ЗАЯВКА № _____________
*КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Доступ к информации в этой анкете разрешен врачу, директору лагеря и педагогическому составу
Фамилия, имя ребенка
|
____________________________________________________
|
Дата рождения
|
____________________________________________________
|
Город, адрес, телефон, родители
|
____________________________________________________
|
|
____________________________________________________
|
|
____________________________________________________
|
Группа крови, резус
|
____________________________________________________
|
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ДИАТЕЗ
|
____________________________________________________
|
АЛЛЕРГИЯ
|
____________________________________________________
|
КОЖНЫЕ
|
____________________________________________________
|
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
|
____________________________________________________
|
ДРУГИЕ
|
____________________________________________________
|
ТРАВМЫ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ
|
____________________________________________________
|
ПОЗВОНОЧНЫЕ
|
____________________________________________________
|
ДРУГИЕ
|
____________________________________________________
|
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГЕПАТИТ
|
____________________________________________________
|
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
|
____________________________________________________
|
ДИЗЕНТЕРИЯ
|
____________________________________________________
|
БРЮШНОЙ ТИФ
|
____________________________________________________
|
ДРУГОЕ
|
____________________________________________________
|
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ДАВЛЕНИЕ
|
____________________________________________________
|
ПУЛЬС
|
____________________________________________________
|
СКЛОННОСТЬ К ОБМОРОКАМ
|
____________________________________________________
|
ДРУГОЕ
|
____________________________________________________
|
ИММУННАЯ СИСТЕМА
СВЕРТЫВАЕТСЯ ЛИ КРОВЬ
|
____________________________________________________
|
БЫСТРО ЛИ ЗАЖИВАЮТ РАНЫ
|
____________________________________________________
|
ДРУГОЕ
|
____________________________________________________
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧУ ОТ МАТЕРИ
ПЕРЕНОСИМОСТЬ ПИЩИ
|
____________________________________________________
|
УКАЧИВАЕТ ЛИ РЕБЕНКА
|
____________________________________________________
|
ЧТО ВЫ ОБЫЧНО ДЕЛАЕТЕ ПРИ
|
____________________________________________________
|
ОБОСТРЕНИИ
|
____________________________________________________
|
|
____________________________________________________
|
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
ПЛАВАНИЕ
|
УМЕЕТ?
|
_______________
|
ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?
|
___________________
|
ВЕЛОСИПЕД
|
УМЕЕТ?
|
_______________
|
ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?
|
___________________
|
ВЕРХОВАЯ ЕЗДА
|
УМЕЕТ?
|
_______________
|
ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?
|
___________________
|
ПОДВОДНОЕ ПЛАВАНИЕ
|
УМЕЕТ?
|
_______________
|
ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?
|
___________________
|
ДРУГИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ________________________________________________________________
ПОДПИСИ РОДИТЕЛЕЙ _______________________________________________________________
ТЕЛЕФОН, КОНТАКТЫ _______________________________________________________________
ДАТА _______________________________________________________________
|
