^
♦ «Ключевые точки»
♦ Специальные приемы
♦ ^
Как говорилось в главе 5, у детей с церебральным параличом из-за неправильных образцов позы и движений и нарушения координации выбор и свобода произвольных действий, которые они могут совершать, ограниченны. Вследствие неправильного постурального мышечного тонуса ребенок начинает движение из асимметричного и нестабильного положения тела, он не может выровнять положение головы, шеи и туловища, и в результате вес тела распределяется неравномерно. В зависимости от характера и выраженности нарушений постурального мышечного тонуса, автоматические постуральные рефлексы, такие как рефлексы сохранения равновесия, отсутствуют, развиваются медленнее или извращены. Поэтому цель помощи в данном случае – препятствовать неправильным движениям и в то же время способствовать установлению нормального постурального тонуса, проявлению нормальных постуральных рефлексов и развитию целенаправленных произвольных движений, а в конечном счете – научить ребенка действовать активно и самостоятельно.
Воздействие на мышечный тонус и движения осуществляется через так называемые ключевые точки. Они в основном расположены ближе к центру тела (проксимально) и именно в тех частях тела, откуда начинается движение, и нормальное, и неправильное. Это голова, шея и позвоночник, а также и другие части тела, например плечевой или тазовый пояс. Как правило, воздействие идет именно через эти «ключевые точки», однако способы воздействия и собственно используемые приемы различны.
Наш выбор способа воздействия на «ключевые точки» обусловлен результатами оценки постурального тонуса, позы и образцов движения и функциональных возможностей ребенка в соответствии с его возрастом.
Если в основе нарушений лежит повышенный мышечный тонус (спастичность), то мы будем подавлять неправильные двигательные реакции и движения из «ключевых точек», таким образом помогая ребенку приспособиться к изменениям позы и одновременно освобождая дорогу нормальным постуральным рефлексам и более правильным образцам движения.
При низком постуральном тонусе или меняющемся мышечном тонусе и непроизвольных движениях следует надавливать на соответствующие «ключевые точки», для того чтобы создать для ребенка точку фиксации (стабильности), дать ему ощущение устойчивости, которое поможет сопротивляться действию силы тяжести и сохранять позу, двигаться более организованно, размеренно и направленно.
^
При занятиях с ребенком (особенно с маленьким) с церебральным параличом очень важно правильно воздействовать на него руками. Используемые приемы должны быть эффективными и в то же время экономичными, то есть не чрезмерными по силе воздействия, ваши руки должны очень чутко ощущать малейшие изменения мышечного тонуса ребенка.
Чтобы понять, какими будут ваши ощущения в зависимости от ответной реакции малыша, проведите опыт. Возьмем, к примеру, пассивное движение рукой: в одном случае она не будет сопротивляться перемещениям, а в другом будет. Попросите кого-нибудь из друзей помочь вам. Возьмите руку этого человека и поводите ею в разных направлениях, а потом отпустите. Рука будет легкой, и вы не почувствуете сопротивления. Когда вы отпустите руку, она, прежде чем упасть, на момент застынет. Это происходит из-за того, что даже пассивные движения руки сопровождаются активным участием со стороны вашего друга; человек контролирует положение руки, быстро и автоматически приспосабливает свою позу к движениям.
Теперь то же самое сделайте с рукой ребенка, у которого мышечный тонус повышен. Рука кажется тяжелой, давит на вашу руку и сопротивляется движению. Как только вы отпустите руку, она сразу упадет. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях сопротивление пассивным движениям будет иным. Вы почувствуете его только в начале движения, а потом рука «поддастся». Когда вы ее отпустите, она «взлетит», прежде чем упасть.
По сопротивлению пассивным и активным движениям можно судить о степени повышения мышечного тонуса. Например, усаживая ребенка, вы выводите вперед его руки. Вы ощущаете сопротивление, и по его силе можете понять, насколько трудно малышу выводить руки вперед и в его ли силах сделать это самому, другими словами, на какое участие с его стороны вы можете рассчитывать и в какой мере он способен выполнить это движение самостоятельно.
Вы должны как можно раньше начать уменьшать ваше участие в движениях ребенка. Помните, что когда вы держите и носите его, вы выполняете и его движения. Ваша цель – поощрять активные самостоятельные движения, а они появятся, только когда вы вовремя уберете свои руки и позволите ребенку двигаться самому. Как быстро надо развивать движения и когда предоставлять ребенку самостоятельность, подскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с вашим малышом.
Для того чтобы научиться каким-то новым приемам и почувствовать себя уверенным при их использовании, потребуется время. Я настоятельно советую вам на каждом терапевтическом занятии какое-то время самостоятельно заниматься с малышом (под руководством специалиста). Научиться правильно действовать, когда вы только наблюдаете, невозможно.
Некоторые дети в присутствии родителей не могут сосредоточиться, а если родителей нет в комнате, лучше концентрируют внимание. Даже если это так, вам все равно необходимо хотя бы часть занятия проводить вместе с ребенком.
Н
а рис. 6.1–6.19 показаны некоторые специальные приемы помощи ребенку с церебральным параличом, а также неправильные способы обращения с таким ребенком.
Ч
 его не следует делать и почему
Необходимо понять, что, когда вы держите малыша или занимаетесь с ним, избегать неправильных воздействий не менее важно, чем осваивать правильные. Соответственно, надо осознавать, почему те или иные способы воздействия вредны для вашего ребенка. Мы приведем примеры того, как своими манипуляциями можно невольно усугубить имеющиеся нарушения: повышенный мышечный тонус, периодические спазмы и непроизвольные движения.
^
Поза ребенка, изображенного на рис. 6.20, симметрична: голова выровнена относительно туловища, таз стабилизирован, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и развернуты. Он достаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями, может оторвать голову от поверхности и активно участвовать в присаживании. Совсем скоро он сядет самостоятельно, при этом ноги выпрямятся и будут лежать на поверхности.
Ребенок с умеренной спастичностью
Поза ребенка на рис. 6.21 несколько несимметрична: таз нестабилен, и вес приходится на одну сторону тела. Он может контролировать положение головы, но недостаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями и не способен справиться с действием силы тяжести. Следовательно, количество активных движений, которые может совершать младенец, ограниченно, даже если ему кто-то помогает.
М ама стимулирует ребенка захватывать ее пальцы руками, но его руки согнуты. В результате спастичность в руках возрастает еще больше, так что ребенок поднимает плечи, чтобы стабилизировать положение головы, и одновременно сгибает верхнюю часть спины. Таким образом, мама сама провоцирует чрезмерное разгибание шеи ребенка, а это не дает ему наклонить голову вперед, опустив подбородок.
Также сгибание верхней части спины усиливает разгибание нижних конечностей, приведение и поворот внутрь (внутреннюю ротацию) тазобедренных суставов.
Р ебенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями
Ребенок, изображенный на рис. 6.22, находится в несимметричной позе, плохо сохраняет положение головы и туловища, не может стабилизировать плечевой и тазовый пояса. Он не может потянуться вперед прямыми руками или схватиться за что-нибудь. Если присаживать такого ребенка, подтягивая за руки так, как показано на рисунке, то разгибание шеи и туловища, а также ретракция (отведение назад) плеч усилится. Разгибание верхней части спины провоцирует еще большее разгибание поясницы, а также сгибание, отведение и поворот наружу тазобедренных суставов и ног.
^
На рис. 6.23 показано, как подпрыгивает ребенок, которого поддерживают под мышки.
О н держит голову прямо по отношению к телу, а руки выносит перед собой. Поднятый в воздух, он поджимает ноги и разгибает их, когда они почти уже коснулись пола. Став постарше, он научится выпрямлять ноги заранее, еще в воздухе, так что его стопы будут готовы принять вес тела.
Ребенок с умеренной спастичностью и низким тонусом в мышцах туловища
На рис. 6.24 показано, как ребенок, пытаясь выпрямиться, разгибает шею, выдвигает подбородок вперед, сгибает руки, выводит вперед плечи, а локти отводит назад. Так он компенсирует низкий тонус мышц туловища, нестабильность плечевого и тазового пояса. Чтобы опереться стопами о пол, ребенок сгибает тазобедренные суставы и разгибает колени, а стопы переводит в положение подошвенного. Соответственно, вес будет падать на стопы, а раз они находятся в положении подошвенного сгибания – то на кончики пальцев ног.
Р ебенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями
При этих нарушениях ребенок, когда его поднимают в воздух, может или согнуть, или разогнуть ноги, а когда его опускают на пол, не может опереться на ноги и падает. Если же в тот момент, когда ноги коснутся пола, резко возрастет мышечный тонус (мышцы неожиданно сократятся), ребенок сильно разогнет шею, руки и туловище, на секунду встанет на носочки, а затем завалится или начнет перебирать ногами, при этом движения ног будут напоминать шаговые (рис. 6.25).
Внимание. Прыгунки. Примерно в 7 месяцев ребенок из положения стоя начинает приседать и подпрыгивать. Он делает это на маминых коленях, в кроватке и на полу, держась за что-нибудь руками. В прыгунках он сохраняет положение головы и туловища, поскольку уже способен контролировать положение головы и туловища, в то время как ноги его подвижны. Опускаясь на землю, он опирается на полную стопу. В какой-то мере он управляет прыгунками, прыгает или останавливается по желанию.
Дети с церебральным параличом, напротив, не способны контролировать позу и, находясь в прыгунках, полностью зависят от них, причем несимметричность позы и движений только усугубляется.
При повышенном мышечном тонусе опора на кончики пальцев ног вызывает усиление разгибания, внутренней ротации и приведения ног, а подошвенное сгибание стопы усиливается и в воздухе, и при контакте с полом. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях прикосновение стопы к полу приводит либо к сгибанию обеих ног, либо к сгибанию одной ноги и разгибанию и напряжению другой. Одновременно туловище откидывается назад и разгибается. Мы не рекомендуем прыгунки при церебральном параличе еще и потому, что и возбуждение ребенка, и его ощущения, связанные с подпрыгиванием, тоже усугубляют нарушения постурального мышечного тонуса и неправильные движения.
Брыкание
Когда вы разговариваете или играете с малышом, у которого церебральный паралич, он в ответ перебирает ножками и брыкается. Естественно, вам хочется, чтобы он продолжал это делать. Я вам советую внимательно посмотреть, как именно он брыкается, поскольку весьма вероятно, что его движения неправильны.
Может быть он, к примеру, дрыгает одной ногой или, сгибая одну ногу, полностью разгибает вторую? Или, брыкаясь обеими ногами, он, выпрямляя их, поворачивает бедра и голени внутрь и вытягивает носочки (подошвенное сгибание стоп)?
Физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком, может понаблюдать за его движениями и подсказать вам, как помочь малышу избегать неправильных движений, когда вы играете с ним в эту игру.
^
Большинство детей любят, когда их подбрасывают в воздух, кружат, затевают с ними борьбу. К сожалению, у детей с церебральным параличом возбуждение и ощущения, которые сопровождают подобные игры, нередко вызывают повышение мышечного тонуса, непроизвольные и некоординированные движения.
На рис. 6.26 показано, как можно играть с ребенком, контролируя его двигательные реакции и давая ему время приспособиться к перемещениям. Эти приемы позволят малышу наслаждаться подвижными «играми с папой», которые так ему необходимы.
^
Купать, одевать и раздевать ребенка довольно легко, когда он двигается вместе с вами, а не сопротивляется. Например, купая малыша, вы, не встречая сопротивления, легко поднимаете его ногу или руку. Вы надеваете на него майку, и он автоматически поднимает голову и просовывает ее в ворот. Благодаря естественным защитным реакциям и умению сохранять равновесие, ребенок приспосабливает позу к маминым действиям, а если ему будет неудобно, он отодвинется или, наоборот, оттолкнет маму.
Малыш с церебральным параличом часто чувствует себя неуверенно, когда его купают, одевают и раздевают. Если у него повышен мышечный тонус, то его движения, реакции и двигательные ответы ограниченны. При этом, когда его как-то перемещают, он не способен автоматически изменять положение тела, подстраиваться к изменению позы. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях ребенок двигаться может, но ему не хватает стабильности, у него неправильные рефлексы сохранения равновесия.
Поэтому, прежде чем, например, одевать, раздевать ребенка или менять ему подгузник, очень важно убедиться в правильности его позы. Она должна быть симметричной, а малыш должен чувствовать себя уверенно, то есть его голова, туловище и таз должны находиться на одной линии, а вес тела распределяться равномерно. Более подробные советы, которые касаются повседневных занятий, вы найдете в других главах.
В аш ребенок только что освоил новое движение. Вновь приобретенный навык необходимо закрепить, для чего используйте любую возможность; делайте это, когда вы заняты обычными повседневными делами, когда играете вместе, или, позже, когда учите ребенка обслуживать самому себя.
Заключение
Итак, когда вы занимаетесь с ребенком, соблюдайте следующие правила:
выясните, почему и насколько тяжело ему выполнить то или иное движение;
определите, как нарушения позы и движений отражаются на движении всех частей тела ребенка и какие специальные приемы могут помочь ослабить или изменить это влияние;
старайтесь чувствовать изменения тонуса ребенка, которые происходят под вашими руками. Как только потребность в вашей помощи отпадет, сразу же дайте малышу возможность действовать самостоятельно;
дайте ребенку возможность тренировать навыки, которые он приобрел на занятиях, в повседневной жизни;
не забывайте: двигательное развитие, развитие коммуникации и социальных навыков не происходят изолированно друг от друга.
|
лава 6