Заявление
|
|
Скачать 197.49 Kb.
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
В МИНИСТЕРСТВО
ШТАМП УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕРМСКОГО КРАЯ
заявление
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (первичное лицензирование)
ЗАЯВИТЕЛЬ
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя |
Общество с ограниченной ответственностью «Актив плюс» |
2. |
Сокращенное наименование * |
ООО «Актив плюс» |
3. |
Фирменное наименование * |
|
4. |
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
^ |
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
^ |
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
614990, г. Пермь, ул. Ленина, 64, 7 этаж оф.715 |
7. |
ОГРН |
^ |
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) |
Выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы по Ленинскому району г. Перми Дата выдачи 20 октября 2020г Бланк: серия 59 № 001540000 |
9. |
ИНН ОКПО |
ИНН 5905200000; ОКПО 78877000 |
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Наименование Инспекция Федеральной налоговой службы по Ленинскому району г. Перми. Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции: ^ |
11. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы по Ленинскому району г. Перми Дата выдачи 20 октября 2020г Бланк: серия 59 № 002700000 |
12. |
Копия действующей лицензии на медицинскую деятельность |
|
13. |
Контактный телефон, факс |
8-961-755-45-85 |
14. |
Адрес электронной почты |
[email protected] |
* заполнять в случае, если имеется
в лице Директора Жилина Андрея Сергеевича, действующего на основании устава, просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
«____» ________________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя
М. П. Директор, Жилин.А.С _______________
^
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что Жилин Андрей Сергеевич, представитель соискателя лицензии
ФИО
(лицензиата) ^ , представил, а лицензирующий орган Министерства здравоохранения по Пермскому краю принял от соискателя лицензии (лицензиата) «_____»___________________ 200____г. за № ________________________________________________________
нижеследующие документы:
№ п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1. |
Заявление о предоставлении лицензии с приложением (ями) с указанием номенклатуры работ и услуг по оказанию медицинской помощи |
|
2. |
Копии учредительных документов |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ |
|
4. |
Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
5. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о рассмотрении заявления о предоставлении/переоформлении лицензии |
|
6. |
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность |
|
7. |
Документы, подтверждающие наличие в штате работников врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование и специальную подготовку, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного м лица высшего специального образования и стажа работы о лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет, с приложением документов, подтверждающих повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя. |
|
8. |
Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений |
|
9. |
Документы, подтверждающие наличие соответствующих организационно-технических условий материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития |
|
10. |
Документы, подтверждающие наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара |
Документы сдал:_________________ Документы принял:________________
__________________________________ _______________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
^
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
( cогласно приказа Министерства Здравоохранения и социального развития РФ №323 от 10.05.07
ООО «Актив плюс», 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 64, 7 этаж оф.715
Наименование и адрес учреждения / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/
№ |
^ |
Примечание |
1 |
При осуществлении доврачебной медицинской помощи по: |
|
стоматологии ортопедической |
||
2. |
При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе при осуществлении: |
|
специализированной медицинской помощи по: |
||
ортодонтии |
||
стоматологии |
||
стоматологии детской |
||
стоматологии ортопедической |
||
стоматологии терапевтической |
||
стоматологии хирургической |
Директор _____________ А.С.Жилин _____________________________________________________________________
Наименование и адрес учреждения / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ на каждый обособленный объект
^
1. Медицинская техника
1.1. Перечень медицинского оборудования отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.)
№ п/п |
Наименование оборудования и инструментов |
Год выпуска |
Регистрационное удостоверение |
Сертификат соответствия |
Продление ресурса эксплуатации с указанием даты документа |
Оборудование зуботехнической лаборатории |
|||||
1. |
Электрошпатель-воскотопка «Аверон» (Россия) |
2007г. |
МЗРФ №2001/316 |
РОСС IT ИМ05В02598 |
|
2 |
Бормашина «Аверон» (Россия) |
2007г. |
МЗРФ №2001/316 |
РОСС IT ИМ05В02598 |
|
3 |
Аппарат пескоструйный «Аверон» (Россия) |
2008г. |
29\13030302\4101-02 |
Росс RU.АИ 16.В04766 |
|
4 |
Печь для обжига «Аверон» «Россия» |
2008г. |
МЗРФ №2001/316 |
РОСС IT ИМ05В02598 |
|
5 |
Вибростол «Аверон» |
2008г. |
29\13030302\4101-02 |
Росс RU.АИ 16.В04766 |
|
Оборудование стоматологических кабинетов |
|||||
1 |
Компрессор «Ecom» (Чехия) |
2007г. |
МЗ РФ № 2001\1448 |
№ РОСС SKАЯ 80.В 041290 |
|
2 |
Установка стоматологическая «PREMIER 15 DENTAL UNIT» |
2007г. |
ФС № 2004\1602 |
№ РОСС CN. ИМ 02.В14519 |
|
3 |
Установка стоматологическая «PREMIER 15 DENTAL UNIT» |
2007г. |
ФС № 2004\1602 |
№ РОСС CN. ИМ 02.В14519 |
|
4 |
Установка стоматологическая «Geomed» |
2007г. |
ФС № 2006\1508 |
№ РОСС CN. ИМ 24.В00325 |
|
5 |
Аквадистилятор |
1991 |
|||
6 |
Облучатель бактерицидный напольный передвижной ОБН-450П |
2008г. |
№ ИМ-7.4411 |
^ |
|
7 |
Лампа TUV-30 бактерицидная |
2008 |
ФС № 2006/1201 |
РОСС PL.АЯ46.В53977 |
|
8 |
Рециркулятор РБ-07-Я-ФП |
2008 |
№29/18081203/4595-04 |
РОСС RU.ИМ02.В14657 |
|
9 |
Облучатель УФ-бактерицидный двухламповый настенный ОБН-05- «Я-ФП» |
2007 |
29/18071102/4868-03 |
РОСС RUИМ02В13642 |
|
10 |
Запечатывающий аппарат Еуронда |
2008г. |
МЗРФ №2001/1083 |
РОСС.IT.АЕ95.В06812 |
|
11 |
Светополимеризатор стоматологический «OPTILIGHT DIGITAL» |
2007 |
МЗ РФ № 2001\412 |
РОСС BR.ИМ05.В02729 |
|
12 |
Светополимеризатор стоматологический «OPTILIGHT DIGITAL» |
2007 |
МЗ РФ № 2001\412 |
РОСС BR.ИМ05.В02729 |
|
13 |
Светополимеризатор стоматологический «OPTILIGHT DIGITAL» |
2007 |
МЗ РФ № 2001\412 |
РОСС BR.ИМ05.В02729 |
|
14 |
Автоклав Еуронда Е5-18л. |
2008г. |
МЗРФ №2004/525 |
РОСС.IT.АЕ95.В06810 |
|
15 |
Аппарат ультрозвуковой для лечения пародонтита «VEKTOR» |
2008 |
ФС № 2004/867 |
РОСС DE.ИМ05.ВО3155 |
|
16 |
Камера сохранения стирильности КСС-Х |
2008 |
№ ФС 022а2005/ 1336-05 |
РОСС RU.NS02.В13557 |
|
Организация осуществляющая гарантийное и техническое обслуживание:
ООО «Медуниверсал сервис», г. Пермь ул. Челюскинцев, 13, тел: 290-32-11
^
№ |
Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала |
Количество |
1 |
Вата медицинская |
1 кг. |
2 |
Марля медицинская |
10 м. |
3 |
Бинт широкий |
10 шт. |
4 |
Халаты медицинские |
10 шт. |
5 |
Стерильные наборы для хирургов (одноразовые) |
5 шт. |
^
№ |
Наименование медицинской мебели |
Количество |
1 |
Рабочий стол зубного техника |
2 шт |
2 |
Рабочий стол врача стоматолога с встроенным стерильным столом и раковиной для мытья рук. |
2 шт |
3 |
Подкатной столик врача стоматолога |
3 шт |
4 |
Кушетка смотровая |
1 шт |
5 |
Полки подвесные для документации |
2 шт |
Директор _________ А.С.Жилин
М.П.
^
ООО «Актив плюс», 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 64, 7 этаж оф.715
Наименование и адрес учреждения / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ на каждый обособленный объект
^ |
Ф.И.О. врачей, мед. сестер. |
Сведения об образовании |
||||
Наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность |
Наименование учебного заведения и дата прохождения специализации |
Усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы, количество часов |
Сертификат:дата выдачи, специальность |
Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных/ и ИП |
||
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
Врач стоматолог ортодонт |
Петров Петр Петрович |
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», 2005г., №ВСВ 1400148, Врач-стоматолог. |
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации с 01 сентября 2005г. по 31 августа 2007 курс по специальности ортодонтия |
Сертификат А № 3586679 07 июля 2007г. Присвоена специальность ортодонтия Сертификат А № 3586665 30 июля 2008г. Присвоена специальность стоматология |
||
Врач хирург стоматолог |
Семенов Валерий Сергеевич |
Пермский государственный медицинский институт, 1984г., МВ № 201040, врач-стоматолог |
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Диплом о профессиональной переподготовке ПП № 799352 от 29 июня 2005г. По программе стоматология хирургическая |
Свидетельство о повышении квалификации Челябинской государственной медицинской академии по избранным вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с 06 декабря 1999г по 06 января 2000г. ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России Удостоверение регистрационнный № 23374 от 11 декабря 2004г. |
Сертификат А № 2830360 от 01 июля 2005г. Присвоена специальность стоматология хирургическая Сертификат А № 0779525 от 06 января 2000г. |
|
Врач стоматолог терапевт |
Сидоров Олег Александрович |
Читинский государственный медицинский институт диплом ЦВ № 044804 от 24 июня 1993г. Присвоена квалификация врача-стоматолога ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Диплом ПП № 799351 , от 25 июня 2005г. стоматология терапевтическая |
Смоленский государственный медицинский институт с 01 сентября 1994 г. по 31 июля 1995г. Интернатура в СГМА присвоена специальность врач стоматолог |
Повышение квалификации в Пермской государственной медицинской академии по циклу: «Заболевание твердых тканей зуба. Кариес, его осложнения, диагностика и лечение» Управление здравоохранения Пермской области Удостоверение №592 от 21.04.2001г. Присвена вторая квалификационная категория по специальности стоматология терапевтическая |
Сертификат А № 2830361 от 01 июля 2005г. присвоена специальность стоматология терапевтическая |
|
Врач детский стоматолог |
Сидорин Александр Александрович |
Пермская государственная медицинская академия Диплом АВС 0503363 от 30 июня 1998г., квалификация врач по специальности стоматология |
Кировский государственный медицинский институт Удостоверение № 392 с 01 августа 1998г. По 31.июля 1999г. проходил интернатуру в Кировском областном управлении здравоохранения присвоена квалификация врача стоматолога |
Пермская государственная медицинская академия Удостоверение с 02 октября 2000г. по 19 января 2001г. окончил цикл специализации по стоматологии детской . Сидетельство о повышении квалификации с 16 октября 2006г. по 11 ноября 2006г. , повышал квалификацию в Медицинском стоматологическом институте по «Актуальным вопросам детской стоматологии» |
Сертификат А № 0675716 от 25 июня 1999г., 10 ноября 2006г. Сертификат подтвержден и действителен до 10 ноября 2011г. |
|
Врач стоматолог ортопед |
Симонов Вадим Леонидович |
Пермский государственный медицинский институт,1988г, Г-I №412478, врач стоматолог |
Министерство Здравоохранения РСФСР Пермский медицинский институт Пермский облздравотдел, с 01.08.1988г по 30.06.1989г, квалификация стоматолог-хирург |
Удостоверение ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Минздрава России, специализация по стоматологии ортопедической, квалификация стоматолога-ортопеда Свидетельство о повышении квалификации ГОУ ВПО ПГМА имени академика Вагнера Федерального агенства по здравоохранению и соц. Развитию. с 08 января 2008г. по 04 марта 2008г. Итоговая работа на тему «Современные оттискные материалы» |
Сертификат А №212559 от 14 мая 1998г Сертификат А № 1696320 от 29 марта 2002г. от 04 марта 2008г. Сертификат подтвержден и действителен до 04 марта 2013г. |
|
Зубной техник |
Виноходов Сергей Геннадьевич |
Пермское медицинское училище,1984, ЖТ № 786339, зубной техник |
ГУЗ «Пермская краевая клиническая стоматологическая поликлиника» Удостоверение № 583, от 22 февраля 2008г. Присвоена высшая квалификационная категорияпо специальности стоматология ортопедическая |
Сертификат А № 1591522 от 27 апреля 2001г. Пермский базовый медицинский коледж от 28 февраля 2008г. Сертификат подтвержден и действителен до 28 февраля 2011г. |
||
Директор __________ А.С.Жилин
М.П.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям