Анкета ребенка (заполняется родителями)

Скачать 54.29 Kb. Название Анкета ребенка (заполняется родителями) Дата 04.04.2013 Размер 54.29 Kb. Тип Анкета

Содержание Медицинские данные Данные из сертификата о профилактических прививках Физическое состояние Индивидуальные особенности Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (все!

АНКЕТА РЕБЕНКА (заполняется родителями) Дата отправления, тур, ЛАГЕРЬ 1 ФИО ребёнка 2 Дата рождения № паспорта / свидетельства о рожд.: 3 Дом.адрес, телефон, E-mail 4 Какой класс закончил Ваш ребёнок № школы, где учится 5 Выезжал ли Ваш ребёнок в лагеря раньше, сколько раз и куда 6 Какими видами спорта занимался Ваш ребёнок 7 Откуда Вы или ребенок узнали о лагере 8 ^ МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ переломы (если были, указать какие и когда) сотрясения (если были, какой степени и когда) операции (если были, указать какие и когда) аллергические заболевания (если есть – какие и на что) есть ли аллергия на лекарственные препараты с какими болезнями и когда лежал в больнице необходимость диеты склонность к простудным заболеваниям как переносит солнце реакция на укусы насекомых падает ли с кровати или верхней полки укачивает ли в транспорте ^ Данные из сертификата о профилактических прививках Корь дата введения: Скарлатина дата введения: Дифтерия дата введения: Эпидпаротит дата введения: Коклюш дата введения: ТВС дата введения: 9 ^ ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ умение плавать боязнь высоты боязнь темноты боязнь животных быстрая утомляемость зрение , ношение очков 10 ^ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ наиболее выраженные черты характера отношение к своим деньгам (может ли контролировать расходы) отношение к вещам (узнаёт ли свои вещи, часто ли теряет вещи) самостоятельность (по 10 – бальной шкале) с кем предпочитает общаться Ваш ребёнок (с младшими, с ровесниками, со старшими) 11 Курит ли Ваш ребенок? Если «ДА», даете ли Вы разрешение на это в лагере. 12 ^ Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (все! – раб.дом.моб) 13 С кем можно связаться в экстренных случаях, если с родителями связаться невозможно (все! – раб., дом., моб.) Я,_______________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя) с правилами направления детей для прохождения Тура ознакомлен(на) и подтверждаю, что мой ребенок не имеет ограничений для прохождения Тура. Я даю разрешение медицинскому персоналу в случае необходимости делать рентгеновские снимки, необходимые анализы, инъекции и осуществлять лечение ребенка. Обращаю внимание, что моему ребенку необходимо по курсу лечения принимать следующие медицинские препараты:________________________________________________________________, которые находятся у ребенка в количестве ______________________________. Прошу сопровождающего проследить за их употреблением. Во избежание попадания на территорию алкоголя, наркотических веществ, сильнодействующих медпрепаратов, взрывоопасных и прочих опасных вещей и предметов, сигарет и использования их в течение Тура, разрешаю досмотр вещей моего ребенка в его присутствии двумя ответственными лицами Лагеря или представителями турфирмы. Анкету заполнил (дата, подпись) ___________________________________________________________

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Об утверждении перечней заболеваний, при наличии которых лица не могут усыновить ребенка, быть опекунами		Об утверждении перечней заболеваний, при наличии которых лица не могут усыновить ребенка, быть опекунами
	Анкета пациента (заполняется пациентом или, при необходимости, лечащим врачом)		Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице Эта анкета заполняется терапевтом с целью получения информации о состоянии здоровья Пациента
	Между муниципальным бюджетным образовательным учреждением и родителями (законными представителями)		Анкета для родителя воспитанника лагеря международный детский лагерь «atlantic city» Место для фото
	Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...		Заявление Регистрационный номер: от (заполняется лицензирующим органом)
	3. Изучение нового материала (заполняется технологическая карта)		«Поддерживаемое трудоустройство психически больных» Город часть I (заполняется помощником трудоустроенного

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---