Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности 040126 «Хирургия»
|
|
Скачать 1.94 Mb.
|
|
^
Немедикаментозная терапия I. Полупостельный режим. II. Диетические рекомендации: Диета должна быть полноценная, калорийная (до 3000 калорий), щадящая. Исключается:
Рекомендуется:
Медикаментозная терапия *Больные с легкой формой вирусного гепатита А не нуждаются в медикаментозном лечении. *При среднетяжёлой и тяжёлой форме вирусного гепатита А и остром вирусном гепатите В, С к лечению добавляется инфузионная терапия:
*При холестазе - уросодеоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сут, не разжевывая, запивая молоком, чаем, соками – 1 раз перед сном Гепатопротектор –ремаксол 400-мл в/в кап *При выраженном цитолитическом синдроме глюкокортикоиды *При остром вирусном гепатите С рекомендуется альфа - интерферон : 3-6 МЕ 3 раза в неделю или ежедневно3-6 мес. ^ МКБ-10 18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта - агентом B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта – агента B18.8 Другой хронический вирусный гепатит B18.2 Хронический вирусный гепатит C B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный Хронический гепатит – воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев без тенденции к улучшению. Классификация:
Клиника: Специфические симптомы отсутствуют. У большинства пациентов вообще клинических признаков нет. У остальных - недомогание, утомляемость, мышечные и суставные боли, иногда кожный зуд. Диагностика:
Лечение: 1. Немедикаментозное
2. Медикаментозное лечение хронического вирусного гепатита B -интерфероны: альфа интерферон – дозы и режим введения зависят от активности процесса и типа вируса -антивирусные препараты – ламивудин 100мг/сутки ^ Комбинация альфа интерферона (короткого или пролонгированного действия-пегинтроны) и рибавирина. Дозы и режим введения зависят от активности процесса и типа вируса 4. Гепатопротектор –ремаксол 400-мл в/в кап ^ Шифр МКБ – 10 K70.3 Алкогольный цирроз печени K71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени K74.3 Первичный билиарный цирроз K74.4 Вторичный билиарный цирроз K74.5 Билиарный цирроз неуточненный K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени K72.1 Хроническая печеночная недостаточность K76.6 Портальная гипертензия Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Клиника: Ведущие симптомы: недомогание, утомляемость, анорексия, похудание, боль в области правого подреберья, увеличение печени и селезёнки, гиперспленизм, анемия, желтуха, варикозное расширение вен пищевода, желудочные кровотечения. Обследование:
Оценка тяжести цирроза печени по Child-Pugh
Итоговая оценка тяжести цирроза печени Child А 5-6 баллов Child В 7-9 баллов Child С 9-15 баллов Лечение цирроза печени: 1. Общие рекомендации:
2. Препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов:
3. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта:
4. Лечение асцита:
5. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода:
6. Лечение острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода:
Инфузионная терапия: 5-10 % р-р глюкозы в/в.
7.Гепатопротекторы:
Хронический панкреатит Шифр МКБ 10 К 86.0 Алкогольной этиологии К 86.1 Другие хронические панкреатиты Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы. Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт. 1990): По морфологическим признакам:
По клиническим проявлениям:
Клиника:
Диагностика:
Лечение:
1.Диетотерапия.
2. Нутритивная терапия – дополнительное оральное, энтеральное зондовое и парентеральное питание.
Выбрать один из:
Воможно назначение Блокаторы Н2-рецепторов гистамина фамотидин 20 мг 2 раза в сутки в/в 2 . Ненаркотические и наркотические анальгетики
3. Спазмолитики
4. Ферментные препараты
Острый панкреатит ШИФР МКБ-10 К85 Острый панкреатит Острый панкреатит (ОП) - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванными различными причинами. Классификация (Волгоград, 2000 г.):
Осложнения: 1. Парапанкреатический инфильтрат 2. Перитонит (ферментативный, бактериальный) 3. Панкреатогенный абсцесс 4. Флегмона забрюшинной клетчатки 5. Эррозивные кровотечения 6. Псевдокисты (стерильная, инфицированная) 7. Панкреатогенный шок 8. Септический шок 9. Полиорганная недостаточность 10. Механическая желтуха 11. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта Клиника: Острые «опоясывающие» боли; неукротимая рвота, не приносящая облегчение; интоксикация. При панкреонекрозе боли уменьшаются, тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, олигоурия. Симптомы: Мондора, Куллена, Кёрте, Гейнеке, Воскресенского, Мейо-Робсона. Диагностика:
Оценка тяжести острого панкреатита Шкала Imrie
Шкала Ranson
Итоговая оценка шкал Ranson и Imrie Наличие 3-х и более баллов характерно для тяжелого панкреатита Лечение: Отечный панкреатит/очаговый панкреонекроз средней тяжести. Немедикаментозное 1.Диетотерапия.
2. Нутритивная терапия – дополнительное оральное, энтеральное зондовое и парентеральное питание (см. приложение).
Медикаментозное 1.Профилактика стресс-язв Ингибиторы протонного насоса Выбрать один из:
2 . Адекватное обезболивание -При панкреонекрозе предпочтительна продленная анальгезия (эпидуральная анестезия) ропивакаином -Ненаркотические и наркотические анальгетики
3. Спазмолитики
4. Ферментные препараты (не в острую фазу)
5. Сандостатин– амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в течение 5 дней
8. Назогастральный зонд при рвоте/парезе кишечника. 9. Антибактериальная терапия (не позднее 72 часов с момента возникновения панкреонекроза: Препараты выбора:Карбапанемы:
Альтернативные препараты (все препараты сочетать с введением метронидазола 0,5г х 3раза в/в кап, кроме моксифлоксацина): -Фторхинолоны:
- Цефалоспорины 3 поколения:
-Цефалоспорины 4 поколения:
При MRSA – ванкомицин 0,5г х 4раза в/в кап или линезолид 0,6г х 2 раза в/в кап ^ Флуконазол 100мг в/в кап 1 раз/сутки 10. Оперативно-дренирующие операции, резекция ПЖ и т.д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Шифр МКБ – 10 К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повторяющимся забросом в пищевод желудочного и /или дуоденального содержимого вследствие нарушения запирательного механизма нижнего пищеводного сфинктера (НПС), характеризующееся развитием воспалительных, эрозивно-язвенных изменений в дистальной части пищевода и/или функциональных нарушений. ^
1 степень – выраженная гиперемия, отек, линейные эрозии, захватывающие менее 10 % поверхности слизистой оболочки дистальной части пищевода. 2 степень – сливные эрозии, не распространяющиеся циркулярно, поражают 10-50 % поверхности дистальной части пищевода. 3 степень – циркулярно расположенные сливающиеся эрозии и /или язвы поражают более 50 % поверхности дистальной части пищевода. 4 степень – глубокие язвы и эрозии в дистальной части пищевода, структуры и фиброз стенок пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой оболочки пищевода («пищевод Баррета»). Клиника: ^ – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи. Внепищеводные симптомы: кашель, удушье, осиплость голоса, сухость в горле, кариес. Дополнительные исследования:
Лечение: I. Немедикаментозная терапия 1.Изменение образа жизни:
2. Диетические рекомендации: Исключить:
Рекомендовать: -гидрокарбонатовые натриевые и сульфатные воды (Боржоми, Славянская, Смирновская) за час до еды или через час и более после еды. ^ А). Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) –при неэрозивной рефлюксной болезни ИПП назначают в половинной дозе 1 раз в сутки 4-6 недель Выбрать 1 препарат
-Поддерживающая терапия – прием половинных доз ИПП 1 раз в сутки или в режиме «по требованию» 2-3 раза в неделю до стойкого устранения симптомов -При эрозивных формах ГЭРБ применяют те же ИПП и в тех же дозах, но длительностью до 8 недель. -При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепишеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу и длительность терапии до 12 нед и более - Поддерживающая терапия – прием половинных доз ИПП 1 раз в сутки в течение 26 недель, при осложненном течении (после кровотечения) – 52нед. Б). Прокинетики (при эрозивно-язвенной форме)
В) Антацидные препараты
При эрозивно-язвенной форме ГЭРБ. Дополнительно
Функциональная диспепсия (ФД) Шифр МКБ – 10 К 30 диспепсия Диспепсия – это боль или дискомфорт в верхней части живота по средней линии живота. Классификация:
Клиника: Чувство полноты после еды, быстрая насыщаемость, боль без ретростернального компонента, вздутие верхней части живота, тошнота, чрезмерная отрыжка. Диагностика: Исключить другую патологию и прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут вызвать гастропатию. Лабораторная диагностика:
Инструментальные методы:
По показаниям:
Лечение: Немедикаментозное:
Медикаментозное:
антисекреторные препараты (ИПП) выбрать 1 препарат: 1. рабепразол - 10-20 мг × 1 раз в сутки
антацидные препараты
2. При дискинетическом варианте Прокинетики
3. При неспецифическом варианте Прокинетики
ингибиторы протонной помпы (ИПП) выбрать 1 препарат: 1. рабепразол- 10-20 мг ×1 раз в сутки 2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки 3. лансопразол – внутрь – 30 мг ×1 раза в сутки 4. эзомепразол – 20 мг-40мг × 1 раз 5.пантопразол -40 мг х 1 раз в сутки При наличии Нр – эрадикационная терапия 7-10 дней. 1.Трехкомпонентная схема Ингибиторы протоновой помпы (омепразол и т.д.) – 4-8 недель + Амоксициллин таб. 1,0 г × 2р/день до или после приема пищи + Кларитромицин по 0,5 г × 2 раз/день за час до еды 2. Четырехкомпонентная схема Ингибиторы протоновой помпы (омепразол и т.д.) в тех же дозах + Висмута трикалия дицитрат по 120 мг. × 4 раз в день (за 30 мин. до еды и на ночь) + Тетрациклин по 0,5 г. × 4 раз в день во время или сразу после еды + Метронидазол по 0,5 г. × 3 раз в день во время еды или сразу после еды. Хронический гастрит Шифр МКБ – 10 K29.0 Острый геморрагический гастрит K29.1 Другие острые гастриты K29.2 Алкогольный гастрит K29.3 Хронический поверхностный гастрит K29.4 Хронический атрофический гастрит K29.5 Хронический гастрит не уточненный K29.6 Другие гастриты K29.7 Гастрит не уточненный K29.8 Дуоденит K29.9 Гастродуоденит не уточненный Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением процессов регенерации клеток эпителия и воспалительными процессами в слизистой оболочке желудка расстройством секреции, моторики и эвакуации пищи. Классификация: Топографически разделяют
Типы гастрита
Степень выраженности воспаления:
Клиника:
-У больных с не атрофическим Нр ассоциированным ХГ возможно развитие «язвенноподобного» симптомокомплекса. -При атрофическом ХГ – тяжесть в эпигастрии после еды; возможно появление кишечной диспепсии: при повышении секреторной функции – запоры, при снижении – послабление стула. 2) ^ : - астеноневротический синдром, слабость, утомляемость, жжение в языке, парестезии в конечностях. Диагностика:
А) гистологический метод (биопсия) Б) уразный тест (тест) В) бактериологический метод (посев биоптата)
рН < 1,5 – гиперацидность; 1,6 < рН < 2,0 – нормацидность 2,1 < рН < 6,0 – гипоацидность рН > 6,0 – анацидность. Аутоиммунный хронический гастрит: Возникает вследствие выработки аутоантител к обкладочным клеткам желудка. Для данного варианта гастрита характерны первичные атрофические изменения, локализованные в дне и теле желудка, снижение желудочной секреции, повышение содержания гастрина в крови. ^
Ферментные препараты (при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы):
Химический рефлюкс – гастрит Определяющую роль в патогенезе гастрита С играет дуоденогастральный рефлюкс с забросом желчных кислот, нарушающие СОЖ и повреждающие эпителий (рефлюкс-гастрит). Среди других причин этого варианту гастрита ведущее место занимают НПВС. «Истинный» рефлюкс-гастрит развивается у больных, перенёсших операции на желудке. Морфологически развивается гиперплазия исключительно поверхностного эпителия (этим отличается от хеликобактерного гастрита, при котором развивается гиперплазия еще и ямочного эпителия), отёк, и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне весьма умеренного воспаления. ^ антацидные препараты
Прокинетики:
При выявлении Нр при хроническом не атрофическом и атрофическом гастрите – основное лечение эрадикация Нр. Атрофический Нр – ассоциированный гастрит является абсолютным показанием для эрадикации, т.к. он является предраковым заболеванием. I. Эрадикационная терапия при выявлении Нр. Терапия первой линии (3 компонента) на 7-14 день.
2. Кларитромицин 500 мг. × 2 раза в день 3. Амоксицилин 1000 мг. ×2 раза в день (или метронидазол 500 мг. × 3 раза в день) Терапия второй линии (4 компонента) на 7-14 дней. Те же ингибиторы протоновой помпы.
2. Висмута трикалия дицитрат 120 мг. × 4 раза в день 3. Метронидазол 500 мг. ×3 раза в день. 4. Тетрациклин 500 мг. × 4 раза в день. 5. антацидные препараты
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки МКБ 10 Шифр – К 25 – Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву и других отделов желудка. К 26 – Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки К 28 – Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки. Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс желудка и двенадцатиперстной кишки и других органов системы пищеварения, приводящих к осложнениям, угрожающим жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие соляной кислоты, пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате: воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных инфекцией НР (Helicobacter pillory). Клинические проявления осложнений ЯБ:
Диагностика:
Лечение: Немедикаментозное:
Медицикаментозное: I. При выявлении Нр. Терапия первой линии (3 компонента) на 7-14 день.
2. Кларитромицин 500 мг. × 2 раз в день. 3. Амоксицилин 1000 мг. ×2 раз в день (или метронидазол 500 мг. × 3 раз в день) При неэффективности терапии первой линии назначается терапия второй линии (квадротерапия) Терапия второй линии (4 компонента) на 7-14 дней. Те же ингибиторы протоновой помпы.
2. Висмута трикалия дицитрат 120 мг. × 4 раз в день 3. Метронидазол 500 мг. ×3 раз в день. 4. Тетрациклин 500 мг. × 4 раз в день.
Фамотидином 40 мг в 20 часов:
-Антациды (только для купирования изжоги): алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или гидроксид алюминия + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь или фосфалюгель (в пак. 16 г.) – 1 пак. через 1-3 часа после еды (1-2 нед.).
Профилактика рецидивов: Непрерывная терапия - Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов - Фамотидин 20 мг ежедневно в 2000. Показания:
Профилактическая терапия «по требованию» При появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, рекомендован прием фамотидина 2-3 дня в дозе 40 мг, а затем в дозе 20 мг × 1 раз/сутки в 20 час в течение 2 недель. ^ Показания: абсолютные (перфорация, малигнизация, стеноз привратника); условно-абсолютное (кровотечение, пенетрация) и относительные (неэффективность консервативного лечения ЯБЖ в течение 1 года, ЯБ 12 п.к. – 3 года). Болезни оперированного желудка K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка. Классификация постгастрорезекционных синдромов: (А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко) 1.Функциональные расстройства:
2. Органические поражения:
Синдром приводящей петли МКБ – 10 К31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Синдром приводящей петли возникает после резекции желудка по Бильрот-2, вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки. Классификация:
Клиника: Тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в подложечной области, больше справа, отрыжка, особенно после приема молока и жирной пищи, затем возникает обильная рвота с примесью желчи или без нее, после которой наступает значительное облегчение. В тяжелых случаях рвота носит изнуряющий характер, нарушается переваривание и усвоение пищи, возникают водно-электролитные расстройства: гипохлоремия, гипокалиемия. В кале содержится значительное количество непереваренного жира и мышечных волокон, больные постепенно теряют в весе. Диагностика:
Лечение: Немедикаментозное:
Медикаментозная терапия: А). Спазмолитики:
Б). Энзимотерапия:
В). Инфузионная терапия:
Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой кишки показаны эубиотики Оперативное: реконструкция анастомоза (оптимально – перевод Б II в Б I) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям