Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности 040126 «Хирургия»

III. Проктология

Геморрой

Классификация геморроя:

I. По локализации

II. По клиническом проявлениям

4. 
   Острый геморрой:
   

1. 
   степень – отсутствие воспалительной реакции,
   
2. 
   степень –воспаление в пределах выпавших узлов,
   

• 
  Осмотр заднего прохода
  
• 
  Пальпация промежности
  
• 
  Пальцевое исследование прямой кишки
  
• 
  Аноскопия проктоскопом
  
• 
  Ректороманоскопия
  

• 
  Кровотечение после стула или во время него алыми напряженными каплями или струйкой
  
• 
  Выпадение внутренних узлов из анального канала
  

• 
  Ноющие боли в заднем проходе
  
• 
  Зуд перианальной кожи
  

• 
  Диосмин+гесперидин 1 табл. × 2 раз в день, 60 дн.
  
• 
  Релиф (но не Релиф-Адванс!)- мазь ректальная или свечи × 2-3 раз в день – 14 дн.
  
• 
  Клизма масляная перед стулом (подсолнечное масло 50-70 мл +облепиховое масло 1 чайная ложка) 14 дн.
  

• 
  Анавенол по 2 др. × 3 раз в день после еды, запивая небольшим количеством воды - 1 неделя, а затем 1 др. × 3 раз в день, курс 3 месяца.
  
• 
  Пентоксифиллин - 400мг 1 таблетка ×1 раз в день в течение 4 недель
  
• 
  Кальций добезилат 500 мг × 1 раз в день, во время еды 3 нед., затем по 250 мг 1 раз в день 2 нед.
  
• 
  «Прокто-гливенол» свечи или мазь 2-3 раз в день до 14 дн.
  
• 
  Мукофальк по 1 пакетика 2-3 раза в день
  

• 
  Выпадение внутренних узлов за пределы анального канала и их ущемление в анальном сфинктере
  
• 
  Тромбоз выпавших внутренних и/или наружных узлов
  
• 
  Воспаление выпавших внутренних и/или наружных узлов
  

• 
  Осмотр заднего прохода
  
• 
  Пальпация промежности
  
• 
  Пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия проктоскопом, ректороманоскопия производится после стихания острых явлений.
  

• 
  1. Диосмин+гесперидин 2 таблетки × 3 р. – 4 дня, 2таблетки × 2 р. – 3 дня, 1 таблетка × 2 раз в день – до 60 дн. (диосмин -600 - 1таблетка 3 раз в день - 7 дней, далее 1 таб./д. 60 дн.).
  
• 
  Мелоксикам 7,5мг 1 раз в день– 10-14 дн.
  
• 
  Эсцин 15 капель (1 таблетка) × 3 раз в день, до еды 2 – 3 нед.
  
• 
  Местно – мазь гепариновая (гепароид, гепатромбин, тромблесс, лиотон 1000) - 4 раз в день. Мазь на узлах должна присутствовать постоянно с течение суток!
  
• 
  Мукофальк по 1 пакетика 2-3 раза в день
  

• 
  Диосмин+гесперидин 2 таблетки × 3 р. – 4 дня, 2таблетки ×2 р. – 3 дня, 1 таблетка ×2 раз в день – до 60 дней (Флебодиа -600 - 1таблетка 3 раз в день - 7 дней, далее 1 таб./день -60 дней).
  
• 
  Мелоксикам 75мг 1 раз в день или в виде ректальных свечей по 0,015 – по 1 свече (или половине свечи) 1 раз в день – 10-14 дн.
  
• 
  Пентоксифиллин 400 мг 1т. ×2 раз в день, 10 дней, затем 1 таблетка утром – до 3 -4 недель
  
• 
  Дротаверин 1 таблетка 3 раз в день -10 дней
  
• 
  Местно – мазь гепариновая (гепароид, гепатромбин, тромблесс, лиотон 1000) – 4 раз в день. Мазь на узлах должна присутствовать постоянно!
  

1. 
   Тромбэктомия из отдельных подкожных узлов при ОГ I ст. (редко)
   
2. 
   Оперативное лечение по показаниям через 2-3 месяца в «холодном» периоде.
   

2. 
   Единичная
   
3. 
   Множественная
   

• 
  Дротаверин 1 таб. × 3 раза в день -10 дн.
  
• 
  Мелоксикам 7,5мг - по 1 таб. 1 раз в день – 10-14 дн. или в виде ректальных свечей по 0,015 - по 1 св. (или половине свечи) 1 раз в день.
  
• 
  (Свечи «Симетрид» 1 св. × 1 раз в день -5-7 дн. Далее - свечи «Натальсид» по 1 св. 3 раза в день или мазь «Ауробин» - 2 раза в день.
  
• 
  Лечебные микроклизмы по 200 мл. с раствором фурациллина 1:5000, или 0,3% раствор колларгола на ночь. Перед стулом, утром - лечебные микроклизмы с растительным маслом по 50 мл.
  
• 
  Мукофальк по 1 пакетика 2-3 раза в день (для размягчения стула)
  

1. 
   – 3 4) – 4 7) – 5 10) – 5
   
2. 
   – 4 5) – 2 8) – 3
   
3. 
   – 2 6) – 5 9) – 2
   

• 
  1 Стадия заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.
  
• 
  2 Стадия значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча.
  
• 
  3 Стадия - развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия.
  

1. 
   симптомы опорожнения
   
   • 
     ослабление струи
     
   • 
     затрудненное мочеиспускание
     
   • 
     ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
     
   • 
     поэтапное опорожнение мочевого пузыря
     
2. 
   симптомы накопления
   
   • 
     дневная и ночная поллакиурия
     
   • 
     императивные позывы к мочеиспусканию
     
   • 
     неудержание мочи
     

• 
  пальцевое ректальное исследование,
  
• 
  УЗИ трансабдоминальное и трансректальное с определением объема остаточной мочи,
  
• 
  ПСА,
  
• 
  урофлоуметрия,
  
• 
  экскреторная урография с нисходящей цистографией.
  

1. 
   Ингибиторы 5-альфа-редуктазы
   

• 
  Финастерид 5 мг 1 табл × 1 раз/сут
  
• 
  Дутастерид 0,5 мг 1 табл × 1 раз/сут
  

• 
  Альфузозин табл. 5- 10 мг × 1 - 2 раза в сутки
  
• 
  Доксазозин табл. 1 - 8 мг × 1 раз/сут
  
• 
  Теразозин табл. 5 - 10 мг ×1 раз/сут
  
• 
  Тамсулозин табл. 0.4 мг ×1 раз/сут
  

• 
  Оксалатно-кальциевые камни
  
• 
  Уратные
  
• 
  Струватные, связанные с бактериальным агентом
  
• 
  Цистиновые
  

• 
  Паренхима почки.
  
• 
  Чашечно-лоханочная система.
  
• 
  Мочеточник.
  
• 
  Мочевой пузырь.
  
• 
  Мочеиспускательный канал.
  

• 
  Гидрокаликоз.
  
• 
  Гидронефроз.
  
• 
  Гидроуретер.
  
• 
  Инфекция мочевых путей.
  
• 
  Пионефроз.
  
• 
  Уросепсис.
  

• 
  Гиперпаратиреоз.
  
• 
  Почечный канальцевый ацидоз.
  
• 
  Саркоидоз, туберкулёз.
  
• 
  Молочно-щелочной синдром.
  
• 
  Первичная кишечная гипероксалурия.
  
• 
  Подагра.
  
• 
  Инфекция мочевых путей.
  
• 
  Артериальная гипертензия.
  

• 
  УЗИ,
  
• 
  обзорная и экскреторная урография,
  
• 
  изотопная ренография,
  
• 
  хромоцистоскопия,
  
• 
  ОАМ,
  
• 
  б\химия крови (мочевина, креатинин, электролиты, кальций)
  

• 
  Диета в соответствии с видом камня (ограничение растительной пищи при фосфатурии, молочных продуктов при оксалатурии, мясных – при уратурии)
  
• 
  Повышенное потребление жидкости (более 2,5 литров)
  
• 
  физиотерапия: вибротерапия, звуковая стимуляция мочевых путей
  

1. 
   купирование болевого синдрома
   

• 
  Дротаверин таб.- по 40-80 мг 3 раза в сутки, или
  
• 
  Мебеверин - по 1 капсуле (200 мг) ×2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером)
  

• 
  Пинаверия бромид таб. 50мг × 3 раза во время еды, запивая большим количеством воды
  

• 
  Гиосцина бутилбромид 10-20мг (1-2 таб.) × 3 раза в сутки
  

• 
  Цитратные смеси (уралит-у, магурлит, блемарен) под контролем рН (доза подбирается индивидуально) в течение 1 – 6 месяцев
  
• 
  Аллопуринол в таблетках 100 мг/сут 3 месяца в осеннее-весенний период
  

• 
  цистон 2 табл х 3 раза/сут,
  
• 
  канефрон 2 табл х 3 раза/сут,
  
• 
  цистенал (капли),
  
• 
  фитолизин (паста) в течение 2 – 3 мес или до отхождения камня.
  

• 
  в\в вводится 800 мл глюкозо-солевых растворов в сочетании с аналгетиками и спазмолитиками, по окончании 40 мг фуросемида.
  

• 
  УЗИ,
  
• 
  обзорная и экскреторная урография,
  
• 
  изотопная ренография,
  
• 
  Ретроградная уретеропиелография
  
• 
  хромоцистоскопия,
  
• 
  ОАМ, ОАК
  
• 
  б\химия крови (мочевина, креатинин, электролиты)
  

• 
  Дротаверина гидрохлорид 2 табл. × 3 раза/сут,
  
• 
  Спазмалгин в/в или в/м - 2-5 мл раствора × 2-3 раза в день. Суточная доза должна не превышать 10 мл
  
• 
  НПВП
  

• 
  ОАМ,
  
• 
  трехстаканная проба,
  
• 
  УЗИ почек и мочевого пузыря,
  
• 
  цистоскопия,
  
• 
  экскреторная урография с нисходящей цистографией,
  
• 
  КТ и МРТ,
  
• 
  почечная ангиография.
  

• 
  этамзилат, амп. 2 мл. × 3 раза в\м 5 дней,
  
• 
  менадиона натрия бисульфат амп. 1 мл. × 3 раза в\м 5 дней
  

• 
  пальпация и перкуссия мочевого пузыря,
  
• 
  УЗИ мочевого пузыря.
  

1. 
   Антибактериальная терапия необходима после катетеризации мочевого пузыря у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с сахарным диабетом, нарушением кровообращения или если причиной острой задержки мочи являются воспалительные изменения предстательной железы:
   

• 
  Ципрофлоксацин, табл. 500 мг × 2 р\сут
  
• 
  Норфлоксацин, табл. 400 мг × 2 р\сут
  
• 
  Амоксициллин/клавулановая кислота 1г х 2 раза в сутки во время еды
  

2. 
   Противовоспалительная терапия:
   

3. 
   Альфа-1-адреноблокаторы
   

• 
  Альфузозин табл. 5- 10 мг × 1 - 2 раза в сутки
  
• 
  Доксазозин табл. 1 - 8 мг × 1 раз/сут
  
• 
  Теразозин табл. 5 - 10 мг ×1 раз/сут
  
• 
  Тамсулозин табл. 0.4 мг × 1 раз/сут
  

• 
  Б/химия крови (мочевина, креатинин, электролиты),
  
• 
  УЗИ почек и мочевого пузыря,
  
• 
  цистоскопия,
  
• 
  обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистографией,
  
• 
  ретроградная уретеропиелография,
  
• 
  КТ и МРТ,
  
• 
  почечная ангиография
  

• 
  В\в инфузионная терапия со спазмолитиками: Р-р Натрия хлорида 0,9%, Р-р Глюкозы 5-10 % , Реамберин 400мл из расчета объем выделенной мочи + 400 мл
  
• 
  Спазмалгин в/м - 2-5 мл раствора 2-3 раза в день. Суточная доза должна не превышать 10 мл.
  
• 
  Дротаверина гидрохлорид 2 табл х 3 раза/сут
  

• 
  катетеризация мочеточника,
  
• 
  наложение операционной или пункционной нефростомы с последующим устранением причины анурии
  
• 
  пиело- или уретеролитотомия
  

• 
  опухоль паренхимы почки,
  
• 
  опухоль почечной лоханки,
  
• 
  метастатические опухоли почки
  

• 
  ренальные симптомы – гематурия, пальпируемое образование в подреберье, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения («поздняя триада»)
  
• 
  экстраренальные симптомы – повышение температуры, артериальная гипертензия, эритроцитоз, варикоцеле, амилоидоз почек, боли в костях, персистирующий кашель, центральная неврологическая симптоматика, усталость, недомогание, потеря массы тела, ночная потливость, тошнота, потеря аппетита, гиперкальциемия, резкое повышение СОЭ, анемия.
  

• 
  анализы крови и мочи,
  
• 
  маркеры опухоли почки (РЭА, щелочная фосфатаза, ферритин, уровень кальция),
  
• 
  УЗИ и УЗИ ЦДК,
  
• 
  экскреторная урография,
  
• 
  радиоизотопная нефросцинтиграфия,
  
• 
  КТ или МРТ,
  
• 
  ангиография
  

• 
  Интерферон альфа 2, амп. 3-5 млн ед в\м курсами по 10 дней с интервалом 3 недели до 10 курсов
  

• 
  Бевацизумаб, талидомид, табл.
  

• 
  анализ мочи,
  
• 
  экскреторная урография,
  
• 
  ретроградная уретеропиелография и уретеропиелоскопия,
  
• 
  цитологическое исследование мочи
  

• 
  Лучевая терапия
  

• 
  Оперативное: нефруретерэктомия.
  

• 
  Изучаемые методы (возможности ограничены):
  
  • 
    Вакцинотерапия
    
  • 
    Генотерапия
    

• 
  Острый пиелонефрит (серозный, гнойный, некротический папиллит). В гнойном выделяют апостемы, карбункулы, абсцесс.
  
• 
  Хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления, фаза ремиссии)
  

• 
  Внебольничный
  
• 
  Внутрибольничный
  

• 
  Неосложненный (первичный)
  
• 
  Осложненный (вторичный)
  

• 
  Пиелонефрит новорожденных и детского возраста
  
• 
  Пиелонефрит пожилого и старческого возраста
  
• 
  Гестационный пиелонефрит беременных
  
• 
  Пиелонефрит у больных сахарным диабетом
  
• 
  Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга
  
• 
  Прочие формы
  

• 
  анализ мочи,
  
• 
  УЗИ,
  
• 
  хромоцистоскопия,
  
• 
  экскреторная урография на вдохе и выдохе,
  
• 
  радиоизотопные исследования
  

• 
  Постельный режим
  
• 
  Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь)
  
• 
  Фитотерапия (отвары трав, фиточай, ПОЛ-ПАЛА)
  
• 
  Физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапия)
  

• 
  амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или 1г х 2 раза в сутки
  
• 
  амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м
  
• 
  цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в в/м,
  
• 
  цефотаксим 1,0 ×2 раза\сут в\в, в\м,
  
• 
  ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза
  

• 
  НПВП 3-5 дней
  

• 
  глюкозо-солевые растворы в\в в объеме более 1200 мл
  
• 
  реамберин 400 мл в\в кап
  

• 
  Декапсуляция почки
  
• 
  Иссечение карбункулов
  
• 
  Иссечение абсцесса
  
• 
  Нефрэктомия
  

• 
  анализ мочи на атипичные клетки,
  
• 
  цистоскопия,
  
• 
  УЗИ трансабдоминальное и трансректальное,
  
• 
  КТ, МРТ,
  
• 
  экскреторная урография,
  
• 
  нисходящая и восходящая цистография,
  
• 
  фотодинамическая диагностика,
  
• 
  виртуальная цистоскопия,
  
• 
  биопсия слизистой мочевого пузыря,
  
• 
  аспирационная биопсия л\узлов, околопузырной клетчатки,
  
• 
  генетические маркеры рака мочевого пузыря,
  
• 
  опухолевые антигены.
  

• 
  А) Химиотерапия
  

• 
  Митомицин, амп. 20-50 мг 1 раз в неделю 8-10 недель
  

• 
  Гемцитабин, амп. в\в капельно 1000 мг\м² в 1, 8, 15 дни + цисплатин в\в капельно 100 мг\м2 во 2-й день
  
• 
  Доксорубицин, амп. в\в капельно 40 мг\м² однократно + циклофосфамид в\в капельно 400 мг\м² однократно + цисплатин в\в капельно 70 мг\м² однократно
  
• 
  метотрексат 30 мг/м² 1,
  
• 
  винбластин 3 мг/м² 2
  
• 
  цисплатин 70 мг/м² 2 сутки
  
• 
  кальция фолинат 20 мг/м² 1–3 сутки.
  

• 
  Лучевая терапия:
  

• 
  Дистанционная 50-60 Грей 30-40 сеансов в течение 6-7 недель
  
• 
  Брахитерапия
  

1. 
   По распространенности
   

• 
  локализованный,
  
• 
  местнораспространенный
  
• 
  диссеминированный.
  

• 
  Пальцевое ректальное исследование,
  
• 
  ПСА (уровень прироста ПСА, уровни свободного и связанного ПСА),
  
• 
  кислая фосфатаза,мочевина, креатинин, электролиты,
  
• 
  ОАК,
  
• 
  УЗИ (ТРУЗИ) мочевого пузыря и простаты с определением остаточной мочи, рентгенография таза и позвоночника,
  
• 
  КТ и МРТ малого таза,
  
• 
  эндоректальная МРТ,
  
• 
  экскреторная урография с нисходящей цистографией,
  
• 
  уретроцистоскопия,
  
• 
  урофлоуметрия,
  
• 
  остеосцинтиграфия,
  
• 
  мультифокальная пункционная биопсия простаты.
  

1. 
   кастрация (хирургическая или медикаментозная)
   
2. 
   монотерапия антиандрогенами:
   

• 
  бикалутамид, табл. внутрь 150мг/сут длительно или 50 мг/сут при МАБ,
  
• 
  флутамид, табл. внутрь 250 мг ×3 р/сут длительно
  

1. 
   монотерапия эстрогенами:
   

• 
  фосфэстрол, табл. внутрь 100мг ×1р/сут 30-40 суток,
  
• 
  полиэстрадиола, амп. фосфат в\м 80-160 мг× 1 раз в 4 недели длительно
  

• 
  максимальная андрогенная блокада (МАБ) (сочетание кастрации с антиандрогенами)
  
• 
  интермиттирующая гормонотерапия
  

• 
  лучевое: дистанционное, брахитерапия
  
• 
  паллиативное: ТУР простаты, отведение мочи путем цистостомии или нефростомии
  

• 
  Верхушка
  
• 
  Тело (передняя, задняя, боковая стенка)
  
• 
  Дно
  
• 
  Шейка
  

• 
  Закрытое
  
• 
  Открытое
  

• 
  внутрибрюшинные,
  
• 
  внебрюшинные,
  
• 
  смешанные.
  

• 
  анамнез,
  
• 
  УЗИ,
  
• 
  ретроградная цистография (4 позиции),
  
• 
  проба Зельдовича.
  

• 
  НПВП 3-5 дней (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д.)
  

• 
  В) Гемостатическая терапия:
  

• 
  анамнез,
  
• 
  УЗИ,
  
• 
  ретроградная цистография с выполнением пробы Зельдовича.
  

• 
  цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в, в/м,
  
• 
  цефотаксим 1,0 ×2 раза\сут в\в или в\м,
  
• 
  ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза,
  
• 
  норфлоксацин табл. 400 мг ×2 раза по 10 дней
  

• 
  НПВП (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д)
  

• 
  этамзилат амп. 2 мл. × 3 раза в\м 5 дней
  

• 
  анамнез,
  
• 
  анализ мочи,
  
• 
  УЗИ,
  
• 
  экскреторная урография,
  
• 
  ангиография,
  
• 
  КТ с контрастированием или без
  

• 
  Строгий постельный режим
  
• 
  Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь)
  
• 
  Фитотерапия (отвары крапивы)
  
• 
  Холод на поясничную область
  

• 
  НПВП (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д)
  

• 
  этамзилат амп. 2мл. × 3 раза в\м 5 дней
  
•