Заявка № icon

Заявка №





Скачать 22.77 Kb.
НазваниеЗаявка №
Дата01.02.2013
Размер22.77 Kb.
ТипДокументы

ЗАЯВКА № _____________




*КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ


Доступ к информации в этой анкете разрешен врачу, директору лагеря и педагогическому составу


Фамилия, имя ребенка

____________________________________________________

Дата рождения

____________________________________________________

Город, адрес, телефон, родители

____________________________________________________




____________________________________________________




____________________________________________________

Группа крови, резус

____________________________________________________


ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДИАТЕЗ

____________________________________________________

АЛЛЕРГИЯ

____________________________________________________

КОЖНЫЕ

____________________________________________________

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

____________________________________________________

ДРУГИЕ

____________________________________________________


ТРАВМЫ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ

____________________________________________________

ПОЗВОНОЧНЫЕ

____________________________________________________

ДРУГИЕ

____________________________________________________


ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЕПАТИТ

____________________________________________________

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

____________________________________________________

ДИЗЕНТЕРИЯ

____________________________________________________

БРЮШНОЙ ТИФ

____________________________________________________

ДРУГОЕ

____________________________________________________


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ДАВЛЕНИЕ

____________________________________________________

ПУЛЬС

____________________________________________________

СКЛОННОСТЬ К ОБМОРОКАМ

____________________________________________________

ДРУГОЕ

____________________________________________________


ИММУННАЯ СИСТЕМА

СВЕРТЫВАЕТСЯ ЛИ КРОВЬ

____________________________________________________

БЫСТРО ЛИ ЗАЖИВАЮТ РАНЫ

____________________________________________________

ДРУГОЕ

____________________________________________________


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧУ ОТ МАТЕРИ

ПЕРЕНОСИМОСТЬ ПИЩИ

____________________________________________________

УКАЧИВАЕТ ЛИ РЕБЕНКА

____________________________________________________

ЧТО ВЫ ОБЫЧНО ДЕЛАЕТЕ ПРИ

____________________________________________________

ОБОСТРЕНИИ

____________________________________________________




____________________________________________________


ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

ПЛАВАНИЕ

УМЕЕТ?

_______________

ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?

___________________

ВЕЛОСИПЕД

УМЕЕТ?

_______________

ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?

___________________

ВЕРХОВАЯ ЕЗДА

УМЕЕТ?

_______________

ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?

___________________

ПОДВОДНОЕ ПЛАВАНИЕ

УМЕЕТ?

_______________

ВЫ РАЗРЕШАЕТЕ?

___________________


ДРУГИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ________________________________________________________________


ПОДПИСИ РОДИТЕЛЕЙ _______________________________________________________________


ТЕЛЕФОН, КОНТАКТЫ _______________________________________________________________


ДАТА _______________________________________________________________

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Заявка № iconНа открытый конкурс было представлено: 1 (одна) заявка. Заявка представлена в запечатанном конверте.

Заявка № iconЗаявка на участие в квалификационном отборе

Заявка № iconЗаявка на заказ амвея в нтс

Заявка № icon2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн

Заявка № iconКотировочная заявка на поставку дезинфицирующих средств

Заявка № iconЗаявка на включение лекарственного средства в Республиканский формуляр

Заявка № iconЗаявка на включение лекарственного средства в Республиканский формуляр

Заявка № iconКотировочная заявка
И. о главного врача гбуз ко «Городская больница №2»
Заявка № iconЗаявка на включение лекарственного средства в территориальный формулярный список

Заявка № iconНа e mail : info @ oncology tomsk ru Регистрационная форма-заявка

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы