Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г icon

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г





НазваниеКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г
страница1/2
Коллектив сотрудников кафедры
Дата03.04.2013
Размер0.68 Mb.
ТипДокументы
  1   2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»



КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3,

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


Утверждено на заседании кафедры

Протокол № 8 от 27 августа 2012

Заведующий кафедрой

Саливончик Д.П.


ТЕМА I: Бронхообструктивный синдром: дифференциальная диагностика. Диагностика и лечение ХОБЛ и бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе

участкового врача-терапевта



Учебно-методическая разработка для студентов


Цикл: поликлиническая подготовка


5 курс


Автор:

Коллектив сотрудников кафедры


Гомель 2012 г.


^ I. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ


Относительная распространенность хронического обструктивного синдрома (ХОС), значительная временная и стойкая нетрудоспособность при нем, делает его изучение и преподавание актуальным. В основном ХОС представлен хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и бронхиальной астмой (БА) встречающихся среди населения, соответственно, в 20% и 8% случаев. В амбулаторной практике ХОБЛ и БА встречается, соответственно в 11 и 5 случаях на 1000 человек населения. Для участкового врача-терапевта становится важным своевременно заподозрить и организовать уточняющую диагностику ХОС.

В 2006 году в Республике Беларусь в медицинскую практику внедрен термин "ХОБЛ" (хроническая обструктивная болезнь легких) с момента вступления в силу постановления № 28 Министерства здравоохранения РБ от 21.04.2006 г. «Об утверждении Инструкции о порядке диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ».

ХОБЛ с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, тяжелую бронхиальную астму, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин во всех возрастных группах (по данным ВОЗ) составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. Смертность от ХОБЛ в возрастной группе старше 45 лет занимает 4-е место среди всех других причин смерти, и прослеживается четкая тенденция к увеличению этого показателя.

Не менее важно участковому врачу распознать фазу обострения ХОБЛ или БА, назначить адекватное медикаментозное и немедикаментозное лечение. Кроме того, приходится часто оказывать неотложную помощь больным БА во время приступа удушья на амбулаторном приеме.


^ II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ


Научить студентов профилактике, своевременному распознаванию, адекватному медикаментозному и немедикаментозному лечению и реабилитации больных с ХОБЛ и БА на догоспитальном этапе.

Научить студентов диагностике и неотложной терапии при приступе бронхиальной астмы и астматическом состоянии.


^ III. ЗАДАЧИ


Студент должен знать:

  • современные этиологические факторы ХОБЛ и БА;

  • патогенетические механизмы развития ХОБЛ и БА;

  • клинические проявления и течение данной патологии в амбулаторных условиях;

  • методы лабораторно-инструментального подтверждения клинического диагноза;

  • способы своевременного медикаментозного и немедикаментозного лечения;

  • принципы профилактики и реабилитации с ХОБЛ, БА.

  • критерии диагностики бронхиальной астмы и астматического состояния.

  • объем и последовательность неотложной помощи приступа бронхиальной астмы и астматического состояния на догоспитальном этапе.



Студент должен уметь:

  • сформулировать диагноз ХОБЛ и БА на амбулаторном приеме;
  • ^

    назначить своевременное лечение;


  • провести экспертизу трудоспособности больных ХОБЛ и БА.

  • проводить неотложные врачебные мероприятия при приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии.



Практические навыки:

  1. Физикальное обследование больного.

  2. Лабораторные и инструментальные методы исследования

  3. Выписать рецепты, включая льготные, на лекарственные

средства при ХОБЛ и БА.

  1. Заполнить санаторно-курортную карту в профильный санаторий.

  2. Оформить направление на МРЭК больному с ХОБЛ и БА.

  3. Оформить и зашифровать листок временной нетрудоспособности.

7. Оказать неотложную медицинскую помощь при приступе

бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе.


^ IV. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСУЖДАЕМЫЕ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ


1.

Понятие о бронхообструктивном синдроме, основные заболевания, сопровождающиеся этим синдромом. Алгоритм диагностического поиска при бронхообструктивном синдроме.

2.

Бронхиальная астма. Классификация. План обследования пациента с бронхиальной астмой. Показания для госпитализации. Общие принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, медико-социальная экспертиза (сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов

к направлению на МРЭК). Диспансеризация.

3.

Неотложная медицинская помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе в амбулаторных условиях.

4.

ХОБЛ. Классификация. План обследования пациента с ХОБЛ. Показания к госпитализации. Общие принципы лечения ХОБЛ в амбулаторных условиях, медико-социальная экспертиза (сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов, к направлению на МРЭК). Диспансеризация.

5.

Профилактика бронхиальной астмы и ХОБЛ.



^ V. УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ


1. Студенты должны вести амбулаторный прием пациентов

с бронхообструктивным синдромом вместе с участковым врачом.

2. Студенты должны оформлять всю документацию под руководством участкового врача.

3.Студенты должны оказать неотложную медицинскую помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе.


^ VI. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ И ДОСТИЖЕНИЕ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ЗАДАЧ


1. Контроль уровня знаний (исходный, конечный).

2. Практическая работа по амбулаторному приему в кабинете участкового врача.

3. Клинический разбор амбулаторных больных после приема.

4. Обсуждение теоретических вопросов темы занятия.

5. Заслушивание рефератов по отдельным актуальным вопросам

оказания медицинской помощи населению.

6. Работа с методическими пособиями для студентов.

7. Работа с материалами лекций, монографий.

8. Тестовый контроль уровня знаний.


Хронокарта занятия:


1. Организационно-вводная часть 10 мин.

2.Исходный контроль знаний 50 мин.

3.Самостоятельная работа студентов в качестве 120 мин

помощника врача на амбулаторном приёме, работа

с медицинской документацией

4.Клинический разбор больных по теме занятия 60 мин.

5.Заключительное слово преподавателя, постановка

домашнего задания на очередное занятие 5 мин.


^ VII. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ


  • амбулаторные карты больных;

  • наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни;

  • методическое пособие для студентов 5 курса по теме занятия;

  • рентгеновские снимки;

  • данные лабораторных исследований;

  • демонстрация больных;

  • тестовый контроль;

  • ситуационные задачи.



VIII. ТЕМЫ УИРС


  1. Пикфлоуметрия — метод скрининговой диагностики и мониторинга

лечения больных БА.

  1. Оказание неотложной медицинской помощи больным БА в

зависимости от степени тяжести приступов удушья.


^ IX. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


1. Понятие о бронхообструктивном синдроме, основные заболевания, сопровождающиеся этим синдромом. Алгоритм диагностического поиска при бронхообструктивном синдроме.

Бронхообструктивный синдром (БОС) — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку.

БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный)

Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции и характер «воздушной ловушки», а именно: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <70% (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ))

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС.

По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.

Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС — повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги - обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса.

Вариантные формы БОС

Спастический — наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.

Воспалительный — механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.

Дискринический — наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.

Дискинетический — бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.

Эмфизематозный — сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.

Гемодинамический — возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.

Гиперосмолярный — наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм.

В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов.

В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на :

  • обратимые (функциональные): бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи;

  • необратимые: врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.

Бронхообструктивный синдром чаще всего носит инфекционно-аллергический характер. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих бронхообструктивный синдром, относят респираторно-синцитиальный вирус, парагриппа, реже - вирусы гриппа и аденовирус; большая роль отводится внутриклеточным возбудителям (хламидийная и микоплазменная инфекции). Сообщается о связи бронхообструктивного синдрома с некоторыми видами патогенной микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального секрета, например с Moraxella catarrhalis, грибами Candida.

Особое значение среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома (особенно у детей первых трех лет жизни), придается:

  • пассивному курению в семье (табачный дым провоцирует гипертрофию бронхиальных слизистых желез, нарушение мукоцилиарного клиренса, замедление продвижение слизи, деструкцию эпителия бронхов);

  • загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, органической и неорганической пылью.

Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом:

  • заболевания органов дыхания: бронхит, бронхиолит, пневмония, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, пороки развития бронхолегочной системы, опухоли трахеи и бронхов; инородные тела трахеи, бронхов, пищевода;

  • заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит): гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа;

  • заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера: врожденный порок сердца с гипертонией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.);

  • заболевания центральной и периферической нервной системы: родовая травма, миопатии и др.;

  • наследственные аномалии обмена: муковисцидоз, дефицита

1-альфатрипсина, мукополисахаридозы;

  • врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;

  • редкие наследственные заболевания;

  • прочие состояния: травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды; сдавливание трахеи и бронхов внелегочного происхождения (опухоли, лимфогранулематоз).


Общепринятые исследования при бронхообструктивном синдроме:

  • Посев мокроты

При наличии у больного кашля с мокротой ее следует отправить в лабораторию для исследования и посева, в том числе на микобактерии туберкулеза.

  • ^ Пик объемной скорости выдоха (ОВФ в 1")

Определение максимальной скорости потока в начале форсированного выдоха у больного непосредственно в палате оказывает помощь в диагностике БА (низкий пик объемной скорости выдоха).

  • Лейкоцитоз

Лейкоцитоз является косвенным показателем воспалительного процесса, он может также выявляться у больных с ТЭЛА.

  • ^ Rg-скопия грудной клетки

С ее помощью можно выявить уплотнение в легких воспалительного характера. Расширение бронхов в участках затяжного воспалительного процесса указывает на наличие у больного бронхоэктазов. Уплотнение в области верхушки с участками кальциноза и увеличенные лимфатические узлы корня легкого — характерный признак туберкулеза легких.

Для рентгенологической картины отека легких свойственно неоднородное, вуалевидное затемнение обоих легких. При этом могут выявляться рентгенологические признаки сердечной недостаточности, включая кардиомегалию, отклонение верхнедолевых легочных вен, двусторонний выпотной плеврит и линии Кегли (тонкие, горизонтальные линии длиной 1-2 см., располагающиеся в периферических отделах легких). Рак легкого проявляется в виде опухолевидного образования в области корня, уплотнения в периферических отделах легкого или ателектаза участка и его уплотнение вследствие нарушения проходимости бронха.

  • ^ Функциональные дыхательные тесты

Используются с целью диагностики нарушений бронхиальной проходимости (БА, хронический бронхит, бронхоэктазы), а при наблюдении за петлями дыхательного объема можно обнаружить фиксированное нарушение проходимости дыхательных путей.


Специальные исследования:

  • Вентиляционно-перфузионное сканирование

Диагностический тест на легочную эмболию выполняется у больных с подозрением на ТЭЛА.

  • Ангиография сосудов легких

Исследования выполняют у тяжелобольных с подозрением на ТЭЛА при решении вопроса о хирургическом вмешательстве или проведении тромбоэмболической терапии.

  • Компьютерная томография (КТ) грудной клетки

Используется с целью диагностики и уточнения стадии рака легкого, а также для распознавания бронхоэктазов.


2. Бронхиальная астма. Классификация. План обследования пациента с бронхиальной астмой. Показания для госпитализации. Общие принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, медико-социальная экспертиза (сроки временной нетрудоспособности,

показания к рациональному трудоустройству

пациентов к направлению на МРЭК). Диспансеризация.

Бронхиальная астма остается одним из самых тяжелых заболеваний бронхолегочной системы. В Республике Беларусь около 44000 пациентов БА, что составляет 0,4% населения. По данным Европейского общества пульмонологов, распространенность БА в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5–8% среди общей популяции, причем 20% из них страдают тяжелыми формами этого заболевания. В течение последних десятилетий во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от БА. Поскольку наибольшая заболеваемость приходится на лиц трудоспособного возраста и заболевание часто приводит к инвалидизации, проблема БА является не только медицинской, но и социальной.

В 2002 г. Международным соглашением было определено, что БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, ощущения стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но различной по выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Структура нового определения БА основана на воспалении как базисной патологии и его связи с нарушением функции внешнего дыхания. Гиперреактивность дыхательных путей и бронхообструкция — два главных проявления вентиляционных нарушений при БА. Важным компонентом БА является повышенный ответ бронхов на экзогенные и эндогенные стимулы.

Существует четыре компонента бронхиальной обструкции, каждый из которых связан с воспалительным процессом в бронхах:

1) острая обструкция — обусловлена спазмом гладких мышц;

2) подострая — отеком слизистой оболочки дыхательных путей;

3) хроническая — обструкцией бронхов, преимущественно их терминальных отделов, вязким секретом;

4) необратимая — склеротическим процессом в стенке бронхов, возникающим на фоне неадекватного лечения.

Острая бронхоконстрикция развивается как результат гиперреактивности бронхов к различным стимулам (следствие воспаления дыхательных путей). Острый бронхоспазм быстро снимается 2-агонистами короткого действия.

Отек бронхиальной стенки также приводит к бронхообструкции и может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом. Бронхолитики воздействуют на определенные компоненты такой обструкции, но более эффективны в данной ситуации противовоспалительные препараты.

Хроническая обструкция бронхов вязким секретом более тяжело поддается лечению, требуется 1,5–2 месяца лечения базисными противовоспалительными препаратами (чаще кортикостероидами) для получения эффекта.

При склерозировании стенки бронхов бронхообструкция мало поддается лечению противовоспалительными препаратами. В связи с этим актуальным остается своевременное назначение базисной противовоспалительной терапии.

Факторы риска:


Существуют факторы риска, которые: имеют отношение к развитию БА и вызывают обострение заболевания (триггеры).

Факторы риска, приводящие к развитию бронхиальной астмы:

I. Предрасполагающие факторы:

  • Атопия.

  • Наследственность.

II. Причинные факторы:

  • Домашние аллергены:

    • домашняя пыль;

    • аллергены животных;

    • тараканий аллерген;

    • грибы.

      • Внешние аллергены:

        • пыльца;

        • грибы;

        • аспирин;

        • профессиональные аллергены.

III. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы:

  • Респираторные инфекции.

  • Детский возраст.

  • Пища.

  • Воздушные поллютанты:

    • внешние поллютанты;

    • внутренние поллютанты.

      • Курение:

        • пассивное курение;

        • активное курение.

IV. Факторы, обостряющие течение бронхиальной астмы (тригерры):

  • Аллергены.

  • Респираторные инфекции.

  • Физическая нагрузка и гипервентиляция.

  • Погодные условия.

  • Двуокись серы.

  • Пища, пищевые добавки, лекарства.

Патогенез БА обусловлен как обратимыми, так и необратимыми патофизиологическими механизмами. К обратимым относятся: бронхоспазм, воспаление, отек и инфильтрация слизистой бронхов, обтурация слизью вследствие нарушения откашливания. Наиболее трудно протекает обтурация слизью. При прогрессировании обструкции просвет бронхов уменьшается, а количество накапливающей слизи увеличивается. В основе этого лежит трансформация эпителиальных клеток в слизеобразующие бокаловидные клетки. К необратимым механизмам относят целый ряд патофизиологических изменений, основой которых являются морфологические нарушения: стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов, фиброз стенки, экспираторный коллапс мелких бронхов, эмфизема. Перечисленные необратимые изменения приводят, как правило, к частым обострениям, прогрессированию заболевания и инвалидизации больных. В связи с этим важно диагностировать БА на более ранних этапах, на стадии обратимых изменений.

Для постановки диагноза БА необходимо использовать ряд диагностических методов: исследование функции внешнего дыхания, в частности, показателей пиковой скорости выдоха — ПСВ и объема фиксированного выдоха за 1 секунду — ОФВ1. Ценным диагностическим тестом являются проба с бронхолитиком для изучения обратимости бронхиальной обструкции и провокационные пробы для выявления специфической гиперактивности бронхов. Мониторинг функции дыхания с помощью пикфлоуметрии дает представление о суточных (циркадных) ритмах бронхиальной проходимости, что помогает рационально распределять применение лекарств в течении суток. В какой-то мере это исследование определяет и прогноз заболевания: колебание ОФВ1 или ПСВ в течение суток у здоровых не превышает 8,3%, в случаях тяжелой БА достигает 50%, что определяет плохой прогноз заболевания.

При тяжелом персистирующем течении БА необходимо проводить газометрию крови. Бронхиальная обструкция уменьшает оксигенацию, развивается гипоксия и гипоксемия. Компенсация нарушений происходит за счет гипервентиляции, при этом вымывается СО2, развивается респираторный ацидоз.

Степень выраженности перечисленных патогенетических и клинических симптомов определяет тяжесть БА и функциональный класс (ФС) нарушений. Согласно Международному Соглашению по проблемам диагностики и лечения астмы (1992 г.) выделено три степени тяжести заболевания: легкая, средняя и тяжелая. В последние годы выделяют легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую БА, что предполагает выделение четырех ступеней базисного профилактического лечения. Соответственно этому возможно определение четырех ФК нарушений. Критериями для определения ФК являются ПСВ, ОФВ1, частота приступов удушья, наличие хронических симптомов и ночных приступов удушья, ограничение физической активности, частота приема бронходилататоров. В связи с неоднозначной перспективой МР в разных ФК целесообразно выделение реабилитационных ФК с четкой оценкой возможностей восстановительного лечения.

^ Медицинская реабилитация (МР) больных БА представляет собой комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного. В понятие МР при БА входят медикаментозное лечение, физиотерапия, диета, ЛФК, дыхательная гимнастика, обучение больного.

^ Цель восстановительного лечения (ВЛ): улучшение качества жизни, сохранение физической активности больного, вентиляционных способностей легких на уровне, наиболее близком к должным величинам. Достижение таких целей возможно при сочетании комплексного ВЛ с обучением больного.

Трактовка хронического воспаления дыхательных путей как типичной характеристики БА подчеркивает важность противовоспалительного лечения, в том числе и на самых ранних стадиях болезни. Противовоспалительные препараты: натрия хромогликат (интал), недокромил натрия (тайлед) и ингаляционные корткостероиды (бедусонид, бекламетазон) — должны приниматься длительно. Существуют и комбинированные формы, содержащие хромолин-натрий и бронхорасширяющие средства (интал-плюс, дитэк). Противовоспалительную терапию следует назначать тогда, когда 2-агонисты, принимаемые эпизодически, перестают адекватно контролировать симптомы БА. В таком подходе — залог успешного лечения и снижения инвалидности и смертности от БА.

После всестороннего обследования больного составляется ИПР с указанием сроков и методов ВЛ, а также методов клинико-лабораторного и функционального контроля за эффективностью проводимых мероприятий. Программа реабилитации на поликлиническом этапе формируется с учетом рекомендаций, полученных на предыдущих этапах лечения (стационар, санаторий, профилакторий), с учетом общего самочувствия больного, сопутствующих заболеваний, особенностей его рабочей и жизненной среды. Рекомендуется направлять пациентов с БА на санаторный этап МР при достижении полной или частичной ремиссии заболевания. Противопоказания к санаторному этапу МР те же, что и для санаторно-курортного лечения.

В настоящее время для базисной терапии широко используются интал, тайлед, альдецин, будесонид. Применение интала показано при БА с I ФК, т.е при легком течении болезни. В более тяжелых случаях БА (при II–III ФК) должны использоваться более эффективные противовоспалительные препараты — недокромил натрия и/или кортикостероидные гормоны. Поскольку пероральный и парентеральный прием кортикостероидов часто осложняется системными побочными реакциями, то применение этих препаратов оправдано лишь в случаях тяжелых обострений. При хроническом течении БА целесообразно использовать ингаляционные кортикостероиды, оказывающие местный эффект (альдецин, будесонид).

Использование противовоспалительных препаратов не дает немедленного бронходилатирующего эффекта, поэтому при наличии приступов удушья необходимо их комбинировать с бронходилататорами. Наиболее эффективны 2-агонисты. Для легких степеней БА (IФК) показан сальбутамол, а при более тяжелом течении (II–III ФК) целесообразно использовать 2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол). Применяются комбинированные препараты с двойным эффектом: дитэк показан при БА I ФК, беродуал с усиленным бронхорасширяющим эффектом может использоваться при БА II–III ФК. Метилксантиновая группа бронходилататоров (теофиллины), в том числе с пролонгированным действием, применяется при БА с II–III ФК. Ночная симптоматика купируется, как правило, пролонгированными метилксантинами (теопеком, теотардом), длительность действия которых составляет 12–24 часа.

Холинергический тонус бронхоконстрикции при БА или при сочетании БА с хроническим бронхитом может быть снят применением антихолинэргических бронходилататоров (ипратропиум бромид). Эти препараты действуют через 20 мин и непригодны для немедленного снятия острого приступа удушья, но эффективны при наличии хронической симптоматики, обусловленной низкой обратимостью бронхиальной обструкции. Их применение целесообразно при БА с II–III ФК. При тяжелых формах БА показано также введение небулизированных растворов бронходилатирующих средств.

Антигистаминные препараты (задитен, кларитин) могут применятся на всех стадиях развития БА с целью стабилизации мембран тучных клеток и профилактики обострений. Лечение перечисленными препаратами должно проводится с обязательным контролем ФВД (Пикфлоуметрия).

Симптоматическая медикаментозная терапия при тяжелой БА с необратимой обструкцией (II–III ФК) включает использование спазмолитиков, сердечных гликозидов, диуретиков при наличии показаний.

Среди методов немедикаментозного ВЛ наиболее важными является элиминация причинных факторов. Одной из задач является прекращение контакта с аллергеном, специфическая гипосенсибилизация.

В клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов является ограниченным или желательна их минимизация, что может быть решено путем включения в лечебно-реабилитационную программу средств физиотерапии. Наверное, правильным следует признать подход, основанный не на противопоставлении медикаментозной и немедикаментозной терапии БА, а на их разумном сочетании. Необходимо учитывать свойственное физическим факторам длительное последействие, а также немаловажный психологический аспект, связанный с «разрывом монотонности» хронического лечения и благоприятными ожиданиями больного, его определенным настроем на нетрадиционный для него вид лечения.

В настоящее время не найден ни один способ постоянного адекватного контроля БА, поэтому во всех случаях, кроме периодов устойчивой ремиссии, физические факторы применяют на фоне базисной медикаментозной терапии. Часть разработанных методик носят вспомогательный характер, позволяют решать только частные задачи. Другие оказывают комплексное действие, способны влиять на многие звенья патогенеза БА, на характер течения болезни и могут рассматриваться как модифицирующая стратегическая терапия.

Комплексное действие достигается физическими особенностями фактора, его проникающей способностью, адекватностью физическим процессам в организме и приложением его к регулирующим системам. Для того, чтобы физические факторы заняли достойное место в лечебных и реабилитационных программах при БА, важно аргументировать их назначение с позиции доказательной медицины, определить эффективность самих факторов, роль и место, а также разработать дифференцированные показания к их назначению. Они должны отвечать, по крайней мере, одному из таких критериев, как:

а) сопоставимая с медикаментами клиническая эффективность;

б) возможность снижения медикаментозной нагрузки за счет повышения эффективности лекарств или синергизма действия;

в) возможность использования по специальным показаниям в осложненных случаях, например при сочетании патологий;

г) длительное последействие, приводящее к изменению характера течения БА и снижению влияния факторов, провоцирующих обострение;

д) изменение восприятия хронического лечения, приводящее к повышению комплайенса;

е) обеспечение гипоаллергенной и гипополлютантной среды.

Методы аппаратной физиотерапии применяются у больных БА в период затихающего обострения и в период ремиссии и должны быть направлены на стимуляцию дыхания, коры надпочечников, рассасывание воспалительных и рубцово-склеротических изменений в бронхах. Используются такие методы как аэрозольтерапия, магнитотерапия, индуктотермия. Применение этих методов возможно у больных при всех ФК.

Методы гемофереза (плазмоферез и гемосорбция) используются в среднетяжелых и тяжелых случаях БА (II–III ФК). Важным методом немедикаментозной восстановительной терапии является оксигенотерапия. При тяжелой БА весь комплекс медикаментозной терапии проводится, как правило, на фоне оксигенотерапии.

Спелеотерапия обеспечивает как эффект элиминации, так и бронходилатации, ее применение показано при БА с I–II ФК. Хорошо зарекомендовали себя разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), баро-, ИРТ. РДТ проводится в условиях стационара с длительностью сеансов по 10–15 дней (2 курса). Особое внимание уделяется восстановительному периоду, который при БА должен превышать период голодания. РДТ показана больным БА с I–II–III ФК. Баротерапия назначается в условиях гипобарической камеры и может использоваться у больных БА с I–II ФК.

С помощью ИРТ достигается бронхолитический, муколитический и десенсибилизирующий эффекты. Применима у больных при всех ФК, в том числе и при острой БА. Курс лечения ИРТ составляет 10 сеансов, но при этом должны использоваться повторные курсы.

Большое значение при БА имеет восстановление свободного экономического дыхания. Поэтому дыхательная гимнастика является обязательным комплексом немедикаментозного ВЛ у больных БА. Должны использоваться статические и динамические упражнения, из них наиболее важны диафрагмальное дыхание, тренировка дыхания с помощью создания положительного давления на выдохе, упражнения с форсированным удлиненным вдохом и специальные дренажные упражнения. Дыхательная гимнастика должна применятся постоянно на всех этапах МР у больных всех ФК.

Климатотерапия — использование влияния различных метеорологических факторов и особенностей климата данной местности, а также специально дозированных специфических воздействий (климатопроцедур) в реабилитационных целях.

При назначении климатотерапевтических мероприятий достигаются следующие общие эффекты. Во-первых, оптимизация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в основном за счет компенсации механизмов захвата, транспорта и выделения кислорода. В итоге менее эффективные функциональные системы компенсации (повышение минутного объема за счет увеличения частоты сердечных сокращений и поддержание вентиляции за счет гиперпноэ) сменяются более эффективными. Происходит также улучшение деятельности ЦНС за счет улучшения компенсаторных реакций головного мозга. Под влиянием климатотерапии увеличивается пульсовое кровенаполнение, венозный отток, улучшается биоэлектрическая активность головного мозга. Одновременно повышается неспецифическая резистентность и иммунитет. Важным механизмом повышения общей сопротивляемости является термоадаптация. Основой климатотерапии является аэротерапия.

Аэротерапия может проводиться круглосуточно. При этом она включает длительное пребывание, в том числе сон, на открытых верандах, балконах, в специальных климатопавильонах. Может проводиться также в палатах при открытых дверях, окнах, фрамугах.

Процедуры аэротерапии показаны реконвалестентам после острых заболеваний, в фазе ремиссии хронических заболеваний органов дыхания, кровообращения, нервной системы.

Психотерапия. Должна стать обязательным компонентом ИПР больного БА. Психотерапевтические мероприятия обладают большим саногенным потенциалом. Они способствуют созданию условий для охранительного торможения в коре головного мозга, выработке компенсации и активного уравновешивания процессов высшей нервной деятельности с условиями окружающей среды. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на коррекцию «внутренней картины болезни», устранение психогенных факторов отягощения течения болезни, выработку адекватного отношения пациента к своему заболеванию, создание установки на проведение МР.

Рекомендуются такие методы ПТ как психотерапевтическое убеждение, функциональная тренировка, внушение в бодрствующем состоянии, гипнотерапия, АТ.

В качестве психотерапевтических мероприятий может рассматриваться обучение больного. Оно проводится лечащим врачом и имеет целью сообщение больному необходимой информации о его заболевании, обучение методам самоконтроля, выработку мотивации на участие в МР, выработку партнерских отношений с медицинским персоналом.

Эффективность медикаментозных и немедикаментозных реабилитационных мероприятий значительно повышается, если оно проводится на фоне обучения больного самоконтролю за своим состоянием (по программе астма-школы). Больной должен владеть методом пикфлоуметрии, знать свои нормальные значения ПВС или ОФВ1, уметь правильно пользоваться ингаляторами, доступной информацией о сущности своего заболевания, медикаментах, их побочных влияниях; должен научиться правильному поведению во время приступа, способам его купирования и предупреждения. Эти навыки больные приобретают в астма-школах.

Своевременная и правильная оценка тяжести БА на этапе формирования ИПР позволяет не только выбрать оптимальную тактику медикаментозного и физиотерапевтического лечения, но своевременно и адекватно проводить мероприятия по профессиональной и социальной Р. Безусловно, в каждом конкретном случае будут свои особенности в тактике, методах лечения и оценке клинико-трудового прогноза вследствие различия этиопатогенетических механизмов даже при правильном определении степени тяжести БА.

Профессиональная реабилитация.

Наряду с МР необходимо своевременное решение ПР, что позволяет более рационально использовать медицинские методы, определяя адекватные объемы медикаментозной нагрузки. Так, своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профотбору, переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи», повышением эффективности Р в целом.

С целью эффективной ПР на первом этапе производится оценка состояния профессионально значимых функций. Для этого используются как традиционные методы функциональной и лабораторной диагностики (при оценке кардио-пульмональной недостаточности и активности процесса), так и различные методы психологического и психофизиологического тестирования. Результаты оценки профессионально значимых функций экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте или соотносятся с типовыми условиями труда в той или иной профессии, определяющими категории тяжести и напряженности. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.

Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше + 250С и не ниже + 160С, при влажности воздуха до 60%, на открытом воздухе — не выше + 280С и не ниже – 100С.

Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительным и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.


Социальная реабилитация.

Методы социальной реабилитации БА проводятся согласно действующего законодательства в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов Р: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.

Оценка эффективности ИПР проводится с учетом результатов медицинской, профессиональной и социальной Р, т.е. всех разделов ИПР, а также динамики ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. При ФК I эффективность ИПР может составлять 25%, при ФК II — 15–20%, при ФК III — 10–15%.


^ Индивидуальные реабилитационные программы для больных БА


ФК

Медицинские реабилитационные мероприятия

стационар

санаторий

поликлиника

Медикаменто-зные

Немедикамен-тозные

Медикаменто-зные

Немедикаменто-зные

Медикамент-озные

Немедикамен-тозные

1

2

3

4

5

6

7

БА, ФК I

Аэрозольный, краткодействующий 2-агонист при необходимости, но не более 3-х раз в неделю (сальбутамол). Курс противовоспалительного препарата (интал). При показаниях – специфическая и неспецифичес-кая гипосенсибилизация

Рефлексотерапия. Дыхательная гимнастика, аппаратная физиотерапия (магнитотера-пия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию.

Сальбутамол при необходимости, но не более 3-х раз в неделю. Курс интала, антигистаминные препараты (кларитин).

Дыхательная гимнастика. Рефлексотерапия, магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы, массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе, галотерапия.

Аэрозольный2-агонист короткого действия (сальбутамол) при необходимости. Курс интала. Антигистаминные препараты (кларитин).

Дыхательная гимнастика, галотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию

БА, ФК II

Аэрозольный 2-агонист по потребности, но не более 4-х раз в день. При необходимости бронхолитики через небулайзер. Противовоспа-лительное лечение (интал). В случае неэффективности ингаляции назначают кортикостероиды до 700–1000 мкг в день.

Рефлексотерапия. Дыхательная гимнастика, аппаратная физиотерапия (магнитотера-пия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию.

Аэрозольный2-агонист по потребности. Антигистаминные препараты. Продолжать введение ингаляционных кортикостероидов после курса стационарного лечения, регулируя суточные дозы под контролем пикфлоуметрии.

Дыхательная гимнастика. Рефлексотерапия, магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы, массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе.

Аэрозольный2-агонист по потребности. Антигистаминные препараты. Противовоспалительное лечение ингаляционными кортикостероидами или недокромилом натрия.

Рефлексотерапия. Дыхательная гимнастика, аппаратная физиотерапия (магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию.

БА, ФК III

Аэрозольный стероид 750–1000 мкг в день. По показаниям короткие курсы кортикостероидов , теофиллин

Оксигенотера-пия, РДТ, гемосорбция, плазмаферез – по показаниям.







Ингаляционные кортикостероиды, 2-агонисты по потребностям: пролонгированные

Рефлексотерапия, оксигенотерапия, массаж грудной клетки.

1

2

3

4

5

6

7

БА, ФК III

длительного действия;2-агонист длительного действия; аэрозольные антихолинергетики, 2-агонист короткого действия ситуационно- или аэрозольтерапия через небулайзер

Индивидуаль-ное обучение больного.







теофиллины, антигистаминные препараты, антиагреганты, спазмолитики по показаниям. При необходимости курсы пероральных стероидов (целостон 10–15 дней)

Индивидуальное обучение больного.


При одиночных легких приступах удушья при БА трудоспособность сохранена, а если будут повторные легкие приступы удушья в течение дня, то общий срок ВН составляет 3–5 дней. При БА на фоне ХБ в оценке трудоспособности учитывается тяжесть основного процесса, при этом ВН удлиняется.

Одиночные приступы удушья средней тяжести без предшествующей ДН приводят к ВН в течение 5-7 дней, а повторные приступы удушья — 10–14 дней. Если эти приступы удушья при БА осложняются пневмонией или бронхитом, то ВН удлиняется до их ликвидации. При приступах средней тяжести БА на фоне, предшествующей ЛН, общий срок ВН составляет 20–23 дня, из них на стационарное лечение приходится 18–21 день, а при осложнении пневмонии или бронхита ВН удлиняется до их ликвидации.

В случае тяжелого приступа БА (астматическое состояние) стационарное лечение продолжается до ликвидации приступа, а после выписки из стационара составляет 3–5 дней. Все больные при частых приступах удушья среднетяжелого течения БА (4 и более за 1 месяц, а также при более редких, с учетом противопоказаний в работе), направляются на ВКК для решения трудоустройства. Во всех случаях стойкой ЛН II и при ЛН I и I–II степени с учетом частоты приступов и характера работы больные направляются на МРЭК.

Все больные при частых тяжелых приступах БА (2 и более за 1 мес.) направляются на МРЭК, а остальные больные — на ВКК с учетом выполняемой работы и возможности трудоустройства.

Причинные факторы БА (бытовые, эпидермальные, инсектные, пыльцевые, грибковые, пищевые, лекарственные, профессиональные аллергены).

Эндогенные этиологические факторы (нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, гиперактивность бронхов по отношению к физической нагрузке, нервно-психические варианты БА, дисгормональные нарушения при дисфункции яичников и недостаточности глюкокортикоидной функции надпочечников.

Факторы, способствующие возникновению БА (респиратрные инфекции, воздушные химические вещества, концентрирующиеся в атмосфере, табачный дым).

Факторы, способствующие обострению БА (триггеры) к ним относятся метеорологические условия, В-блокаторы, ППВС, препараты раувольфии.


Диагностика:


1. Диагностическими критериями атопической БА являются:

  • Аллергологический анамнез.

  • Молодой возраст.

  • Положительные кожные пробы с определенными аллергенами.

  • Положительные провокационные пробы.

  • Выявление конкретного пищевого аллергена.

  • Лабораторные критерии (повышение JgE, эозинофилов,

  • изменение эритроцитов).

2. Диагностические критерии инфекционно зависимой БА:

  • Анамнестическая связь БА с болезнями бронхопульмональной системы.

  • Лейкоцитоз, повышение СОЭ в ОАК.

  • СРП, увеличение сиаловых кислот, L и -глобулинов,

  • серомукоида, гаптоглобина в БАК.

  • В анализе мокроты преобладают нейтрофильные лейкоциты,патогенные бактерии.

  • Рентгенография в 3-х проекциях легких (для поиска признаков острого или хронического воспаления легких).

  • ФБС.

  • Определение бактериальной сенсибилизации организма.

  • Микологическое исследование мокроты.

  • Вирусологическое исследование.

  • Очаги инфекции ЛОР-органов, полости рта.

3. Диагностические критерии глюкокортикоидной недостаточности:

  • Наклонность к гипотонии, ухудшение состояния при отмене, ухудшение состояния при отмене преднизолона или уменьшении дозы.

  • Возникновение пигментации кожи.

  • Снижение содержания в крови картизола, 11-ОКС, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС.

4. Диагностические критерии дизовариального варианта БА:

  • Ухудшение состояния больной перед или во время менструального цикла, в связи с беременностью и во время климакса.

  • Уменьшение содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла).

  • Снижение базальной температуры во второй фазе менструального цикла.

  • Нарушение соотношения эстрогемии в сторону увеличения эстрогенов.

5. Диагностические критерии аутоиммунной БА:

  • Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания.

  • Высокий уровень кислой фосфатазы в крови.

  • Положительные иммунологические тесты.

  • Наличие инвалидизирующих осложнений глюкокортикоидной терапии.

6. Диагностические критерии адренэргического дисбаланса:

  • Чрезмерное применение симптомалитиков, вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гиперкатехаламинэмия вследствие стрессовой ситуации, трансформация приступа БА в астматический статус.

  • Усиление бронхоспазма при использовании симптомалитиков.

Диагностические критерии нервно-психического варианта БА.

  • Выявление нарушений нервно-психической сферы в преморбидном состоянии.

  • Выявление истеро, невростено, психостеноподобных нарушений, ведущих к приступам БА.
^
7. Диагностические критерии вагоподобного варианта БА:

  • Нарушение бронхиальной проводимости преимущественно в крупных бронхах.

  • Эффективность холенолитиков.

  • Системные проявления воготонии: сочетания с язвенной болезнью 12 п.к., гемодинамические растройства, потливость ладоней, мраморность кожи., парасимпатотония.

8. Диагностические критерии первично-измененной реактивности бронхов:

  • Возникновение признаков удушья после физической нагрузки, вдыхание холодного или горячего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма.

3.

^ Неотложная медицинская помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе в амбулаторных условиях.


Астматический статус — тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы с выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей с формированием резистентности больного к проводимой терапии.

Медленно развивающийся АС.


Бронхоастматический статус – состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием по своей интенсивности и частоте приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии, воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции накоплением густой мокроты.

Диагностика

В течении АС традиционно выделяют 3 стадии:

1 стадия (относительной компенсации). Сознание ясное, однако у большинства появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение тела – вынужденное – больной сидит с фиксированным плечевым поясом. Выраженный акроцианоз, одышка 26-40 в 1 мин. Затруднен выдох, мучительный кашель без отделения мокроты. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, определяется большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент 2 тона над легочной артерией, артериальная гипертензия.

2 стадия (стадия декомпенсации). Сознание сохранено, возможно появление гипоксической энцефалопатии (периоды возбуждения сменяются периодами апатии). Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Больные обессилены, малейшая нагрузка резко ухудшает сознание. Кожа и видимые слизистые цианотичные, влажные, набухшие шейные вены. ЧД более 40 в 1 мин, дыхание поверхностное. Дыхательные шумы слышны на расстоянии нескольких метров, однако, при аускультации легких наблюдается несоответствие между ожидаемым количеством хрипов и их фактическим наличием, появляются участки «немого» легкого. Данный признак является характерным для АС 2 стадии. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, ЧСС 110-120 в 1 мин, развиваются признаки острой правожелудочковой недостаточности.

3 стадия (гиперкапническая кома). Общее состояние крайне тяжелое. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги. Разлитой диффузный «красный цианоз», холодный пот. Зрачки резко расширены, реакция на свет вялая. ЧД более 60 в 1 мин, дыхание поверхностное, аритмичное, возможен переход в брадипноэ. Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, тахикардия, АД резко снижено или не определяется. Признаки общей дегидратации достигают своего максимума. Усугубляются признаки правожелудочковой недостаточности.

Неотложная помощь.

Основные принципы: кислородотерапия, инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%. Не следует использовать высокие концентрации кислорода (возможность образования абсорбиционных ателектазов, высушивание слизистой оболочки бронхов и усиление бронхолегочной обструкции, токсическое влияние активных форм кислорода).

Инфузионная терапия – направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;

-пункция или катетеризация периферической или центральной вены

-внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина – 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополиглюкина (или других низкомолекулярных декстранов должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов).

Примечание

Инфузионные растворы, содержание соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

Натрия гидрокарбонат в виде 4-5% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 2-3 мл/кг массы тела.

Медикаментозная терапия – основана на полном отказе от адреностимуляторов и использовании в качестве бронходилататоров производных ксантинов (эуфиллин и его аналоги) и глюкокортикоидных гормонов.

-начальная доза эуфиллина – 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин;

-поддерживающая доза эуфиллина – 5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;

-глюкокортикоидные гормоны – в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно;

-гепарин – 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и днр.).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

-седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

-холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

-муколитические средства для разжижения мокроты;

-антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

-препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

-диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

При коматозном состоянии:

-срочная инбутация трахеи при неадекватности спонтанного дыхания;

-искусственная вентиляция легких;

-при необходимости – сердечно-легочная реанимация;

-медикаментозная терапия (см. выше).


Анафилактический статус:


Анафилактоидный АС:

  1. 1-ая стадия относительной компенсации.

  2. 2-ая стадия декомпенсации «немого легкого».

  3. 3-я стадия гиперкапническая кома.


Купирование приступа БА:

1. Адреналин 0,1 % 0,5-1,0мл п\к.

2. Эфедрин 5% 0,5-1,0 мл п\к.

3. Алупент 1-2 глубоких вдоха.

4. Сальбутамол 1-2 глубоких вдоха.

5. Беротек 1-2 вдоха


Лечение астматического статуса в амбулаторных условиях:

Диспансеризация больных с БА легкой и средней степени тяжести

2-3 раза в год осматривается терапевтом (ОАК, мокроты, спирография, ЭКГ).

БА тяжелого течения терапевтом осматривается 6-8 раз в год.

При тяжелом течении БА, когда лечение затягивается до 4-х

месяцев определяется инвалидность 2 группы.


4.

ХОБЛ. Классификация. План обследования пациента с ХОБЛ. Показания к госпитализации. Общие принципы лечения ХОБЛ в амбулаторных условиях, медико-социальная экспертиза (сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов, к направлению на МРЭК). Диспансеризация.


ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему.

Понятие «ХОБЛ» стало использоваться российскими и белорусскими пульмонологами относительно недавно (с начала 90-х годов). Одна из проблем, возникающих при использовании термина «хроническая обструктивная болезнь легких», связана с его трактовкой в двух смыслах. Во-первых, ХОБЛ — это термин, описывающий группу заболеваний, ведущим клиническим синдромом которых является обструкция дыхательных путей (хронические обструктивные болезни легких). Во-вторых, термин «хроническая обструктивная болезнь легких» соответствует самостоятельной нозологической форме. Под нозологической формой подразумевается патологический процесс с известной совокупностью специфических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности устанавливать диагноз, дифференцировать его от любого другого заболевания. ХОБЛ является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти (МКБ) 10-го пересмотра:

J44.0. — ХОБЛ с обострением вирусной этиологии (кроме вируса гриппа);

J.44.1. — ХОБЛ с обострением без уточнения причины обострения;

J.44.8. — ХОБЛ тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема), ДН III;

J.44.8.— ХОБЛ тяжелое течение, бронхитический тип (центриацинарная эмфизема), хроническое легочное сердце, ДН III, НК III;

J.44.9. — ХОБЛ тяжелое течение, неуточненная. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце, ДН III, НК II.

Чем же не удовлетворяют клиницистов такие термины как «хронический бронхит» и «хронический обструктивный бронхит»?

Термины не удовлетворяют тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах. Термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический бронхит», потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура).

^ К настоящему времени можно выделить ряд положений, обязательных для формулировки ХОБЛ:

• Хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (раздражающие частицы и газы).

• Поражение наряду с воздухоносными путями паренхимы легких.

• Прогрессирующая бронхиальная обструкция.

Таким образом, ХОБЛ — это хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание дыхательной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессирующими и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Распространенность:

Распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от табакокурения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, и в меньшей степени — от пола и расовой принадлежности. Сравнение эпидемиологических характеристик ХОБЛ в различных странах мира затруднено из-за больших различий в использовании терминов «бронхит», «эмфизема» и «ХОБЛ».


Факторы риска:


Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:

  • курение (как активное, так и пассивное);

  • воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S02, N02, черный дым и т.п.);

  • атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органиче­ского топлива) загрязнения воздуха;

  • наследственная предрасположенность (дефицит альфа1-антитрипсина).


Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

  • бронхолегочная инфекция;

  • повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

  • неадекватная физическая нагрузка.


Классификация ХОБЛ:


ХОБЛ классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD — Globаl Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ1" являются постбронходилятационными.


Стадия 0. Повышен риск развития ХОБЛ:

Хронический кашель и продукция мокроты. Воздействие факторов риска. Функция легких не изменена. Эта стадия рассматривается в качестве предболезни и далеко не всегда реализуется в ХОБЛ.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ:

Больной может не иметь представлений о том, что функция легких у него нарушена.

Обструктивные нарушения — ОФВ1"/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1">80% от должных величин. Обычно, но не всегда наблюдается хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия П. Среднетяжелое течение ХОБЛ:

Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Увеличение обструктивных нарушений (50%<ОФВ1"<80% от должных величин, ОФВ1"/ФЖЕЛ <70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов.


Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ:

Дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока (ОФВ1"/ФЖЕЛ < 70%, 30%<ОФВ1"<50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ:

Качество жизни заметно страдает, обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Крайне тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1"/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1"<30% от должных величин или ОФВ1"<50% при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаС02 более 6 кПа (45 мм рт. ст.). Возможно развитие легочного сердца.


Фазы течения ХОБЛ:

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: фаза контролируемого или стабильного течения и неконтролируемого течения заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение нескольких недель и даже месяцев.

Неконтролируемое течение характеризуется частыми обострениями (более 3-4 раз в год), прогрессированием клинических симптомов и нарушений ФВД. Обострение ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.


Диагностические критерии ХОБЛ:


• Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания.

• Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

• При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания.

• Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболе­вания.


Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ:


В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере, больные активных жалоб на кашель и выделение мокроты не предъявляют.

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно, чаще наблюдается в течение дня, реже ночью.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. При обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респиратор­ных заболеваний. Возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRS).


^ Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRS).


Степень

Тяжесть

Особенность

0

Нет

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки.

1

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение.

2

Средняя

Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности.

3

Тяжелая

Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности.

4

^ Очень тяжелая

Одышка делает невозможным выходить за пределы дома или одышка появляется при одевании и раздевании.


^ Особенностями одышки являются:

• отсутствие развернутых приступов удушья;

• медленное нарастание в течение ряда лет, приводящее к ограничению физической нагрузки;

• ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

• постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем и мокротой;

• низкая эффективность в результате приема агонистов и кортикостероидных гормонов.

Действие факторов риска в анамнезе: если больной курит, то необходимо рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет». ИК рассчитывается по формуле: количество выкуриваемых сигарет в день умножить на общий стаж курения (годы) и разделить на 20. ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Оценка объективного статуса: результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими — при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

При тяжелом течении выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую.


Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении:


1. Симптомы заболевания Бронхитический Эмфизематозный

«синие отечники» «розовые пыхтелыцики»

2. Соотношение основных Кашель > одышки Одышка > кашля

симптомов


3. Обструкция бронхов Выражена Выражена


4. Гиперинсуфляция* легких Слабо выражена Сильно выражена


5. Цвет кожных покровов Диффузный цианоз Розово-серый


6. Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный


7. Изменения на рентгенограмме Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких

органов дыхания

8. Легочное сердце В среднем и пожилом В пожилом возрасте,

возрасте, более ранняя поздняя декомпенсация

декомпенсация


9. Полицитемия, эритроцитоз Часто выражена, вязкость Не характерна

крови повышена


10. Кахексия Не характерна Часто имеется


11. Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей Преобладание ДН

ДН и ЗСН уменьшение DLCO


12. Нарушения газообмена РаО2<60 мм рт ст, РаО2<60 мм рт ст,

РаС02>45 мм рт ст. РаС02<45мм рт ст.

Примечания: * Гиперинсуфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН — дыхательная недостаточность; ЗСН — застойная сердечная не­достаточность; DLCO —диффузионная способность легких по СО.


Исследование ФВД: регистрируется уменьшение ЖЕЛ, резервов вдоха и выдоха, ДО, увеличение ООЛ, снижение постбронходилятационных значений ОФВ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ менее 70% (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока). Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Бронходилатационный тест у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1" в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя. Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации – через 30 мин).

^ Оценивают тест следующим образом:

• прирост ОФВ1" более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции;

• показатель ОФВ1" после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и говорит о резервных возможностях лечения;

• при отсутствии прироста ОФВ1" больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульсоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кислородом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов в артерии.

КТ может выявить степень и распространенность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография: можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

Анализ крови: в основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты. Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

^ Диагноз ХОБЛ считается достоверным при наличии и сочетании следующих признаков:

• факторов риска;

• клинических проявлений, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

• неуклонно прогрессирующего ограничения воздушного потока, оцениваемого по данным спирометрии;

• отсутствия других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.


Дифференциальная диагностика:


Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА

В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, так как существуют принципиально разные подходы к их лечению.

  1   2

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 г iconКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы