Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года №501
|
|
Скачать 1.61 Mb.
|
| ^ Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» 1. Мне, ____________________________________________________________________________________________________ (указывается собственноручно ФИО пациента) разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови. 2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать): 1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации; 2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня ____________________________________________________________________________________________________________ (указывается дата планируемого переливания) 4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания. 5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме. 6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное ____________________________________________________________________________________________________________ (слово «ознакомлен» вписывается пациентом собственноручно) 7. При отказе от переливания ___________________________________________________________________________________ (указывается компонент и (или) препарат крови) в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое решение об отказе (нужное подчеркнуть): - может быть изменено, - не может быть изменено. 8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о проведении переливания при угрозе жизни может быть принято комиссией врачей или законными представителями ____________________________________________________________________________________________________________ (указать, кем может быть принято решение - комиссией или законным представителем с указанием его фамилии и контактов) Пункт 8 заполняется только при положительном ответе пункта 7. Подпись пациента: _____________________________________________ Подпись и ФИО врача, проинформировавшего пациента _____________ ____________________________________________________________________________________________________________ 9. В случае, если пациент находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и (или) препаратов крови, согласие/отказ может быть подписано его законным представителем. Подпись и ФИО законного представителя _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Подпись и ФИО врача, проинформировавшего законного представителя _______________________________________________________ 10. В случае отсутствия законного представителя решение о переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией врачей в составе не менее 3 человек. Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного представителя пациента или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии на переливание компонентов и (или) препаратов крови. ФИО, подпись врача комиссии ___________________________________ ФИО, подпись врача комиссии ___________________________________ ФИО, подпись врача комиссии ___________________________________ Примечание: В случае отказа пациента (или его законного представителя) от переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови, информированный добровольный отказ визируется лечащим врачом и заведующим отделением. Приложение 5 к Правилам хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови Форма ^ Пациент ___________________________________________________________________________________________________ № Медицинской карты ______________, отделение _______________________ Вес ________ кг Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено ^ трансфузий ранее не проводилось трансфузионный анамнез без особенностей имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие ____________________________________________________________________________________________________________ ^ без особенностей многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках ^ не выявлены выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________ антиэритроцитарные антитела не исследовались ПОКАЗАНИЯ для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от «_____» _______________ 20___ г. время __________ Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л острая анемия, гемоглобин ______ г/л хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________ снижение доставки О2 при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм рт. ст., РvО2_____мм рт. ст. Расчетная доза ____________________________________________________ ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____ Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ___________________ Анализ от «_____» _______________20___г., время ______________________________ дефицит факторов коагуляционного гемостаза дефицит плазменных антикоагулянтов плазмообмен Расчетная доза (12-20мл/кг) ________________________________________ ПОКАЗАНИЯ для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *109/л Анализ от «_____» _______________20___г., время____________________ Тромбоцитопения менее 20*109/л, геморрагический тромбоципенический синдром Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома. Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция. Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция. Тромбоцитопатия, геморрагический синдром. Расчетная доза ____________________________________________________ ПОКАЗАНИЯ для альбумина: Гипопртеинемия/гипоальбуминемия _________г/л, анализ от «____»_____________20___г. время __________ Фамилия, Имя, Отчество врача, обосновавшего показания к трансфузии ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Подпись врача _____________Время ______________ дата ________________ ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ проверены, подтверждаю Заведующий отделением __________________ Подпись ____________________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям