Методические рекомендации Новосибирск 2008 ббк 56. 9
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
^
Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. В акушерском анамнезе матери большое внимание необходимо уделить выявлению факторов, способных привести к развитию гипоксии плода и возникновению натальной травмы. Наиболее значимыми из них являются: токсикоз, гестоз и угроза прерывания беременности, анемия, нефропатия, инфекционные заболевания урогенитальной сферы матери, патологические роды, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, тугое обвитие плода пуповиной, физические и психические травмы.
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится анализу ритма и характера мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем указания времени, объема мочеиспусканий, эпизодов недержания в течение 72 часов. При составлении дневника родители должны отказаться от элементов игры, когда ребенку интересно измерять объем мочи, и он стремиться делать это чаще, тем самым, искажая данные по ритму микций. При оценке мочеиспускания обращают внимание на поведение ребенка. При возникновении резкого позыва для мальчиков характерно потягивание за половые органы, а для девочек приседание на корточки. Такие поведенческие особенности можно объяснить подсознательным использованием ребенком бульбо-кавернозного рефлекса с целью подавить внезапную активность детрузора. Эти эпизоды также должны быть отражены в дневнике. ^
Современные исследователи склонны считать ведение дневников мочеиспускания не только инструментом диагностики, но и эффективным элементом поведенческой терапии. В практике обследования взрослых пациентов широко используются стандартизированные вопросники и шкалы. У пациентов детского возраста данные опроса оказываются не всегда объективны, чаще в ответах ребенок передает представления родителей о себе и своем состоянии. Поэтому анкетирование в педиатрии имеет ограниченное применение. Удобные визуальные аналоговые шкалы адекватно отражают степень расстройства, в том числе с точки зрения психологического статуса, но только когда речь идет о детях старше 9 лет. В младшей возрастной группе визуальные шкалы либо воспринимаются как игра, либо не могут считаться информативными, так как маленькие дети не обладают достаточно развитой способностью к абстрактному мышлению. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. Производится серия анализов мочи, а при необходимости – бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования. Если по данным анамнеза и физикального обследования обнаружено, что у ребенка имеется первичный ночной энурез и при этом отсутствует дневное недержание мочи и инфекция мочевого тракта, то дальнейшее обследование вряд ли даст какую–либо новую информацию. Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше 4–х лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбо-сакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия. По результатам обследования нефролог, при необходимости, может направить ребенка на консультацию к другим специалистам, например, к невропатологу, психологу. Только после того, как будет установлена причина энуреза, может быть назначено правильное лечение. ^ При обследовании ребенка с энурезом необходимо поэтапно исключить следующие группы заболеваний:
При отсутствии после обследования доказательств наличия врожденных аномалий МВС, воспалительных заболеваний МВС, эндокринных нарушений, неврологических заболеваний, в том числе эпилепсии, для признания энуреза неорганическим следует пользоваться следующими критериями: ^
Огромную роль в формировании типа мочеиспускания играют родители. Важно своевременно приучить ребенка к горшку, правильно применять памперсы, которые в раннем возрасте существенно облегчают уход за ребенком. К сожалению, многие родители привыкают к использованию памперсов, поздно отказываются от них. Это приводит к запоздалому формированию рефлекса мочеиспускания, для которого важно наличие у ребенка так называемой реакции на дискомфорт. Ребенок, чувствуя, что он мокрый, реагирует беспокойством, тем самым учится контролировать мочеиспускание, сдерживает позывы, формирует достаточный функциональный объем мочевого пузыря. В памперсе ребенок всегда остается сухим, реакции на дискомфорт не возникает, рефлекс формируется с опозданием, закрепляется патологические особенности: дети часто мочатся, не сдерживают легкие и средние позывы, стремятся реализовать каждый из них. С возрастом формируются патологические модели мочеиспускания: передерживание мочи, например, из-за нежелания прервать игру; мочеиспускание, когда ребенок мочится лишь в том минимальном объеме, который снижает императивность или позыв, оставляя большой объем мочи в мочевом пузыре на длительное время (остаточная моча). Неполное опорожнение мочевого пузыря становится причиной возникновения мочевой инфекции, которая вызывает раздражение стенки мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, иногда недержание мочи. В последующие периоды детства начинают формироваться и «вредные привычки»: мочиться «на всякий случай», мочиться «за компанию». Таким образом, мочевой пузырь «подчиняет себе» поведение человека. Терапия, направленная на отказ от подобных патологических установок, называется поведенческой. Она является начальным видом лечения большинства функциональных расстройств у детей. Ряд общих советов, полезных для всех взрослых в отношении детей с энурезом.
Для ориентировочной оценки необходимых возрастных суточных объемов жидкости, суточного диуреза и объемов разового мочеиспускания можно пользоваться приведенной ниже таблицей: ^
Немедикаментозные методы терапии. Диетотерапия. Как уже отмечалось выше, суточный объем выпиваемой жидкости не должен быть ниже возрастной физиологической потребности в ней. В целом в рационе ограничивается острые, консервированные блюда (маринады), специи. Не стоит давать ребенку на ночь чай (особенно зеленый), кофе или чай с молоком, кефир, квас, помня о том, что данные продукты обладают выраженным мочегонным действием. Существующая специальная диета Н.И. Красногорского, которая способствует повышению осмотического давления в плазме крови и задержке воды в тканях, приводящая к уменьшению мочеотделения используется в крайне редких случаях и по строгим показаниям. Пища должна быть разнообразной, содержать достаточное количество растительной клетчатки (для профилактики запоров). Полезны продукты, препараты, подкисляющие мочу: клюквенный сок, аскорбиновая кислота (до 1г. 3 раза в сутки). ^ («мочевые будильники», еnuresis alarms) получили большую распространенность и широко рекомендуются к использованию в некоторых странах (Австралия, США и др.), но практически не применяются в России (в связи с их ограниченной доступностью). Это устройство подает сигнал тревоги и будит ребенка, как только он начинает мочиться. Действие этих приборов основано на принципе замыкания электрической цепи под действием первых капель непроизвольно выделившейся мочи (моча действует, как электролит) или повышения температуры на контактах прибора (термодатчик). Контакты прибора располагаются под простыней, или фиксируются на внутренней стороне бедер ребенка. При срабатывании аппарат подает звуковой сигнал, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание в горшок или в туалете после пробуждения (при этом одновременно постепенно формируется нормальный стереотип физиологического отправления). После срабатывания аппарата меняют мокрое белье, постель. На первых этапах лечения ребенка можно укладывать в постель без плавок (это способствует наиболее быстрому срабатыванию прибора). По мере урежения ночных мочеиспусканий в качестве своеобразного «жеста доверия», «морального поощрения» ребенка на ночь одевают в чистое, новое, красивое нижнее белье. Первые несколько недель ребенок просыпается только после того, как мочевой пузырь полностью опорожнен. В последующие несколько недель достигается способность частично удерживать мочеиспускание. И, наконец, пробуждение ребенка наступает как условная реакция на сокращение (позыв) мочевого пузыря до начала мочеиспускания. Такое лечение может потребовать нескольких месяцев для достижения эффекта и в качестве монотерапии дает временный результат. По данным Дж.А.Б.Кольера с соавт. («Оксфордский справочник для клиницистов») результативность этого метода, в качестве монотерапии – 65% , частота рецидивов – 30%. ^ Попробуйте научить ребенка в течение 3-х – 4-х недель по 3-5 раз в день выполнять упражнение «будильник». Методика: днем при позывах на мочеиспускание лечь на спину (на кровать, диван и т.д.) положить руку на самый низ живота (область мочевого пузыря) и 5-10 раз плавно надавливать по 10 секунд, прислушиваясь к возникающим ощущениям (усиливается желание помочиться). Стараться запомнить, «прочувствовать» эти ощущения, после чего сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь. ^ В течение 3-х – 4-х недель тренировать сфинктер мочевого пузыря при мочеиспускании днем (прерывистое мочеиспускание). Методика: во время мочеиспускания, напрягая мышцы таза усилием воли, прекратить мочиться (удержать струю), затем продолжить мочеиспускание. Повторить так 2-3 раза за время каждого мочеиспускания. Можно сочетать с «будильником». ^ Физиотерапия при энурезах включает разнообразные методики: магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез, модулированные токи, иглорефлексотерапию, водолечение, теплолечение (парафин, озокерит), грязелечение и целый ряд других методов. Данные методы лечения обычно применяются в комплексе с медикаментозными препаратами, поскольку их эффективность в рамках монотерапии довольно сомнительна. Оптимальным решением при выборе методов физиотерапии является их индивидуальный подбор врачом-физиотерапевтом, учитывающий клиническую форму энуреза, предполагаемый уровень нарушения регуляции мочеотделения. При нарушениях первого (нижнего) уровня регуляции могут применяться такие методы, как магнитотерапия, амплипульс, УФО, электрофорез с прозерином, атропином на область мочевого пузыря. При нарушениях на втором (среднем) уровне применяются методы, нормализующие деятельность спинальных центров: электрофорез с эуфиллином на люмбо-сакральный отдел позвоночника, лазеротерапия, магнитотерапия на соответствующие отделы. При нарушениях регуляции на третьем (высшем) уровне используются: электросон, «Трансаир» (для возбудимых детей); электрофорез с бромом, эуфиллином, магнитотерапия на воротниковую зону и другие. Формы, длительность и кратность физиолечения определяет врач-физиотерапевт. Физиолечение должно быть согласовано с другими видами терапии и не идти им в разрез, как например, сочетание седативной медикаментозной терапии со стимулирующими физиопроцедурами. Психотерапия. Предусматривает использование внушения и самовнушения (с произнесением так называемых формул самостоятельного пробуждения при начале мочеиспускания или позыве к нему). Может применяться лишь по достижении детьми 10-летнего возраста. При этом обязательным условием является сохранный интеллект. Психотерапия рекомендована при наличии у ребенка психологических проблем, например при бессоннице, тревоге, внутреннем напряжении. Психотерапия также может быть полезной, если стрессовый фактор (например, семейный кризис) вызвавший вторичный энурез, еще не устранен. Психотерапия у ребенка, страдающего энурезом, включает две различные стратегии. При энурезе, вызванном бессознательными страхами быть брошенным, следует направить усилия на осознание ребенком этой проблемы с необходимостью обсуждения ее с родителями. Таким образом, ребенка можно подготовить к реалистической оценке событий. С другой стороны, при лечении энуреза следует сделать акцент на независимость, самостоятельность ребенка и выработку у него чувства ответственности. Имеет право на жизнь и такой психотерапевтический прием: на определенном этапе терапии (определяется врачом) осуществляются «мягкие» психотерапевтические мероприятия. Цель мероприятий, которые обозначаются как «мягкие», - устранить то, что может повлиять на проявления энуреза, так как на этом этапе он должен наблюдаться в «чистом» виде. Эти мероприятия включают: отсутствие ограничения жидкости, отказ от ночных пробуждений, отсутствие указаний, оценочных выражений и комментариев, касающихся симптоматики. «Разрешенным мероприятием» является лишь использование резиновой подкладки в постели. Проявления энуреза как бы «отпускаются», становятся «разрешенными» и принимаются «как есть» - в результате своеобразной релаксации ребенка возможна редукция симптоматики, а иногда – полное устранение. Кроме того, эти мероприятия помогают определить реальную частоту случаев ночного недержания мочи (без учета насильственных пробуждений и использования сорбирующего белья). Вид и длительность психотерапии определяют детский психиатр, психотерапевт или психолог. В любом случае применения психотерапии необходимо наличие двух условий: а) желание ребенка и готовность его родителей к лечению, б) доступность психотерапевтической помощи. Лечебная физкультура при энурезах: Первая часть: 1. Ходьба с высоким подниманием колен. 2. Ходьба на носках, пятках (чередование). 3. Наклоны при ходьбе к правой и левой ногам. 4. Ходьба с зажатым между коленями мячом. 5. Приседание (глубокое), не отрывая пяток от пола; при этом пятки и носки стоп должны находиться вместе. Для усложнения выполнения упражнения между коленями зажимается мяч. ^ Исходное положение (И.П.) - сидя на полу.
Исходное положение – стоя на коленях.
Исходное положение – лежа на животе.
Исходное положение – лежа на боку.
Исходное положение – лежа на животе.
Исходное положение – лежа на спине.
Кратность повторов каждого упражнения, продолжительность занятия в целом и количество занятий на курс определяются инструктором ЛФК индивидуально для каждого ребенка в зависимости от степени его физической подготовленности, внутренней мотивации, имеющихся условий. В среднем количество повторов каждого упражнения 10-15 раз, количество занятий 10-15, 2-3 курса в год (под наблюдением инструктора ЛФК). В домашних условиях данные комплексы упражнений можно использовать вместо утренней гимнастики. Лечебная физкультура должна сочетаться с другими, в том числе медикаментозными методами лечения, так как в качестве монотерапии она малоэффективна. Фармакологические методы лечения. При назначении лекарственных препаратов основой успешного лечения остается постановка четкого клинического диагноза, правильный подбор препарата, разумная комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. ^ В 60-х годах американские педиатры впервые применили мелипрамин для лечения энуреза. Его можно назначать как при первичном, так и при вторичном энурезе с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. Механизм действия препарата многогранный: 1. Препарат потенцирует активность центральной нервной системы, уменьшает глубину сна, способствует активации «сторожевых центров мочеиспускания». Снижение глубины сна (повышение чувствительности центров) и уменьшение возбудимости мочевого пузыря позволяет почувствовать импульсы со стороны мочевого пузыря (позыв во сне) и усилить держание мочи. 2. Обладает холинолитическим действием — увеличивает емкость мочевого пузыря. 3. Повышает тонус наружного сфинктера уретры. 4. Способствует большему высвобождению вазопрессина и соответственно усиливает антидиуретический эффект. Это все в целом приводит к антидиуретическому эффекту, который не связан с действием вазопрессина. При лечении детей с ночным энурезом имипрамин может быть использован в дозе 1 мг/кг внутрь за 1 час до сна (15-20 мг у детей в возрасте младше 12 лет, 50 мг у детей старше 12 лет). Если через 2-3 недели положительный результат отсутствует, дозу препарата увеличивают (до 50 мг у детей младше 12 лет и до 75 мг у детей старше 12 лет). Оптимальная длительность применения препарата по различным авторам от 3-х до 6-и месяцев, с постепенным уменьшением дозы. Препарат нельзя одновременно назначать с ингибиторами МАО (прозерин). Выраженных побочных явлений, осложнений за время применения препарата не отмечено. Незначительные побочные проявления были связаны с нарушением аппетита, ночного сна, судорожными подергиваниями конечностей. Они проходили после снижения дозы препарата или после его отмены. ^ Нормализация резервуарной или адаптационной функции мочевого пузыря при энурезе чаще всего связана с разрешением проблемы нестабильности или гиперрефлексии мочевого пузыря. Для этого применяются: - М-холинолитики (атропин, белладонна); - оксибутин (дриптан); - анксиолитики (седуксен, реланиум, диазепам); - нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, аспирин, диклофенакенак); - ингибиторы серотонина (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин); - препараты, обладающие седативным эффектом (препараты валерианы, пустырника, комбинированные растительные седатики) - Ноотропные препараты, без выраженного возбуждающего действия (пикамилон, пантогам). М-холинолитики. М-холинолитики или антихолинэргические препараты (атропин, белладонна) используются для лечения энуреза уже более 100 лет. Они эффективны особенно при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. Они способствуют улучшению адаптационной или резервуарной функции мочевого пузыря. Снижение тонуса и расслабление детрузора во сне увеличивает его резервуарную емкость и снижает моторную активность (незаторможенные сокращения), тем самым препятствует ночному не удержанию мочи. Настойка красавки (t-ra belladonna) Белладонна для лечения энуреза была предложена еще более 100 лет назад (в 1876 г.) и находит свое применение до настоящего времени. Настойка красавки или Т-га Belladonnae назначают детям по 1-5 капель на прием в зависимости от возраста 1-3 раза в день, подросткам по 5-10 капель на прием 1-3 раза в день. Возможно применение препарата в виде свечей (свечи с красавкой). Курс лечения 2-3 недели. Атропин Атропин назначают детям в дозе 0,00005-0,0005 г или 0,05-0,5 мг на прием в зависимости от возраста 1-2 раза в день, внутрь после еды, а подросткам внутрь 0,0025-0,001 или 0,25-1 мг на прием 1-2 раза в день после еды. Широко используется электрофорез с 0,1% атропином на область мочевого пузыря. Дриптан (оксибутин) Оксибутин (Дриптан и др.) — антихолинэргический препарат эффективный при лечении энуреза в сочетании с дневным недержанием мочи, при поллакиурии императивных позывах на мочеиспускание, императивном недержании мочи, то есть при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. Скрининг-тестом на наличие гипермоторных дисфункций мочевого пузыря, которая прогнозирует возможность применения оксибутина или дриптана, является стремительное мочеиспускание (анамнез, урофлоуметрия). Фармакодинамика: Дриптан (третичный амин оксибутинина) его эффективность в различных группах наблюдения составляет 90%. Дриптан вызывает расслабление гладкой мускулатуры детрузора, увеличивает объем мочевого пузыря, уменьшает случаи спонтанных сокращений его мышцы. Максимум действия через 45 минут после приема препарата. У детей старше 5 лет при нарушении функции мочевого пузыря нейрогенного характера (гиперрефлексии) 1 таблетка (5 мг) 2 раза в день. При энурезе по 1 таблетке (5 мг) 2-3 раза в день. Последняя таблетка на ночь. Рекомендуется постепенное увеличение дозы препарата с 1/2 таблетки 2-3 раза в день. Длительность приема не менее 1 мес. Европейские исследователи считают, что курс лечения должен составлять не менее 2-3 мес. Совместно с дриптаном нельзя назначать имипрамин (суммация холи-нолитического эффекта). Осложнения: Наиболее частыми осложнениями М-холинолитиков являются: сухость во рту, запоры, снижение остроты зрения, тошнота, желудочный дискомфорт, приливы (приливы характерны для детей и снижаются с уменьшением дозы), затрудненное мочеиспускание. Анксиолитики (сибазон, реланиум, седуксен, диазепам) К группе анксиолитиков относятся сибазон (диазепам, реланиум, седуксен), элениум, нозепам. Они используются при неврозах и невротических состояниях. Снимают чувство напряжения, тревоги, страха, также обладают миорелаксирующим действие на детрузор. Их назначение показано при невротической форме энуреза и наличии гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря (улучшают адаптацию). Препарат назначают 2-3 раза в день в дозе 0,03-0,2 мг/кг в сут. Форма выпуска таблетки по 0,001, 0,002, 0,005. Курс лечения 3-4 недели. Можно давать однократно на ночь. Нестероидные противовоспалительные препараты. Известно, что в основе некоторых форм энуреза лежит нестабильность или гиперрефлексия мочевого пузыря: частое мочеиспускание с императивными позывами, которое может сопровождаться принятием определенных поз «на удержание», неудержанием мочи днем и ночью, основной причиной которого является избыточное выделение простагландинов Е 2, как почками, так и непосредственно вырабатываемых в стенке мочевого пузыря. Подавление синтеза простагландинов нестероидными противовоспалительными препаратами связано с ингибированием циклооксигеназы. Кроме того, они уменьшают почечный кровоток и снижают уровень гломерулярной фильтрации. Применение ингибиторов циклооксигеназы позволяет в почке подавить избыточную выработку простагландинов, что способствует снижению ночного диуреза до нормы. Кроме того, уменьшение простагландинов благотворно сказывается на функции мочевого пузыря: увеличивается функциональная емкость, снижается тонус, повышается порог возбудимости микционного рефлекса. Для лечения больных с недержанием мочи используются следующие нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, аспирин, диклофенак. Индометацин — ингибитор синтеза простагландинов используется при лечении недержания мочи у больных гиперрефлекторным или нестабильным мочевым пузырем. Препарат можно применять при ночном энурезе в свечах. Ректальные свечи по 0,05 г (50 мг). Вводится по 1/2 или 1 свече на ночь. Аспирин или ацетилсалициловая кислота при лечении гиперрефлекторных дисфункций вводится чрезкожно при электрофорезе с димексидом. Активный электрод располагается над лоном (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989). Диклофенак. В последние годы один из мощных нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенак получил распространение при лечении энуреза у детей. Вводится в дозе 1 мг/кг веса через рот по 1/2 или 1 таблетке на ночь. Возможно применение препарата в виде свечей. Эффективность его применения отмечена у 1/3 больных. Троспия хлорид (спазмекс) Препарат относится к классу четвертичных аминов и по сравнению с третичными аминами хуже проникает через биологические мембраны и поэтому медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте и проникает в ЦНС. Препарат применяется в дозе от 5 до 20 мг. 2-3 раза в день. Длительность приема также от 1 до 3 мес. Спазмекс имеет ряд интересных фармакологических свойств, в частности:
Применение препарата СПАЗМЕКС приводит к увеличению среднеэффективной емкости мочевого пузыря на 50%, при этом исчезает поллакиурия, энурез, комбинированные расстройства мочеиспускания, недержание мочи. Лечение является безопасным, легко переносится больными, не имеет выраженных побочных действий. При проведении терапии происходит улучшение уродинамики нижних мочевых путей, в большинстве случаев снижается внутрипузырная гипертензия, улучшаются адаптационные показатели. Препараты ноотропного ряда. Пикамилон представляет собой никотинамид-гамма-аминомасляной кислоты. Он обладает: ноотропным, вазоактивным, вегетотропным эффектом. Нормализует ночной сон, проявляет легкое седативное действие. Оказывает антистрессорное действие за счет нормализации вегетоневротических реакций, снижает эмоциональное напряжение, страх, тревогу. Применяется при различных формах недержания мочи. Назначают в дозе 2-6 мг/кг в сут 2-3 раза в день, последний прием перед сном. Форма выпуска таблетки 0,02-0,05. Пирацетам (ноотропил, луцетам) – классический ноотропный препарат. Оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга. Повышает утилизацию глюкозы, улучшает течение метаболических процессов в нейроцитах. Оказывает защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикацией. Улучшает интегративную деятельность мозга. Редко оказывает легкое возбуждающее действие, уменьшает глубину сна, в связи с чем, его применение нежелательно для гипервозбудимых, трудно засыпающих детей. И наоборот, пирацетам дает положительные результаты у детей с чрезмерно глубоким сном, профундосомнией. Дозировка препарата у детей 25-50 мг/кг в сутки, разделенная на 2-3 приема. Курс лечения 3-4 недели. Пантогам – производное гамма-аминомасляной кислоты — медиатора торможения деятельности нервной системы в норме и патологии. Он обладает стимулирующим действием на нервную систему, наряду с противосудорожными свойствами. Он уменьшает моторную возбудимость и активизирует работоспособность и умственную активность, улучшает самочувствие, повышает настроение и общий тонус, устраняет головокружение и головную боль, нормализует сон. Новым действием пантогама является способность оказывать определенное влияние на детрузорно-сфинктерную диссинергию с прекращением расстройств акта мочеиспускания днем и ночью. Нормализует функцию мочевого пузыря при поллакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержание мочи и энурезе. Пантогам показан при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. В ряде случаев происходит нормализация нарушений функции толстой кишки. Прекращение недержания кала и каломазания. В некоторой степени аналогами пантогама являются пантокальцин и кальция гопантенат. Дозировки препарата при энурезе у детей: 25-50 мг/кг в сутки. Курс лечения 1-3 месяца. В некоторых случаях при слабости замыкательного аппарата мочевого пузыря и гипомоторных нарушениях детрузора целесообразно назначение прозерина, убретида, что позволяет повысить тонус замыкательного аппарата мочевого пузыря и параллельно усилить тонус детрузора. Прозерин Таблетки по 0,015 г. Назначают детям после 10 лет через рот по 0,01 г. один раз в день. Взрослым по 0,015 (1 таблетке) 2-3 раза в день. В инъекциях подкожно по схеме. Убретид Таблетки по 5 мг. Назначают взрослым 1 таблетку в день, через неделю в зависимости от эффекта можно увеличить дозу до 2 таблеток в день, или уменьшить до 1 таблетки в два-три дня. Энурезол В конце 60-х годов при лечении больных с энурезом широко применялся энурезол (пятерчатка). Смесь фармакодинамических препаратов общеукрепляющего, тонизирующего и расслабляющего детрузор действия. В его состав входят: секуринин, экстракт белладонны, эфедрин, витамин В6, глюконат кальция (Э.А. Эдельштейн). Он назначался при любых видах энуреза и имел успех у 70% больных. Препарат назначался 2-3 раза в день по одному порошку (последний раз перед сном). Его принимали около 2-3 недель. Десмопрессин (адиуретин-СД) Десмопрессин — синтетический аналог природного антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина, который действует непосредственно на почки регулируя реабсорбцию и экскрецию воды. Действие десмопрессина обусловлено: 1. Прямым действием на почечные рецепторы, регулируя объем и осмолярность мочи. 2. Он обладает более мощной антидиуретической активностью, чем вазопрессин. 3. Десмопрессин восполняет низкий уровень вазопрессина, характерный для большинства детей с первичным энурезом, тем самым уменьшая вероятность недержания мочи. 4. Он в отличие от вазопрессина не действует на рецепторы сосудов и гладких мышц и не повышает кровяное давление. 5. Десмопрессин не оказывает существенного влияния на секрецию эндогенного вазопрессина. Показания к применению: основным показанием к применению десмопрессина является недостаток эндогенного АДГ (вазопрессина) и связанных с этим полиурии и энуреза. В последние годы получены данные, что десмопрессин изменяет архитектонику ночного сна, тем самым улучшает способность к пробуждению при наполнении мочевого пузыря. Лечение десмопрессином — синтетическим аналогом вазопрессина является в настоящее время самым распространенным методом лечения ночного энуреза, поскольку оно патогенетически обосновано, удобно для применения и безопасно для использования. Препарат применяется как интраназально, так и используется через рот. Диапазон интраназальных доз применения препарата Десмопрессин при лечении ночного энуреза вариабелен от 5 мкг до 40 мкг, большая часть детей — до 81% требует для устранения эпизодов ночного энуреза 10 мкг десмопрессина перед сном. Предпочтителен индивидуальный подбор дозы препарата. При этом критериями подбора является: 1. Отсутствие эффекта действия препарата — если хотя бы одна ночь в неделю остается влажной; 2. Положительные реакции при лечении, когда отмечается снижение показателя частоты «мокрых» ночей на 50% и более. С учетом рекомендаций фирмы «Ферринг» начальная доза назначения интраназального препарата десмопрессина составляет 2 кап. (7 мкг) в сутки у больных с площадью поверхности тела менее 1 м2 и 3 кап. в сутки или (10,5 мкг) у больных с площадью поверхности тела более 1 м2. Начальная доза дается в течение 1 недели. Если отмечается положительный эффект при этой дозе, то лечение продолжается в течение 4 недель. Если эффект отсутствует то дозу препарата увеличивают по 1 кап. в неделю, подбирая дозу до полного исчезновения «влажных» ночей. Максимальная доза для детей площадью тела менее 1м2 — 6 капель (21 мкг), а площадью больше 1м2 — 8 капель (28 мкг). Если при максимальной дозе эффект не наступает в течение 4 недель, то лечение отменяют. Как правило, положительный эффект у старших детей наступает при лечении на сроках 4-12 недель, а у младших лечение может занять 6-8 месяцев. При рецидиве энуреза лечение препаратом следует продолжить в той же дозе, в которой был получен стойкий эффект. Препарат вводят обычно интраназально на носовую перегородку. Основное условие при введении: освобождение мочевого пузыря перед введением; запрет на прием жидкости после введения; нормальный питьевой режим в течение дня. Пероральный десмопрессин (минирин). Начальная дозировка – 0,1 мг. на ночь с возможным последующим увелечением до 0,2 мг. (после одной недели приема) и при необходимости – до 0,4 мг. (на третьей недели приема). На период лечения прием жидкости за 1 час до приема и в течение 8 часов после приема должен быть резко ограничен (только для утоления жажды). Эффективность применения десмопрессина, особенно у старших детей соответствует 67% больных. Недостатками этого метода лечения отмечается: абсолютная не эффективность лечения у одной трети больных, а также значительная дороговизна препаратов. Комплексное лечение при глубоком сне (профундосомнии) При глубоком сне (профундосомнии), усугубляющем энурез рекомендуют: 1. Дневной сон, что снижает глубину ночного сна. 2. Избегать подвижных игр и просмотра телепрограмм перед сном. 3. Назначают стимулирующие препараты (адаптогены), уменьшающие глубину сна: элеутерококк в дозе 1 капля на год жизни ребенку с 4 до 12 лет. Курс 1-2 месяца. Настойка китайского лимонника, женьшеня действует аналогичным образом. 4. Оротат калия — назначают по 0,5 мг за 1 час до сна. Курс 2-3 недели. 5. Ноотропы (пирацетам, аминолон, пикамилон и др.) назначают при слишком быстром засыпании с последующим недержанием мочи. 6. Трициклические антидепрессанты: амитриптилин (триптизол) назначают 1 раз в день на ночь один месяц в дозе 10-50 мг/сут. 7. При повышенной возбудимости ребенка назначают седативные препараты (калий и натрий бром, валериана) 3-х – 4-х недельным курсом. При невротической форме энуреза назначают растительные препараты: отвары корня валерианы, траву пустырника, седативные сборы на длительное время (до 6-12 месяцев). Но существует мнение, что снотворные препараты усугубляют непроизвольное мочеиспускание во сне. Авторы установили, что энурез отмечается у больных принимающих снотворные препараты вдвое чаще, чем у не принимающих. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям