Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года №501
|
|
Скачать 1.61 Mb.
|
|
12. Подбор эритроцитов для переливания новорожденным по системе АВ0 |
|
Требования и методы проведения иммуногематологических исследований крови реципиентов в медицинских организациях 1. Общие требования к методам иммуногематологических исследований 1. Исследование крови потенциальных реципиентов проводят с использованием методов: 1) гелевой серологии групп; 2) жидких моноклональных реагентов. 2. При постановке реакций агглютинации в жидкофазных системах на плоскости прочтение результата необходимо выполнять с обязательной микроскопией. 3. Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в системе внешней оценки качества. 4. Метод гелевой серологии групп является референсным при заключительном исследовании крови доноров и реципиентов. 2. Требования к медицинским организациям и персоналу, выполняющему иммуногематологические исследования 5. Исследование крови реципиента по системам АВО и Резус, определение аллоантител, тесты на совместимость перед трансфузией осуществляется в МО, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по виду «трансфузиология». 6. В МО постановка трансфузионной терапии, в том числе проведение иммуногематологических исследований крови реципиентов и проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора, осуществляется в соответствии с приказом первого руководителя МО. 7. Иммуногематологические исследования крови реципиентов проводятся специалистом, имеющим сертификат по специальности «трансфузиология» или специалистом имеющим сертификат по специальности «лабораторное дело», прошедшим повышение квалификации по вопросам трансфузиологии. Проведение первого исследования возможно специалистом с высшим медицинским образованием без сертификата по специальности «трансфузиология» (лечащим или дежурным врачом). 8. Иммуногематологические отделы организации службы крови осуществляют организационно-методическое руководство, консультируют по вопросам определения специфичности аллоантител, определения сложных вариантов групп крови, проводят индивидуальные подборы крови сенсибилизированным пациентам. 3. Требования к преаналитическому этапу при подготовке к иммуногематологическим исследованиям 9. Для обеспечения качества лабораторных исследований при проведении иммуногематологических исследований требуется учесть особенности взятия, доставки и хранения крови. 10. Необходимо учитывать различие между сывороткой и плазмой. Плазмой называется жидкая часть крови (забранной с антикоагулянтом), которая остается после удаления клеток. Сывороткой называется надосадочная жидкость, образующаяся после свертывания крови (забранной без антикоагулянта) и не содержащая фибриноген. 11. Различия между сывороткой и плазмой детерминируются типом пробирки, в которую собирают кровь. Выбор сыворотки или плазмы для иммуногематологического исследования зависит от используемых методов исследования. 12. При использовании для исследования плазмы существует опасность не выявления слабоактивных антител за счет разведения стабилизирующим раствором. Не полностью коагулированная кровь может вызвать проблемы в проведении исследования и оценке результата. 13. Направление на анализ должно содержать следующие сведения: 1) фамилия, имя, отчество реципиента, дата рождения, пол; 2) номер медицинской карты; 3) наименование отделения; 4) наименование теста; 5) клинические детали; 6) отметка о срочности выполнения исследования (если требуется); 7) фамилия, имя, отчество лица, выполнившего первичное исследование группы крови или направляющего кровь на другие виды исследование. 14. Маркировка пробирки с образцом должна содержать полное имя (фамилия, имя, отчество), дату рождения, местонахождение (отделение), дату взятия образца крови. 15. При неправильной маркировке или несовпадении данных направления и марки пробирки лаборатория может не принять образец на исследование. 16. Порядок взятия крови для иммуногематологического исследования должен соответствовать следующим положениям: 1) взятие венозной крови проводится ответственным медицинским работником; 2) если реципиент получает внутривенные вливания, образец крови для исследования берется из вены с противоположной стороны; 3) в некоторых случаях для иммуногематологического исследования допускается использование капиллярной крови, взятие крови производится лаборантом непосредственно перед исследованием. 17. Следует избегать задержек транспортировки образца крови в лабораторию. Температурный режим хранения образца крови +20С +80С. Сроки хранения образца крови: 1) образца крови реципиента для проведения иммуногематологических исследований при соблюдении условий хранения - не более 2 суток; 2) образца крови реципиента после проведения иммуногематологических исследований - не менее 2 суток; 3) хранение образцов крови реципиента и донора после постановки проб на индивидуальную совместимость - не менее 5 суток. Образцы крови, имеющие признаки гемолиза или хилеза, не подлежат исследованию. 4. Требования к обследованию крови реципиентов 18. При поступлении в стационар первичное определение группы крови по системе AB0 и резус-принадлежности выполняется лечащим врачом. Подтверждение групповой и резус принадлежности крови реципиента, скрининг нерегулярных антиэритроцитарных антител проводится специалистом, имеющим сертификат по специальности «трансфузиология» или специалистом имеющим сертификат по специальности «лабораторное дело», прошедшим повышение квалификации по вопросам трансфузиологии. 19. Первичное определение групповой принадлежности выполняется лечащим врачом в клиническом отделении. 20. Подтверждающее исследование на групповую и резус принадлежность, скрининг нерегулярных антиэритроцитарных антител, выполняется централизованно в отделении (кабинете) трансфузиологии. Допускается выполнение постановки проб на индивидуальную совместимость централизованно в отделении (кабинете) трансфузиологии. 21. Подтверждающее исследование на групповую принадлежность по системе АВО потенциального реципиента выполняется перекрестным методом, с обязательным определением групповых антигенов эритроцитов и антител. Для выполнения перекрестного метода определения групповой принадлежности используются стандартные эритроциты О, А1 и В. 22. Заключение о групповой и резус принадлежности крови делается на основании первичного и повторного исследований. Выдача подтвержденного ответа возможна лишь в случае совпадения результатов первичного и повторного определения. Если результаты не совпадают - проводят первичное и повторные исследования из вновь заготовленного образца крови реципиента. Любые расхождения должны быть выяснены и разрешены до переливания. 23. Результаты исследования образца крови должны быть сверены с записями предыдущего тестирования, если таковые имеются. Предыдущие записи просматриваются на предмет предсуществующих клинически значимых антител, наличия трудностей в тестировании, побочных реакций при трансфузиях. 24. Заключительное исследование крови реципиентов проводится по следующим показателям: 1) определение группы крови системы АВО двойной (перекрестной) реакцией; 2) определение антигена D системы Резус (при его отсутствии - реципиент считается резус-отрицательным); 3) определение антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте проводится перед каждой планируемой или предполагаемой трансфузией. 25. Антиген D системы Резус у реципиентов определяется с помощью реагентов анти-D с соответствующими контролями для исключения ложноположительных результатов следующими методами: методом агглютинации на плоскости или гелевым методом с применением моноклональных реактивов, содержащих анти-D IgМ антитела (моноклон анти-D-супер); с использованием сыворотки анти-D или моноклонального реагента с анти-D IgG антителами в непрямом антиглобулиновом тесте или в реакции конглютинации с желатином в пробирочном тесте. 26. Тест на наличие слабых антигенов или вариантов антигена D для реципиентов не проводится. 27. Если резус-принадлежность крови реципиента определить не удается, ему переливают D-отрицательную кровь, после обязательного проведения проб на индивидуальную совместимость, до тех пор, пока резус-принадлежность не будет установлена. 28. Определение Кеll-принадлежности крови реципиентов проводится при необходимости с применением моноклональных реагентов анти - К. Порядок проведения исследования аналогичен такому же, как у доноров. 29. Скрининг нерегулярных антиэритроцитарных антител является обязательным для всех потенциальных реципиентов гемокомпонентов (вне зависимости от групповой и резус-принадлежности крови). Нерегулярные антиэритроцитарные антитела могут быть обнаружены у реципиента на разных этапах иммуногематологического исследования - при перекрестном определении групп крови системы АВО, постановке проб на индивидуальную совместимость, скрининге антител. В случае выявления у реципиента антиэритроцитарных антител, должна быть определена их специфичность, исследование которой проводится в организациях службы крови. 30. Для установления специфичности антител, выявленных первичным скринингом, необходимо использовать панель эритроцитов, включающую не менее 10 образцов. Панель стандартных эритроцитов должна состоять из такого сочетания фенотипов, который позволяет определить специфичности основных клинически значимых антител: моноспецифических и полиспецифических анти-D, -С, -С W,-с, -Е, -е, -К, -к, -Fуа, - Fуb, -Jкa,-Jкb, S, -s, (-М, - Lea -P1). 31. При установлении специфичности рекомендуется расширенное типирование эритроцитов лица, в сыворотке которого обнаружены антитела. 32. Если известно, что реципиент уже имеет антитела, специфичность их должна устанавливаться каждый раз при проведении исследования для исключения антител другой специфичности, которые могли выработаться дополнительно. Для выявления вновь образующихся антител дополнительной специфичности необходимо использовать для исследования эритроциты, не содержащие антигенов против антител, которые уже идентифицированы. 33. При обнаружении антител к антигенам эритроцитов выписывается результат исследования, который переносится в медицинскую карту, при этом обязательно указывается, что в случае необходимости проведения гемотрансфузионной терапии, индивидуальный подбор крови осуществляют с применением антиглобулинового теста. Копия бланка результата остается у реципиента и предъявляется при последующих госпитализациях. 34. При однократном выявлении у реципиента клинически значимых антител к антигенам эритроцитов все дальнейшие переливания должны осуществляться с учетом их специфичности даже в случае их отсутствия в сыворотке при последующих определениях. 35. Подбор крови доноров для реципиентов с нерегулярными антителами проводится в организациях службы крови. 36. При проведении подбора эритроциты доноров, предназначенные для переливания, не должны иметь антигенов, одноименных антителам реципиента. Если типированные образцы крови доноров отсутствуют, для подбора используются образцы крови доноров, совместимые в непрямом антиглобулиновом тесте. Для переливания могут быть отобраны образцы крови, показавшие отрицательный результат в антиглобулиновом тесте, хотя и взаимодействующие с сывороткой реципиента при комнатной температуре (при условии, что лабораторное исследование не выявило антител, имеющих клиническое значение). 37. Тесты на индивидуальную совместимость выполняются по следующим показателям: 1) подтверждение групповой принадлежности донора; 2) подтверждение групповой принадлежности реципиента; 3) тест на групповую совместимость (полные антитела); 4) тест на резус совместимость (неполные антитела). 38. При наличии у реципиентов антигена А2 и анти-А1 антител для трансфузии используют: 1) реципиентам группы крови A2 - эритроциты группы крови A2(II) или отмытые эритроциты 0(І); 2) реципиентам группы крови A2В(IV)-эритроциты группы крови A2В(IV) или отмытые эритроциты В(III), 0(І). 39. Положительную реакцию при постановке прямого антиглобулинового теста вызывают: 1) аутоиммунная гемолитическая анемия, (тепловые антитела (+370С), аутоантитела первичные или вторичные, связанные с болезнью, холодовые антитела); 2) лекарственная аутоиммунная гемолитическая анемия; 3) аллоиммунная гемолитическая анемия; 4) лекарственные средства, адсорбированные на эритроцитах (группа пенициллинов); 5) лекарственные средства, образующие иммунные комплексы (хинидин); 6) лекарственные средства, вызывающие неиммунную адсорбцию белков (группа цефалоспоринов); 7) лекарственные средства с неизвестными механизмами влияния на результаты теста (метилдопа); 8) некоторые лекарственные средства - аминосалициловая кислота, антигистаминные препараты, хлорированные углеводные инсектициды, ибупрофен, инсулин, фенацетин, сульфонамиды, тетрациклин. 5. Требования к проведению предтрансфузионных тестов 40. При постановке проб на индивидуальную совместимость, за исключением экстренных ситуаций, должны быть выполнены все тесты на совместимость крови донора и реципиента. Методы должны выявлять АВО-несовместимость и клинически значимые антитела (лучше использовать антиглобулиновый метод или его аналоги). Все предтрансфузионные контрольные исследования выполняются в медицинской организации, за исключением определения специфичности антител, на свежевзятом образце крови пациента, заготовленном не ранее чем за 48 часов перед трансфузией. 41. Контроль группы крови и резус принадлежности. Непосредственно перед переливанием врач повторно определяет АВО- и резус принадлежность крови донора и реципиента, сверяет результаты с записью в медицинской карте и с обозначением группы крови донора на контейнере. 42. Эритроциты донора, которые используют для определения АВО-принадлежности или в тестах на совместимость, получают из сегмента трубки от пластикатного мешка или из системы при первичном заполнении донорской крови. 43. Холодовая проба на совместимость. Непосредственно перед переливанием врачом должна быть выполнена холодовая проба на совместимость между сывороткой реципиента и эритроцитами донора, выполняемая при температуре +150С+250С в течение 5 минут, четко выявляющая АВО-несовместимость (на плоскости без подогрева, агглютинация в геле). 44. Тепловая проба на совместимость. Непосредственно перед переливанием врачом должна быть выполнена тепловая проба на совместимость между сывороткой реципиента и эритроцитами донора с применением методов, включающих: антиглобулиновый тест (сыворотка, плазма), конглютинации с желатиной (сыворотка), 33 % полиглюкином (сыворотка, плазма). 45. Постановку проб на совместимость сенсибилизированным реципиентам рекомендуется выполнять в условиях иммуногематологической лаборатории организации службы крови. В этом случае применяются чувствительные тесты, выявляющие клинически-значимые антитела в тестах на совместимость, включающие антиглобулиновый тест. 6. Требования к проведению индивидуального подбора крови донора 46. В случае выполнения предтрансфузионных тестов в лаборатории организации службы крови по программе индивидуального подбора, заполняется бланк «Индивидуальный подбор», который вклеивается в медицинскую карту. 47. Показания к проведению индивидуального подбора: 1) отягощенный трансфузионный или акушерский анамнез (реакции и осложнения на прежние гемотрансфузии, беременности, закончившиеся рождением новорожденных с желтухой или другими признаками гемолитической болезни новорожденных (далее - ГБН)); 2) реципиенты, имеющие антиэритроцитарные аллоантитела в сыворотке; 3) затруднения с определением группы крови; 4) положительный или сомнительный результат индивидуальных проб на совместимость; 5) реципиенты, которым предполагается проведение многократных трансфузий; 6) новорожденные с признаками гемолитической болезни; 7) индивидуальный подбор крови проводят с учетом специфичности антител реципиента среди фенотипированных доноров. При проведении трансфузий новорожденным с признаками гемолитической болезни, а также при необходимости многократных трансфузий взрослым индивидуальный подбор крови проводят с учетом специфичности антител и фенотипа антигенов эритроцитов доноров и реципиентов. 7. Требования к проведению иммуногематологических исследований при экстренных переливаниях 48. При иммуногематологическом исследовании реципиентов в экстренных случаях дежурный медицинский персонал, переливающий компоненты крови, должен: 1) определить группу крови системы АВО и резус-принадлежность; 2) провести пробы на индивидуальную совместимость. 49. Скрининг нерегулярных антител перед экстренной гемотрансфузией не проводится, а должен быть проведен ретроспективно, после переливания на предтрансфузионном образце крови реципиента. 8. Требования к тактике врача при подозрении на посттрансфузионное гемолитическое осложнение 50. При обнаружении у реципиента признаков посттрансфузионного гемолитического осложнения (ПТГО), дополнительно к рекомендациям, изложенным в приложении 1 к Правилам хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов, врач должен с целью исключения технических ошибок при подготовке к переливанию: 1) исключить возможность случайной замены образца крови одного реципиента образцом крови другого реципиента; 2) проверить маркировку гемоконтейнера; 3) провести повторно пробу на совместимость; 4) провести контрольное исследование АВО принадлежности резус-фактора и правильность интерпретации предыдущего, в случае расхождения, немедленно приступить лечению осложнения. 51. Взять два образца крови реципиента, визуально оценить окрашивание сыворотки реципиента на предмет гемолиза. Один образец крови направить в клиническую лабораторию МО, другой образец крови реципиента вместе с предтрансфузионным образцом и остатками компонента крови в мешке направить в иммуногематологическую лабораторию организации службы крови. 52. Лабораторные результаты при подтверждении диагноза посттрансфузионное гемолитическое осложнение (ПТГО): 1) гемоглобинемия; 2) гемоглобинурия; 3) прямой антиглобулиновый тест (ПАГТ) положительный; 4) гипербилирубинемия (непрямой билирубин); 5) снижение гематокрита; 6) снижение или отсутствие сывороточного гемоглобина; 7) наличие у реципиента антител к антигенам эритроцитов. 53. В иммуногематологической лаборатории организации службы крови должны быть выполнены следующие действия: 1) визуальная оценка окраски сыворотки посттрансфузионного образца на предмет гемолиза; 2) определение АВО, Rh, Кell-принадлежности реципиента (предрансфузионный и посттрансфузионный образцы крови) и донора; 3) проведение пробы на совместимость; 4) скрининг аллоантител; 5) идентификация аллоантител при их обнаружении; 6) проведение ПАГТ на посттрансфузионном образце; 7) исследование аллоантител в элюате; 8) при необходимости проведение индивидуальный подбор крови донора. 54. ПАГТ, положительный в образце, взятом после трансфузии, свидетельствует об адсорбированных антителах на эритроцитах и наличии иммунологического конфликта, при условии, что до трансфузии донор и реципиент не имели положительного ПАГТ. Если ауто- и аллоантитела не выявляются, провести элюцию антител с эритроцитов образца крови реципиента, взятого после трансфузии и исследовать элюат с панелью типированных эритроцитов. При подозрении на отсроченное ПТГО провести ПАГТ с эритроцитами реципиента. 9. Требования к хранению и использованию моноклональных реагентов anti-A, anti-B, anti-AB, anti-D (RH1) Fast M для определения групповой и резус принадлежности 55. При исследовании групповой и резус принадлежности при помощи моноклональных реагентов следует строго соблюдать требования, изложенные в инструкции по применению завода изготовителя. 56. Работа реагента для определения групповой принадлежности базируется на принципе агглютинации. Эритроциты крови человека, несущие А,В,АВ антиген связываются со специфическими антителами, образуя агглютинаты, которые классифицируются как положительная реакция. Если антигена нет, то нет агглютинатов и реакция отрицательная. 57. Работа реагента для определения резус принадлежности базируется на принципе агглютинации. Эритроциты крови человека несущие антиген D(RH1) связываются со специфическими антителами, образуя агглютинаты, которые классифицируются как положительная реакция и кровь считается резус положительной (D+). Если антигена нет, агглютинаты не образуются и кровь считается отрицательной (D-). 58. Тесты проводят при температуре окружающей среды +15оС +25оС. 59. Хранение крови до тестирования допускается при температуре +2оС +8оС до 48 часов. Не допускается на исследование образец крови с признаками видимого гемолиза. 60. Хранить реагенты при температуре +2оС +8оС, использовать до даты указанной на упаковке (кроме случаев, указания особых требований завода - изготовителя). 10. Метод гелевой серологии групп 61. При исследовании групповой и резус принадлежности методом гелевой серологии групп следует строго соблюдать требования, изложенные в инструкции по применению завода изготовителя. 62. Диапазон выполняемых тестов включает в себя определение фенотипа эритроцитов (включая слабые варианты антигенов), антиглобулиновый тест, скрининг и идентификацию антител, тесты на совместимость. 63. Метод основан на агглютинации эритроцитов в агаровом геле, позволяет стандартизовать реакции гемагглютинации и получать достоверные результаты; 64. Гелевая технология предусматривает разделение эритроцитов при центрифугировании, при этом неагглютинированные эритроциты проходят через гель и оседают на дне пробирок (отрицательный результат), в то время как агглютинированные эритроциты задерживаются на поверхности или в толще геля (положительный результат). 11. Причины ошибок при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость и меры их предупреждения 65. Ошибки при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови. 66. Наиболее часто возникающими техническими ошибками являются: 1) ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус-принадлежности если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Каждый раз при определении группы крови следует проверять расположение реагентов, а также визуально оценивать их качество, исключать использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности; 2) определение группы крови производят при температуре не ниже +15оС, поскольку исследуемая кровь может содержать холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование «монетных столбиков». Неспецифическая агрегация эритроцитов распадается после добавления одной-двух капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре агглютинины утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше +25оС; 3) оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2-3:10 при использовании моноклональных реагентов. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечено, а особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов; 4) агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 секунд, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 минут, особенно в тех каплях, где появилась агглютинация. Это позволяет выявить слабый антиген А2, характеризующийся замедленной агглютинацией. 67. Случаи трудноопределяемых групп крови: 1) замедленная агглютинация. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А (II) и АВ (IV) может быть представлен двумя вариантами (подгруппами А1 и А2). Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов А1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А2, можно переливать эритроциты А1. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа 1 и альфа 2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако, проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость; 2) неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунных заболеваниях сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. С целью отличия неспецифической агглютинации от специфической, при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ (IV) и 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе АВ (IV) резус-положительной, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови реципиента установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию, где делают подбор по антигенной структуре; 3) наличие кровяных химер, то есть одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы О(І) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. ^
Приложение 4 к Правилам хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям