Учебно-методическое пособие Пермь 2007 удк 616-056. 3-07-08
|
|
Скачать 1.45 Mb.
|
|
^
1. Анафилактический шок. 2. Крапивница и отек Квинке. 3. Сывороточная болезнь. 4. Аллергический коньюктивит. 5. Аллергический ринит. 6. Бронхиальная астма. 7. Экзогенный аллергический альвеолит. 8. Легочный эозинофильный инфильтрат. 9. Контактный аллергический дерматит. 10. Синдром Лайелла. 11. Синдром Стивенса-Джонсона. 12. Эксфолиативный дерматит. 13. Многоформная экссудативная эритема. 14. Эозинофилия крови. 15. Аллергические васкулиты. Аллергические заболевания и аллергия не всегда представляются синонимами. Чаще в клинической практике аллерголог-иммунолог сталкивается с ложными аллергическими реакциями, и его основная задача состоит в умении провести дифференциальный диагноз между истинными аллергическими заболеваниями, возникшими на основе аллергии, и псевдоаллергическими реакциями. Многие клинические проявления этих состояний одинаковые, но лечебная тактика во многих случаях должна быть различной. ^ Основное различие истинных и ложных аллергических реакций кроется в участии иммунной системы. Патогенез истинных реакций имеет три фазы с обязательным участием иммунной системы, синтезом антител или только активностью Т-лимфоцитов. Стадии развития истинных аллергических реакций:
Ложные аллергические реакции развиваются без иммунных механизмов. Их патогенез включает только две фазы. Стадии развития ложных аллергических реакций:
Вторая фаза аллергических реакций – патохимическая заключается в высвобождении медиаторов аллергической реакции из тучных клеток, базофилов, иногда других лейкоцитов. В период третьей фазы под действием этих медиаторов происходят реакции шокового органа: спазмы гладкой мускулатуры, отек тканей, гиперсекреция слизи и другие. Необходимым этапом диагностики аллергического заболевания является установление виновного аллергена. Чаще речь идет о 5 основных группах аллергенов. Основные группы аллергенов:
Кроме этого, можно говорить об инсектной аллергии, грибковой аллергии, аллергии на эфирные вещества, выделяемые комнатными растениями, аллергии на элементы косметики и других группах аллергенов, которые имеют меньшее клиническое значение по причине относительно редких реакций. Тактика лечения больного может изменяться в зависимости от ведущего медиатора аллергической реакции, высвобождаемого в период второй – патохимической стадии реакции. Медиаторы аллергических реакций:
Перечисленные медиаторы могут изменять клиническую картину аллергического заболевания. Например, крапивница, обусловленная участием преимущественно гистамина, сопровождается кожным зудом, кожные элементы типично имеют размеры от 0,3 до 1-2 см в диаметре, гиперемию по периферии с бледным центром. Для участия ацетилхолина характерна более распространенная гиперемия кожных покровов, возможно, появление реакции желудочно-кишечного тракта: схваткообразная боль, послабление стула, умеренные явления желудочной диспепсии, спазмы и боли со стороны других органов, богатых гладкомышечной тканью. Серотонин может вызывать головную боль, гиперемию и жжение кожных покровов, боли по ходу кишечника и жидкий стул. Брадикинин вызывает крапивницу с элементами от 1-2 до 5-7 см в виде участков гиперемии, выступающими над поверхностью окружающих кожных покровов, не имеющими центральной бледности, сопровождающимися болезненностью, жжением, но не типичным зудом. Участие простагландина F2-альфа, лейкотриенов возможно у больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и приводит к длительному бронхоспазму, отеку слизистых, снижают эффективность 2-агонистов. Применение дифференцированной антимедиаторной терапии позволяет быстрее достигать клинического успеха в лечении аллергических заболеваний. Но наибольшее значение имеют рекомендации, основанные на принципах медицины доказательств, для каждой нозологической формы и степени тяжести аллергического заболевания, а также знание причинного фактора в развитии заболевания. Кроме общих методов диагностики, применяемых в клинической практике, существует определенный, десятилетиями отточенный алгоритм применения специальных методов диагностики в аллергологии. ^
Алгоритм диагностики аллергических заболеваний строится с учетом максимальной диагностической эффективности и точности применяемых методов. Максимальную информативную ценность дает тщательный и умелый сбор аллергологического анамнеза. Считается, что постановка правильного диагноза в 80% случаев зависит от результатов опроса больного. Аллергологический анамнез должен ответить на следующие важные вопросы:
Умение правильно сформулировать вопрос к пациенту относится в области врачебного мастерства. Например, частой ошибкой врача является вопрос: «имеете ли Вы аллергические заболевания или аллергические реакции?». Ответ на такой вопрос редко соответствует действительности, потому что это зависит от того, понимает ли больной, что такое аллергия и аллергическое заболевание? Вопросы должны быть сформулированы четко, и предусматривать однозначные утвердительные или отрицательные ответы. Изучение наследственности должно включать перечисление возможных родственников пациента, включая его собственных детей, которым могла бы передаться предрасположенность в развитию аллергических заболеваний. Основные рубрики аллергологического анамнеза
Кроме наследственности по атопическим заболеваниям, необходимо установить, не было ли атопических реакций у самого больного, а также таких заболеваний, которые практически облигатно сопровождаются поломками иммунной защиты, служат основой для развития аллергии – сепсис, ожоговая болезнь и некоторые другие. Сведения о жилищных условиях позволяют понять: какие потенциальные аллергены окружают больного большую часть времени? Известно, что распространенность аллергических заболеваний зависит от условий окружающей среды, включая особенности климата и микроклимата. Так, жители Австралии и Новой Зеландии чаще болеют бронхиальной астмой по причине благоприятных условий для размножения клещей (Dermatophagoides). Аллергические заболевания, обусловленные бытовыми аллергенами, чаще развиваются у людей, проживающих в старых деревянных домах, в помещении, пораженном плесенью, или при наличии в помещении старых ковров, большого количества книг. Дополнительными аллергенами в домашних условиях быть эпидермальные аллергены домашних животных, попугайчиков, комнатных растений и т.д. Среди различных профессий наибольший риск развития аллергических заболеваний имеют медсестры процедурных кабинетов, стоматологи, работники предприятий по производству комбикормов, стиральных порошков с биодобавками, птицеферм, ряда других профессий. Необходимо помнить, что, возможно, наиболее частыми проявлениями пищевой аллергии могут быть симптомы желудочной или кишечной диспепсии, о чем многие пациенты даже не догадываются. Сезонность заболевания чаще характерна для поллинозов, но иногда перекрестные пищевые реакции, например при аллергии на фрукты семейства косточковых, могут появиться в зимний период, в случае употребления в пищу яблок или других плодов. Условия появления симптомов заболевания, время их возникновения могут оказать помощь в определении виновной группы аллергенов. В том числе, достаточно часто предположение о виновных аллергенах возникает при анализе случаев исчезновения симптомов аллергического заболевания во время отпуска, командировки и других жизненных ситуаций, преводящих к временному прекращению контакта с виновным аллергеном. Такие ситуации называют эффектами элиминации виновных аллергенов. ^
Идеальным подтверждением данных аллергологического анамнеза являются результаты кожного тестирования предполагаемых аллергенов. Т.е. показанием для их выполнение является необходимость подтверждения данных аллергологического анамнеза и отсутствие противопоказаний. Показанием для проведения кожных проб с растворимыми формами лекарственных препаратов является выявление наличия сенсибилизации к лекарственному веществу в следующих ситуациях:
Известны следующие противопоказания к выполнению кожных аллергологических проб с лекарственными препаратами:
В случае необходимости кожные пробы с лекарственными препаратами нужно проводить с учетом следующих правил.
Выполняют последовательно три этапа тестирования лекарственного препарата: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест. Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия. Пробы проводят на внутренней поверхности предплечья. После обработки поверхности кожи 70 % раствором этилового спирта и подсушивания кожи, параллельно друг другу наносят капли тестируемого лекарственного вещества и контрольной жидкости на расстоянии 2 см друг от друга. Перед постановкой пробы тестируемый препарат целесообразно развести (1:10 или 1:100) для исключения ложноположительных реакций, связанных с величиной pН лекарственного препарата. Оценку накожного теста проводят через 20 минут или после высыхания капель на коже. Появление гиперемии или волдыря свидетельствует о наличии сенсибилизации к данному веществу. При отрицательном или сомнительном накожном тесте проводят скарификационную пробу. Для этого на ладонной поверхности предплечья наносят капли тестируемого препарата и контрольной жидкости как в предыдущем тесте, и через них проводят скарификации длиной 1 см на расстоянии 2-3 мм друг от друга с повреждением только эпидермиса кожи (без появления капель крови). Через 20 минут оценивают результаты скарификационной пробы. При отрицательном результате приступают к выполнению внутрикожного теста. Для выполнения внутрикожной пробы берут инсулиновый шприц с тонкой иглой с раствором тестируемого лекарственного препарата (1:10 или 1:100). Контрольную жидкость вводят другим шприцем параллельно на предплечье, на расстоянии 2 см в объеме 0,02 мл. Оценка реакции проводится через 20 минут. При появлении волдыря и гиперемии более 1 см в диаметре реакция оценивается положительно. Если больному необходимо назначить таблетированный препарат возможно выполнение сублингвальной пробы. С этой целью под язык кладут 1/8 часть таблетки (или наносят 2 капли испытуемого раствора на сахар). Реакцию наблюдают в течение 40 минут. Отрицательный подъязычный тест (отсутствие отека уздечки, языка, губ, головокружения, зуда всего тела) является достаточно надежным критерием хорошей переносимости больным испытуемого препарата. Провокационные тесты применяются в клинической практике очень редко. Фактически это относится только к решению вопроса о противопоказаниях к службе в вооруженных силах и других экспертных ситуаций. Показанием для выполнения провокационных тестов является расхождение данных аллергологического анамнеза и кожного тестирования при положительных указаниях анамнестических данных и отрицательных результатов кожных аллергологических тестов. Провокационные аллергологические тесты:
Некоторые тесты считаются потенциально опасными и не имеющими большого клинического значения, например коньюктивальный тест. Чаще возникает потребность в проведении ингаляционного провокационного теста у больного с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмой и нормальными исходными показателями спирографии. Предлагаем следующий алгоритм выполнения теста с аллергеном домашней пыли.
Предложенный алгоритм обеспечивает безопасность выполнения провокационного ингаляционного теста и достаточное документальное подтверждение как синдрома обратимой бронхиальной обструкции, вызванной спазмом гладкой мускулатуры бронхов, типичного для приступа бронхиальной астмы, так и роли аллергена домашней пыли, как причины аллергического заболевания. Для подтверждения данных анамнеза и сомнительных результатах кожных проб, а также в случае невозможности их выполнения, можно ориентироваться на аллергологические тесты in vitro, которые позволяют также ориентировочно сделать заключение об иммунологических механизмах аллергической реакции на лекарственный препарат. Правильный выбор необходимого метода лабораторной диагностики виновного аллергена и оценка результатов аллергологического обследования in vitro определяются с учетом классификации иммунных механизмов аллергических реакций, предложенной Gell и Coombs (табл. 1). Существует определенное соответствие между иммунными механизмами и клинической картиной той или иной болезни, что позволяет предполагать тот или иной вариант иммунного ответа на основании клинических признаков, выявляемых при клиническом обследовании больного. Для каждого варианта иммунных механизмов и соответственно нозологической формы аллергического заболевания существуют оптимальные методы лабораторного выявления виновного аллергена. Табл. 1. Иммунологические типы аллергических реакций (Gell, Coombs, 1975)
Табл. 1. Иммунологические типы аллергических реакций (Gell, Coombs, 1975)
Для диагностики 1-го типа иммунных механизмов аллергических реакций по классификации Gell и Coombs (1975), у больных поллинозом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, крапивницей можно воспользоваться следующими тестами:
Аллергические реакции, обусловленные иммунологическими механизмами II типа (антителозависимая цитотоксичность), подтверждаются методами реакции лейколизиса, прямой и непрямой пробой Кумбса, с помощью реакции иммунофлюоресценции, радиоиммунного метода исследования. Для выявления III (иммунокомплексного) типа у больных васкулитами, гломерулонефритом, альвеолитами, сывороточной болезнью, реакцией по типу феномена Артюса (холодный абсцесс) применяют:
Выявление сенсибилизации лимфоцитов (IV тип) проводят в реакции торможения миграции лейкоцитов и выявления лимфотоксина, а также реакции бласттрансформации лимфоцитов. Кожные тесты с микробными антигенами (туберкулиновая проба, пробы с кандидином и др.), используемые для диагностики реакции замедленной гиперчувствительности, оценивают через 24-72 часа. Правильной интерпретации тестов помогает знание основных принципов их выполнения. Приводим описание некоторых лабораторных методов, выполняемых в некоторых лечебных учреждениях. Тест Шелли основан на способности сенсибилизированных базофилов (несущих на поверхностной мембране специфические антитела IgE) крови к высвобождению гистамин содержащих гранул под влиянием виновного аллергена. После выделения сенсибилизированных базофилов из венозной крови больного, к их суспензии добавляют раствор, содержащий тестируемый аллерген. После инкубации взвеси опытный и контрольный (без аллергена) образцы исследуют под микроскопом и определяют процент дегранулировавших базофилов. Тест считается положительным, если разница в контрольной и опытной пробах превышает 10 %. Реакция лейколизиса позволяет выявить виновный аллерген, вызвавший аллергическую реакцию по цитотоксическому типу (2 тип по классификации Gell и Coombs, 1975). Для осуществления реакции выделяют лейкоцитарную взвесь из венозной крови больного. Добавляют раствор тестируемого аллергена. После инкубации взвеси оценивают процент разрушенных лейкоцитов. Тест считают положительным, если в контрольной (без добавления аллергена) и опытной пробах разница в проценте лизированных лейкоцитов превышает 10 %. Реакция торможения миграции лейкоцитов под слоем агарозы указывает на сенсибилизацию Т-лимфоцитов к тестируемому аллергену, при взаимодействии с которым Т-лимфоциты высвобождают фактор, ингибирующий миграцию лейкоцитов, что, как правило, соответствует проявлениям реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип иммунологических механизмов аллергических реакций по классификации Gell и Commbs, 1975). Реакция выполняется по следующему принципу. Предварительно теплый раствор агарозы разливают в чашки Петри. Суспензию лейкоцитов инкубируют с раствором тестируемого аллергена в пробирках в термостате при 37C не менее 45 минут. В качестве контроля используют лейкоцитарную взвесь, инкубированную в среде, не содержащей тестируемого вещества. По окончании инкубации клетки ресуспендируют, и заполняют ими лунки в агарозе, сделанные специальным пробойником. Пластины с агарозой инкубируют 18 часов при 37C, после чего оценивают диаметр кольца диффузии лейкоцитов под слоем агарозы (визуально с помощью линейки). Определяют во сколько раз площадь кольца диффузии в опытной пробе меньше площади кольца диффузии в контроле и рассчитывают индекс миграции (ИМ) как соотношение площади зоны миграции в опытной пробе и контроле. Тест считают положительным когда ИМ<0,80 или >1,20. Итогом аллергологического обследования больного должно быть решение вопроса о механизмах аллергического заболевания – истинной аллергии или ложной аллергической реакции. Суммируем основные признаки дифференциальной диагностики. ^
Дифференциально-диагностические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций суммированы в таблице 2. Табл. 2. Дифференциально-диагностические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций (Пыцкий В.М. и соавт., 1991)
Итогом аллергологического обследования больного является формулировка диагноза. Приводим примеры формулировок диагнозов аллергических заболеваний. Примеры формулировки диагноза аллергических заболеваний.
Сопутствующее заболевание: Дифтерия зева, гортани, дифтерийный миокардит, распространенно-токсическая форма, период реконвалесценции. Осложнение: Н IIа.
Ингаляционные аллергены, прежде всего, такие как бытовые, эпидермальные, пыльцевые чаще вызывают поражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз в форме бронхиальной астмы (БА), ринита и коньюктивита. Эти заболевания могут возникать одновременно, либо только в виде сочетания двух заболеваний, например ринит и коньюктивит, ринит и астма, либо изолированно по отдельности. БА является наиболее тяжелым из названных аллергических заболеваний. При своевременной диагностике и правильном лечении БА удается, как правило, надежно контролировать. При этом человек остается практически здоровым и трудоспособным. Учение о БА интенсивно развивается и, в конце 1980-х, начале 1990-х годов наше понимание патогенетических механизмов заболевания, а также принципов его лечения существенно изменились. Ранее БА называли заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ удушья, возникающий как проявление бронхоспазма. Но после обобщения результатов патоморфологических и ряда экспериментальных исследований, доминирующим механизмом этого заболевания считают особый вариант воспаления дыхательных путей – аллергическое воспаление, проявляющееся клинически различными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. БА называют эозинофильным бронхитом. С клинических позиций для улучшения дифференциальной диагностики важно отметить, что БА по статистике является одним из самых распространенных хронических бронхитов. Наиболее частым симптомом заболевания является кашель. Это не специфичный симптом БА, но, с учетом высокого распространения БА – 3-30% среди всего населения – длительный, рецидивирующий кашель, чаще всего, маркирует наличие БА. ^ Рассмотрим алгоритм диагностики БА. Необходимо стремиться к тому, чтобы первые его этапы осуществлялись на приеме врача общей практики. Подозрение о наличии БА возникает при обращении пациента с жалобами на длительный или рецидивирующий кашель, различные другие симптомы респираторного заболевания, сопровождающиеся кашлем и/или хрипами в грудной клетке, симптомом «свистящего» дыхания. Эти клинические признаки могут возникнуть вследствие бронхиальной обструкции и указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики между бронхитом, БА, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и другими заболеваниями. БА проявляется самыми разными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. Кашель у больных БА обычно сухой, типично он появляется ночью, но чаще, конечно, в дневные часы. Мокрота плохо откашливается, но появляется после приступа кашля в виде плотного прозрачного комочка. Кашель и другие симптомы утихают после отхождения мокроты. Эпизоды БА часто имеют предвестники в виде зуда в глотке, в носу, чихания и других симптомов. Иными словами типичный эпизод БА имеет, как правило, три периода: период предвестников, выраженных проявлений (включая возможное развитие удушья), и период разрешения. Диагностировать БА на основании приступов удушья неправильно. Приступы удушья могут иметь место при различных заболеваниях бронхов, легких, сердца, реже в других случаях. Приступы удушья являются не самым частым симптомом БА, поздним симптомом и маркируют тяжесть течения заболевания. Симптомами астмы могут быть также чувство заложенности в груди, тяжесть дыхания, сдавление грудной клетки, нехватка воздуха, боль в грудной клетке, ощущение инородного тела, различные хрипы при дыхании и, наконец, дискомфорт дыхания. Тем не менее, не всякий кашель или перечисленные симптомы являются проявлениями астмы. Как различить симптомы астмы от проявлений других респираторных заболеваний? Ответ простой. БА всегда проявляется бронхиальной обструкцией. Значит, если кашель или другие респираторные симптомы связаны с бронхиальной обструкцией, следует назначить обследование для исключения БА. Для своевременной диагностики БА нужно хорошо знать симптомы бронхиальной обструкции:
Значит, у каждого больного, который обратился с жалобами на длительно существующий кашель, следует решить вопрос: связаны ли симптомы с бронхиальной обструкцией. Иными словами мы формулируем ведущий синдром заболевания. При БА ведущим синдромом является бронхообструктивный. Но кашель может быть признаком бронхитического синдрома (кашель с мокротой), легочно-плеврального синдрома, поражения интерстиция легких, возникать по причине раздражения диафрагмального нерва, в связи с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и некоторыми другими синдромами. Формулировка ведущего синдрома – это первый этап диагностики любого заболевания внутренних органов, включая БА. Второй этап диагностики БА – определение степени вариабельности бронхиальной обструкции. Под вариабельностью понимают возможность увеличения или уменьшения степени бронхиальной обструкции спонтанно или под влиянием лекарственной терапии. Вариабельной называется бронхиальная обструкция, способная к изменению в пределах 15-20% и более в течение дня или нескольких дней. В последнее время критерием обратимости считают изменение величины ОФВ1 или ПСВ на 12-15% и более после применения сальбутамола или спонтанно в течение суток или нескольких дней. При БА обструкция обратима. Чаще всего врач сталкивается с необходимостью проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхиальной обструкцией – хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами, первичной эмфиземой легких, муковисцедозом и некоторыми другими. Эти заболевания обычно сопровождаются частично необратимой бронхиальной обструкцией. Итак, БА – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно обратимую бронхиальную обструкцию; хроническая обструктивная болезнь легких (и некоторые другие заболевания бронхов и паренхимы легких) – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно необратимую бронхиальную обструкцию. Какое значение имеет определение характера бронхиальной обструкции? Очевидно, что тактика лечения больного БА не всегда является лучшим выбором для больного хронической обструктивной болезнью легких и наоборот. Значит, этот тест на обратимость бронхиальной обструкции позволяет поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. Определение^ – хроническое воспалительное поражение дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей и приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства сдавления в груди и кашлю, преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей внутри легких, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения. Главными моментами, обозначенными в определении БА, являются: представление о воспалительной природе заболевания, понятие о вариабельной бронхиальной обструкции, отсутствие данных о приступе удушья и понимание, что астма может проявляться различными респираторными симптомами. Приступ удушья – это достаточно редкое и тяжелое проявление болезни, при правильном лечении мы стремимся к полному устранению этого симптома. Если диагностика астмы ориентирована на наличие приступа удушья, то возникает проблема поздней диагностики заболевания. Больные, не имеющие диагноза БА, но болеющие этим заболеванием, не получают соответствующего лечения и имеют большой риск прогрессирования заболевания, риск внезапной смерти. Они часто болеют респираторными заболеваниями, проявляющимися кашлем, общим недомоганием, насморком, имеют временную утрату трудоспособности, называя это ОРЗ, ОРВИ. На самом деле в этих случаях речь идет о периодах обострения БА. В результате люди тратят деньги на неправильное лечение, государство оплачивает большое количество больничных листков, а работодатели терпят убытки вследствие невыхода работника на рабочее место или снижения его отдачи на производстве. Правильная диагностика БА отвечает интересам людей, государства и работодателей. Следовательно, бояться необходимо не диагноза БА, а отсутствия правильной диагностики при наличии этого заболевания. Почему люди болеют БА? ^ некоторыми внутренними (host) и внешними факторами (environmental). Предрасполагающие факторы обуславливают склонность индивидуума к болезни. Прежде всего, речь идет об атопии – повышенной способности вырабатывать иммуноглобулин Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. ^ называют аллергены, вирусы и некоторые химические факторы, вызывающие начало заболевания. Усугубляющие факторы способствуют развитию обострений заболевания или играют дополнительную роль в развитии БА. К таким факторам относят курение, загрязнение воздуха, вирусную респираторную инфекцию, малый вес при рождении, плохое питание и некоторые другие. Обсуждение роли этих факторов продолжается. ^ являются необходимыми для обострения заболевания. Провоцирующими факторами обострения может быть дополнительная экспозиция причинно значимых аллергенов, профессиональных факторов, физическая нагрузка, холод, вдыхание раздражающих газов или воздействие чрезвычайных эмоциональных факторов. Можно обозначить алгоритм диагностики заболевания следующими тремя этапами:
Для определения бронхиальной обструкции важным моментом является проведение исследования функции внешнего дыхания. Наиболее информативными показателями считаются ОФВ1, ПСВ, индекс Тиффно. ОФВ1 – это максимальный объем воздуха, который пациент может выдохнуть в течение 1-й секунды маневра форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха. ^ – это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ. Снижение индекса Тиффно ниже 70% от должной величины, одновременно со снижением ОФВ1 и ПСВ свидетельствует о бронхиальной обструкции. Указанные показатели можно получить с помощью компьютерной спирографии. Для определения ПСВ применяют карманные пикфлоуметры. Такие приборы должны иметь все больные, страдающие БА. Аналогично тому, что больные гипертонической болезнью, должны постоянно измерять свое АД, больные БА должны минимум 1-2 раза в день измерять ПСВ. Эти данные заносятся в график, называемый пикфлоуграммой. Пикфлоуграмму необходимо требовать у каждого больного БА при визите к врачу, потому что только анализ пикфлоуграммы позволяет врачу максимально быстро оценить тяжесть течения БА. При отсутствии пикфлоуграммы это трудно сделать даже за 20-30 минут обследования больного. Рис. 1. График пикфлоуметрии (пикфлоуграмма).
На рисунке 1 представлены два графика, отражающие пикфлоуграммы у больного легким и тяжелым течением БА. Верхняя кривая, характерна для здорового человека или больного БА легкого течения. Ниже отражена пикфлоуграмма больного тяжелым неконтролируемым течением БА (низкие абсолютные значения ПСВ, колебания ПСВ превышают 30%). Проблема диагностики БА часто возникает в амбулаторной практике по причине ограниченного времени консультации больного. Для ее решения рекомендуется следующая последовательность действия врача. Если больной имеет рецидивирующие респираторные симптомы, врач обязательно задает вопрос о наличии кашля – самого распространенного симптома бронхообструктивных заболеваний, включая БА. Если кашель или другие респираторные симптомы появились не впервые, мы должны заподозрить наличие БА. При обследовании больного мы прицельно ищем симптомы бронхиальной обструкции – проводим тест с форсированным выдохом при аускультации легких. На приеме врача общей практики возможны две ситуации: 1. При наличии симптомов бронхиальной обструкции мы, прямо в кабинете проводим пикфлоуметрию или направляем больного на спирографию. Кроме этого в данном случае необходимо провести тест с бронхолитиком – сальбутамолом или беротеком. Для этого врач повторно проводит аускультацию легких, исследует показатели спирограммы или пикфлоуметрии через 20 минут после правильной ингаляции сальбутамола. Ингаляцию выполняют в присутствии врача, для этого в кабинете участкового врача должен быть дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол и спиртовой тампон. 20 минут больной может подождать в коридоре. Затем повторно обследуют больного, выполняя аускультацию легких – определяют количество хрипов во время форсированного выдоха, проводят пикфлоуметрию или спирографию. Увеличение ОФВ1 или ПСВ на 12-15% и более от исходных данных свидетельствует о вариабельности бронхиальной обструкции и указывает на БА. Лучше анализировать 3 показателя – ОФВ1, ПСВ и ФЖЕЛ одновременно. Необратимая бронхиальная обструкция сопровождается изменением показателей не более, чем на 10% от исходной величины. Необходимо помнить, что есть небольшая группа больных БА, у которых при выполнении бронхомоторного теста с сальбутамолом вариабельность не определяется. Как правило, это пациенты с выраженной бронхиальной обструкцией. Признаки вариабельности у этих пациентов можно определить в процессе 2-х недельной терапии глюкокортикоидами системного действия под наблюдением специалиста. Вторая ситуация возникает, когда на приеме у врача признаки бронхиальной обструкции не определяются, но подозрение остается, поскольку врач должен учитывать возможность эффекта элиминации виновных аллергенов. Прекращение контакта с аллергеном, у больных легкой астмой приводит к исчезновению симптомов. В этом случае для исключения БА проводят провокационный бронхомоторный тест с гистамином или метахолином в специализированном пульмонологическом учреждении. Положительным считается тест, во время или после которого перечисленные показатели функции внешнего дыхания одновременно снизились на 15% и более или один из них (ОФВ1) на 20% и более от исходных значений. Аускультативно врач анализирует появление сухих хрипов. Выявление скрытой бронхиальной обструкции можно выполнить методом пикфлоуметрии, когда больной проводит самостоятельное измерение ПСВ в период ухудшения самочувствия (приступ кашля, одышки), а также в период благополучия. Поэтому рекомендации по выполнению пикфлоуметрии носят обязательный характер при подозрении о наличии у больного БА. ^ В настоящее время впервые диагностированная БА классифицируется только по степени тяжести и контроля течения заболевания под влиянием базисной терапии. Отдельно осуществляется диагностика и оценка тяжести обострения заболевания. Деление астмы на аллергическую и неаллергическую нецелесообразно, поскольку доказано, что любая БА является следствием аллергического воспаления бронхов и при тщательном обследовании (включая определение специфических IgE) у каждого больного, даже при отрицательных данных сбора аллергологического анамнеза, можно выявить виновные аллергены. Причем, чем тяжелее течение БА, тем большее количество аллергенов виновно в ее развитии. Ниже в таблице 3 представлены степени тяжести течения БА, соответствующие им диагностические признаки, план обследования больных и программа лечения, необходимая для больных той или иной тяжестью течения заболевания. Табл. 3. Классификация и лечение БА БА легкого интермиттирующего течения
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям