Вестник мц удп рк. Сер. Медицина. 2012. №4(47)

^ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

УДК 612.017:616-089.819.843

Ж.К. БУРКИТБАЕВ, С.Д. РАИСОВ, А.А. ТУРГАНБЕКОВА, А.К. ОМАРОВА

РОЛЬ ЛАБОРАТОРИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ В ТРАНСПЛАНТАЦИИ

^ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Суть данной статьи заключается в том, что развитие HLA диагностики в Республике Казахстан является неотъемлемой частью развития трансплантации органов и тканей; развитие HLA диагностики требует целевого финансирования в части создания - сети лабораторий, атоматизированной информационной сети; развитие HLA диагностики требует создания адекватных траспортных коммуникаций.

Ключевые слова: трансплантация органов и тканей, иммунологическое типирование, автоматизорованная информационная сеть лабораторий.

Введение. Исследование гистосовместимости по HLA-антигенам (HLA-типирование) актуально по своей значимости при трансплантации почки, поскольку успешность трансплантации коррелирует с числом совпадений HLA-антигенов у донора с реципиентом [1, 2]. При несовместимости HLA-антигенов запускаются процессы пролиферации и активации Т-лимфоцитов CD4+ и CD8+ реципиента, что сопровождается сопутствующей активацией процессов выработки аллоантител В-лимфоцитами. Как следствие, развивается клеточная и гуморальная реакция отторжения трансплантата. Для HLA-антигенов характерен значительный полиморфизм. При исследовании гистосовместимости основное внимание следует уделить определению HLA- антигенов; от данного показателя зависит вероятность развития реакций отторжения трансплантата. У всех потенциальных доноров и реципиентов должны быть определены фенотипы HLA-A, HLA-В, и HLA-DR. При использовании почек умершего донора следует минимизировать частоту несовпадений HLA-антигенов. Данное положение также актуально, хотя и в меньшей степени, для трансплантации органов живых доноров [3].

Международный опыт проведения гистосовместимости при пересадке органов и тканей. Лаборатории, выполняющие HLA-типирование и определение перекрестной антигенной совместимости донора и реципиента, должны иметь специальную аккредитационную лицензию, подтверждающую качество предоставляемых диагностических услуг. Кроме того, лаборатории должны следовать стандартам национальных и международных организаций, таких как Европейская федерация иммунной генетики (EFI European Federation for Immunogenetics). Также рекомендуется придерживаться ряда других практических положений - для HLA-типирования следует выделять клетки из периферической крови при соответствующих антикоагуляции условиях (например, применение аммониевого гепарина, этилен-диамид-тетрауксусной кислоты (ЭДТА) или кислотно- цитратной декстрозы - ACD) [4, 5]. Описание карты HLA-антигенов должно осуществляться в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ [6].

Для избежание развития реакции отторжения трансплантата перед каждой трансплантацией почки или перед комбинированной трансплантацией почка/поджелудочная железа следует определить перекрестную антигенную совместимость* донора и реципиента. В повседневной практике используется методика комплементзависимой лимфоцитотоксичности (CDC-анализ). Случаи антигенной несовместимости выделяются для определения перекрестной несовместимости (cross-match) несепарированных лимфоцитов или Т-обогащенных лимфоцитов потенциального донора. В-лимфоцитарные антигенные несоответствия могут идентифицироваться при необходимости в рамках специализированных трансплантационных программ. Т-лимфоциты экспрессируют на своей поверхности исключительно HLA-антигены I-го класса. Поскольку В- лимфоциты экспрессируют на своей поверхности, помимо HLA-I, также НЬА-П-антигены,то В- лимфоцитарное перекрестное антигенное несоответствие считается более чувствительным, чем Т- лимфоцитарное. В селезенке содержится гораздо большее количество В-лимфоцитов, чем в периферической крови. Как следствие, определение перекрестной антигенной совместимости с использованием несепарированных лимфоцитов из селезенки обладает большей чувствительностью, чем аналогичное исследование с использованием несепарированных лимфоцитов из периферической крови. Проточная цитометрия с целью определения перекрестной антигенной совместимости может проводиться пресенситизированным реципиентам при высоком риске развития антительно- опосредованной реакции отторжения трансплантата. Однако при использовании данного высокочувствительного диагностического метода многим пациентам выставляются необоснованные противопоказания к трансплантации [1,7].

Согласно рекомендациям национальных и/или международных трансплантологических организаций потенциальные реципиенты органов должны проходить скрининг HLA-специфических антител каждые 3 мес. После каждого иммунокомпрометирующего события (переливание крови, трансплантация, беременность и удаление трансплантата) данный вид скрининга должен осуществляться на 2-ю и 4-ю недели. Результаты HLA-антительного исследования сыворотки реципиента должны отображаться в процентном соотношении на панели реактивов (%PRA) в зависимости от HLA-специфичности к каждому из антительных диагностикумов. Поскольку традиционное микролимфоцитотоксическое исследование характеризуется недостаточной чувствительностью, в некоторых случаях могут не обнаруживаться клинически значимые HLA- антитела I и И класса [8]. Некомплементофиксируемые антитела и вовсе не выявляются. В связи с назревшей необходимостью были разработаны более специфические и более чувствительные твердофазные методики, такие как проточная цитометрия и ELISA, основанные на использовании солюбилизированных или рекомбинантных HLA-молекул вместо лимфоцитов. Наличие не-HLA- аллоантител также может влиять на выживаемость трансплантата [9]. Ни одна из имеющихся на сегодняшний день антительных скрининговых диагностических методик не позволяет надежно идентифицировать аллоантитела, что предопределяет необходимость комбинированного или попеременного использования лимфоцитотоксических и твердофазных антительных скрининговых методов [6].

Благодаря масштабным мероприятиям, в частности созданию программы совместимости донор-реципиент Eurotransplant, в настоящее время удалось достичь больших успехов в вопросах трансплантации органов высокосенсибилизированным пациентам (PRA I 85%) [10].

При решении вопроса о трансплантации почки ключевое значение имеет совместимость донора и реципиента по группе крови. По мере внедрения в клиническую практику методик элиминации антител, а также анти-В-лимфоцитарных препаратов все больше центров трансплантологии сообщает об успешных случаях трансплантации на фоне АВО-несовместимости даже без выполнения спленэктомии [11].


Казахстанский опыт проведения гистосовместимости при пересадке органов и тканей. В Казахстане Министром здравоохранения утвержден приказ № 928 от 27 декабря 2012 года «О

некоторых вопросах трансплантации тканей и (или) органов (части органов)», который регламентирует определения гистосовместимости органов и тканей, в части [12]: определения HLA- фенотипа у пациентов и доноров при трансплантации органа; определения HLA-фенотипа у пациентов и доноров при трансплантации костного мозга; определения HLA-фенотипа у потенциальных доноров для формирования Национального Регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток; определения HLA-фенотипа у пациентов, нуждающихся в трансплантации органа; определения сенсибилизации у пациентов, нуждающихся в трансплантации органа; постановки пробы на совместимость донора и реципиента cross-match.

На сегодняшний день в Республике Казахстан существует только одна лаборатория в сфере здравоохранения «Иммунологического типирования тканей» на базе РГП на ПХВ «Научно- производственный центр трансфузиологии» (далее - HLA-лаборатория) г. Астана, владеющая серологическим и молекулярными методами HLA-фенотипирования (high & low resolution). Данная лаборатория готовится к проведению аккредитации по стандартам EFI (European Federation for Immunogenetics) [4]. На счету лаборатории проведение гистосовместимости трансплантации сердца, почек, гемопоэтических стволовых клеток (далее - ГСК) и костного мозга (таб. 1).


Таблица 1 - Перечень подборов органов и тканей для трансплантаций, проведенных лабораторией иммунологического типирования тканей в Научно-производственном центре трансфузиологии

Организация	Орган/ткань	количество
Национальный научный кардиохирургический центр	Сердце	1 трупный донор |
Республиканский центр неотложной медицинской помощи	Почки	8 живой донор 1 крупный донор
	ГСК/костный мозг	10 аутотрансплантаций
Национальный научный центр материнства и детства	ГСК/костный мозг	3 аллотрансплантации

Кроме того HLA-лабораторией осуществляется ведение в республике Листа ожидания на трансплантацию органов. В 2011 году проведено HLA типирование 600 пациентов ожидающих трансплантацию почки. В 2012 году 214 пациентов из них 195 на трансплантацию почки и 19 - печень, (таб. 2).

^ Таблица 2 - Лист ожидания на трансплантацию органов

Ожидаемый орган	Годы
	2011	2012
Почки	600	195
Печень		19

В 2011 году начато ведение Листа ожидания на трансплантацию органов и тканей, проведено HLA-типирование 600 пациентов ожидающих трансплантацию почки, в 2012 году 195 пациентов, а также, 19 пациентов ожидающих трансплантацию печени.

Все выше изложенные факторы говорят начальном этапе развития лабораторного сопровождения трансплантации органов и тканей, что требует проведения маркетинга возможностей и предпосылок к созданию оптимальных условий в РК для проведения трансплантаций органов и тканей, с целью чего был применен SWOT анализ (таб. 3).


^ Таблица 3 - SWOT-анализ лабораторного сопровождения трансплантаций органов и тканей

Потенциальные внутренние сильные стороны (S)	Потенциальные внутренние слабости (W)
Возможность обучения за рубежом	Отсутствие учебных баз в Казахстане

¹ 1 419 тыс.чел.

Рисунок 2 - Распределение сети HLA - лаборатории по численности и отдаленности

административных единиц

Заключение. Развитие HLA диагностики в Республике Казахстан является неотъемлемой частью развития трансплантации органов и тканей; развитие HLA диагностики требует целевого финансирования в части создания - сети лабораторий, атоматизированной информационной сети; развитие HLA диагностики требует создания адекватных траспортных коммуникаций.

Ожидаемые результаты от развития HLA диагностики. Создание рабочих мест для высококвалифицированных врачей и медицинского персонала; экономия бюджетных средств за счет естественного сокращения квот для проведения трансплантаций гражданам страны за рубежом; привлечение иностранных финансовых средств за счет развития «медицинского туризма»; увеличение количества проводимых в Казахстане трансплантаций, что самым положительным образом скажется на квалификации врачей; повышение возможности для спасения жизни больного, достижения продолжительной ремиссии и долгосрочного хорошего качества жизни; развитие научного потенциала в области иммуногенетики с привлечением иностранных грантов; изучение генофонда Республики Казахстан с создание лекарств этнической направленности.

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   CTS Collaborative Transplant Study. http://ctstransplant.org/protecteddataR.Titml_all/K-21111- 0207. html Last accessed October 19, 2008.