^
Ds: Очаговая левосторонняя пневмония ДН – II ст.. Предрасполагающие факторы: недоношенность, гипотрофия, анемия, дефекты ухода, нерациональное вскармливание, высокий инфекционный индекс (часто болеющий ОРВИ), высокий % вероятности носительства пневмококков, гемофильной и др. флоры. Обоснование диагноза: предшествующие ОРВИ, наличие «легочных» жалоб на фоне угасания ОРВИ – нарастание кашля, одышка в покое, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, локальные изменения при перкуссии и аускультации. Наличие симптомов интоксикации – в виде второй волны гипертермии, нарушения самочувствия, аппетита, моторики ЖКТ, нарушения функции почек.
Учитывая тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие фоновой патологии показана госпитализация. На догоспитальном этапе оказывается помощь при гипертермии: физические методы охлаждения, введения антипиретиков рer os, рeктально (парацетамол, нурофен) или внутримышечно анальгин 50%. Борьба с дыхательной недостаточностью (подача увлажненного кислорода), контроль за витальными функциями: сознание, дыхание, сердечная деятельность.
Рентгенография органов грудной клетки, КЩС крови, клинический АК, ОАМ, бактериологический посев мокроты.
План беседы по уходу:
восполнение дефицита знаний по оценке состояния ребенка, организация режима дня;
в первые дни болезни уменьшение V сут, V разовой пищи (полужидкая, не горячая), кормление по желанию ребенка. Затем постепенное расширение питания 5 раз с введением 3-х прикормов, продуктов коррекции белка, жира, углеводов;
обеспечить адекватный питьевой режим в 1,5 раза превышающий физическую норму;
обучить родителей эффективным способам санации дыхательных путей и разжижение мокроты – возвышенное, дренажное положение, перкуторный массаж грудной клетки, массаж живота;
спокойная обстановка, проветривание палаты, влажная уборка, общение, игры;
гигиена кожи, слизистых, санация дыхательных путей, смена белья;
подача увлажненного кислорода через аппарат Боброва, кислородную палатку по назначению врача;
контроль температуры, ЧД, РS, стула, диуреза, веса.
5. План лечения: этиотропное лечение - антибиотикотерапия, патогенетическое - отхаркивающие препараты, кислородотерапия, вспомогательное: вибрационный массаж грудной клетки.
ЗАДАЧА 18
Учитель физкультуры доставил в кабинет школьного фельдшера мальчика 13 лет. Во время соревнований подросток почувствовал себя плохо, возникла тошнота, рвота, боли в животе. При анализе истории развития ребенка, фельдшер выяснила, что подросток наблюдается по поводу атопического дерматита, поливалентной аллергии, неделю назад лечился по поводу аскаридоза. Объективно: температура 37°С, ЧД 18 в минуту, РS 90 в минуту, АД 110/80 мм рт.ст. Состояние удовлетворительное, самочувствие страдает. На коже голеней, ягодичной области папулезно-геморрагическая, симметричная сыпь, не выраженный зуд кожи в местах высыпаний. Слизистые, зев чистые. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненность в области пупка. Симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Пастернацкого отрицательны. Стула не было. Мочеиспускание свободное.
Задания
Предположительный диагноз, предрасполагающие факторы, дифференциальный диагноз.
Определите тактику фельдшера, показания к госпитализации пациента.
Составьте план дополнительного обследования, ухода, лечения.
Покажите технику использования пузыря со льдом на область живота.
Эталоны ответов
DS: Геморрагический васкулит кожно-абдоминальная форма. Предрасполагающие факторы – лекарственная, пищевая аллергия, гельминтоз, отягощенный анамнез по атопии. Диф.диагноз – геморрагические диатезы: тромбоцитопатия, гемофилия.
Следует отстранить ребенка от занятий, вызвать родителей в школу, госпитализировать в детский стационар (уточнение диагноза, лечение, профилактика хронизации процесса).
Лабораторная диагностика: клинический АК, ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, антикоагуляционный тест, коагулограмма, осмотр хирурга.
План ухода:
строгий постельный режим на 2-3 недели;
гипоаллергеная диета, протертый стол с ограничением белка, поваренной соли;
гигиена кожи, слизистых;
обеспечение досуга ребенка;
помощь при рвоте, щелочное питье, контроль температуры, ЧД, РS, характера стула, ритма мочеиспусканий.
Принципы лечения: отмена всех медикаментов на фоне которых возникло заболевание. Показаны сорбенты (полисорб, полифепан), антигистаминные препараты, витамины Р, С, спазмолитики (ношпа, папаверин), антиагреганты – гепарин, курантил, в тяжелых случаях и хронических – преднизолон.
ЗАДАЧА 19
На приеме у фельдшера ФАП мать с пятилетней дочерью. Жалобы на появление у ребенка болей в животе, болезненные мочеиспускания, ночное недержание мочи, повышение температуры тела. Больна в течение недели, накануне девочка долго купалась в реке. Из анамнеза выяснено, что подобные жалобы были и ранее. До 3-х лет часто не удерживала мочу, не обследовалась. При осмотре: температура 37,8°С, ЧД 24 в минуту, РS 94 в минуту, АД – 90/60 мм рт.ст.
Объективно: Состояние удовлетворительное, самочувствие страдает: вялая, капризна, плохой аппетит. Кожные покровы бледные, отеков нет. Зев спокоен. Глубокий кариес зубов. В легких, сердечно-сосудистой системе без патологий. Живот слегка болезненный при пальпации, боли при поколачивании по пояснице в проекции почек. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию, стул оформлен.
Задания
Предположительный диагноз, возможные причины заболевания у данного ребенка, обоснование диагноза.
Определите показания к госпитализации, план дополнительных обследований.
Составьте план беседы с матерью по уходу, подготовке ребенка к исследованиям.
Наметьте план лечения, диспансерного наблюдения.
Расскажите о технике сбора мочи на стерильность, выпишите направление в лабораторию.
Эталоны ответов
Ds: Инфекция мочевыводящих путей, возможен хронический вторичный пиелонефрит (на фоне врожденной аномалии мочевых путей), в периоде обострения. Условия возникновения инфекции мочевыводящих путей у данного ребенка: возможно переохлаждение (долго купалась в реке), наличие очагов хронической инфекции (глубокий кариес), возможно на фоне врожденной аномалии развития (такие симптомы отмечались ранее).
У ребенка впервые выявлено поражение почек, необходимо уточнение диагноза, его причины (возможность врожденной патологии), подбор лечения в условиях стационара. В плане обследования: клинический АК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность, УЗИ почек, цистография, экскреторная урография, соскоб на энтеробиоз, осмотр уролога, биохимический анализ крови – остаточный азот, мочевина, общий белок.
План беседы по уходу за ребенком:
Необходимость постельного режима на период лихорадки и дизурических расстройств.
Необходимость соблюдения температурного режима (тепло на поясницу, теплые носочки).
Необходимость соблюдения гигиенических мероприятий.
Необходимость соблюдения молочно-растительной диеты.
Необходимость соблюдения питьевого режима.
Контроль за диурезом.
Организация досуга ребенка.
Принципы лечения: этиологическое лечение – антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты длительно.
Симптоматическое лечение: спазмолитики при болевом синдроме.
Фитотерапия: травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом.
Физиотерапия – улучшение кровообращения в области почек, тепловые процедуры для уменьшения болевого синдрома.
Диспансерное наблюдение: не менее 5 лет при отсутствии обострение, в других случаях – до передачи во взрослую сеть, санация очагов хронической инфекции, контрольные анализы мочи и крови, санаторно-курортное лечение.
ЗАДАЧА 20
Фельдшера скорой помощи вызвали к ребенку в возрасте шести лет. Заболел три дня назад: появились насморк, покашливание, субфебрильная температура. Вчера во второй половине дня появился навязчивый кашель с затрудненным звучным выдохом, слышным на расстоянии. При объективном осмотре: ребенок возбужден, температура – 37,2оС, ЧД – 36 в минуту, РS – 128 в минуту. Небольшая гиперемия зева. Перкуторно над легкими коробочный оттенок звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, выслушиваются сухие свистящие и единичные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за дыхательных шумов. Живот мягкий. Стул, диурез в норме.
Задания
Предположительный диагноз, обоснование. Факторы риска развития бронхо-легочной патологии у данного ребенка, патогенез.
Определите тактику фельдшера, мероприятия неотложной помощи.
Составьте план беседы с родителями по уходу, профилактике рецидивов.
Наметьте план лечения.
Покажите технику ингаляции лекарственного средства через спейсер.
Эталоны ответов
Ds: Острый обструктивный бронхит. Следует выявить в анамнезе предрасполагающие факторы: пассивное курение, атопический дерматит, лимфатико-гипопластический диатез, наследственную отягощенность по заболеваниям органов дыхания и аллергическим заболеваниям. Обструкция дыхательных путей, обусловлена сужением просвета бронхов за счет отека слизистой оболочки, гиперэксудации секрета и спазма бронхиальной мускулатуры.
Дети со средне тяжелым и тяжелым течением заболеваниея госпитализируются. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: уменьшение обструкции (В2 адреномиметики –инголяции: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, через небулайзер – беродуал, дача увлажненного кислорода.
План беседы с родителями:
Гипоаллергенный быт.
Гипоаллергенная диета.
Улучшение дренажной функции бронхов (перкуторный, вибрационный массаж, дыхательная гимнастика с разрешения медицинского работника)
Профилактика простудных заболеваний (иммунизация, закаливание, гимнастика, санаторно-курортное лечение)
Лечение очагов хронической инфекции и глистной инвазии.
План лечения:
Органичение физических нагрузок, возвышенное положение в постели.
Гипоаллергенная диета с увеличением жидкости (щелочное питье, соки, отвары трав).
Бронходилятаторы и муколитики через небулайзер.
Противовирусная терапия при тяжелом течении заболевания.
Симптоматическая терапия (при лихорадке)
Улучшение дренажной функции бронхов (перкуторный, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика).
ЗАДАЧА 21
В ЦРБ фельдшером скорой помощи доставлена роженица. Беременность пятая, роды вторые. Срок беременности 37-38 недель, протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита, трихомонадного кольпита, анемии, осложнилась угрозой прерывания беременности. Роды путем кесарева сечения из-за слабости родовой деятельности и длительного безводного периода. При рождении ребенка крик, дыхание периодическое, с приступами апноэ, кожные покровы бледные, реакция на носовой катетер слабая, спонтанные движения отсутствуют, поза расслабленная, частота сердечных сокращений 90 уд. в мин.
Задания:
Выделите факторы риска патологии плода, новорожденного.
Предположительный диагноз, обоснуйте ответ.
Расскажите об объеме реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, прогнозе.
Составьте план ухода в палате интенсивной терапии родильного дома.
Покажите технику выполнения ПМУ «Пеленание новорожденного».
Эталоны ответов
В анамнезе беременной: прерывания беременностей медицинскими абортами, соматическая патология, венерическое заболевание, длительный безводный период, кесарево сечение. Высокий риск патологии плода, новорожденного по ПЭП, асфиксии, болезнями органов дыхания, анемии, гнойно-септическим заболеваниям.
DS: асфиксия новорожденного, тяжелой степени. Клинические признаки: периодическое дыхание с приступами апноэ при рождении, резко снижена рефлекторная возбудимость, бледность кожи, пульс менее 100 ударов в минуту, атония мышц позволяют расценить состояние, как тяжелое, требующее оказания первичной реанимационной помощи.
Строго соблюдается последовательность действий (прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий, подготовка к их выполнению, оценка состояния ребенка сразу после рождения, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, восстановление адекватного дыхания, сердечной деятельности, введение медикаментов). При проведении мероприятий по реанимации новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
I. Начальные мероприятия при асфиксии:
Зафиксировать время рождения ребенка.
В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее.
Поместить ребенка под источник лучистого тепла, обсушить его пеленкой.
Придать положение на спине с валиком под плечами, со слегка запрокинутой головой и опущенными на 15% головным концом.
При наличии мекония в околоплодных водах, сниженном мышечном тонусе, неэффективном самостоятельном дыхании, сразу после рождения провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку.
Провести тактильную стимуляцию.
Весь процесс не должен занимать более 40 сек.
II. ^
Искусственная вентиляция легких может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Показаниями для проведения ИВЛ является: отсутствие дыхания, нерегулярное дыхание, ЧСС менее 100 ударов в минуту.
^
Показанием для проведения непрямого массажа сердца является ЧСС менее 60 ударов в минуту. Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3 : 1 (в минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов).
^
Лекарственные препараты применяемые для реанимации новорожденного с асфиксией: адреналин – для восстановления сердечной деятельности в дозе 0,1 – 0,3 мл/кг; NaCl 0,9% - для восполнения объема циркулирующей крови в дозе 10 мл/кг, NaHCO3 4% - применяется с целью компенсации метаболических нарушений в крови в дозе 4 мл/кг.
Для оценки состояния во время проведения реанимационных мероприятий используют три признака – наличие и характер самостоятельного дыхания, ЧСС, цвет кожных покровов.
ЗАДАЧА 22
В родильный дом ЦРБ поступает роженица, беременность IV, срок беременности 38 -39 недель, роды I, обменной карты нет, в течение беременности не наблюдалась. Предыдущие беременности закончились 2 - медицинских аборта, 1 - выкидыш. Состоит в гражданском браке. Воды отошли 6 часов назад. Родилась девочка с массой 3200 г, ростом 51 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. С рождения отмечалась желтушность склер, твердого неба, к концу первых суток появилась желтуха кожи, нарастала вялость ребенка, слабо сосала грудь, физиологические рефлексы, мышечный тонус снижены. По внутренним органам без патологии. Живот мягкий, печень плотная, пальпируется на 4 см. ниже края реберной дуги, определяется край селезенки. При лабораторном исследовании: группа крови новорожденного В (III) Rh положительная (+), уровень билирубина в пуповинной крови - 180 мкмоль/л, уровень Hb - 140 г/л, почасовой прирост билирубина 8 мкмоль/л. Группа крови матери 0 (I) Rh отрицательная (-).
Задания
Предположительный диагноз, обоснуйте ответ.
Определите группы риска, направленность риска патологии плода, новорожденного.
Расскажите о принципах лечения, прогнозе, профилактике заболевания.
Составьте план ухода и объем профилактических мероприятий.
Покажите технику кормления ребенка из бутылочки, обработку бутылочек.
Эталоны ответов
Ds: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО и Rh фактору желтушно – анемическая форма.
Высокая степень риска патологии плода и новорожденного – по асфиксии, гнойно-септическим заболеваниям, заболеваниям органов дыхания, ВПР.
Лечение – Показано проведение: очистительной клизмы, фототерапии, инфузионной терапии, применение сорбентов, в/в введение иммуноглобулина. При отсутсвии эффекта от консервативного лечения необходимо проведение заменного переливания крови. Прогноз благоприятный при адекватном и своевременном лечении.
Профилактика ГБН – планирование, сохранение первой беременности, переливание крови девочкам только по жизненным показаниям; введения матерям после абортов и родов антирезус иммуноглобулин. Лечение анемии у беременной – гемофер, актиферрин.
Уход
поддержка матери в организации грудного кормления, ухода;
уход за ребенком во время в/в вливания, контроль температуры, ЧД, ЧСС, диуреза;
вскармливание ребенка смесью в течении первых трех дней;
гигиена кожи, слизистых.
ЗАДАЧА 23
Новорожденный в возрасте 25 дней доставлен в отделение в тяжелом состоянии. Болен 7 дней. Заболевание началось с гнойничковой сыпи. Появилась температура, ребенок отказывается от груди, срыгивает. Стул жидкий, 5-6 раз в сутки. Все дни температура 37,5 - 38°С. Вес при поступлении 3360 г, за последнюю неделю потерял в весе 250 гр. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, протекавшей с обострением хронического пиелонефрита. Роды срочные, в родах длительный безводный период. Закричал не сразу. Пупочная ранка эпителизировалась на 2-й неделе. Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38°С, кожные покровы с сероватым оттенком. Черты лица заострены, большой родничок запавший. Дыхание поверхностное 60 в минуту. Пульс 160 в минуту, тоны сердца приглушены. На коже сохраняются сухие корочки и несколько новых пустул. Перечень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, селезенка +2 см, плотная.
Задания
Предположительный диагноз, обоснуйте ответ.
Составьте план дополнительного обследования пациента.
Составьте план беседы с матерью по уходу, поддержке грудного вскармливания.
Расскажите о принципах лечения, профилактики, гнойно-септических заболеваний новорожденных.
Покажите технику взятия мазка с кожи на бактериологическое исследование, выпишите направление.
^
Предположительный DS: Сепсис, септицемия. Факторы риска развития ГСЗ – антенатальное инфицирование плода – у матери обострение хронического пиелонефрита, интранатальное инфицирование – длительный безводный период, возможны дефекты ухода, наличие хронических очагов инфекции в семье. Выраженый синдром интоксикации, кожные высыпания, полиорганной недостаточности (миокардиодистрофия, гепатоспленомегалия, диспепсия).
Клинический анализ крови, ОАМ, посев крови на гемокультуру 2-кратно, ЭКГ.
Убедить мать в важности длительного грудного кормления, как фактора иммунной, психологической поддержки для ребенка. Строгое соблюдение лечебно-охранительного режима и правил гигиенического ухода за кожей, слизистыми ребенка, соблюдение питьевого режима, контроля за физиологическими отправлениями, температурой. Соблюдение асептики.
Использование методов дезинтоксикации (в/в введение глюкозо-солевых растворов, плазмозаменителей), комбинированная антибактериальная терапия на фоне эубиотиков, десенбилизирующие, поливитаминные препараты, иммунокорекция.
|
