Унас в стране до недавнего времени планомерно и целенаправленно осуществляется борьба против пьянства и алкоголизма, что определялась профилактической направлен
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
^ построения прогностической модели группе молодежи (см. табл. 5). Максимальная тяжесть клинических проявлении заболевания отмечается уже к 17-22 годам. Наиболее неблагоприятный прогноз у дезадаптированных лиц с пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде. Так, несмотря на то что «алкогольный стаж» у этих больных меньше, а средний возраст на момент обследования ниже, чем у больных группы Б, число случаев алкоголизма III стадии (47,1 %) и повторных поступлений (41,2 %) у них выше (против 19,6 % и 16,1 % в группе Б; Р<0,01). С момента приобщения к регулярному употреблению алкогольных напитков до развития симптоматики II стадии у них проходит в среднем около 3 лет против 5 лет в группе Б. Более низкий образовательный и профессиональный уровень обследованных группы А (73,6 % из них неквалифицированные рабочие против 28,5 % в группе Б; Р<0,001) объективизирует степень нарушения адаптационно-приспособительных реакций. Злокачественно-прогредиентный тип течения алкоголизма, а следовательно, и неблагоприятный прогноз определяется в первую очередь частотой, выраженностью и характером органических поражений ЦНС в преморбидный период и на различных стадиях болезни. В табл. 6-8 представлены сравнительные данные о частоте и характере преморбидной патологии у обследованных больных (сведения собраны у матерей). Перинатальные и ранние органические поражения ЦНС отмечены у всех больных с пассивно-оборонительным типом реагирования и только у 42,8 % больных группы Б (Р<0,001). Как правило, патогенные воздействия носили повторный или комбинированный характер, наслаиваясь на остаточные явления перенесенных ранее вредностей. Причинами ранней органической патологии чаще всего были тяжелый токсикоз беременности, нередко на фоне хронических или острых экстрагенитальных заболеваний матери, крупный плод и длительные, часто «сухие» роды с применением родовспоможения, крупный плод и «стремительные» роды с родовыми травмами и асфиксией, недоношенность и др. Таблица 6 Частота перинатальной и ранней патологии у больных хроническим алкоголизмом, %
Таблица 7 Частота неврно-психических отклонений в дошкольном и школьном возрасте у больных хроническим алкоголизмом, %
Таблица 8 Частота черепно-мозговых травм у бльных хроническим алкоголизмом, %
Для обследованных характерны в раннем возрасте большая частота тяжелых заболеваний (у 88,7 % лиц группы А и у 57,1 % - группы Б; Р<0,001), в возрасте от 1 года до 4 лет - детских инфекций в виде «цепочки» (соответственно у 76,5 % и 54,2 %). У больных с пассивно-оборонительным типом реагирования с детских лет чаще отмечались туберкулезная интоксикация и ревматизм (у 20,6 % против 10,7 % в группе Б) и реже—в возрасте 10-18 лет - инфекционный гепатит (у 11,7 % против 28,5 % в группе Б). Более выраженное негативное влияние вышеотмеченных вредностей на раннее развитие больных группы А подтверждается следующими данными. 82,4 % этих обследованных против 42,8 % группы Б на первом году жизни были беспокойны, чрезмерно крикливы, не спали, отказывались от груди или постоянно спали, были вялыми, заторможенными (Р<0,01). Таким образом, у них отмечались объективные признаки раннего органического поражения ЦНС - синдромы «возбуждения» или «угнетения». Соответственно по группам у 64,7 % и 28,5 % больных в детском возрасте имело место отставание в сомато-психическом развитии (Р<0,01). Дошкольный и школьный период у больных обеих клинических групп осложнился большой частотой нервно-психических отклонений (энурез, заикание, ночные страхи, повышенная нервно-психическая возбудимость и др.), причем число случаев снохождения (сомнамбулизма), ночных страхов, повышенной возбудимости выше в группе А, а ночного недержания мочи, заикание - в группе Б (см. табл. 7). При сравнении этих данных с материалами обследования учащихся 4-8-х классов одной из общеобразовательных школ г. Харькова, проведенного В. В. Гороховским [15], выяснилось, что больные алкоголизмом той же возрастной группы значимо чаще переносят органическую патологию ЦНС в период внутриутробного развития или в родах, чем обследованные школьники; у них более высокая общая заболеваемость в ранний дошкольный и школьный периоды; детские и общие инфекции протекают тяжелее и чаще сопровождаются осложнениями. Важное прогностическое значение имеет оценка выраженности и характера адаптационных нарушений, возникающнх в пубертатном возрасте. Так, во всех случаях подростково-юношеского алкоголизма течение этого возрастного периода принимает кризисный характер, причем с существенными различиями в рассматриваемых клинических группах. Определяющее значение в социальном становлении подростков группы А, формировании взаимоотношений с окружающими имели специфичные для них пассивно-оборонительный тип реагирования и общая недостаточность побудителыю-мотивационной сферы. В раннем школьном возрасте они отличались незаметностью, «безобидностью», не пользовались авторитетом у товарищей, часто служили предметом насмешек или пренебрежительного отношения. Вследствие выраженных затруднений в усвоении программы обучения, внешней «бестолковости» у подростков не складывались отношения с преподавателями. Несмотря на это, до 5-7-го класса они обычно не привлекали к себе особого внимания ни педагогов, ни родителей из-за отсутствия активных антисоцнальных форм поведения. В старших классах у них появились нежелание посещать школу, пропуски занятий, утратился интерес к учебе. С этого времени они начали употреблять алкогольные напитки, курить, попали в асоциальные компании, которые приобретали для них значение «актуальных», или «референтных» групп. Поведение подростков группы Б определялось специфичным для них агрессивно-оборонительным типом реагирования. Уже с первых классов школы треть этих обследованных отличались повышенной, но малоуправляемой активностью, неустойчивостью желаний и побуждений, активным негативизмом по отношению к взрослым, грубыми нарушениями дисциплины, драчливостью, что свидетельствовало о раннем развитии школьной декомпенсации и органической основе этих нарушений. Другая часть этих обследованных не имела существенных отклонений в успеваемости и поведении в младших классах. Явления дезадаптации у них возникали в подростковом возрасте и чаще в результате неблагополучной семейной обстановки (в условиях нарушенных межперсональных отношений, безнадзорности, неправильного воспитания и др.). Кризисному течению пубертатного периода у обследованных способствовали общая дисгармония и асинхронии соматополового развития, неблагоприятное социальное микроокружение, отсутствие своевременной медицинской я педагогической помощи. Значительно утяжеляют течение алкоголизма, делают, прогноз еще более неблагоприятным черепно-мозговые травмы с потерей сознания, которые чаще отмечались у больных с пассивно-оборонительным типом реагирования (Р<;0,01; табл. 8). Это различие определяется в основном травмами, перенесенными в дошкольном и младшем школьном возрасте (Р<;0,01). Вместе с последствиями перинатальных и ранних церебральных поражений черепно-мозговые травмы в этих случаях формировали своеобразный органический преморбидный фон, обусловливающий низкие адаптационные возможности организма и психики, некоторые клинические особенности алкоголизма. В других случаях, непосредственно предшествуя формированию регулярного пьянства или совпадая по времени с различными этапами развивающегося алкоголизма, черепно-мозговая травма оказывала выраженное ускоряющее влияние на его течение, смену стадий, приводила к срыву неустойчивых адаптационно-приспособительных реакций. Так, у 26,4 % больных группы А травма головы была получена в период формирования «системы выпивок» и сопровождалась одномоментным появлением влечения к спиртному, потерей контроля над дозой выпитого, амнестических форм опьянения, похмельного синдрома, а также другой симптоматики алкоголизма II стадии. Еще в 26,4 % случаев черепно-мозговая травма была перенесена в период развития алкоголизма I или II стадии, после чего резко снизилась толерантность к спиртному, возникла непереносимость крепких алкогольных напитков, амнестические формы опьянения стали обязательными, развилась выраженная социально-производственная декомпенсация, что свидетельствует о переходе заболевания в конечную стадию. Таким образом, у 47,06 % больных группы А черепно-мозговая травма оказала непосредственное ускоряющее и утяжеляющее влияние на течение алкоголизма, явилась декомпенсирующим фактором. В группе Б такой эффект отмечен в 39,3 % случаев у 26,8 °/о больных - на этапе бытового пьянства, у 10,7 % - на различных стадиях заболевания Соответственно у 25,4 % и 17,8 % обследованных группы А и Б травмы носили повторный характер. У части больных обеих Клинических групп отмечались перерывы в пьянстве в связи с лечебной ремиссией и другими причинами и ситуациями. Это способствовало более благоприятному течению у них заболевания. В ряде подобных случаев видимой остановки патологического процесса не происходит, несмотря на прекращение пьянства. У таких больных возобновление алкогольных эксцессов после полугодового-полуторалетнего перерыва проявились симптоматикой алкоголизма, характерной для более выраженных стадий Подобное наблюдение сделано и другими авторами. Мы специально проанализировали эти случаи и выявили в анамнезе тяжелые черепно-мозговые травмы или инфекции (в интактный период или на отдельных этапах пьянства), наслаивающиеся на остаточные явления ранней церебральной патологии. Таким образом, нарастание тяжести течения алкоголизма в таких случаях определяется выраженностью и внутренней (собственной) динамикой резидуально-органической церебральной патологии. Дополнительные вредности (травмы, инфекции, интоксикации и др.), усиливая степень. Тяжести этого поражения, способствуют прогредиентности алкоголизма даже в случаях полного воздержания от приема спиртного. Выявленные данные свидетельствуют о большой частоте дополнительных вредностей у обследованных, об их взаимообусловленности и тесной взаимосвязи по типу замкнутых, порочных кругов, об их определяющем влиянии на темп течения и клинические проявления алкоголизма. Остаточные явления перинаталыюго и раннего органического поражения ЦНС обусловливают пониженную устойчивость к инфекциям, более тяжелое их течение, что, в свою очередь, усиливает органическую симптоматику и негативно отражается на процессах биологической и социально-психологической адаптации индивида, своевременности и гармонии сомато-психического развития. Черепно-мозговые травмы и ряд других «привходящих моментов», включаясь в этот порочный круг, приводят к дальнейшему снижению компенсаторных возможностей организма. Таким образом, характер адаптационных затруднений, их выраженность в ранний и отдаленный периоды органического поражения ЦНС могут служить объективными показателями как тяжести этого поражения, так и возможности развития злокачественных форм подростково-юношеского алкоголизма. Данные клинического и катамнестического наблюдения подтверждают неблагоприятный прогноз при юношеском алкоголизме. Так, в течение стационарного курса лечения половина больных группы А и 75 % группы Б были замечены в нарушениях режима (употребление спиртного). Следует отметить, что причинами нарушений режима у больных с пассивно-оборонительным типом реагирования была высокая подверженность случайным влияниям, пассивное следование примеру других нарушителей, а у больных с агрессивно-возбудимым типом реагирования - резкие колебания настроения, дисфории, активный протест в отношении любых ограничений. Вместе с тем более неблагоприятный прогноз у больных группы А. Так, удовлетворительная (до 6 мес) и хорошая ремиссия (до 1 года и более) отмечались только у 20,6 % больных группы А и у 33,9 % - группы Б. Важная клиническая и прогностическая роль перенесенных вредностей подтверждается и случаями злокачественного, галопирующего течения заболевания, которые отмечены чаще у больных с пассивно-оборонительным типом реагирования (64,7 % против 42,8 % в группе Б; Р<0,01). У этих лиц практически отсутствовала динамика заболевания в обычном понимании. Уже при первых употреблениях спиртного у них развилось неудержимое влечение к нему, отмечались потеря контроля над дозой и ситуационного контроля, амнестические формы опьянения, выраженный похмельный синдром и другая симптоматика алкоголизма II стадии. Во всех этих случаях алкоголизм развился на органически измененной почве и в непосредственной связи с черепно-мозговой травмой, пневмонией или инфекционным гепатитом, сыгравшим дополнительную пусковую и ускоряющую роль. Вместе с тем, если с момента начала регулярного пьянства до формирования симптоматики алкоголизма III стадии у больных группы А со злокачественно-прогредиентным, галлопирующим течением заболевания прошло всего 3,5 года, то у больных группы Б с аналогичным течением - 5,5 года. Иллюстрацией ускоренного галлопирующего течения алкоголизма является следующее наблюдение. Больной К., 22 лет, поступил на лечение впервые. Диагноз: хронический алкоголизм II - III стадии; постоянная форма пьянства; злокачественно-прогредиентный (галлопирующий) тип течения. Родился от первой беременности (роды длительные, «сухие», с применением физического и медикаментозного родовспоможения). До года был вялым, заторможенным, постоянно спал. Плохо набирал в массе тела. Неоднократно госпитализировался в стационар по поводу диспепсии и других расстройств. Рос слабым, болезненным. До 5 лет часто страдал простудными заболеваниями. В 5 лет перенес эпидемический паротит, был в критическом состоянии. До 6 лет переболел всеми детскими инфекциями, которые протекали тяжело, с высокой температурой в 12 лет перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания. До 18-летнего возраста отмечались ночные страхи, снохождение В прошлом неоднократно жаловался на сильную боль в области почек В 19 лет тяжело переболел инфекционным гепатитом В этом же возрасте перенес аппендэктомию (операционная рана не заживала 6 мес). Отца не знает. До 7 лет воспитывался бабушкой, жил в селе Дед по линии отца страдал алкоголизмом Культурный уровень родительской семьи низкий. Образование матери - 5 классов, отчима - 4 класса. Взаимоотношения между родителями конфликтные. В школу пошел в 7 лет. Повторно посещал 1-й и 6-й классы. Учился плохо, без интереса. До 5-6-го класса отличался примерным поведением. В 13 лет убежал из дому - испугался наказания за какую-то провинность. В школе ничем не увлекался, был тихим, неконтактным. Товарищей не имел. Отмечались школьные фобии - боялся, что не сможет ответить урок, запутается и над ним будут смеяться. Был робким, стеснительным, очень долго (до 20 лет) не решался дружить с девушками. Впервые попробовал спиртное в 14 лет, после чего была сильная рвота. Регулярное употребление алкогольных напитков началось с 20 лет. Отдает предпочтение крепленым винам, употребляет суррогаты. Водку, самогон переносит плохо (тошнота, рвота, быстро пьянеет). Амнестическне формы опьянения, синдром похмелья, запои отмечались с 20-летнего возраста. Максимальные дозы употребляемого спиртного - до 1 л вина за вечер - снижаются. В последнее время пьет почти ежедневно. В пьяном состоянии злобный, агрессивный, На всех работах более недели не удерживается. Пропивает деньги, вещи. Неоднократно попадал в медвытрезвитель. При поступлении в стационар высказывал жалобы на головную боль, расстройство сна (трудность засыпания, бессонницу, кошмарные сновидения и др.), неприятные ощущения в области сердца, печени, желудка. При осмотре в отделении заторможен, вял. На вопросы отвечает невпопад, плохо понимает их смысл. Обнаруживает грубые нарушения памяти, путается в событиях, датах. Не может отличить главное от второстепенного, страдают процессы обобщения, абстракции. Суждения примитивные, незрелые. Запас знаний ограниченный. Развитых интересов, увлечений нет. В беседе быстро истощается. Эмоционально снижен. Достаточной критики к заболеванию не проявляет. В отделении держится обособленно, без крайней нужды ни с кем не контактирует. ^ Методика аутоидентификации характерологического типа: больной выбрал три карточки: ГЛЕ (Г - эмоционально-лабильный, Л - истерический, Е - сензитивный). С заполнением методики ММР1 не справился. Антропометрия: выраженная задержка сомато-полового созревания С формированием гиноидных пропорций тела. Консультация невропатолога; остаточные явления перенесенной черепно-мозговой травмы. ЭЭГ: регистрируется ирритация коры большого мозга с акцентом в левой затылочной области. Рентгенография черепа: на рентгенограмме патологии не выявлено. Как свидетельствуют наши наблюдения, наиболее выраженное ускоряющее влияние на процесс развития алкоголизма оказывает черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, т. е. с явлениями «гидродинамического удара» в области третьего и четвертого желудочков. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается в случаях сочетанного или комбинированного характера перенесенных вредностей, повторных поражений ЦНС. Для прогноза имеет значение и структура этих поражений: он хуже при выраженном снижении «энергетического потенциала» психических процессов, наличии стойких апатико-амбулических явлений. ^ Вопросам вредного влияния спиртного на здоровье людей, их поведение и психику посвящена обширная литература. Многие авторы правомерно выделяют однотипные личностные, соматические и другие нарушения при алкоголизме независимо от возраста, пола больных, клинических особенностей заболевания и т. д. Вместе с тем такой подход нивелирует индивидуальные различия при этом заболевании, прежде всего возрастные, что затрудняет своевременную диагностику, лечение и предупреждение алкоголизма. Ранняя диагностика и прогностическая оценка имеющихся особенностей наиболее важна при лечении подростково-юношеского алкоголизма, возникающего на органически измененной почве, в критический возрастной период на фоне асинхроний и дисгармоний сомато-психического развития. В таких случаях проявляются определенные закономерности как в сроках развития отрицательных последствий, так и в их характере, выраженности, последовательности нарастания, клинической значимости. Их типизация и оценка требуют комплексного подхода с учетом данных социо-, антропо- и психометрии, электрофизиологнческого, клинического и других исследований, ретроспективного анализа особенностей преморбидного развития. К числу наиболее характерных негативных последствий подростково-юношеского алкоголизма относится чрезвычайно раннее и быстрое развитие явлений токсической (алкогольной) энцефалопатии - многоочагового поражения мозга, степень тяжести которого определяет эмоциональные, поведенческие и интеллектуально-мнестические нарушения, прогредиентность заболевания и его прогноз [12, 36]. Между выраженностью алкогольной энцефалопатии и преморбидными органическими поражениями ЦНС отмечается прямая связь: хроническая алкогольная интоксикация, действуя по принципу «второго удара» [42], дополняет и акцентирует остаточные явления ранних органических поражений мозга и, наоборот, последние ускоряют развитие и утяжеляют течение алкоголизма. Уже на первом году регулярного пьянства у подростков и юношей отмечается снижение социального «я» личности, критики, потребности в активной, целенаправленной деятельности (Der Antrieb), обнаруживается недостаточность побуждений, отсутствие планов на будущее. Часть из них отличается расторможенностью, неадекватно повышенным настроением с дурашливостью, периодически - с немотивированной агрессией, асоциальным поведением. Для других характерна выраженная астенизация, общее интеллектуальное снижение, грубые нарушения памяти, блеклость эмоций, низкий уровень психической активности Быстро обнаруживаются морально-этический инфантилизм, отсутствие эмоциональной привязанности к близким, неспособность к сопереживанию, эгоизм. Эта выраженная «дефектность» высших интеллектуальных функций у подростков и юношей, страдающих алкоголизмом, при сохранении привычных практических, мнестико-ассоциативных и речевых, свидетельствует о раннем и преимущественном поражении лобных структур головного мозга [12, 31]. Очень рано обнаруживаются изменения и со стороны эмоционально волевой сферы, которые отличаются полиморфизмом. Проявляясь эмоциональной нестабильностью, тревожностью, психической напряженностью в I стадии заболевания и эксплозивностыо во II стадии, они быстро прогрессируют до эмоциональной тупости, апатии в III стадии. Их сочетание с развивающимися уже на первом году пьянства амнестнческими формами опьянения, потерей ситуационного контроля, немотивированной агрессивностью, а также стойкой билатеральной эпилептиформной активностью в височных отведениях на ЭЭГ является прогностически неблагоприятным признаком и позволяет связать эту симптоматику с поражением височно-базальных структур головного мозга. Уже в I стадии алкоголизма у подросчков и юношей регистрируется симптоматика, свидетельствующая и о поражении стволовых, а также стволово-подкорковых структур головного мозга (парез и недостаточность вертикального взора; слабость конвергенции; вялость зрачковых реакций на свет; парез лицевого нерва; грубый горизонтальный и вертикальный нистагм с повышением рефлексов на противоположной стороне и круциатным их типом; патологические знаки экстензорного типа - Штрюмпеля, Бабинского, Чеддока, нарушения статики и координации). Рано обнаруживаются и обратный феномен Белла, положительный симптом Нойка. Характерен и выраженный мозжечковый синдром с интенцией в пальце-носовой пробе с промахом кнаружи, адиадохокинезом, гипотензией, нарушением статики. Изменения биоэлектрической активности головного мозга наиболее часто выражаются в очаговой ирритации коры, напоминающей эпилептическую активность, билатерально в лобных и височных отведениях Появление гнперсинхрон-ной высокоамплитудной бета-активности в передних отделах головного мозга и вышеотмеченные изменения отражают. очаговые поражения передних отделов лимбической системы, лобных и височно-базальных структур. Уплощенный характер кривых, а также гиперсинхронизация высокоамплитудного альфа-ритма в задних отделах головного мозга подтверждают вовлечение в процесс стволовых структур. О выраженности атрофических процессов в передних и других отделах головного мозга в ряде случаев позволяет судить резкое расширение желудочковой системы, выявляемое на эхоэнцефалограммах. Таким образом, целый ряд индивидуальных особенностей обследованных, проявившихся с раннего детства и обусловивших адаптационные затруднения на различных возрастных этапах развития (слабость побуждений, недостаточность эмоционально-волевой сферы, неспособность к целенаправленным, упорядоченным занятиям, играм, пассивно-оборонительный или агрессивно-возбудимый тип реагирования в социальной среде, трудности в усвоении школьной программы обучения, неспособность к длительной фиксации внимания, волевому усилию, разрешению трудных ситуаций и планированию своей деятельности и др ), в биологическом плане, возможно, имеет в своей основе именно раннюю дисфункцию лобных и медио-базальных структур головного мозга, что и обусловливает компенсаторный эффект приема спиртного на этапах бытового пьянства, I стадии заболевания, быстрое формирование зависимости от него. Хроническая алкогольная интоксикация, действуя на ослабленные, скомпрометированные структуры, вызывает быстрое нарастание психоорганических расстройств, приводит к своеобразной социально-этической инвалидизации таких больных. Раннее развитие алкогольной энцефалопатии, быстрое нарастание ее тяжести, трудности коррекции на поздних этапах свидетельствуют о необходимости диагностики подростковых и юношеских форм алкоголизма как можно раньше, еще на преклинических этапах. Определенную помощь в этом могут оказать экспериментально-психологические и другие исследования. Материалы аутоидентификации характерологического типа по 13 словесным портретам [49] свидетельствуют о большой частоте конформных, неустойчивых, гипертимных и эмоционально-лабильных черт у обследованных как в преморбидный период, так и на различных стадиях заболевания (табл 9). Их наличие, по существующим воззрениям, повышает риск формирования алкоголизма [1, 29]. Между числом аутоидентификации по конформному (Н) и неустойчивому (М) типам выявлена четкая обратная связь: по мере нарастания степени злоупотребления алкогольными напитками и тяжести течения заболевания происходит значимое снижение количества выборов «конформных» характеристик и повышение «неустойчивых» (см. табл. 9, рис. 2). Таблица 9 Материалы психологического обследования подростков и юношей, %
Данные выбора трех карточек в процентах (методика аутоиденнтификации характерологического типа Э.Г.Эйдемиллер) Рис. 2 Данные выбора трёх карточек по группам. Характерологические типы: Н – конформный, Б – гипертимный, М - неустойчивый Лица с «конформным» характером это «люди своей среды» [29]. Их жизненное правило думать, «как все», поступать, «как все». В окружении, где систематический труд является общей привычкой, они идут в ногу с другими и в общем оказываются не хуже средних людей [14]. В неблагополучной микросреде подростки с конформной акцентуацией приобретают черты, характерные для ядерной, «неустойчивой» психопатии [I]. Следовательно, снижение количества выборов карточек с конформным типом и увеличение - с неустойчивым отражает характерологические изменения в процессе заболевания. Выявленная зависимость между этими личностными типами может служить косвенным показателем распространенности пьянства и алкоголизма в молодежных коллективах, объективизировать степень декомпенсации пьющих лиц. С точки зрения ряда авторов, развитие по неустойчивому типу может наблюдаться также у истерических, гипертимных, и эмоционально-лабильных личностей. Так, Г. Е. Сухарева [45] считает «неустойчивость» характерной чертой лиц с «задержанным развитием по типу психического инфантилизма», отличающихся нервностью, возбудимостью, импульсивностью, «бесплановостью воли» [I], непостоянством в стремлениях и поступках. Различия между группами обследованных выявлено и по другим характерологическим особенностям. Так, число аутоидентификаций по «слабым» типам (Д - неврастенический, Е - сензитивный, Ж - психастенический, 3 - шизоидный) неуклонно снижается от группы подростков, эпизодически употребляющих алкогольные напитки, к группе лиц с проявлениями заболевания I, I-II стадии и резко возрастает у больных алкоголизмом II, III стадии (см. табл. 9). Большое число лиц с конформными чертами личности среди всех обследованных подростков и юношей свидетельствует о необходимости проведения специальных форм социологической и педагогической работы в организованных молодежных коллективах (выявление и нейтрализация отрицательных лидеров, правильный подбор ученического актива, повышение уровня притязаний у подростков, расширение сферы интересов и увлечений), а также активного формирования у них отрицательного отношения к употреблению спиртных напитков и пьющим. В оценке психического состояния больных и личностных изменений, возникающих под влиянием алкогольной интоксикации, определенное значение могут иметь психо-диагностические тесты, получившие широкое применение в последние 10-15 лет. Наиболее удобным и информативным для медико-социологических и сравнительных клинико-статистических исследований является Миннесотский анкетный тест - ММР1 [54]. Методика позволяет выразить результаты исследования в числовых значениях по более чем двухстам шкалам и графически - путем построения профиля личности по десяти основным клиническим шкалам. Необходимо отметить, что в нашей стране практическое применение нашли только основные клинические шкалы ММР1, хотя диагностической ценностью обладает целый ряд дополнительных шкал. Применение теста позволило выявить ряд важных различий по мере приобщения к регулярному употреблению спиртного и развития заболевания у лиц с пассивно-оборонительным типом реагирования (А) и агрессивно-возбудимым (Б) 1. Наибольшее практическое значение имеет изучение и учет тех «алкогольных» изменений личности, которые возникают первыми, т. е. в начальной стадии заболевания или даже на этапе бытового употребления алкогольных напитков. Психопатологические и личностные характеристики подростков и юношей с пассивно-оборонительным типом реагирования (А) на различных этапах формирования и течения алкоголизма. При анализе средних значений основных и ряда дополнительных шкал ММР1 было установлено, что лица, регулярно употребляющие алкогольные напитки, без признаков заболевания (2-я группа), отличаются от употребляющих их эпизодически (1-я группа) достоверным повышением значений шкалы 194 Sо 2 и снижением шкал 2D, 7Рt, 8Sс, 16Аt, 97Yа, 59Еm, 60Еo, 70Qm, 129Nе (рис. 3-7). Следовательно, на этапе систематизации алкогольных эксцессов для подростков и юношей менее характерны явления тревожности, отгороженности, подавленности, психастенические и невротические тенденции, чем в период эпизодического употребления спиртных напитков, при повышении личностной активности, властности, самоуверенности, общительности. Эти изменения способствуют социализации подростков, их адаптации в коллективе сверстников и свидетельствуют о компенсаторном эффекте состояний опьянения на преклиническом этапе. Вместе с тем их можно рассматривать в качестве психологического механизма, формирующего состояние зависимости от алкоголя на ранних этапах [5, 33]. У больных алкоголизмом I, I-II стадии (3-я группа) по сравнению с употребляющими спиртное эпизодически (1-я группа) отмечено значимое повышение шкал 47Dе, 52Dg, 69Q и дальнейшее снижение шкал 2D, 58Ес, 60Ео. Следовательно, в начальной стадии заболевания происходят возврат ряда характеристик к первоначальному, преморбидному уровню, нарастание психопатизации, делинкветности и общих изменений личности при сохранении компенсаторного (стимулирующего) эффекта выпивок на психическую активность, настроение и социальные контакты. При алкоголизме II и III стадии (4-я группа) выявляются достоверные изменения средних значений почти всех основных и дополнительных шкал (см. рис. 3-7), что свидетельствует о состоянии выраженной декомпенсации. К числу ведущих личностных изменений на этом этапе можно отнести нарастание неуверенности, тревожной мнительности и отгороженности 1. Здесь приведены результаты обследования организованной молодежи (1-я, 2-я, 3-я группы) и больных алкоголизмом (4-я группа) с учетом типа реагирования в социальной среде (группы А и Б). 2. Буквенное и цифровое обозначение основных и клинических шкал, их клиннко-пснхопатологическое толкование даны в соответствии с авторскими установками [54]. (шкалы 7Рt; 8Sс), агрессивности, импульсивности и некритичности (шкалы 4Рd, 9Ма); интеллектуально-мнестического снижения органического типа (шкалы 1А, 58Ес, 59Ет, 690 и др.). Допингообразный, повышающий психическую активность эффект спиртного носит уже дезинтегрирующий характер; опьянения сопровождаются агрессивным возбуждением с разрушительными и суицидальными тенденциями. Психопатологические и личностные характеристики подростков и юношей с агрессивно-возбудимым типом реагирования (Б) на различных этапах формирования и течения алкоголизма. У таких лиц как преморбидные личностные особенности, так и их изменения по мере развития заболевания носят совершенно иной характер, чем у больных с пассивно-оборонительным типом реагирования. Так, на этапе систематизации алкогольных эксцессов (2-я группа) у них отмечаются достоверное повышение средних значений шкал ЗНу, 5Мt, 49Dо, 100К, 1021 и снижение шкал 9Ма, 47Dе, 77Но (см. рис. 3-7). Рис 3-7 Следовательно, у части обследованных происходит заострение преморбидных истерических личностных черт и рост сензитивности. Эти подростки любят быть в центре внимания, занимают престижные должности в учебных группах (старосты, профорги и др.). Свое поведение, однако, ставят в зависимость от коллектива сверстников и преподавателей. Так, осознавая свои лидерские позиции, они в то же время отмечают, что легко попадают под влияние товарищей. К регулярному приему спиртных напитков прибегают для подтверждения своего «общественного» (группового) положения и зрелости, а не с целью стимуляции настроения и психической активности. У другой части обследованных на этап бытового злоупотребления спиртным (2-я группа) отмечается своеобразный редактирующий эффект алкоголя, проявляющийся снижением агрессивных и делинквентных тенденций, состояний психического напряжения и тревоги. В период развития начальной стадии эпизодического употребления спиртного (3-я группа) по сравнению с этапом эпизодического употребления спиртного (1-я группа) отмечается значимое повышение шкал 3Ну, 59Em, 60Eo, а по сравнению с этапом систематизации пьянства (2-я группа) - повышение шкал 8Se, 47De, 58Ec, 134Nu и снижение шкал 49Do, 60Eo, 1021. Эти изменения свидетельствуют о нивелировании преморбидных черт характера, снижениии активности личности с аутизацией, уходом от действительности и нарастании явлений психопатизации, делинквентности. П, Ш стадии заболевания (4-я группа) характеризуется значительным повышением средних знаний большинства дополнительных и следующих основных клинических шкал: 2D, 4Pd, 7Pt, 9Ma. Таким образом, среди ведущих личностных изменений у больных алкоголизмом выраженных стадий с агрессивно-возбудимым типом реагирования можно отметить невротизацию, психопатизацию с возбудимыми и неустойчивыми чертами, интеллектуально-мнеститческое снижение органического типа. Приведенные материалы свидетельствуют, что структура и динамика характерологических изменений в процессе заболевания определяются преморбидными личностными особенностями, в первую очередь пассивно-оборонительны и агрессивно-возбудимым типами реагирования. Результаты анализа индивидуальных профилей ММР1, приведенных ниже, подтверждают это заключение (рис. 8, 9). Так, у больных алкоголизмом с пассивно-оборонительным типом реагирования (А) отмечается значительное повышение профиля личности на шкалах 7Р и 8Sс, в то время как с агрессивно-возбудимым - на шкалах 2D и 4Рd. Рис. 8-9 Большинство регистрируемых пиков на индивидуальных профилях ММР1 у больных группы А (шкалы 2D, 4Рd, 7Рt, 8Sс, 9Ма) выходят за пределы нормальных отклонений (2σ) и свидетельствуют о наличии клинически выраженных нервно-психических нарушений. В группе Б только в половине случаев изменения профиля при алкоголизме II и III стадии превышают нормальные значения чаще всего шкалы 2D и 4Рd), что свидетельствует об ином характере и меньшей интенсивности психопатологических проявлений. Выявленные изменения личности на различных этапах течения алкоголизма у больных двух преморбидно различающихся групп (А и Б) могут быть использованы с диагностической целью при проведении эпидемиологических и клинических исследований, судебно-медицинской экспертизы, а также для решения прогностических задач, выбора терапевтической тактики, оценки эффективности проводимого лечения. Они позволяют своевременно установить преклинические и начальные этапы алкоголизма, что важно для планирования и осуществления ранней целенаправленной профилактики этого заболевания. При систематическом употреблении алкогольных напитков подростками и юношами нередко наблюдаются нарушения со стороны эндокринной системы, с частности половых желез; различные отклонения соматополового созревания. К Этот аспект токсического влияния алкоголя до сих пор остается все еще малоизученным. Нами сделана попытка типизации таких нарушений с помощью антропометрии и специальных гормональных исследований (4,33). С этой целью использована методика Декур-Думика, которая позволяет судить (прямо или ретроспективно) об особенностях соматополового развития обследованных, устанавливать доминирование или недостаточность отдельных эндокринных желез в процессе созревания организма, выяснить характер морфометрических отклонений и др. (18). Она включает пять измерений А - окружность груди, В - высота вертела от пола (длина ноги), С- высота тела (рост), О - битрохантерный диаметр (ширина таза); Е - бигумеральный диаметр (ширина плеч). Для построения морфограммы результаты измерений наносятся на специальные сетки - мужскую и женскую. Нормальные мужская и женская морфограммы на мужской и женской сетке представлены на рис. 10. В случаях макроскельных пропорций тела на морфограмме отмечается преобладание вертикальных размеров (длина ноги, рост) над горизонтальными (ширина плеч, окружности грудной клетки). Признаки макроскелии характерны для подростков и юношей: по мере завершения полового созревания они сглаживаются и морфограмма приобретает типичную «взрослую» конфигурацию. Макроскельные пропорции у лиц мужского пола старше 18 лет свидетельствуют о задержке полового созревания вследствие гипофункции половых желез. Недостаточность андрогенов в таких случаях обусловливает боле позднее окостенение эпифизарных хрящей, в результате чего продолжается рост длинных костей и молодые люди приобретают типичный долговязый вид. Нередко такие изменения ошибочно расцениваются как явления акселерации, на-•пример «дисгармонической акселерации» (11). При недостаточности мужских половых гормонов может отмечаться формирование пропорций тела по женскому (гиноидному) типу. На рис. 11 показаны случаи феминизма с гипоандризмом (морфограмма имеет типичный двугорбый вид и иллюстрирует «качественное» нарушение соматополового развития. Такие пропорции характерны для некоторых евнухоидов с выраженной гинекомастией, ожирением но женскому типу, нередко недоразвитием наружных половых органов (18). Более легкие случаи «качественного» нарушения соматополового развития - феминизм без гипоандризма - иллюстрирует рис. 12. Преждевременная функция половых желез сопровождается ускоренным половым созреванием и вызывает раннее окостенение эпифизарных хрящей длинных костей, остановку роста и формирование брахискельных пропорций. Профиль морфограммы в таких случаях отражает низкий рост (в основном за счет нижнего размера) при достаточном развитии геризонтальных диаметров и мышечной массы (рис. 13). Брахискельные пропорции могут иметь место и в случаях остановки роста в детском возрасте в результате целого ряда острых или хронических заболеваний, инфекций и интоксикаций («инфантильные» пропорции). Профиль морфограммы отражает низкий рост (ниже средневозрастного), короткие ноги, тонкий скелет, недостаточные горизонтальные размеры, слабое развитие мышечной системы (рис.14). Для подтверждения правильности диагностического толкования полученных морфограмм использован трохантерный индекс Г. С. Васильченко, который для случаев «макроскелии» обычно <1,93; феминизации с гипоандризмом <1,90; преждевременного полового созревания >1,97 и для остановки роста на инфантильной стадии развития >2,0 (нормальные значения в пределах 1,93-1,97). Результаты антропометрических исследований подростков и юношей свидетельствуют, что существенных различий между последними на этапах эпизодического и регулярного употребления спиртных напитков, начальной стадии заболевания нет (табл. 10). Отсутствие видимых изменений стороны основных размеров тела (вертикальных и горизонтальных), по-видимому, объясняется относительной инертностью, растянутостью во времени процесса соматополового созревания, небольшим сроком злоупотребления спиртным. Вместе с тем случаи преждевременного полового созревания с явлениями «брахискелии» встречаются достоверно реже среди обследованных с начальной стадией заболевания – 3-я группа (Р<0,005), что свидетельствует о более низкой функциональной активности половых желез у этих подростков. Возрастная норма (возрастная макроскелия) выявлена соответственно по выделенным группам (1-я, 2-я, 3-я) в 39,1 %, 33,3 % и 44,2 % случаев, что свидетельствует продолжающемся и в целом гармоничном соматополовом развитии части обследованных. Наибольший процент среди подростков и юношей (45,6 по всей выборке) составляют лица с явлениями патологически выраженной «макроскелии», свидетельствующей о задержке полового созревания. Примерно в трети этих случаев (16 % от всех обследованных) морфограмма принимает типичный гиноидный характер. Меньше всего подростков с детскими, брахискельными пропорциями (6,3 % по всей выборке), свидетельствующими о задержке роста на инфантильной стадии развития (физический инфантилизм). У больных алкоголизмом II и III стадии, представляющих более старшую возрастную группу (17-29 лет) и злоупотребляющих алкогольными напитками Таблица 10 Результаты антропометрического обследования подростков и юношей, %
более длительный период, отклонения морфотипа установлены в подавляющем числе наблюдений, причем в 69,5 % случаев они носят выраженный (патологический) макроскельный характер (табл. 11). Таким образом, у этих лиц отмечается несоответствие между степенью соматополового развития и календарным возрастом. При статистической обработке полученных данных у этих лиц, по сравнению со всеми группами обследованных учащихся, выявлено достоверное учащение случаев задержки полового созревания с формированием макроскельных, в том числе гиноидных, пропорций (Р<0,01), а также преждевременного полового созревания с формированием типичных брахискельных пропорций (Р<0,05). Таблица 11. Результаты антропометрического обследования больных алкоголизмом II и III стадии.
Вызывает интерес тот фант, что для больных алкоголизмом II и III стадии с пассивно-оборонительным типом реагирования в социальной среде (группа А) более характерны макроскельные пропорции (62,6 % против 56,5 % в группе Б; Р<0,05) в основном за счет гипоидного морфотипа, 47,5 % против 26,08 %; Р=0,05), причем это различие определяется случаями феминизма с гипоандризмом (26,08 % против 4,3 %; Р<0,05). Для больных с агрессивно-возбудимым типом реагирования (группа Б) более характерны брахискельные пропорции, свидетельствующие о преждевременном половом созревании (39,1 %. против 4,3 % в группе А; Р=0,05). Приведенные, данные, свидетельствуют об определенной корреляции между степенью алкоголизации, ее длительностью и выраженностью общей дисгармонии соматополового созревания подростков и юношей, направленностью гормональных и антропометрических нарушений. Изучение уровня 17-кетостероидов в плазме крови у подростков и юношей, проведенное нами совместно с Г. А. Мусиенко [33], выявило самый высокий уровень этих метаболитов мужских гормонов в 1-й группе (56,90 мкмоль/сут±7,89 мкмоль/сут) и затем значительное снижение его во 2-й, 3-й и 4-й группах (соответственно 40,64 мкмоль/сут±11,40 мкмоль/сут, 40,21 мкмоль/сут±2,95 мкмоль/сут, 39,56 мкмоль/сут±5,32 мкмоль/сут). При повторном исследовании 17-КС через год были установлены аналогичные различия между выделенными группами (60,12 мкмоль/сут±2,51 мкмоль/сут, 58,20 мкмоль/сут ±6,81 мкмоль/сут, 50,54 мкмоль/сут±3,12 мкмоль/сут, 48,73 мкмоль/сут ± 3,11 мкмоль/сут). Средний возраст обследованных на период первого и второго изучения составил в 1-й группе соответственно 15,36 года±0,15 года и 16,92 года±0,13 года, во 2-й - 15,80 года±0,37 года и 16,92 года±0,13 года, в 3-й - 15,83 года±0,14 года и 16,88 года ±0,18 года, в 4-й -15,60 года±0,24 года и 17,37 года ±0,32 года. Дальнейшие сопоставления свидетельствуют об определенном параллелизме изменений уровня 17-кетостероидов и целого ряда психопатологических и других характеристик у обследованных на различных этапах развития алкоголизма. Повышение экскреции андрогенов в пубертатном возрасте, по-видимому, следует рассматривать как мощный стрессорный фактор, отражающийся на психоэмоциональном состоянии подростков и юношей, процессах социально- психологической адаптации. Поэтому у обследованных 1-й группы отмечаются высокие показатели как экскреции 17- тостероидов, так и ряда психопатологических проявлений (см. рис. 3-7). Уменьшение их интенсивности на этапе регулярного употребления алкогольных напитков (2-я и 3-я группы) свидетельствует о выраженном антистрессорном эффекте этанола на преклинической и начальной стадиях алкоголизма, причем этот эффект проявляется посредством снижения уровня мужских половых гормонов. Выяв- ленные закономерности раскрывают один из возможных биологических механизмов формирования психологической и физической зависимости от алкоголя в подростково-юношеском возрасте. При развитии алкоголизма II и III стадий отмечается нарастание психопатологических проявлений и дальнейшее снижение уровня 17-кетостероидов в результате токсического поражения ЦНС и желез внутренней секреции. Результаты проведенного анализа позволяют отметить ряд важных закономерностей. Для всех обследованных подростков и юношей характерен высокий процент отклонений и асинхроний соматополового развития (в основном задержка полового созревания). Большая частота этих отклонений в более старшей возрастной группе больных алкоголизмом (4-й) свидетельствует об их облигатном характере в случаях раннего начала злоупотребления спиртным. Хроническая алкогольная интоксикация в возрасте незаконченного полового созревания и интенсивного роста может приводить к гипофункции половых желез, недостаточности андрогенов и вследствие этого к задержке полового созревания, формированию макроскельных, в том числе гиноидных, пропорций тела. В специальной литературе последних лет подтверждается непосредственный токсический эффект этанола на систему гипоталамус - гипофиз - половые железы в эксперименте на животных и в клинике [51, 53 и др ]. Острое и хроническое воздействие' этанола снижает уровень тестостерона в плазме крови у мужчин вследствие прямого ингибирующего действия ацетальдегида на стероидогенез, значительного уменьшения тестикулярных рецепторов и, возможно, нарушения секреции гонадо-тропиносвобождающего и лютенизирующего гормонов. Считается доказанным, что алкоголь сам по себе является го-надотоксичным веществом, потому для развития гипогона-дизма не требуется наличия сопутствующего алкогольного поражения печени. В то же время при алкогольном циррозе печени в значительной степени снижены продукция те-стостерона и его метаболизм в печени, повышена продукция тестостеронсвязывающего глобулина и ускорен процесс превращения андрогенов в эстрогены (эстрадиол). Призназки феминизации мужского организма под действием этанола включают импотенцию, атрофию половых желез, гинекомастию, нарушение роста волос и отложение жира. Полученные данные подтверждают правомерность полного запрета употребления алкогольных напитков подростками и юношами до наступления совершеннолетия и достижения соматополовой зрелости. Наибольший процент лиц с задержкой полового развития и формированием гиноидных пропорций выявлен в группе больных с пассивно-оборонительным типом реагирования и наиболее злокачественными формами алкоголизма. Для них специфичны личностные проявления по «слабым» (неврастенический, психастенический, сензитивный, шизоидный) и конформному характерологическим типам, низкие уровни 17-КС в плазме крови. Личностные особенности и психопатологические проявления у больных с гиноидными пропорциями тела отличаются значительной выраженностью. У лиц с другими нарушениями морфотипа эти проявления носят более однородный и менее выраженный характер. Наибольшее число лиц с преждевременным половым созреванием выявлено в группе больных с агрессивно-возбудимым типом реагирования и менее злокачественным течением алкоголизма. В преморбидный период для них характерны гипертимные, эмоционально-лабильные и неустойчивые черты. По мере формирования и течения алкоголизма преморбидные личностные особенности заостряются, а затем трансформируются у части больных в неустойчивые (патохарактерологическое развитие по неустойчивому типу). Результаты проведенного анализа свидетельствуют о четкой взаимосвязи особенностей преморбидной личности, характерологических изменений в процессе хронической алкогольной интоксикации, отклонений в соматополовом развитии, клинической картины и темпа течения заболевания. ^ Лечение и реабилитация подростков и юношей, страдающих алкоголизмом, остаются малоэффективными и требуют принципиально иного подхода, чем в более старшем возрасте. Это связано с определяющей ролью преморбидных особенностей в раннем формировании, злокачественном течении и неблагоприятном прогнозе алкоголизма у подростков и юношей. Комплекс необходимых воздействий выходиг за пределы общепринятого понятия реабилитации, основных задач и включает ранние превентивные меры, целенаправленные мероприятия медицинского, социально-психологического, педагогического и другого характера в процессе основного курса лечения, а также последующего динамического наблюдения. Процесс реабилитации при раннем начале злоупотребления алкогольными напитками должен быть ориентирован прежде всего на преморбидный статус пациентов, компенсацию нарушенных функций, развитие социально адаптационно-приспособительных механизмов. К ранним превентивным мерам можно отнести широкое проведение плановых профилактических осмотров, выборочных медико-социологических исследований в целях выявления лиц с высоким риском развития алкоголизма или его преклиническими проявлениями, организации профилактического наблюдения и лечения больных. Это существенно повышает эффективность лечебно-реабилитационного процесса, препятствует развитию злокачественных, терапевтически резистентных форм заболевания. Так, проведение своевременного лечения резидуально-органической церебральной недостаточности, предупреждение развития неврозо- и психопатоподобных состояний различного генеза, купирование астенических и церебрастенических нарушений после тяжелых заболеваний и черепно-мозговых травм, коррекция нарушений соматополового и психического развития, оказание квалифицированной педагогической помощи «трудным» детям, нормализация внутрисемейных отношений, ранняя профориентация и другие мероприятия в значительной мере способствуют облегчению социализации подростков, предупреждению развития школьной дезадаптации, формированию правильных жизненных позиций, развитию положительных гиперкомпенсаторных механизмов самоутверждения, т. е. существенному снижению риска раннего возникновения алкоголизма. Дети и подростки с высоким риском развития алкоголизма нуждаются в специальном культурном, нравственном и (волевом воспитании, помощи в формировании круга товарищей, сферы увлечений и др., что способствует уменьшению кризисных явлений в пубертатный период, являющийся ключевым в раннем формировании алкогольных мотиваций. Выявление таких лиц может осуществляться и путем централизованного получения сведений из женских консультаций и родильных домов, медицинских кабинетов детских комбинатов, школ и училищ, детских (подростковых) поликлиник, кабинетов и стационаров, травматологических пунктов и отделений, инспекций по дедам несовершеннолетних, медвытрезвителей и других учреждений. Проведение превентивных мероприятий среди «угрожающего» в плане возникновения наркозаболеваний контингента молодежи эффективно осуществляют подростковые наркологические кабинеты, которые давно следует реорганизовать в центры медико-психологический и социальной реабилитации. В числе основных направлений и форм их деятельности можно отметить следующие: организация раннего выявления детей и подростков с высоким риском развития алкоголизма и начальными его проявлениями; проведение всестороннего обследования и необходимых консультаций специалистами (невропатолог, терапевт, психолог и т. д.) этих лиц; осуществление их динамического наблюдения и комплексного лечения; организация целенаправленных форм социальной, педагогической, юридической и другой помощи подросткам и юношам; координация антиалкогольной работы различных специалистов, учреждений и ведомств, общественных организаций; планирование и координация санитарно-просветительной и психогигиенической работы в школах, училищах, молодежных общежитиях и др.; обобщение передового опыта предупредительной и лечебной антиалкогольной работы среди молодежи и др. Основной курс антиалкогольного лечения подростков и юношей предусматривает прерывание запоя, купирование алкогольного абстинентного синдрома, назначение дезинтоксикационной, условнорефлекторной и сенсибилизирующей терапии с применением традиционных методов и средств. Такое лечение должно проводиться преимущественно в стационарных условиях. Эффективная реабилитация основывается на следующих принципах: партнерства единства усилий пациента и врача; последовательности и преемственности, определенной этапности всех применяемых мер, обязательной их непрерывности и длительности, максимальной индивидуализации; единства биологических и психосоциальных воздействий и т. д. Важное значение приобретает, целенаправленное применение средств, нормализующих метаболические процессы в головном мозге, печени и других органах; улучшающих церебральную и периферическую гемодинамику, корригирующих дисфункцию центральных нейрорегуляторных систем, межмедиаторных взаимоотношений, а также препаратов общего адаптогенного действия, повышающих защитные резервы организма. Существенную роль играют коррекция ведущих эмоциональных нарушений и расстройства сна, проведение заместительной терапии, устранение соматических и неврологических осложнений. В связи с развивающейся недостаточностью y-аминомасляной кислоты (ГАМК) в головном мозге подросткам и юношам, страдающий алкоголизмом, показано применение препаратов, заменяющих ГАМК-аминалон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), церебролизин и др. По современным данным, ГАМК является медиатором и участвует в процессах торможения. Под ее влиянием усиливаются энергетические процессы в нервной системе, улучшается кровоснабжение головного мозга, повышается дыхательная активность его тканей, облегчается удаление токсических продуктов. Препараты, замещающие ГАМК, могут назначаться как в период абстиненции, так и после ее купирования, а также на этапе поддерживающего лечения. Их раннее применение способствует более быстрому и полному снятию явлений алкогольной абстиненции, влечения к спиртному, уменьшает выраженность вегетативных нарушений и психоорганического синдрома. Нередко эти препараты используют для своеобразной премедикации, на фоне которой в процессе психотерапевтических воздействий отмечаются более быстрая и заметная перестройка иерархии мотивов, появление критики к болезни и установок на трезвый образ жизни. Курс лечения начинается с внутривенных или внутримышечных инъекций 5 мл 20 % раствора пирацетама (в течение 10-15 дней) с его последующим длительным пероральным применением на протяжении 1,5-2 мес (по 0,4-0,8 г 3 раза в день). Препарат улучшает ассоциативные функции, внимание, психическую работоспособность, продуктивность мышления, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения, дает легкий психостимулирующий эффект. Наиболее показано его назначение при выраженных астенических состояниях, аффективных расстройствах с ади-намическим компонентом, снижением побуждений, истощаемостью, утратой активности, эмоциональным огрубением и некритичностью. Положительный эффект пирацетама нередко проявляется уже при первых приемах; значительное улучшение интеллектуально-мнестических функций отмечается со 2-3-й недели его применения. Хороший терапевтический эффект при таких состояниях дает энцефабол. Препарат усиливает анаболические процессы в головном мозге, повышает психомоторную работоспособность, интенсивность и длительность концентрации внимания. Он применяется после окончания курса внутривенного или внутримышечного введения пирацетама по 1 драже 2-3 раза в день в течение 2-3 мес. Эффект препарата проявляется постепенно. При выраженных явлениях ранней алкогольной энцефалопатии назначается аминалон (в таблетках по 0,25-1,0 г 3 раза в день в течение 1-3 мес), также после предварительно проведенного курса инъекций пирацетама. Вышеперечисленные препараты могут применяться на фоне длительного приема фитина, фосфрена, глицерофосфата кальция, липоцеребрина, препаратов железа и других средств, оказывающих положительное влияние на метаболические процессы в головном мозге. Для улучшения всех видов обмена, особенно белкового, необходимо назначение препаратов оротовой кислоты - оротат калия (по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки в течение 1 мес); ретаболила (1,0 мл 5 % раствора 1 раз в неделю в течение 1 мес), а также других традиционно применяемых средств. но в более значительных разовых и курсовых дозах. Так, в период абстиненции и после ее купирования показаны большие дозы хлорида тиамина (3-5 мл 5 % раствора подкожно 1-2 раза в день в течение 1 мес); пиридоксина гидрохлорида (1-5% раствор подкожно или внутримышечно по 2-3 мл в день в течение 1-2 мес); цианокобаламина (по 1 мл 0,02 % раствора внутримышечно через день в течение 1,5-2 мес); аскорбиновой кислоты или галаскорбина; никотиновой и глютаминовой кислот; кокарбоксилазы и АТФ. Эти средства нормализуют нарушения тиаминового обмена, связанные с клиникой энцефалопатии. В структуре абстинентного синдрома, клиническом оформлении алкоголизма определенную роль играют транзиторные или стойкие сосудистые нарушения, имеющие симпатическую или парасимпатическую направленность. Выраженное положительное действие на церебральную гемодинамику оказывает кавинтон (по 5мг 2-3 раза в день в течение 1-2 мес), циннаризин (по 25 мг 2 раза в сутки на протяжении 1-1,5 мес) идти теоникол (по 0,15 мг 2-3 раза в сутки в течение 1,5-2 мес). Хороший эффект наблюдается при применении продектина (по 1-2 таблетки 2-3 раза в день). Эти средства оказывают общее сосудорасширяющее действие, улучшают мозговое, периферическое и коронарное кровообращение. Препараты обладают также противогистаминной активностью, уменьшают возбудимость вестибулярного аппарата, понижают симпатикотонию, При выраженной и стойкой сосудистой патологии в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии с явлениями артериальной гипертензии (типа юношеской злокачественной гипертензии), вегетососудистой дистонии, нередких при раннем формировании алкоголизма, показано внутривенное введение эуфиллина (2,4 % раствор по 5-7 мл на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозе в течение 10-12 дней). Могут применяться и другие сосудорасширяющие средства в обычных дозах (папаверина гидрохлорид, дибазол, но-шпа и др.). Установлено, что чем грубее проявляется патологическое влечение к спиртному и более выражены сопровождающие его эмоционально-волевые и поведенческие нарушения, анозогнозия болезни, тем менее рецидивы болезни связаны с бытовыми, социально-психологическими факторами и тем более показаны методы биологической коррекции этих нарушений. Важное место среди биологических методов лечения занимают психотропные средства (транквилизаторы, ненролептические средства, антидепрессанты, психостимуляторы), применение которых при подростково-юношеском алкоголизме, безусловно, показано, но требует осторожности в связи с явлениями привыкания и усилением психоорганического синдрома. При необходимости купирования неврозо- и психопато-подобных состояний, нарушений сна, чувства тревоги, обсессивно-компульсивных и фобнческих проявлений хороший терапевтический эффект дает применение элениума, седуксена, триоксазина, тазепама, амизила и других транквилизаторов в обычных дозах. Их назначают как в период абстиненцни, так и на более поздних этапах лечения, в том числе в состоянии ремиссии (в малых дозах с противорецидивной целью). Хорошо подавляет влечение к спиртному пирроксан, дающий выраженный эффект ą-адреноблокатора. Препарат назначают внутрь в таблетках (по 0,015-0,03, 1-4 раза в день) или внутримышечно (1-2 мл 1,5 % раствора 1-2 раза в день). Целый ряд нейролептических средств (тимолептиков) могут применяться при тех же состояниях, что и транквилизаторы. Их основное преимущество -отсутствие привыкания, антидепрессивный эффект. В числе этих препаратов хлорпротиксен, этаперазин, сонапакс, терален и др. Хороший терапевтический эффект у больных алкоголизмом молодого возраста с психопатическими и психопатоподобными нарушениями отмечается при назначении неулептила (снижается конфликтность, неуживчивость, раздражительность, подозрительность, улучшаются социальные контакты). Препарат эффективен при аффективных разрядах с демонстративным поведением, в связи с чем его нередко называют корректором поведения. Быстро прерывает запой и купирует состояние абстиненции, особенно психоэмоциональные и вегетососудистые компоненты, парентеральное введение карбидина (внутримышечно 2 мл 1,25 % раствора). При назначении в качестве поддерживающего средства (перорально по 0,025 г 2-3 раза в день в течение 1-2 нед) препарат снимает чувство напряжения, тревоги, ликвидирует влечение к спиртному. При выраженных депрессивных состояниях, апатии, возникающих на фоне затянувшейся абстиненции или по реактивным механизмам, показано применение антидепрессантов (амитриптиллин, мелипрамин, пиразидол, азафен, нуредал, лития карбонат и др.) и психостимуляторов (сиднокарб, ацефен, ноотропил, центендрин и др.). Назначение лития карбоната наиболее целесообразно при астено-депрессивном и психопатоподобном синдромах в сочетании с психотропными средствами, а также при выраженной эмоциональной лабильности. Препарат оказывает также антистрессорнсе (адаптогенное) действие и может применяться длительно в качестве поддерживающего лечения под контролем содержания лития в крови. Психостимуляторы назначаются после купирования острых абстинентных явлений и при проведении поддерживающего лечения больным с пассивно-оборонительным типом реагирования, а также, при наличии вялости, общей слабости и других астено-невротических проявлений. Эти препараты способствуют повышению общей активности, пробуждению интересов, облегчают социальные контакты. Появление критики к болезни в процессе лечения или в период ремиссии, выраженной установки на трезвость является объективным признаком адекватности проводимой терапии и прежде всего биологических методов лечения. Так, у подростков и юношей, страдающих алкоголизмом, анозогнозия болезни редко формируется по механизмам психологической защиты, она отражает в первую очередь выраженность психоорганического дефекта, степень поражения лобных структур («энцефалопатическая анозогнозия»). Возникновению спонтанных или терапевтических ремиссий нередко способствует активное лечение по поводу таких соматических осложнений алкоголизма и сопровождающих его заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, панкреатит, гипертоническая болезнь и т, д. Поэтому особое внимание в структуре лечебно-реабилитационного процесса, особенно в весенний и осенний периоды, необходимо уделять своевременной диагностике и терапии указанных соматических заболеваний. Практический опыт свидетельствует, что регулярное пьянство, как правило, маскирует соматическую патологию; состояние ремиссии при алкоголизме нередко провоцирует обострение сопутствующих заболеваний, что в свою очередь приводит к прекращению ремиссии. Клинические наблюдения свидетельствуют, что в процессе лечения больных алкоголизмом и последующего динамического наблюдения не всегда соблюдается оптимальная психотерапевтическая тактика, что препятствует формированию отношений доверия между врачом и больным и отражается на длительности ремиссий. Так, нередко врачи-наркологи уделяют недостаточное внимание первому контакту с больным. Обращение за медицинской помощью является кульминационным моментом в биографии пациента. Нарушение критики, алкогольная анозогнозия, с одной стороны, и тяжелое абстинентное состояние, нередко влечение к спиртному - с другой, обусловливают неустойчивость установки на лечение. Именно поэтому недопустимы при первой встрече с больным «морализование», укоры, угрозы, выговоры - все то, что вызывает у него отрицательные эмоционально-поведенческие реакции. Больной алкоголизмом должен видеть во враче прежде всего умного, авторитетного, внимательного и тактичного человека, способного «переложить» на себя тяжкое бремя его переживаний, дать правильный совет, оказать необходимое медико-психологическое содействие. Постоянная, целенаправленная работа над повышением своего авторитета и чуткое, доброжелательное внимание к пациенту - основополагающие принципы в поведении врача, залог успешности проводимой терапии. Давая рекомендации больному, врач нередко требует от него постоянной активной личностной (волевой) борьбы со своим пьянством. Это чаще всего неоправданно и вредно, так как весь предшествующий опыт больного свидетельствует о тщетности таких усилий. Обращение за медицинской помощью - это признание больным собственной несостоятельности, бессилия. Совет врача «бороться самому» отнимает у него веру в выздоровление, порождает чувство безысходности, лишает воли. Кроме того, фиксация больного на необходимости постоянной борьбы с желанием выпить закономерно сопровождается усилением этого желания по тем же самым механизмам, что и усиление жажды, голода при ограничении в еде и жидкости. Опытный врач знает, что отвлечение внимания пациента от борьбы с влечением к спиртному приводит к дезактуализации этого влечения, дает необходимую передышку волевым усилиям. При курации больных алкоголизмом следует больше внимания уделять психотерапевтическому потенцированию различных этапов лечения, назначаемых процедур и медикаментов, раскрытию (хотя бы в упрощенной, условной форме) механизмов их действия. Учитывая морально-этический инфантилизм, личностную-несостоятельность при возникновении трудных, эмоционально значимых семейно-бытовых и производственных ситуаций необходимо многократное психотерапевтическое проигрывание и опосредование этих ситуаций в целях изменения к ним отношения (повышение психической толерантности), погашения «реакции паники», накопления положительного опыта успешного их решения новым «безалкогольным» способом (т. е. осуществление своеобразного социо- и психотренажа). Подростки и юноши с личностными проявлениями по возбудимому и неустойчивому типам, выраженными психопатоподобными состояниями различного генеза нуждаются в длительном лечении в условиях специального режима. Так, при обеспечении постоянного надзора и четкой регламентации распорядка дня (типа спортивного или трудового) они постепенно привыкают к новому для них режиму, изменениям содержания повседневной жизни и предъявляемым требованиям, что создает хорошую основу для противоалкогольного лечения и воспитания. При снижении контроля, требовательности, преждевременном предоставлении им самостоятельности больные возвращаются к прежнему образу жизни. Важное значение, особенно в наркоотделениях при промышленных предприятиях, имеет правильная организация лечебно-трудового (производственного) процесса. Назначение дифференцированной, квалифицированной трудотерапии способствует быстрому снятию остаточных явлений алкогольной абстиненции, адаптации в коллективе, формирует или восстанавливает утраченные социально-психологические связи и профессиональные навыки, подготавливает больных к последующей трудовой деятельности, соблюдению режима трезвости. В рабочем коллективе отрабатываются навыки психологической защиты от соблазна выпить, переключается направленность деятельности и формируются здоровые мотивации, появляется возможность проверить и закрепить те положительные приобретения, которые усвоены больным в процессе антиалкогольного лечения. Вместе с тем недостаточно только задействовать больного в трудовых процессах; необходимо дать ему возможность реабилитироваться в своих глазах, поверить в свои силы и возможности, заставить самоутвердиться на высоком профессиональном и социальном уровне, воспитать чувство ответственности и научить дорожить своим рабочим местом. Особенно важное значение приобретают эти задачи в период ремиссии. Наиболее подходящими для реабилитации подростков и юношей, страдающих алкоголизмом, являются условия учебно-лечебных комбинатов, в которых помимо антиалкогольного лечения осуществляется и профессиональное обучение. Важную роль в достижении длительной ремиссии имеет организация контроля и оказания помощи больным по окончанию основного курса лечения. Установлено, что рецидивы алкоголизма у части больных молодого возраста нередко возникают в результате отсутствия своевременной квалифицированной медицинской, педагогической и социальной помощи как реакция на трудные ситуации. Осуществление постоянного наблюдения, активная перестройка личности больного и его микроокружения, помощь в трудоустройстве и расширении диапазона интересов, планирование мер «культурного отвлечения», а также дружеская оценка наметившихся успехов закономерно входят в лечебно-реабилитационную функцию врача, определяют эффективность лечения и прогноз. Таким образом, вопросы успешной клинической и социально-психологической реабилитации подростков и юношей, страдающих алкоголизмом, должны решаться комплексно, с учетом ряда преморбидных факторов, возрастных и личностных особенностей, индивидуального опыта больных, закономерностей отдельных адаптационных этапов, клиники заболевания и носить целенаправленный, максимально индивидуализированный характер. Реабилитация этих контингентов - это система мероприятий медицинского, психологического и социального характера, применяемых не только на различных стадиях заболевания, но и осуществляемых до его развития с предупредительной целью. При подростково-юношеском алкоголизме требуется не только лечение собственно заболевания, но и устранение условий, его порождающих. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям