^
1. Клиническая эффективность применения ингибиторов 5-α-редуктазы при ДГПЖ оценивается не ранее, чем:
1) через 6 месяцев
2) через 4 месяца
2) через 3 месяца
3) через месяц
4) через 10 дней
2. К группе селективных α1а-адреноблокаторов, используемых для лечения ДГПЖ, относится:
1) доксазозин
2) теразозин
3) празозин
4) тамсулозин
5) финастерид
3. К группе терпенов, используемой в качестве литолитической терапии при мочекаменной болезни, не относятся:
1) цистон
2) канефрон
3) цистенал
4) аллопуринол
5) фитолизин
4. Иммунотерапия при раке почечной паренхимы проводится препаратом:
1) реаферон
2) авастатин
3) талидамид
4) анаферон
5) генферон
5. Назовите лекарственный препарат, используемый в лечении острой задержки мочи:
1) аводарт
2) омник
3) но-шпа
4) везикар
5) фуросемид
6. В лечение пиелонефрита не используется:
1) бестим
2) цефтриаксон
3) цисплатин
4) реамберин
5) диклофенак
7. В лечении поверхностного рака мочевого пузыря используется:
1) гемцитабин
2) кальция фолиат
3) митомицин
4) доксорубицин
5) везикар
8. При травмах мочевого пузыря не применяются:
1) ципрофлоксацин
2) метотрексат
3) этамзилат
4) кетопрофен
5) цефриаксон
9. При травмах почки применяется
1) этамзилат
2) гемцитабин
3) винбластин
4) цисплатин
5) диклофенак
10. Монотерапия антиандрогенами при раке предстательной проводится:
1) бикалутамидом
2) бестимом
3) фосфэстролом
4) гентамицином
5) реаферон
Ответы:
– 1 3) – 4 5) – 2 7) – 3 9) – 1
– 4 4) – 1 6) – 3 8) – 2 10) – 1
V. Приложение
Нутритивная поддержка
Показания к проведению нутритивной поддержки:
1. продленная ИВЛ более 24 часов
2. энцефалопатия менее 13 баллов по Глазко
3. нарушения глотания или жевании, не позволяющая полноценно питаться.
4. послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог)
повреждение пищевода, желудка, поджелудочной железы и кишечника, не
позволяющее питаться обычным способом.
5.гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л при наличии синдрома критичеких состояний.
6. наличие ожоговой или инфицированной раны, площадь которой больше
15% поверхности тела.
^
Стартовая терапия: потребность в энергии- 35 ккал/кг или 2200-2500 ккал в сутки
Потребность в белке- 1,5 г/кг или 80-100 г в сутки
^
Потребность в белке (г) = экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2-4 г на анаболические процессы.
^
Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность белка (г)/6,25 -130
Виды нутритивной поддержки
метод нутритивной поддержки
|
Назначаемые среды, дозировка
|
Энтеральное зондовое питание
|
^
1-е сутки 500 мл
2-е сутки 1000 мл
3-е сутки 1500 мл
4-е сутки и далее 2000 мл
Показания к назначению отдельных смесей
Типа Файбер:
Массивная а/б терапия
Прогнозируемый послеоперационный парез кишечника
Явления или риск дисбактериоза
Подготовка к наложению толстокишечных анастомозов
Подготовка (реабилитация) к проведению радио- и химиотерапии
Длительное (более 7 дней) Энтеральное зондовое питание
Типа Диабет:
Сахарный диабет
Непереносимость глюкозы
Стрессовая гипергликемия
Ожоговая болезнь
SIRS с явлениями гиперметаболизма, гиперкатаболизма
Типа Ренал:
ОПН и ХПН при проведении гемодиализа и перитонеального диализа
|
Энтеральное пероральное питание
|
Диета №…, энтеральная смесь (1,5 ккал/мл) 100-150 мл 3-4 раза в день
Назначаемые среды: см. выше
|
Смешанное энтерально- парентеральное питание
|
Энтеральная смесь 1500 мл и менее +
Аминокислоты 10% 500,0 в/в
Жировая эмульсия 20% 500,0 в\в
Глюкоза 20% 500,0 в\в
|
Полное парентеральное питание
|
Аминокислоты 105 1000,0 в/в
Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в
Глюкоза 20% 500,0 в/в
Примечание: целесообразно только при невозможности энтерального (перорального, зондового) или смешанного вариантов питания
|
Примечание:
1. У пациентов с печеночной энцефалопатией применяются растворы аминокислот типа Гепа и инфузия раствора L- орнитина L- аспартата.
2. У больных с почечной недостаточностью применяются энтеральные смеси типа Ренал и растворы аминокислот типа Нефро.
Противопоказания к проведению нутритивной поддержки:
Энтеральное питание:
рефрактерный шоковый синдром
явления механической ОКН
мезентериальная ишемия
непереносимость сред для нутритивной поддержки
тяжелая некупируемая гипоксия
грубая некоррегированная гиповолемия
Парентеральное питание:
рефрактерный шоковый синдром
непереносимость компонентов (глюкоза, жиры, аминокислоты)
грубые расстройства водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов
некоррегированная тяжелая гиповолемия
Мониторинг при проведении нутритивной поддержки:
Ежедневно- температура, пульс. АД, ЧД, сахар крови, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, ПТИ, КЩС, калий, натрий, кальций, магний, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин.
1 раз в 2-3 дня – альбумин, мочевина суточной мочи, осмолярность.
^
Ранее начало энтерального и парентерального вариантов питания, т.е. в первые 24- 48 часов после операции или поступления в отделения анестезиологии реанимации, лежит в основе любого формуляра нутритивной поддержки в интенсивной медицине.
Раннему энтеральному питанию через назогастральный (назоинтемтинальный) зонд придается особое значение, как методу выбора в критических состояниях.
Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью 25-150 мл/час в течение 12-16 часов в сутки.
У пациентов с послеоперационным парезом желудка и кишечника оптимальным является введение смесей в тонкую кишку (эндоскопическая катетеризация или через зонд, установленный интраоперационно).
Увеличивать объем энтерального введения следует постепенно со среднесуточным приростом 20-25% от общей потребности.
Раствор для парентерального питания вводят максимально медленно в циклическом (8-12 часов) или продленном (12-16 часов) режимах.
Донаторы энергетических (жиры, глюкоза) и пластических (аминокислоты) материалов вводят параллельно.
При введении растворов глюкозы (20% и выше) соблюдать особую осторожность во избежание серьезных метаболических осложнений (в т.ч. гипер- и гипогликемических).
Современные компоненты для нутритивной поддержки
I Парентеральное питание
1 ^ :
стандартные растворы кристаллических аминокислот – Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот), Аминосол 800 (14 аминокислот).
специализированные по возрасту и патологии растворы – Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот), Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), нефрамин (8 аминокислот), Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот).
растворы с низкой концентрацией аминокислот- Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4% (14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот).
^
жировые эмульсии- Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия).
растворы глюкозы- 20%, 25%, 30%.
^ »
Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240
Кабивен центральный и периферический
Оликлиномель
II Энтеральное питание
^ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия), Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)
2.^ :
для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна).
при почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)
при заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер).
при дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо).
при печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)
^ Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен
4.ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутрикомп Диабет, Нутридринк, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер.
Показатель APACHE II складывается из 3-х составляющих-:
APS (acute physiology score) - сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.
Оценка возраста пациента (0-6 баллов)
Оценка сопутствующих заболеваний (2-5 баллов)
^
^
(acute physiology score)
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели
|
Баллы
|
+ 4
|
+ 3
|
+ 2
|
+ 1
|
0
|
+ 1
|
+ 2
|
+ 3
|
+ 4
|
Т°С
|
>41
|
39-40,9
|
|
38,5-38,9
|
36-38,4
|
34-35,9
|
32-33,9
|
30-31,9
|
<29,9
|
АД СРЕД. (ММРТ. СТ.)
|
> 160
|
130-159
|
110-129
|
|
70-109
|
|
50-69
|
|
<49
|
^
|
> 180
|
140-179
|
110-139
|
|
70-109
|
|
55-69
|
40-54
|
<39
|
ЧД (В МИН)
|
>50
|
35-49
|
|
25-34
|
12-24
|
10-1
|
6-9
|
|
<5
|
^
|
>60
|
|
50-59,9
|
46-49,9
|
30-45,9
|
|
20-29,9
|
|
<20
|
^ 3)
|
>40
|
|
20-39,9
|
15-19,9
|
3-14,9
|
|
1-2,9
|
|
<1
|
^
|
> 300
|
170-299
|
130-169
|
|
50-129
|
|
<50
|
|
|
^
|
> 180
|
160-179
|
155-159
|
150-154
|
130-149
|
|
120-129
|
111-119
|
< 110
|
^
|
>7
|
6-6,9
|
|
5,5-5,9
|
3,5-5,4
|
3-,4
|
2,5-2,9
|
|
<2,5
|
^
|
>7,7
|
7,6-7,69
|
|
7,5-7,59
|
7,33-7,49
|
|
7,25-7,32
|
7,15-7,24
|
<7,15
|
НС03^ ##
|
>52
|
41-51,9
|
|
32-40,9
|
23-31,9
|
|
18-21,9
|
15-17,9
|
<15
|
РА02 ПРИ FI02 <50% (ММ РТ. СТ.)- ААР02 ПРИ FI02 >50% (ММ РТ. СТ.)
|
> 500
|
350-499
|
200-349
|
|
> 70 < 200
|
61-70
|
|
55-60
|
<55
|
^
|
<6
|
6-9
|
10-12
|
|
13-15
|
|
|
|
|
Оценка возраста пациента:
<44 лет - 0 баллов
45-54 года - 2 балла
55 -64года - 3 балла
65 - 74 года - 5 баллов
> 75 лет - 6 баллов
Оценка сопутствующих заболеваний
Цирроз печени, подтвержденный биопсией
IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association
Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гипер-капния, необходимость 02 на дому, легочная гипер-тензия)
Хронический гемодиализ
Иммунодефицит
Если у пациента выявляется вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю ^ если предстоит экстренная операция - то 5 баллов.
Итоговая оценка показателя APACHE П:
Сумма баллов
|
Вероятность летального исхода
|
0-9 баллов
|
<5%
|
10-14 баллов
|
12%
|
15-19 баллов
|
25%
|
20 - 24 балла
|
30%
|
25 - 29 баллов
|
50%
|
30 - 34 балла
|
75%
|
35 баллов и больше
|
Свыше 80%
|
Оценка тяжести состояния пациента по шкале SAPS
(Simplified Acute Physiology Score):
Балл
|
4
|
3
|
2
|
1
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Параметр
|
Возраст
|
|
|
|
|
До 46
|
46-55
|
56-65
|
66-75
|
Более 75
|
ЧСС
|
Более 180
|
140-179
|
110-139
|
|
70-109
|
|
55-69
|
40-54
|
Менее 40
|
АД сист.
|
Более 190
|
|
150-180
|
|
80-149
|
|
55-79
|
|
До 55
|
Т° тела
|
Более 41
|
39,0-40,9
|
|
38,5-38,9
|
36,0-38,4
|
34,0-35,9
|
32,0-33,9
|
30,0-31,9
|
До 30,0
|
Чдд
|
Более 50
|
35-49
|
|
25-34
|
12-24
|
10-11
|
6-9
|
|
Менее 6
|
ИВЛ или ПДКВ
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
|
Диурез (л/24 часа)
|
|
|
Более 5
|
3,5-4,99
|
0,7-3,49
|
|
0,5-0,69
|
0,2-0,49
|
Менее 0,2
|
Мочевина крови (ммоль/л)
|
Более 55
|
36-54,9
|
29-35,9
|
7,5-28,9
|
3,5-7,4
|
Менее 3,5
|
|
|
|
Лейкоцитоз (109/л)
|
Более 40
|
|
20-39,9
|
15-19,9
|
3-14,9
|
|
1-2,9
|
|
Менее 1
|
Глюкоза крови (ммоль/л)
|
Более 44,5
|
27,8-44,4
|
|
14,0-27,7
|
3,9-13,9
|
|
2,8-3,8
|
1,6-2,7
|
Менее 1,6
|
Калий плазмы (мэкв/л)
|
Более 7
|
6,0-6,9
|
|
5,5-5,9
|
3,5-5,4
|
3,0-3,4
|
2,5-2,9
|
|
Менее 2,5
|
Натрий плазмы (мэкв/л)
|
Более 180
|
161-179
|
156-160
|
151-155
|
130-150
|
|
120-129
|
110-119
|
Менее 110
|
НС03 плазмы (мэкв/л)
|
|
Более 40
|
|
30-39,9
|
20-29,9
|
10-19,9
|
|
5-9,9
|
Менее 5
|
Шкала Глазго
|
|
|
|
|
13-15
|
10-12
|
7-9
|
4-6
|
3
|
^ (для хирургов)
Система оценки тяжести органных и системных дисфункций (с использованием шкалы полиорганных дисфункций «Екатеринбург - 2000») наиболее целесообразна для мониторинга тяжести состояния пациента и оценки эффективности проводимого лечения (М.И. Прудков, А.Л. Левит с соавт., 2000).
Вид системной дисфункции
|
Степень дисфункции
|
Декомпенсация, 100 баллов
|
Субкомпенсация, 10 баллов
|
Компенсация, 1 балл
|
Терморегуляция
|
|
|
|
ОССН
|
|
10 баллов
|
|
ОДН
|
|
|
1 балл
|
0ПН
|
100 баллов
|
|
|
Метаболические нарушения
|
|
|
|
0. печ. н
|
|
|
|
Коагулопатии
|
|
|
|
Интоксикация
|
|
|
|
ЦНС
|
|
|
|
ЖКТ
|
|
|
|
Конечное значение показателя
|
111 баллов
|
|
" ^ 111 баллов.Если степень почечной недостаточности снизится до уровня субкомпенсации, то показатель органных и системных дисфункций уменьшится не на 1 балл, а больше чем в 5 раз (21 балл). И это соотношение будет реально отражать клиническую ситуацию, поскольку исчезнет непосредственная угроза для жизни пациента.
Справочная таблица для уточнения тяжести органных и системных дисфункций по лабораторным данным
(Шкала полиорганных дисфункций «Екатеринбург - 2000» Патент РФ № 2185089)
Система
|
Параметр
|
^
|
Норма
|
Компенсация
|
Субкомпенсация
|
Декомпенсация
|
|
Температура
|
36,0-37,9
|
34,5-35,9
|
38,0-38,9
|
30,0-33,9
|
39,0-40,0
|
<29,0
|
>41,0
|
^
|
Среднее АД, mm HG
|
80-99
|
70-79
|
100-119
|
60-69
|
120-129
|
<59
|
>130
|
ЧСС, уд. в мин.
|
70-109
|
55-69
|
110-139
|
|
140-179
|
<55
|
>180
|
ЦВД, мм вод. ст.
|
80-120
|
60-80
|
0-60
|
120-140
|
Отрицательное
|
Более 140
|
Гемоглобин, г/л
|
>100
|
80-100
|
60-80
|
<60
|
Доза вазопрессоров Допамин мкг/кг/мин
|
|
1-3
|
5-7
|
Больше 10
|
^
|
ЧДД, в мин.
|
12-24
|
10 -11
|
25-34
|
6-9
|
34-49
|
<5
|
>50
|
РаОР, mm HG
|
80-96
|
79-65
|
64-50
|
<50
|
РаС0Р, mm HG
|
36-44
|
46-55
|
56-90
|
91-130
|
SpOP, %
|
94-97
|
93-90
|
89-80
|
<79
|
ИВЛ
|
-
|
Плановая послеоперационная
|
ДН без РДСВ
|
РДСВ
|
^
|
Почасовой диурез, мл/ час, мл/кг/ч
|
>60 >1
|
30-60 0,5-1
|
<30 <0,5
|
Анурия
|
Креатинин плазмы, мг/л
|
0,006 -0,14
|
0,15-0„19
|
0,2-0,34
|
>0,35
|
Калий плазмы ммоль/л
|
3,5-5,4
|
5,5-5,9
|
6,0-6,9
|
>7,0
|
Диуретики
|
-
|
Единично
|
Неоднократное использование
|
Не эффективны, потребность в ГД
|
Метаболизм
|
Калий плазмы ммоль/л
|
3,5-5,4
|
3,0-3,4
|
2,5-2,9
|
<2,5
|
Натрий плазмы, ммоль/л
|
130-149
|
120-129
|
150-154
|
110-119
|
155-159
|
<110
|
>160
|
рН артер.
|
7,33-7,49
|
7,25-7,32
|
7,5-7,59
|
7,15-7,24
|
7,6-7,69
|
<7,15
|
>7,7
|
BE
|
0+/- 4,5
|
-5-7
|
+ 5 +7
|
-7-10
|
+ 7 +10
|
<-10
|
> + 10
|
Осмолярность, мосм/кг
|
280-290
|
275-280
|
290-300
|
270-275
|
300-310
|
<270
|
>310
|
НС0Я, мэкв/л
|
20-29,9
|
10-19,9
|
30-39,9
|
5-9,9
|
Более 40
|
Менее 5
|
^
|
Печеночная недостаточность
|
0
|
1
|
2
|
3
|
Билирубин, мкмоль/л
|
3,4-20
|
20,1-60
|
60,1-120
|
Более 120
|
Коагулопатия
|
ПТИ, %
|
70-100
|
>50
|
30-50
|
<30
|
Фибринолиз, %
|
Нет
|
<40
|
40-100
|
>100
|
ПДФ(РФМК), мг%
|
Нет
|
Нет
|
До 10
|
Более 10
|
Фибриноген, г/л
|
1,5-4
|
<1,5 >4
|
Показатели не информативны
|
Время свертывания, сек
|
708-1280
|
<780>1280
|
АВСК, сек
|
100-300
|
<100>300
|
Интоксикация
|
Лейкоциты, -109/л
|
3,0-10
|
10,1-15
|
1-2,9
|
15,1-25
|
Менее 1
|
Более 25,1
|
Средние молекулы
|
|
|
|
Лейкоцитарный индекс интоксикации
|
0,4-1,4
|
2-4
|
Больше 4
|
ЦНС
|
Балл по шкале Глазго
|
15
|
13-14
|
9-12
|
<8
|
^
|
Диарея
|
N стул
|
До 1л
|
До 2 л
|
Более 2 л
|
Сброс по зонду
|
До 1л
|
До 2 л
|
ДоЗл
|
Более 3 л
|
Парез кишечника, сут
|
1
|
2
|
3
|
>3 и нет эффекта от стимуляции
|
^
Показатель органных и системных дисфункций очень чувствителен даже к незначительным изменениям общего состояния пациента.
Оценка может производиться быстро, как по клиническим, так и по лабораторным данным, в любой момент или временной период (сутки, час).
Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы.
Итоговое значение показателя системных дисфункций равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100).
Итоговый показатель менее 100 баллов в большинстве ситуаций свидетельствует об отсутствии необходимости лечения в условиях ОРИТ.
Рост показателя в процессе лечения - свидетельство неэффективности предпринимаемого лечения, прогрессирования заболевания или возникновения осложнений (необходимость уточненной диагностики или основание к изменению лечебной тактики - релапаротомия, санация «по требованию», переход на санации «по программе» и т.п.).
Итоговый показатель свыше 300 баллов - как правило, свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания
</100></780></30></44>
|
