Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 316-008. 8(075. 8)
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
^
Наиболее часто встречающимся нарушением слюноотделения является пониженная секреция (гипофункция). Низкие значения скорости слюноотделения могут «сигнализировать» о наличии болезни. Гипофункция слюнных желез может указывать на побочное действие лекарственного лечения или на системное заболевание. Истинное снижение слюноотделения может отрицательно сказаться на качестве жизни данного человека и состоянии его полости рта, но также и отражать патологические изменения в слюнных железах. Термин «ксеростомия» относится к ощущению пациентом сухости полости рта. По данным многочисленных научных исследований принято считать патологическими значения скорости нестимулированной слюны менее 0,1 мл/мин, стимулированной — менее 0,5 мл/мин. ^ Ксеростомия редко является единственным симптомом. Обычно с ней связан ряд симптомов как внутри полости рта, так и вне ее (см. табл. 4). Ротовые симптомы, которые часто связаны с ксеростомией, включают повышенную жажду, повышенное употребление жидкости, особенно во время еды, частое применение средств, поддерживающих полость рта влажной, т. е. жевание резинки и употребление кислых конфет, трудности при разговоре. Иногда пациенты жалуются на инфекцию полости рта, на трудности ношения съемных протезов, на ненормальные вкусовые ощущения, на иногда болезненное увеличение слюнной железы. Слизистая полости рта может выглядеть истонченной и бледной, потерявшей свои блеск и яркость, при касании быть сухой. Язык или зеркало при обследовании могут прилипать к мягким тканям. Также важно увеличение заболеваемости кариесом зубов; наличие ротовой инфекции, особенно кандидомикоза; образование фиссур и долек на спинке языка, а иногда и губ; ангулярный хейлит; иногда припухание слюнных желез. Попытка выдавить слюну из железы может оказаться безуспешной. Типичным является появление новых кариозных поражений, они развиваются быстро — за недели и месяцы вместо нескольких лет. Топографически они появляются в нетипичных для кариеса местах, например, на нижних передних зубах, в пришеечных зонах и на режущих краях зубов. Кандидомикоз проявляется в виде гладких красных пятен или диффузных участков ярко-красного цвета (эритематозная или атрофическая формы), или от белого до серовато-бежевого цвета удаляемых бляшек (псевдомембранозная форма), или белого цвета неудаляемых при поскабливании бляшек (гиперпластическая форма). Такие формы часто появляются на спинке языка и небе. Присутствие грибка рода Candida на поверхности слизистой оболочки и в слюне легко подтверждается с помощью микробиологического исследования. У пациентов с ксеростомией может проявляться также значительное разнообразие внеротовых клинических признаков. Глазные изменения включают ксерофтальмию, кератоконъюктивиты, понижение слезоотделения и аккумулирование вязких секретов в конъюктивальном мешке. Вовлечение экзокринных желез может вести к фарингитам и ларингитам, персистирующей хрипоте, сухому кашлю и трудностью с речью. Сухость носа может вызвать образование корок, носовые кровотечения и потерю остроты обоняния. Снижение образования слюны, также как и других секретов желудочно-кишечного тракта, может привести к рефлюксэзофагитам, изжоге и запорам. Многие из этих симптомов могут также отмечаться у пациентов без ксеростомии, но они значительно чаще присутствуют у лиц, страдающих ксеростомией. На одного пациента с ксеростомией в среднем приходится 3,2 симптома, а на больного без ксеростомии — всего 0,8 симптома. За редкими исключениями, например, у пациентов с ротовым дыханием или после лучевой терапии, эти симптомы отражают наличие генерализованного обезвоживания. Ротовые симптомы связаны со снижением функционирования слюнных желез. Внеротовые симптомы связаны с уменьшением экзокринной секреции в других частях организма. Однако, какие бы симптомы не имели место — ротовые (ксеростомия) или внеротовые (сухость влагалища), вызывающей их причиной наиболее вероятно является генерализованная экзокринная гипофункция (табл. 6). Таблица 6 Ротовые и внеротовые симптомы, связанные с гипофункцией слюнных желез
Окончание табл. 6
Ксеростомия — симптом заболевания; изначально она вызывается гипофункцией слюнных желез и последующим снижением скорости секреции нестимулированной слюны. Важно сразу выяснить, что за одним возможным исключнением — ротовым дыханием, ксеростомия вызвана системными, а не местными состояниями и/или заболеваниями. Поскольку сухость полости рта является распространенным симптомом, стоматолог имеет уникальную возможность диагностировать и, если это возможно, лечить множество заболеваний. Основные причины ксеростомии — лекарства, облучение области головы и шеи, синдром Шегрена и пониженное жевание. 8.1. Лекарства Существует множество препаратов, которые являются ксерогенными и могут вызвать сухость полости рта. Действительно, 63 % из 200 наиболее часто назначаемых в США лекарств, потенциально могут вызвать ксеростомию. Более того, доказано, что ксеростомия связана не только с приемом ксерогенных препаратов, но и с общим приемом лекарств. Как правило, сушащее и гипосаливационное действие лекарственных препаратов проходит, и при отмене лекарств уровень саливации возвращается к исходному. В большинстве работ, в которых предпринимались попытки количественно измерить действие лекарств на секрецию ротовой жидкости, измеряли секрецию крупных слюнных желез. Учитывая современные знания о зависимости секреции слюны малыми слюнными железами и сухостью слизистой оболочки было бы важно определить действие лекарств на них. ^ Ксеростомия и гипофункция слюнных желез почти неизбежно возникают у пациентов после лучевой терапии по поводу рака головы и шеи, так как слюнные железы этих пациентов подвергаются облучению. Ощущение сухости полости рта возникает на ранних сроках курса облучения. Было показано, что уже через 24 ч после применения 2,25 Гр (225ад) наблюдается 50 %-ное снижение секреции паротидной слюны. Когда дозы превышают 50 Гр (5000 рад), наблюдается серьезное и, чаще всего, перманентное снижение секреции более 90 %. Для большинства облученных пациентов физическое и эмоциональное здоровье невосстановимо ухудшается. Потеря слюны ведет к возникновению множественного кариеса, воспалительным заболеваниям слизистой, частого инфицирования, трудностей при приеме пищи, потери веса, часто — к тяжелой депрессии. Тщательное стоматологическое лечение перед применением облучения может устранить или облегчить некоторые из этих последствий, хотя многие пациенты не получают такого лечения. Околоушные слюнные железы наиболее чувствительны к действию ионизирующего излучения. В нисходящем порядке к чувствительности стоят поднижнечелюстные, подъязычные, малые слюнные железы. Механизмы повреждения слюнных желез не выяснены, возможно, повреждение паренхимы слюнных желез, особенно клеток ацинусов; «гибель клеток при митозе и в интерфазе, прямое повреждение ДНК или действие вторичных метаболитов, повреждение зародышевых клеток или экспрессия измененных генов» при облучении. Недавние работы показали, что влияние радиации можно уменьшить тщательным экранированием. Кроме того, было продемонстрировано, что пилокарпин значительно снижает проявление ксеростомии, вызванной излучением. Благотворное действие этого препарата отмечено особенно при использовании во время и после облучения. Необходимо развивать более эффективные средства для защиты пациентов при лучевой терапии области головы и шеи. Образование и раннее обнаружение являются наилучшими превентивными средствами. Терапевты и стоматологи должны объединить усилия в этом деле. Пилокарпин — ценный новый помощник в арсенале терапевтических мер. ^ Синдром Шегрена — это хроническое системное аутоиммунное заболевание. Оно характеризуется:
Выделяют две стадии заболевания: первичную и вторичную. В начальной стадии главными симптомами являются сухость полости рта и глаз. Гистологически для экзокринных желез характерны лимфоэпителиальные нарушения, включающие:
Эти изменения легко наблюдать на биопсии малых слюнных желез. Причины заболевания неизвестны. Наиболее распространенная теория — повышенный апоптоз секреторных клеток и сниженный апоптоз инфильтрующих мононуклеарных клеток. Доказательства в пользу вирусной этиологии слабы. Распространенность синдрома Шегрена тоже практически не изучена. Jacobsen и соавт. сообщили, что 1996 г. в США наблюдалось 38 000 случаев синдрома Шегрена, это соответствует 0,001 %. Hochberg оценивает пораженность у 0,04 % населения. Эти результаты отличаются от данных Strickland, который сообщил, что 2 % населения страдают данным заболеванием. В разных странах оценки варьируют: от 0,02 % в Японии до 2,7 % в Швеции, 3,3 % в Англии, 4,8 % в Греции. Частью проблемы эпидемиологических исследований синдрома Шегрена является тот факт, что признанные критерии диагностики этого заболевания отсутствуют. В настоящее время поощряются исследования по изучению распространенности синдрома Шегрена в разных странах. ^ Существует множество безопасных и надежных способов стимуляции ротовой жидкости. Терапевтические приемы стимулирования секреции могут быть нацелены местно (локально) и системно. Жевание резинки, мяты, инертных веществ типа парафина или сосание твердых тел, таких как сливовая косточка, вызывают усиленную саливацию. В быту чаще рекомендуют жевательную резинку, мятные или лимонно-кислые таблетки (леденцы) и полоскания. Для больных, страдающих синдромом Шегрена, можно рекомендовать электрический стимулятор языка и неба (табл. 7). ^
Большинство научных исследований предлагают естественный и физиологичный способ стимуляции секреции — жевание не содержащих сахара резинок (с сахарозаменителями). Положительным общепризнанным свойством жевательной резинки является значительное увеличение скорости слюноотделения в 3–10 по сравнению со скоростью слюноотделения в покое. Под действием жевательной резинки на 1–2 мин жевания наблюдается немедленный и значительный подъем скорости слюноотделения до 5,1 мл/мин, что в 10–12 раз превышает исходный уровень. В результате растворения вкусовых наполнителей через 10–15 мин непрерывного жевания скорость стимулированной секреции снижается, но значение ее сохраняется достоверно выше первоначальной  даже к 15–20 мин жевания (рис. 6).Рис. 6*. Скорость слюноотделения под действием жевательных резинок *По данным О.С. Троцкой, 2001 г. Однако есть трудности с использованием местных стимуляторов. Прежде всего, это быстропроходящий эффект действия местных раздражителей, и необходимость частого их применения. У некоторых пациентов такие вещества как лимонная кислота, могут вызвать раздражение слизистой оболочки полости рта, особенно если ее чувствительность повышена в связи с сухостью. Частое применение кислых стимуляторов может привести к деминерализации твердых тканей зубов. Пациенты должны быть поставлены в известность, что использование сахаросодержащих средств, усиливающих секрецию, потенциально кариесогенны. Более консервативный подход, который зачастую эффективен в снятии жалоб на сухость полости рта и дисфагию, состоит в рекомендации использовать простую воду. ^ Детальному изучению для системного стимулирования были подвергнуты три препарата: бромгексидин, анеткола тритион и пилокарпина гидрохлорид. Эти средства могут использоваться под наблюдением специалиста и при периодических медицинских осмотрах. Бромгексидин — муколитическое средство, которое используется для лечения хронических бронхитов. Приемлемость данного лекарственного препарата для устранения сухости глаз, связанной с синдромом Шегрена изучается, положительных сдвигов при дисфункции слюнных желез не выявлено. Анеткола тритион предлагается для лечения гипофункции слюнных желез, вызванной психотропными препаратами, облучением и синдромом Шегрена. Эффективность лечения различалась в разных исследованиях. В одном исследовании, у 74 % пациентов с синдромом Шегрена, увеличилось отделение нестимулированной слюны. Исследования, проведенные в Швеции на пациентах с более выраженной дисфункцией слюнных желез не показали какого-либо улучшения функции слюнных желез. У пациентов с ксеростомией после облучения не отмечено улучшения после лечения этим препаратом по сравнению с контролем. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить пределы эффективности анеткола тритиона в улучшении ситуации при гипофункции слюнных желез. ^ — парасимпатико-миметик, первичная функция которого — антагонист м-холинолитиков с мягкими бета-адренэргическими стимуляторными свойствами. Он является потенциальным стимулятором энзокринной секреции. С этими целями рекомендован к применению более ста лет назад. В последнее десятилетие проведены тщательно контролируемые исследования. Было показано, что он увеличивает слюноотделение у здоровых добровольцев и эффективен в снятии сухости полости рта у больных с гипофункцией слюнных желез. Побочные эффекты в ходе лечения хорошо переносились, никаких существенных изменений не было отмечено ни в количестве сердечных сокращений, ни в давлении крови, ни в параметрах ЭКГ. Пилокарпин оказался самым эффективным системным секретостимулятором из всех доступных в настоящее время. Однако есть ограничения в его применении при гипофункции слюнных желез. При недостаточном количестве функционально сохраненной ткани, например, на поздних стадиях синдрома Шегрена или после массивной радиотерапии головы и шеи, действие пилокарпина будет неэффективно. Таким образом, необходимы дальнейшие клинические исследования для определения оптимальных дозировок, схем введения препарата и уточнения системных эффектов пилокарпина. Разработка длительно действующих (пролонгированных) препаратов, была бы идеальным решением для продолжительных сроков лечения пациентов с сухой полостью рта, которые обречены оставаться хроническими больными. ^ При отсутствии естественной саливации существенно необходимо попытаться защитить твердые и мягкие ткани полости рта путем замещения слюны. Заменители слюны, также называемые искусственной слюной, часто применяются пациентами, жалующимися на сухость в полости рта. Для этого используют препараты с карбометилцеллюлозной основой или композиции муцинов животного происхождения. Клинический опыт применения искусственной слюны свидетельствует о том, что многие препараты не очень хорошо переносятся больными, многие пациенты прекращают их прием и переходят на воду и другие жидкости для снятия симптоматики. Одной из причин может стать тот факт, что большинство заменителей слюны более вязкие, чем естественная слюна, что дает человеку с сухими поверхностями слизистой оболочки ощущение дискомфорта. Другой причиной может быть необходимость частого применения, что делает эти препараты неудобными и дорогими в применении. Кроме того, искусственные заменители слюны не обеспечивают широкого спектра антимикробных и других защитных функций естественной слюны. Поэтому необходимы разработки более эффективных заменителей слюны и систем их введения. Для улучшения гидратации слизистой оболочки полости рта, облегчения глотания пищи и ведения разговора дешевым и эффективным средством является вода (например, питьевая вода из пластиковой бутылки). Пациентов нужно предостеречь от употребления жидкостей, содержащих сахар, а также алкоголя и кофеина, так как эти вещества могут усугубить ксеростомию и повысить риск кариеса. Обычной жалобой при ксеростомии и гипофункции слюнных желез являются сухость и трещены губ. При регулярном применении могут помочь композиции на основе вазелина или вазелинового масла, ланолин-содержащие кремы. Больным следует посоветовать использовать комнатные увлажнители воздуха, особенно по ночам для облегчения частых симптомов сухости горла и языка. Нужно знать о таких осложнениях при гипофункции слюнных желез как множественный кариес, кандидоз полости рта, нарушение функций органов полости рта и болевой симптом. Нельзя забывать о применении препаратов фтора. Аппликации фторидных растворов или гелей должны быть адаптированы к нуждам и возможностям больного. Существенно важно предупредить кариес зубов, который может возникнуть из-за недостаточного слюноотделения. ^
А. С. Б. В1. В. В2. Г. В6. Д. РР.
А. Лейкоциты. Б. Бактерии. В. Клетки мезенхимы.
А. 15–20 %. Б. 35–40 % %. В. 70 %.
А. 15–20 %. Б. 35–40 % %. В. 70 %.
А. 5–8 %. Б. 15–20 %. В. 30 %.
А. 10 мин. Б. 30 мин. В. 1,5–2 ч.
А. Ca2+. Б. OH–. В. Cl–. Г. Н–.
А. Да. Б. Нет.
А. Да. Б. Нет.
А. Вязкую природу слюны. Б. Антибактериальную активность. В. Регулируют минеральный обмен.
А. 60 %. Б. 75 %. В. 90 %.
А. Положение тела. Б. Освещенность. В. Предшествующая стимуляция. Г. Биологические ритмы. Д. Медикаменты.
А. 0,3 –0,4 мл/мин. Б. 0,1 –0,2 мл/мин. В. 0,05 –0,1 мл/мин.
А. 6,8–7,2. Б. 7,5–8,0. В. 4,0–5,0.
А. Лекарственные препараты. Б. Системные заболевания. В. Лучевая терапия области головы и шеи.
А. Да. Б. Нет.
А. Сухость полости рта (ксеростомия). Б. Частая жажда. В. Трудности с глотанием (дисфагия). Г. Трудности с речью. Д. Трудности с ношением зубных протезов.
А. Менее 0,1 мл/мин. Б. Менее 0,5 мл/мин. В. Менее 1 мл/мин.
А. Жевание парафина. Б. Жевание резинки. В. Электрический стимулятор языка. Г. Леденцы.
А. Бромгексин. Б. 1 %-ный раствор пилокарпина. В. Аналгин. Г. Этазол.
А. Да. Б. Нет.
А. Сертификат качества. Б. Состав. В. Срок годности. Г. Цвет. Д. Дизайн упаковки.
А. В зубном налете. Б. В десневой борозде. В. На спинке языка. Г. В смешанной слюне.
А. 20 млн/мин. Б. 150 млн/мин. В. 750 млн/мин.
А. В 2 раза. Б. В 50 раз. В. В 100 раз.
А. Поверхности зубов. Б. Слюна. В. Слизистая оболочка полости рта.
А. Поверхности зубов. Б. Слизистая оболочка языка и слюна. В. Слизистая оболочка щек.
А. Поверхности зубов. Б. Десневая борозда. В. Слизистая оболочка щек и языка.
А. Пол. Б. Возраст. В. Характер питания.
А. Str. mutans. Б. Str. salivarius. В. Спирохеты. Г. Лептоспиры.
А. Анаэробов. Б. Гнилостных бактерий.
А. Да. Б. Нет.
А. Прием антибиотиков. Б. Прием иммунодепрессантов. В. Изменение диеты. Г. Устранение кариозных поражений.
А. Калликреин. Б. Ренин. В. Паротин. Г. Фактор роста нервов. Д. Эритропоэтин.
А. Калликреин. Б. Ренин. В. Паротин. Г. Тонин.
А. Ренин. Б. Паротин. В. Фактор роста нервов. Г. Фактор роста эпидермиса.
А. Калликреин. Б. Паротин. В. Фактор роста эпидермиса.
А. Стимулирует пролиферацию и кератинизацию эпителия. Б. Играет роль в минеральном обмене обызвествленных тканей. В. Влияет на гемопоэз.
А. Ренин. Б. Калликреин. В. Эритропоэтин.
А. Фактор роста нервов. Б. Эритропоэтин. В. Паротин. ОТВЕТЫ 1. А.Б.В.Г.Д. 11. В. 21. Б. 31. А.Б. 2. А.Б. 12. А.Б.В.Г.Д 22. А.Б.В. 32. А. 3. В. 13. А. 23. А.Б.В.Г. 33. А.Б.В.Г. 4. А. 14. А. 24. В. 34. А.Б.В.Г.Д. 5. А. 15. А.Б.В. 25. В. 35. А.Б.Г. 6. В. 16. А. 26. А. 36. В. 7. А.Б. 17. А.Б.В.Г.Д. 27. Б. 37. Б. 8. А. 18. А. 28. Б. 38. А.Б. 9. А. 19. А.Б.В.Г. 29. А.Б.В. 39. В. 10. А. 20. А.Б. 30. А.Б. 40. В. ЛИТЕРАТУРА
39 Литература 40 |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям