год и 2 мес. Данное наблюдение показывает, что симптоматика алкоголизма у больного появилась после тяжелых пневмоний (астенизирующий фактор) и черепно-мозговой травмы (органический фактор), перенесенных в возрасте 19-20 лет и ускоривших формирование заболевания. Вместе с тем, несмотря на его прогредиентность, социальная декомпенсация развилась только спустя 6 лет после начала регулярного, пьянства; умеренно выражены личностные изменения. Картина опьянения у больных с агрессивно-возбудимым типом реагирования в большинстве случаев также носит измененный характер. В опьянении легкой и средней степени на передний план выступает повышение настроения и сексуальной активности. Алкоголь ускоряет психические процессы, течение ассоциаций, делая их при этом сумбурными, хаотичными. Больше оживленно и много говорят, жестикулируют, становятся назойливыми; их трудно остановить, вмешаться в разговор. Вместе с тем отмечается повышенная отвлекаемость, устойчивость внимания, свойственные состояниям гипомании. При нарастании степени опьянения больные с эпилептоидными чертами личности становятся подозрительными, напряженными, что обусловлено нарушением ситуационной ориентировки. Неправильно услышанное или неправильно понятое интерпретируется как угроза, опасность и часто вызывает ответную агрессивно-оборонительную реакцию, Особенно опасны больные при развитии амнестических форм опьянения, когда полностью теряется ситуационный контроль. | Уже со времени формирования начальной стадии алкоголизма у части больных отмечаются эмоциональные сдвиги, которые принимают периодический (маятникообразный) характер. Из состояния опьянения эти лица выходят эмоционально «разряженными» и «опустошенными». На протяжении 2-4 дней их эмоциональное состояние находится на постоянном уровне, а поведение и реакции отличаются некоторой заторможенностью, «умиротворенностью», мягкостью. В этот период они успешно выполняют любую, в том числе творческую, работу, проявляют интерес к текущим делам и увлечениям, уделяют внимание семье. К концу фазы «умиротворения» учащаются и удлиняются периоды пониженного настроения, внешне немотивированной мрачности, часто с дисфорическим, злобным компонентом. Резко снижается производственная активность, физическая и психическая работоспособность, нарастают психическое напряжение, чувство тревожности и агрессивная возбужденность, бессмысленное противодействие всем и всему. Больные жалуются на «невезение в жизни», теряют интерес к своим обычным занятиям. Часто они говорят о необходимости «отдохнуть», имея в виду прием спиртного, активно ищут повод для этого и компанию. Вышеотмеченные явления обычно нарастают ко времени очередной выпивки, которая приносит облегчение, нивелирует «агрессивный заряд» и снимает тягостное депрессивно-напряженное состояние (релаксирующее действие). У половины больных к моменту формирования II стадии заболевания отмечено агрессивное поведение в состоянии опьянения, у трети - выраженные эмоциональные нарушения в состоянии опьянения и абстиненции, у 23,8 % - расстройство сна, у 28,6 % - мысли о самоубийстве или суицидальное поведение, у 10 % - психотические расстройства, у 10,3 % - эпилептиформные припадки. Как правило, эти явления выступают на передний план у лиц с отягощенным анамнезом ранней церебральной патологией, тяжелыми черепно-мозговыми травмами и могут служить показателями злокачественного течения алкоголизма. В картине абстинентного синдрома у больных этой клинической группы ведущее место занимают эмоциональные нарушения - подавленное настроение (94,6 %), частые его колебания, состояния психического напряжения (82,1 %), дисфории (76,5 %). В случаях отягощенности анамнеза органической церебральной патологией отмечается значительная интенсивность и пролонгированность названной симптоматики. Весьма специфичным для этих случаев является «синдром превентивного опохмеления», состоящий в том, что больной совместно с алкогольным напитком принимает несколько таблеток анальгетических средств в целях предупреждения развития головной боли и тяжелого общего состояния на следующее утро. Психотические расстройства (абортивная форма делирия, развернутый алкогольный делирий) в анамнезе установлены только у 14 % больных (Р<0,001). И в этих случаях облегчающую развитие психоза пусковую роль играли дополнительные экзогенные вредности (черепно-мозговая травма, инфекция и др.). У 19,6 % больных отмечено резкое снижение толерантности к спиртному, выраженные формы личностных изменений и социальной декомпенсации, что свидетельствует о конечной, III стадии алкоголизма. Их средний возраст на этот период составил 23,9 года ± 2,4 года. Для больных характерны исчезновение запойной периодизации и развитие постоянного ежедневного пьянства, переход к преимущественному употреблению суррогатов и дешевых вин. Психический статус на период обследования. У больных с агрессивно-возбудимым типом реагирования в социальной среде сохраняется та же закономерность «насильственной» госпитализации, которая характерна для больных группы А. Вместе с тем последний прием спиртного чаще имел место не накануне вечером, а за 3-5 дней и более до поступления на лечение (Р<0,01). Это различие обусловлено субъективно крайне тяжелым психическим и физическим состоянием после запоя в первом случае (группа А) и перед запоем - во втором (группа Б), что часто играет роль «последней капли» в ряду непосредственных причин госпитализации. Жалобы при поступлении, как правило, не носят такой выраженности, как у больных группы А (за исключением случаев с тяжелыми черепно-мозговыми травмами в анамнезе) и свидетельствуют о снижении настроения (чаще по типу дисфорического), психическом напряжении, тревожности, ухудшении работоспособности. Влечение к спиртному имеет характер навязчивых идей, мыслей и представлений. Контакт чаще формальный. Больные угрюмы, замкнуты, напряжены; требуют постоянного надзора и специального подхода. В ряде случаев обнаруживают активный негативизм и недоверчивость по отношению к врачу, высокую степень эксплозивности. В беседе неохотно сообщают анамнестические сведения, пытаются скрыть отдельные факты и эпизоды, раздражаются при попытках уличить их в неточности. Часть из них развязны, циничны, не ограничивают себя в выборе выражений. Речь их отрывистая, громкая; много жестикулируют. При затрагивании «алкогольной» темы оживляются, пересыпают речь специфической «алкогольной» терминологией. Выявляют склонность отрицать жизненные затруднения, неприятности, подчеркивают свою «исключительность», волевые качества, большой авторитет на производстве, среди товарищей. Факт госпитализации часто рассматривают как досадный случай, результат определенных обстоятельств. Мышление в одних случаях ускоренное, в других - вязкое, обстоятельное. Некоторые больные склонны к резонерству, эгоцентрическому мышлению. Память, как правило, снижена, особенно на прошлые события. Обнаруживают своеобразное «негативное» восприятие мира, сильную озлобленность, считают, что в жизни они достойны большего. В то же время не делают никаких целенаправленных попыток, чтобы изменить свой социальный или материальный статус, образ жизни. В отделении раздражительны, злобны, неуправляемы, склонны к повторным нарушениям дисциплины, являются инициаторами употребления спиртного, драк. В отношениях с другими нередко деспотичны, жестоки. Приблизительно у трети из них совсем не развито чувство ответственности и сострадания; отсутствуют добросовестность и тактичность. Они непостоянны в своих увлечениях и интересах, импульсивны. Довольно легко сходятся с другими больными, однако в отношениях претендуют на «ведущую» роль. Некритичны к своему состоянию, образу жизни, поведению. Достаточно стеничны, предприимчивы, но только в достижении частных, эгоистических целей. Побудительной основой и непосредственным механизмом тех или иных поступков у большей части из них выступает дух противоречия. В запущенных, злокачественных случаях, особенно у лиц с органическими поражениями центральной нервной системы в анамнезе, вышеотмеченные личностные изменения достигают степени «психопатоподобного слабоумия» [31, 48], которое характеризуется резким заострением преморбидных черт и снижением уровня интеллектуальной деятельности, нарастанием признаков «неустойчивости». Результаты проведенного анализа свидетельствуют о чрезвычайно быстром темпе развития и течения алкоголизма в подростково-юношеском возрасте. Вместе с тем как в преморбидный период, так и во всех стадиях болезни выявляются существенные различия между обследованными двух выделенных клинических групп. Наиболее прогредиентное течение алкоголизма в группе дезадаптированных лиц с пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде. С момента приобщения к регулярному употреблению спиртных напитков до развития симптоматики III стадии болезни у них проходит около 3-6 лет против 7-9 лет в группе больных с агрессивно-возбудимым типом реагирования. Алкоголь оказывает выраженное психостимулирующее и адаптационное действие в группе А (особенно на этапах регулярного пьянства и I стадии алкоголизма) и релаксирующее, снижающее психическое напряжение, уровень тревоги - в группе Б. Клиническая картина заболевания у лиц с пассивно-оборонительным типом реагирования формируется уже при приеме относительно небольших доз спиртного, мало изменяющихся во II и III стадиях алкоголизма, а пьянство быстро приобретает постоянный, ежедневный характер с одновременным развитием похмельного синдрома амнезий социальной декомпенсации. Несмотря на значительные привычные и максимальные дозы спиртного, преимущественное употребление крепких алкогольных напитков больными группы Б, регулярное появление амнестических форм опьянения отмечается только у части из них, причем во II, III стадии; темп течения алкоголизма более умеренный. Пьянство этих больных чаще носит периодический, запойный характер и тесно связано с выраженными колебаниями эмоционального состояния. Эти, а также другие клинические различия, по-видимому, обусловлены неодинаковым действием алкоголя на мозговые структуры, скомпроментированные как в преморбиде, так и в процессе хронической алкогольной интоксикации» различным типом нарушений межполушарных отношении. ^ Прогнозирование при хроническом алкоголизме относится к числу наиболее актуальных и наименее изученных аспектов наркологии. Сущность прогнозирования заключается в том, чтобы на основании учета анамнестического прошлого и всего комплекса признаков, характерных для больного в момент обследования, экстраполировать наиболее вероятностный исход заболевания или его динамику. Построение прогностической модели - длительный и многоэтапный процесс (рис. 1). Он начинается с углубленного и всестороннего обследования больного, анализа предшествующих ремиссий и рецидивов На основании полученных материалов выделяются характеристики, имеющие прогностическое значение, строится предварительная, упрощенная модель прогноза и разрабатывается план лечения. Коррекция этой модели с учетом динамики состояния больного в процессе лечения позволяют оценивать степень обратимости болезненной симптоматики, адекватность проводи- , мой терапии и на этой основе строить окончательную модель прогноза, разрабатывать необходимые поддерживающие и противорецидивные мероприятия. Приведенные ранее материалы свидетельствуют о чрезвычайно быстром формировании и злокачественном течении алкоголизма у подростков и юношей, его неблагоприятном прогнозе. При этом обнаруживается четкая зависимость между возрастом больных и стадией алкоголизма, что отражает возрастную динамику заболевания в однородной группе молодежи |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям