«ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания)»
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
|
^
Изложенные в работе положения о диагностической значимости ультразвукового метода исследования периферических нервов используются: 1) при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» г. Москвы; 2) в практике работы отделения лучевой диагностики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» г. Москвы; 3) в практике работы лаборатории ультразвуковой диагностики научного центра Неврологии РАМН г. Москвы; 4) в практике работы отделения ультразвуковой диагностики МСЧ «Клинический госпиталь ГУВД по г. Москве»; 5) в практике работы отделения патологии спинного мозга, позвоночника и патологии периферической нервной системы «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН г. Москвы. Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 40 работ, из них - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук – 16 статей, из них в качестве моноавтора – 7 статей. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (2005, г. Москва); Научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (2005, г. Санкт-Петербург); 11-ом Конгрессе педиатров России. (2007, г. Москва); 4-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2007, г. Томск); 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007, г. Москва); заседании Московского городского общества специалистов ультразвуковой диагностики (2007, г. Москва); Международной конференции по ультразвуковой диагностике «Ультразвуковые технологии XXI века в медицинской практике» (2008, Турция, г. Сиде); 5-ом Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (2009, г. Кемерово); 9-ой всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2010, г. Санкт-Петербург), 4-ом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010» (2010, г. Москва); Научно-практической конференции с международным участием и школе-семинаре «Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики. 10-е юбилейное заседание» (2010. Украина. г. Судак); 2-ом Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (2010, г. Ярославль); заседании проблемной комиссии «ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» (2010, г. Москва); совместной научной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, сотрудников МСЧ «Госпиталя ГУВД по г. Москве» и сотрудников ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» (2011, г. Москва); 5-ом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (2011, г. Москва). ^ Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 287 рисунками, 107 таблицами. Указатель литературы включает 341 источник, из них 124 отечественных и 217 иностранных авторов. ^ В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 1285 человек. Из них 400 (31,1%) здоровых добровольцев без патологии периферических нервов и 885 (68,9%) больных с патологическими изменениями нервных стволов и сплетений. Исследования пациентов проводились на ультразвуковых аппаратах: «HDI-5000» (Philips, Нидерланды) широкополосным линейным датчиком с частотами сканирования 5–12 МГц и широкополосным конвексным датчиком с частотой сканирования 2,0–5,0 МГц и «iU-22» (Philips, Нидерланды) широкополосным линейным датчиком с диапазонами частот сканирования 5–12 МГц, 5–17 МГц и широкополосным конвексным датчиком с частотой сканирования 2,0–5,0 МГц в режиме реального времени. В процессе выполнения работы использовалась: серошкальная визуализация (В-режим), цветовое и энергетическое допплеровское картирование (ЦДК и ЭК), импульсноволновая допплерография, панорамное сканирование. Исследование с применением энергетического допплеровского картирования проводилось при следующих технических параметрах настройки: допплеровская частота – 6,3 МГц, частота повторения импульса – от 500 до 1 000 Гц, низкий частотный фильтр. Использование датчиков определенной частоты и сама частота сканирования менялись в зависимости от конституции пациента и глубины расположения исследуемого нерва. В серошкальном режиме проводили оценку нерва по стандартной схеме (контуры, размеры, форма, эхоструктура, эхогенность), при необходимости осуществляли панорамное сканирование нервного ствола, а затем переходили к допплерографической оценке (цветокодированные режимы, импульсноволновая допплерография). Для определения эхогенности нерва проводили его сопоставление с тканью сухожилий и неизмененных отделов исследуемого нерва или с нервом на противоположной (здоровой) конечности. После получения оптимальных ультразвуковых изображений нервов в В-режиме с помощью цветового допплеровского картирования определялось наличие сосудов в визуализируемых структурах, затем переключением в режим энергетического допплеровского картирования детектировались сосуды с минимальными скоростями кровотока. В качестве верификации данных обследуемым пациентам проводился ряд дополнительных инструментальных неинвазивных методов диагностики. Электронейромиоргафия проводилась в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» научным сотрудником отделения к.м.н. Михайловой С.А. (зав. отделением д.м.н. Косов И.С.), а так же в диагностических подразделениях «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН. Магнитно-резонансная томография проводились в отделении лучевой диагностики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» с.н.с. отделения к.м.н. Карповым И.Н. (зав. отделением д.м.н., профессор Морозов А.К.). Компьютерная томография с миелографией проводились в отделении лучевой диагностики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» с.н.с. отделения к.м.н. Огаревым Е.В. и зав. отделением д.м.н., профессором Морозовым А.К. Все больные второй-четвертой группы были обследованы терапевтом и неврологом в отделении функциональной диагностики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» (зав. отделением д.м.н., профессор Еськин Н.А.). Х  ирургическое лечение проводилось в оперблоке взрослого стационара ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» микрохирургами-травматологами 3-го отделения (зав. отделением микрохирургии и травмы кисти д.м.н. Голубев И.О.), 8-го отделения (зав. отделением академик РАМН, д.м.н., профессор Оганесян О.В.) и детского стационара (9-е отделение травматологии детского возраста – зав. отделением д.м.н., профессор Меркулов В.Н.; 11-е отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии – зав. отделением д.м.н., профессор Снетков А.И.) и в «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (отделение патологии спинного мозга, позвоночника и патологии периферической нервной системы, зав. отделением, профессор Шевелев И.Н.) и включало в себя ушивание частичных разрывов нервов, удаление посттравматических невром, шов или пластику поврежденных периферических нервов, декомпрессию нервных стволов, освобождение нерва из рубцового конгломерата, удаление объемных образований периферических нервов.На кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО проводилась подробная статистическая обработка полученных количественных и качественных параметров ультразвукового исследования. Все математические расчеты, необходимые для написания настоящей работы, проводились на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel 2003», «Биостат» и прикладной медицинской статистической программы «MedCalc». Количественные параметры в работе представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения, медианы, 5-го и 95-го процентилей и минимального (Min) и максимального (Max) значений. Дифференциально-диагностические признаки отбирались при использовании детерминационного анализа. Эффективность дифференциально-диагностических тестов оценивалась при помощи стандартных статистических методик, при этом определяли среднее значение показателя, ошибку средней величины, среднеквадратичное отклонение и показатели информативности диагностических тестов: точность теста, чувствительность, специфичность, предсказанное значение положительного теста, предсказанное значение отрицательного теста, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и таблицам вероятности. Т.к. на сегодняшний день золотым стандартом неинвазивной диагностики является МРТ, для оценки достоверности количественных данных, полученных у пациентов 1 группы при ультразвуковом исследовании, проводилось сопоставление этих показателей с данными количественных измерений одноименных нервов при МРТ. Для оценки согласованности результатов, полученных при измерении толщины нерва двумя методами (УЗД и МРТ), использовался метод Блэнда–Алтмана (принцип которого заключается в вычислении средней величины и стандартного отклонения разности измерений). Так же проводили расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Так же на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО автором работы проводился подробный анализ карт обследования здоровых пациентов первой группы и больных второй-четвертой групп, сравнение ультразвуковых результатов, полученных в результате обследования здоровых добровольцев первой группы с результатами ультразвукового исследования периферических нервов у больных второй-четвертой групп, сопоставление протоколов полученных ультразвуковых данных с результатами других инструментальных методов диагностики и данными консервативного или оперативного лечения больных. Все обследованные пациенты были разделены на четыре группы. Разделение больных по группам проводилось на основании анамнеза, клинического осмотра, данных неврологического осмотра, МРТ, КТ-миелографии или оперативного лечения. Всем обследованным первой группы было выполнено билатеральное ультразвуковое исследование одноименных нервов и выборочное МРТ периферических нервов. У всех больных второй, третьей и четвертой группы показанием для ультразвукового исследования являлось жалобы на боль, нарушение чувствительности или функции конечности, наличие неврологической симптоматики, либо наличие травматического повреждения конечности в анамнезе. Распределение обследованных пациентов по группам проводилось следующим образом. ^ - 400 (31,1%) здоровых добровольцев, из них мужчин – 200, женщин – 200, в возрасте от 17 до 40 лет. Из литературы известно, что периаксональный процесс в периферических нервах имеет неуклонно прогредиентное течение, причем нарастание интенсивности его происходит быстрыми темпами, и уже к 40-летнему возрасту он достигает значительной выраженности, что в первую очередь касается миелиновых волокон крупного калибра (Никитюк Б.А., Чтецов В.П., 1990; Калмин О.В., 2001). К 45-50 годам жизни возрастные изменения периферических нервов и прежде всего нарушения миелиновых оболочек начинают приобретать такие характерные признаки, которые накладывают отпечаток на функцию различных нервных волокон. В этом возрасте отмечается разрежение нервных волокон, утолщение соединительнотканных прослоек между отдельными пучками, увеличение количества эпиневрия и периневрия (Калмин О.В., 2001; Удинцева Е.В., 2009; Kurokawa K., Mimori Y., Tanaka E., Kohriyama T., Nakamura S., 2002). Учитывая данные литературы возрастная категория контрольной группы была ограничена 40 годами, при этом средний возраст пациентов составил 27,4 ± 6,6 лет (Здесь и далее приведены значения M ± 2). Все пациенты контрольной группы были с анамнестическим и клиническим отсутствием патологии периферических нервов, без неврологической симптоматики. ^ составили 450 (35%) больных с травматическим повреждением плечевого сплетения и периферических нервов верхней и нижней конечностей, со сроком повреждения от трех недель до 6 лет. Из них мужчин – 291 (64,4%), женщин – 160 (35,6%). Возраст больных варьировал в диапазоне от 5 до 66 лет. Средний возраст составил 24 ± 14,3 лет. Согласно виду поврежденного нерва все исследованные больные второй группы были разделены на 9 подгрупп (таблица 1). Большинство из них, что составило 83,4%, были направлены на ультразвуковое исследование в отдаленные и поздние сроки с момента травмы (таблица 2). ^
Результаты ультразвукового исследования у больных второй группы были верифицированы с помощью оперативного лечения у 314 (69,8%) больных; у 136 (30,2%) больных верификация проводилась с помощью различных инструментальных методов исследования и динамического наблюдения после курса консервативного лечения. Оперированным больным ультразвуковое исследование проводилось как до, так и после оперативного лечения, через 3-5 дней после снятия швов. Интервал между ультразвуковым исследованием и оперативным лечением колебался от 2 до 95 дней. Таблица 2 Распределение больных с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов конечностей по срокам проведения ультразвукового исследования с момента травмы
В третью группу вошло 376 (29,3%) больных с компрессионными невропатиями различной локализации в возрасте от 8 до 86 лет. Из них мужчин - 176 (46,8%), женщин – 200 (53,2%). Средний возраст составил 50,7 ± 16,1 лет. Срок заболевания у больных третьей группы составил от 2-х месяцев до 20 лет. У всех больных данной группы выявлялась умеренная или выраженная неврологическая симптоматика с онемением пальцев, болью разной интенсивности, частичным нарушением функции конечности и гипотрофией мышц на стороне компрессии нервного ствола. Все исследованные больные третьей группы были разделены на 9 подгрупп (таблица 3). У 320 (85,1%) больных третьей группы компрессия нервов была односторонней, у 56 (14,9%) больных выявлены двухсторонние изменения нервов. Данные ультразвукового исследования больных третьей группы в 74,7% были подтверждены результатами оперативного лечения. В 25,3% оперативное лечение не проводилось и ультразвуковые данные верифицировали с помощью других инструментальных методов исследования (ЭНМГ, МРТ) и консервативного лечения. В зависимости от длительности компрессионного синдрома и наличия сопутствующей патологии больным проводилась эндоскопическая (46,7%) либо открытая (53,7%) декомпрессия нервов. ^
В четвертую группу вошло 59 (4,6%) больных, из них 31 (52,5%) мужчина и 28 (47,5%) женщин с объемными образованиями периферических нервов в возрасте от 16 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 36,9 ± 17,3 года. Согласно гистологической картине все больные четвертой группы были разделены на три подгруппы (таблица 4). ^
У всех больных четвертой группы определялись пальпирующиеся мягкотканные образования в различных отделах туловища, верхней или нижней конечности, болевые ощущения, нарастающая неврологическая симптоматика и постепенное увеличение размеров образований. Из приведенных данных больных четвертой группы видно, что у молодых пациентов (16-35 лет) преимущественно выявляются нейрофибромы, тогда как у больных старшего возрастного диапазона (35-71 год) диагностируются шванномы. Возможно такое распределение по выявлению опухолей связано с тем, что нейрофиброматоз является наследственным заболеванием, проявляющимся уже в раннем возрасте, имеющим мультиорганную локализацию и более выраженное клиническое течение. ^ четвертой группы вошло 5 (8,5%) больных с интраневральным ганглием. Интраневральный ганглий является редко встречающимся псевдоопухолевым образованием, но даже небольшое количество больных вызвало интерес, т.к. в изученной литературе данные по этой патологии малочисленны и отрывочны. Поэтому при выполнении работы мы включили больных с интраневральным ганглием в отдельную подгруппу третьей группы. Результаты ультразвукового исследования больных четвертой группы были верифицированы у 41 больного - при гистологическом исследовании препаратов после проведения оперативного удаления опухоли; у 18 больных - с помощью магнитно-резонансной томографии. В процессе работы ультразвуковое исследование нервных сплетений и периферических нервов проведено 744 (57,8) мужчинам и 541 (42,2%) женщине. Такое распределение больных по половому признаку вероятно основано на том, что мужское население в большей степени занимается тяжелым физическим трудом, приводящим к более частым, чем у женщин, травматическим повреждениям конечностей, о чем и свидетельствует довольно большая группа обследованных больных мужского пола с повреждениями периферических нервов. Анализируя характер изменения периферических нервов у всех обследованных больных можно сделать заключение, что среди различных видов повреждений: У больных второй группы наиболее часто встречался полный разрыв нервного ствола плечевого пояса и верхних конечностей (76%), что на 52% больше, чем повреждения нервов нижних конечностей. ^ отмечается преобладание компрессионно-ишемических поражений нервов плечевого пояса и рук (82,4%) над невропатиями ног (17,6%). Очевидно, повреждения и заболевания данной локализации связаны с профессиональной и бытовой нагрузкой на мышечный аппарат рук и плечевого пояса человека и более частым травмированием этого отдела в процессе жизнедеятельности. Из представленных в третьей группе разнообразных видов компрессионно-ишемических невропатий верхних конечностей сравнительно часто встречаются компрессионные невропатии срединного и локтевого нервов, которые составили в совокупности 70,4%. На все остальные виды компрессионных невропатий верхних конечностей приходится всего 12% от всех наблюдений туннельных невропатий, что совпадает с аналогичными данными отечественной и зарубежной литературы (Баринов А.Н., 2002; Крупаткин А.И., 2003; Jacob D., Creteur V., Courthaliac С. et al., 2004; Boyd K.U., 2005). На компрессионные невропатии нижних конечностей приходится 17,6%. ^ объемные образования периферических нервов при УЗД периферических нервов с одинаковой частотой выявлялись на верхних и нижних конечностях, 85,7% случаев объемные образования локализовались на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в 14,3% - на разгибательной поверхности конечностей и туловища. При сравнении группы больных с повреждениями нервов и группы с компрессионными невропатиями по половому признаку выявлено, что повреждения нервов чаще возникают у лиц мужского пола, тогда как у женщин чаще развиваются туннельные невропатии. Объемные образования периферических нервов с одинаковой частотой выявлялись и у мужчин, и у женщин. Травматическому повреждению нервов в основном подвергались люди молодого возраста. У больных старше 50 лет происходят дегенеративные изменения в тканях, что способствует возникновению компрессионных невропатий. Опухоли периферических нервов выявлялись преимущественно у больных молодого возраста. В нашем исследовании опухоли периферической нервной системы встречаются значительно реже, чем травмы и туннельные невропатии периферических нервов и составляют 4,6 % всех органических заболеваний нервной системы, что совпадает с литературными данными. Пациенты первой, второй, третьей и четвертой групп находились на амбулаторном обследовании, амбулаторном или стационарном лечении в различных отделениях ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» в период с 2003 по 2010 гг., а так же были направлены на амбулаторное ультразвуковое обследование из других клиник города Москвы (НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН; ГКБ № 4; ГКБ № 59; ГКБ № 79) и Московской области. На каждого больного, получающего амбулаторное или стационарное обследование и лечение в различных отделениях ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ» были заведены амбулаторные карты или истории болезни, данные занесены в компьютерную базу и обработаны в ней. ^ Эхографическая семиотика неизмененных периферических нервов и сплетений При продольном сканировании ультразвуковой датчик располагался продольно относительно нервного ствола. В норме продольно в 100% случаев нерв выглядел как непрерывный тяж. Расположение – межмышечное, межсухожильное или подкожное (в зависимости от анатомического расположения исследуемого нерва). Структура нерва в 93% – неоднородная, с четко выраженными чередующимися непрерывными тонкими гипо- и гиперэхогенными полосками (рис.1). Гипоэхогенные полоски являются пучками нервных волокон, гиперэхогеные полоски – соединительнотканными оболочками (периневрием и эпиневрием); в 7% (в местах физиологических изгибов) - структура нерва была однородная, эхогенность пониженная.  а б  Рис.1. Неизмененный периферический нерв. Продольное изображение. а – гистологический препарат нервного ствола, продольный срез. б – эхограмма. В-режим. Продольное сканирование. Непрерывные продольные гипоэхогенные элементы – группы пучков расположены среди гиперэхогенных полосок - периневрия и эпиневрия. ^ ультразвуковой датчик располагался перпендикулярно ходу нервного ствола. Форма нерва при поперечном сканировании в норме была: эллипсовидная – в 76%, округлая – 14%, ромбовидная – 10%. Структура неоднородная, зернистая – в 100% и состояла из мелких округлых гипоэхогенных точек – пучков (или групп пучков), чередующихся с гиперэхогенными включениями – ячеистой соединительной тканью, межпучковым периневрием (рис.2). По периметру нерва в 100% определялся тонкий нечеткий гиперэхогенный контур - поверхностный эпиневрий.  б а  Рис.2. Неизмененный седалищный нерв. а – гистологический препарат нервного ствола, поперечный срез. б – эхограмма. В-режим. Поперечное сканирование. Зернистое строение с множественными округлыми гипоэхогенными группами пучков, окруженных гиперэхогенными периневрием и эпиневрием. Нервы являются высоко васкуляризированными структурами с наличием мелких сосудов, расположенных вдоль пери- и эпиневрия и образующих плотно прилегающее микрососудистое сплетение. Однако в норме сосуды с помощью ЦДК или ЭК в ткани нервов в 100% случаев не визуализировались. Вероятно, это связано с наличием в интра- и периневральных оболочках такого микрососудистого русла и низкоскоростного кровотока, которые не визуализируются и регистрируются современными ультразвуковыми сканерами, даже экспертного класса. Обычно основные периферические нервные стволы располагаются в непосредственной близости от магистральных кровеносных сосудов. Мы выявили несколько признаков, по которым можно в серошкальном режиме отличить нерв от сосуда. В серошкальном изображении при продольном сканировании в норме нерв можно было отдифференцировать от вены с помощью небольшой компрессии ультразвуковым датчиком, при этом просвет неизмененной вены в 100% случаев сжимался, а толщина нерва оставалась неизмененной. При применении цветокодированных методик нерв, в отличие от вены в 100% случаев не прокрашивался. Нерв от артерии в серошкальном изображении отличался эхографической структурой, а в цветокодированных режимах - отсутствием пульсации и окрашивания – в 100%. При исследовании мы так же столкнулись с тем, что эхографическая картина периферического нерва была очень похожа на картину сухожилия, поэтому в процессе исследования была возможность их перепутать. Для дифференцировки этих структур разработали ряд ультразвуковых критериев отличия периферического нервного ствола от сухожилия. При поперечном сканировании нерв, в отличие от сухожилия, имеет менее четко выраженный общий гиперэхогенный контур. Он не имеет гипоэхогенного ободка, который определяется вокруг сухожилий и представляет собой рыхлую соединительную ткань и небольшое количество синовиальной жидкости в синовиальном ложе сухожилия. Общая эхогенность ткани нерва ниже, чем эхогенность ткани сухожилия. При продольном сканировании эхографически нерв всегда (в 100%) выглядел как непрерывный тяж, имеющий четко чередующиеся непрерывные тонкие гипо- и гиперэхогенные полоски: как правило, пять-шесть гиперэхогенных, между которыми расположены гипоэхогенные полоски. Сухожилие же представлено тяжем с хаотично расположенными тонкими гипер- и гипоэхогенными полосками. Так же выявлено, что нервы обладают менее выраженным свойством анизотропии, чем сухожилия, поэтому угол наклона ультразвукового датчика незначительно влиял на ультразвуковое изображение нерва. ^ Ультразвуковая идентификация лицевого нерва начиналась после его выхода из височной кости кзади от перпендикулярной ветви нижней челюсти при продольном сканировании. Для точной идентификации нерва датчик устанавливался под мочкой уха продольно таким образом, чтобы его длинная ось прошла через мысленно проведенную линию от выступающего сосцевидного отростка височной кости через мочку уха до нижнего края скуловой дуги. Лицевой нерв у всех пациентов располагался ниже задней ушной артерии. В этой проекции основной ствол лицевого нерва визуализировался у всех пациентов (100,0%) в виде тонкого непрерывного прямолинейного тяжа с ровными контурами на протяжении 2,6 ± 0,4 (см). При поперечном исследовании нерва его форма на уровне нижнего края козелка ушной раковины в 70,0% случаев была эллипсовидная, в 30,0% – округлая. Эхоструктура в 83,8% случаев была неоднородная, в 16,2% – однородная. В 100,0% случаев определялась умеренно пониженная эхогенность нерва. Толщина лицевого нерва составила 2,10 ± 0,26 (мм). Площадь поперечного сечения – 0,03 ± 0,009 (см²). ^ Ультразвуковой датчик при исследовании блуждающего нерва устанавливался в поперечной и продольной проекциях на переднебоковой поверхности шеи, ориентирами для расположения датчика и проведения исследования служили угол нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидная мышца. При поперечном сканировании блуждающий нерв визуализировался в виде небольшой округлой или овальной структуры пониженной эхогенности с тонким гиперэхогенным контуром. У 36% обследуемых нерв выглядел неоднородной структурой овальной формы с чередующимися точечными гипо- и гиперэхогенными вкраплениями. У 64% обследуемых эхографическая картина нерва была представлена в виде однородной гипоэхогенной округлой структуры. При продольном сканировании нерв располагается под внутренней яремной веной, поэтому при исследовании необходимо исключить сильную компрессию, чтобы не сжать просвет вены и в серошкальном изображении не принять вену за ткань нерва. Эхографически нерв выглядел однородным гипоэхогенным тяжем, с четким, ровным гиперэхогенным контуром, равномерной толщины, четко повторяющим ход вены и плотно прилежащим к ее задней стенке. Толщина блуждающего нерва – 2,04 ± 0,24 (мм). Площадь поперечного сечения – 0,03 ± 0,006 (см²). ^ Ультразвуковой датчик при исследовании добавочного нерва устанавливался на заднебоковой поверхности шеи в продольной и поперечной проекциях. Ориентирами для расположения датчика и проведения исследования служили сосцевидный отросток, проксимальный отдел грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапециевидная мышца. Эхографическая структура добавочного нерва при поперечном сканировании не была обычной мелкоточечной, характерной для больших периферических нервов. Добавочный нерв при поперечном сканировании в 100% выглядел как небольшая гипоэхогенная однородная структура овальной или эллипсовидной формы, с тонким гиперэхогенным контуром. При продольном сканировании средней части бокового треугольника шеи, где нерв расположен наиболее поверхностно, он в 100% имеет вид гипоэхогенного тяжа равномерной толщины, с нечетким гиперэхогенным контуром, располагающегося непосредственно под подкожной клетчаткой и с трудом отличимого от нее. В дистальной части нерв проходит под средней частью верхнего края трапециевидной мышцы, где его проще всего визуализировали до того момента, пока он не войдет в толщу мышцы. В этом отделе при продольном сканировании нерв имел вид гипоэхогенного тяжа равномерной толщины, с нечетким гиперэхогенным контуром, располагающийся под слоем трапециевидной мышцы. Толщина добавочного нерва 1,4 ± 0,17 (мм). Площадь поперечного сечения – 0,03 ± 0,0011 (см²). ^ Ультразвуковой датчик при исследовании шейного сплетения устанавливался в продольной и поперечной проекциях в проксимальной части на переднебоковой поверхности шеи; ориентирами для расположения датчика служили: верхний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и угол нижней челюсти. Корешок С1 при исследовании был недоступен для визуализации в 100% случаев из-за его высокого расположения. Корешок С2 , расположенный на уровне С1–С2 позвонков, был доступен для исследования у пациентов с длинной шеей и астеническим телосложением (32,5%). У этих пациентов нервные корешки удалось визуализировать на уровне С2–С4. У пациентов нормостенического телосложения (47,5%) нервные корешки визуализировались на уровне С3–С4. У пациентов гиперстенического телосложения с короткой шеей и выраженным подкожно-жировым слоем и мышечной массой исследование шейного сплетения не визуализировалось (20,0%), либо было затруднено и ограничивалось визуализацией корешка С4, на уровне выхода из промежутка С3–С4. При визуализации шейного сплетения эхографически нервные волокна были представлены тяжами пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры, равномерной толщины, в то время как периферический нервный ствол при продольном сканировании имеет вид тяжа с чередующимися гипер- и гипоэхогенными полосками. Толщина первичных стволов шейного сплетения: С2 – 2,14 ± 0,27 (мм); С3 – 2,52 ± 0,33 (мм); С4 – 2,79 ± 0,37 (мм). При поперечном сканировании сплетения на уровне С4 под толщей передней лестничной мышцы при небольшом краниальном наклоне датчика выявлялись три гипоэхогенные овальные структуры, расположенные примерно на одной линии, проходящей сзади наперед и сверху вниз. Измерение площади поперечного сечения стволов шейного сплетения не поводилось. ^ Одним из крупных нервов шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus), волокна которого образованы двумя корешками С3 и С4, в редких случаях – дополнительной ветвью из С5 корешка. При ультразвуковом исследовании в поперечной проекции (относительно оси шеи) нерв определялся над поверхностью передней лестничной мышцы. Форма нерва в 100% определялась в виде уплощенного эллипса/овала. Эхогенность - в 100% понижена. Контур - в 100% ровный, четкий, тонкий, гиперэхогеный. Толщина диафрагмального нерва – 1,94 ± 0,31 (мм). Площадь поперечного сечения нерва (измерялась при поперечном сканировании на уровне нижней трети шеи) – 0,02 ± 0,005 (см²). ^ Ультразвуковой датчик устанавливался продольно и поперечно в нижней трети переднебоковой поверхности шеи, в над- и подключичной областях. Ориентиром для расположения датчика в нижнешейном отделе служила линия, идущая от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы (в межлестничном промежутке). При продольном ультразвуковом сканировании по боковой поверхности шеи форма первичных стволов определялась в 100% - в виде тонких тяжей. Эхогеность – в 100% пониженная. Эхоструктура – в 100% однородная. Контуры ровные – 100%. Ход – в 100% с небольшим угловым изгибом сразу за местом выхода из спинномозгового канала. Толщина – в 90% равномерная, в 10% - неравномерная, с небольшим увеличением после изгиба. Толщина первичных стволов шейного сплетения на уровне боковых отростков шейных позвонков: С5 – 2,93 ± 0,38 (мм); С6 – 3,27 ± 0,39 (мм); С7 – 2,98 ± 0,31 (мм), С8 – 3,0 ± 0,36 (мм). При поперечном сканировании нервные стволы, образующие плечевое сплетение, определялись в межлестничном промежутке латеральнее и кзади от наружной яремной вены в виде структуры овальной формы, состоящей из отдельных гипоэхогенных округлых образований, располагающихся вплотную друг к другу единым комплексом. Площадь поперечно сечения плечевого сплетения в этом отделе – 0,38 ± 0,076 (см²). В надключичной области при продольном сканировании стволы плечевого сплетения в 62,5% случаев визуализировались в виде гипоэхогенных тяжей с четким гиперэхогенным контуром, а в 37,5% случаев приобретали вид обычного периферического нервного волокна с чередующимися гипер- и гипоэхогеными полосками. Подключичный отдел плечевого сплетения состоит из верхнего, среднего и нижнего пучков. Три пучка вместе с подключичной артерией, располагаясь между ключицей и первым ребром, входят в подмышечную ямку. В этом отделе они определялись при поперечном сканировании в виде трех гипоэхогенных неоднородных образований округлой формы, расположенных вокруг подключичной артерии. При продольном сканировании в этом отделе ни в одном случае одновременно не удавалось получить изображение всех трех нервных стволов, поэтому их визуализация проводилась последовательно путем плавного веерообразного перемещения датчика. Измерения на этом уровне не проводились. ^ Ультразвуковой датчик устанавливался в поперечной плоскости сканирования относительно лопатки и плечевой кости, в латеральной лопаточной области и частично на заднемедиальной поверхности проксимальной части плеча. Ориентирами для расположения датчика и проведения исследования служили нижезадний край акромиона и задняя подмышечная линия. Наиболее удобным местом визуализации надлопаточного нерва являлось место его расположения в проекции задней части шейки лопатки. При поперечном сканировании под слоем мышц у 98% (n=392) пациентов визуализировали небольшой эллипс пониженной эхогенности, с тонким гиперэхогеным контуром. Площадь поперечного сечения надлопаточного нерва в этой проекции – 0,03 ± 0,008 (см²). При продольном сканировании нервный ствол у всех пациентов исследуемой группы (100%) четко не идентифицировался, т.к. «сливался» с продольной исчерченностью мышечных волокон, поэтому измерения толщины нерва не проводились. ^ Ультразвуковой датчик устанавливался в подмышечной области по передней, средней и задней подмышечным линиям поперечно и продольно. При поперечном сканировании нерв наиболее четко визуализировался в задней подмышечной складке (латеральном подмышечном отверстии), ближе к задней подмышечной линии. Форма нерва в 100% была эллипсовидная, структура – в 100% мелкозернистая, с чередующимися гипоэхогенными округлыми пучками, окруженными тонкими гиперэхогенными перегородками. Площадь поперечного сечения подмышечного нерва – 0,054 ± 0,009 (см²). При продольном сканировании, на небольшом по протяженности участке, нерв выглядел как обычный нервный ствол в виде тяжа с последовательно чередующимися гипер- и гипоэхогенными непрерывными полосками. Однако его продольная визуализация на этом участке у 52,5% пациентов была затруднена большим количеством мелких сосудистых ветвей и смазанностью эхографической картины из-за наличия жировой клетчатки в подмышечной области. Толщина подмышечного нерва - 2,62 ± 0,35 (мм). ^ Ультразвуковой датчик, при исследовании мышечно-кожного нерва, устанавливался в поперечной плоскости сканирования относительно плечевой кости, на переднемедиальной поверхности проксимальной части плеча и латеральной части грудной клетки, поперечно передней подмышечной линии и постепенно перемещался в дистальном направлении вдоль передней поверхности плеча. Нерв хорошо определялся с уровня верхней трети плеча, между двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей. Форма нерва в этом отделе в 67% была эллипсовидная, в 33% - округлая. Эхогенность – в 100% повышенная. Структура – в 100% неоднородная, мелкозернистая, с четкой внутренней дифференцировкой на пучки. Площадь поперечного сечения мышечно-кожного нерва – 0,05 ± 0,011 (см²). Продольное изменение мышечно-кожного нерва не проводилось. ^ Для исследования срединного нерва датчик располагался на медиальной поверхности плеча, переднемедиальной поверхности локтевого сустава и передней поверхности предплечья в поперечной и продольной проекции. Сканирование проводилось с уровня передней подмышечной линии до дистальной кожной складки в области сгиба лучезапястного сустава. В поперечной проекции на уровне средней трети плеча срединный нерв располагался кпереди от плечевой артерии, на предплечье – межмышечно по средней линии. Форма нерва была – в 70% эллипсовидная, в 30% - округлая, эхоструктура нерва в 100% - мелкозернистая; эхогенность – в 100% незначительно понижена. В режиме ЦДК и ЭК в 100% в ткани нерва кровоток не определялся. При продольном сканировании срединного нерва на плече и предплечье он в 100 % визуализировался в виде продольного тяжа с ровным контуром, умеренно пониженной эхогенности, обычной внутренней структуры, характерной для периферического нервного ствола. Площадь поперечного сечения неизмененного срединного нерва составила: на уровне нижней трети предплечья - 0,08 ± 0,024 (см²), перед входом в карпальный канал – 0,09 ± 0,021 (см²), в карпальном канале – 0,084 ± 0,021 (см²). Достоверных различий в площади поперечного сечения срединного нерва, полученных при исследовании мужчин и женщин, а также при исследовании правой и левой руки, на всех уровнях сканирования выявлено не было, билатеральные и половые различия параметров так же оказались недостоверны (p > 0,05). При продольном ультразвуковом исследовании толщина срединного нерва на всех уровнях была равномерной – 100%, эхогенность умеренно пониженной – в 100%; структура однородная – в 33,7% и умеренно неоднородна с продольной исчерченостью – в 63,3%, контуры - в 100% ровные, четкие. ^ Датчик располагался на медиальной поверхности плеча, заднемедиальной поверхности локтевого сустава и переднемедиальной поверхности предплечья в поперечной и продольной проекции. Сканирование проводилось с уровня задней подмышечной линии до дистальной кожной складки в области сгиба лучезапястного сустава. Дли исследования локтевого нерва в канале Гийона датчик располагался в нижней трети предплечья, поперечно, ближе к локтевому краю конечности, на уровне шиловидного отростка локтевой кости. При поперечном ультразвуковом исследовании локтевого нерва на уровне нижней трети плеча эхоструктура в 100,0% случаев была неоднородная, мелкоячеистая, эхогеность умеренно пониженная или средняя, сопоставимая с окружающей мышечной тканью. Форма нерва - овальная. Контур тонкий, гиперэхогенный. В проекции локтевого сустава нерв определялся в виде овальной гипоэхогенной структуры над задней поверхностью медиального надмыщелка плечевой кости. В области медиального надмыщелка плечевой кости, перед входом в кубитальный канал, эхоструктура в 70,0% случаев была однородная, без четкой дифференцировка на пучки, и в 30% мелкоячеистая. В кубитальном канале эхоструктура в 60% - однородная, без четкой дифференцировка на пучки, в 40% - крупноячеистая. В верхней трети предплечья эхоструктура в 100,0% случаев была мелкоячеистая. Эхогеность локтевого нерва при поперечном сканировании на всех уровнях была незначительно пониженная, кроме уровня медиального надмыщелка плечевой кости (в проекции кубитального канала). В этом отделе эхогенность в 35,0% случаев была средняя, в 65,0% – пониженная. Форма локтевого нерва на уровне нижней трети плеча в 67,5% случаев была овальная, в 32,5% – округлая; на уровне медиального надмыщелка плечевой кости в 78,0% – эллипсовидная, в 22,0% – округлая; в проекции кубитального канала в 60,5% – овальная, в 39,5% – округлая; в верхней трети предплечья в 56,0% – эллипсовидная, в 44,0% – округлая. Площадь поперечного сечения неизмененного локтевого нерва: на уровне нижней трети плеча - 0,088 ± 0,017 (см2), на уровне медиального надмыщелка плечевой кости - 0,094 ± 0,016 (см2), на уровне кубитального канала - 0,086 ± 0,017 (см2), на уровне верхней трети предплечья - 0,089 ± 0,018 (см2), на уровне канала Гийона - 0,057 ± 0,01 (см2). ^ При исследовании лучевого нерва в начале исследования датчик устанавливался поперечно относительно ствола лучевого нерва, на латеральной поверхности плеча в его средней трети и плавно перемещался в проксимальном и дистальном направлении. Исследование проводилось до уровня верхней трети предплечья. При поперечном ультразвуковом исследовании лучевого нерва форма на уровне верхней трети плеча в 65,5% случаев была округлая, в 34,5% – овальная; на уровне спирального канала, в месте перегиба нерва через плечевую кость, форма нерва в 78,0% – эллипсовидная, в 22,0% – округлая; перед бифуркацией - в 88,5% – овальная, в 11,5% – округлая. Эхоструктура в поперечной проекции на уровне верхней, средней и нижней трети плеча в 68,0% случаев была однородная, в 32,0% - неоднородная, мелкоячеистая. Эхогенность лучевого нерва при поперечном сканировании на всех уровнях была незначительно пониженная, вплоть до его бифуркации на поверхностную и глубокую ветви. Контур нерва на всех уровнях был ровный, четкий, гиперэхогеный – в 100%. Площадь поперечного сечения неизмененного лучевого нерва – 0,088 ± 0,019 (см²). Толщина неизмененного лучевого нерва на уровне средней трети плеча – 3,24 ± 0,47 (мм). При использовании цветокодированных методик (ЦДК и ЭК) у 93% пациентов мы визуализировали сопровождающую нерв ветвь глубокой плечевой артерии, которая служила дополнительным ориентиром для идентификации нерва при его перегибе через плечевую кость. В стволе лучевого нерва, при исследовании в режиме ЦДК и ЭК, кровоток не определялся в 100%. В проксимальной части предплечья на расстоянии 2,0-3,0см кпереди и дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, между плечелучевой и плечевой мышцами выявлялось место бифуркации нерва на поверхностную и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь располагалась по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождалась лучевой артерией и веной. Глубокая ветвь лучевого нерва визуализировалась непосредственно в мышце-супинаторе. После бифуркации лучевого нерва глубокая ветвь была доступна для визуализации на протяжении 2-3 см. Дистальнее ствол глубокой ветви лучевого нерва не визуализировался, вероятно вследствие рассыпного типа строения и деления на мелкие мышечные ветви. При поперечном сканировании форма глубокой ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья - в 100% овальная. Эхогенность – в 100% незначительно понижена. Эхоструктура - в 100% однородная. Количественная оценка поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва не проводилась. ^ Для исследования бедренного нерва датчик всегда размещали поперечно относительно ствола бедренного нерва, в средней трети паховой складки, в области сгиба тазобедренного сустава. Ориентирами для ультразвукового исследования бедренного нерва являлась бедренная артерия, которая визуализировалась медиальнее нерва, в непосредственной близости от него. При поперечном ультразвуковом исследовании бедренный нерв, в проксимальном отделе бедра, имел форму эллипса или овала - в 77%, округлую – в 23%. Структура нерва была в 68,5% мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных гиперэхогенной оболочкой, в 31,5% - крупнозернистая. Контуры нерва были ровные - в 63%, неровные - в 37%. Площадь поперечного сечения бедренного нерва – 0,21 ± 0,05 (см²). При продольном сканировании толщина бедренного нерва на всех уровнях была равномерной (100,0%); эхогенность – умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура – умеренно неоднородной с продольной исчерченностью - в 83%, однородной, без четкой дифференциации на пучки - в 17%; контуры – ровными, четкими (100,0%). Толщина бедренного нерва – 4,46 ± 0,93 (мм). Состояние нерва в проксимальном отделе бедра в 18% исследований было трудно оценить эхографически из-за его раннего разветвления, а также в связи с низкими контрастными различиями между нервом и окружающими его мягкими тканями. Исследование бедренного нерва в режимах ЦДК и ЭК выполнялось всегда и позволяло более четко идентифицировать сосудистый пучок и расположенный рядом ствол бедренного нерва, который в 87% случаев не имел внутриствольного кровотока, в 13% исследование было затруднено из-за плотного прилегания нерва к стенке артерии, передаточной пульсации от бедренной артерии и псевдоокрашивания ствола нерва. ^ – является наиболее длинной ветвью бедренного нерва. При ультразвуковом исследовании этого нерва датчик в начале исследования располагался так же, как и при исследовании бедренного нерва, в средней трети паховой области поперечно, а затем немного смешался в медиальном направлении, на передне-медиальную поверхность бедра поперечно и продольно. При поперечном сканировании визуализировался в виде овала (80%) или немного сплющенного эллипса. Эхоструктура во всех случаях визуализации (100%) была неоднородной, мелкозернистой. Эхогенность – в 100% умеренно повышенной. Контур нерва – неровный, четкий. Расположение нерва было межмышечным. Площадь поперечного сечения подкожного нерва – 0,1 ± 0,024 (см²). При продольном сканировании в верхней трети бедра нерв выглядел как тяж умеренно повышенной эхогености (100%), с ровным контуром, умеренно неоднородной внутренней структуры за счет единичных гипоэхогеных полосок. Толщина подкожного нерва – 2,72 ± 0,41 (мм). ^ Исследование нерва начинали в поперечной плоскости сканирования, ультразвуковой датчик устанавливался поперечно относительно ствола седалищного нерва, на уровне нижней трети задней поверхности бедра, по средней линии бедра, несколько проксимальнее подколенной ямки и плавно перемещался проксимально. При поперечном ультразвуковом исследовании седалищный нерв в проксимальном отделе всегда имел форму эллипса или овала - в 100%. В дистальном отделе форма нерва была овальная - в 75%, округлая - в 25%. Структура нерва была в 74,5% мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных гиперэхогенной оболочкой, в 25,5% - крупнозернистая. Контуры нерва были ровные - в 79%, неровные - в 21%. Эхогенность – в 100% умеренно повышенная. Площадь поперечного сечения седалищного нерва на уровне нижне-ягодичной области - 0,46 ± 0,106 (см2), на уровне нижней трети бедра - 0,39 ± 0,086 (см2). При продольном ультразвуковом исследовании толщина седалищного нерва на всех уровнях была равномерной (100,0%); эхогенность – умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура – умеренно неоднородной с продольной исчерченностью - в 83%, однородной, без четкой дифференциации на пучки - в 17%; контуры – ровными, четкими (100,0%). Толщина седалищного нерва в нижне-ягодичной области - 5,52 ± 1,13 (мм), на уровне нижней трети бедра - 5,6 ± 1,13 (мм). При выполнении работы мы обратили внимание на то, что место бифуркации седалищного нерва локализовалось на различных уровнях. Так у 13,7% пациентов бифуркация располагалась на границе средней и нижней трети задней поверхности бедра, у 65% - в нижней трети задней поверхности бедра, в верхнем углу подколенной ямки, у 21,3% - в средней трети подколенной ямки. При исследовании в цветокодированных режимах в ткани седалищного нерва ни в одном случае не регистрировался кровоток. ^ При исследовании большеберцового нерва датчик устанавливался в нижней трети бедра, немного проксимальнее места бифуркации седалищного нерва, в поперечной плоскости относительно длинной оси конечности и плавно смещался в дистальном направлении. Затем переводился в продольную плоскость сканирования. На уровне средней трети голени датчик перемещался на медиальную поверхность голени поперечно и продольно. При поперечном сканировании большеберцовый нерв в 100% визуализировался на участке с уровня нижней трети бедра до уровня верхней трети голени. Форма нерва в этом отделе была округлой - в 100%. Структура нерва была в 100% крупнозернистой, с чередованием гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. Контуры нерва были ровные - в 79%, неровные - в 21%. При поперечном сканировании форма нерва в дистальном отделе голени, на уровне заднего края медиальной лодыжки, была овальной - в 100%. Структура нерва была в 100% мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. Контуры нерва были ровные - в 66%, неровные - в 34%. Площадь поперечного сечения большеберцового нерва на уровне средней трети подколенной ямки - 0,19 ± 0,04 (см²), на уровне нижней трети медиальной поверхности голени - 0,093 ± 0,017 (см²). При исследовании большеберцового нерва в подколенной ямке мы обращали внимание на расположение нерва относительно сосудистого пучка. Нерв всегда располагался над сосудами, причем последовательность расположения была такова, что сначала, более поверхностно, располагался большеберцовый нерв, глубже него – подколенная вена и еще глубже – подколенная артерия. При продольном ультразвуковом исследовании с уровня нижней трети бедра до уровня верхней трети голени толщина большеберцового нерва была равномерной (100,0%); эхогенность – умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура – умеренно неоднородной, с четко выраженной внутренней продольной исчерченностью - в 100%, контуры – ровными, четкими (100,0%). При продольном ультразвуковом исследовании на уровне нижней трети голени толщина большеберцового нерва была равномерной (100,0%); эхогенность – умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура – умеренно неоднородной с четко выраженной внутренней продольной исчерченностью - в 100%, контуры – ровными, четкими, гиперэхогеными (100,0%). Толщина большеберцового нерва в средней трети подколенной ямки - 4,42 ± 0,93 (мм), на уровне нижней трети медиальной поверхности голени - 3,06 ± 0,52 (мм). При исследовании в цветокодированных режимах в ткани большеберцового нерва ни в одном случае (100%) кровоток не регистрировался. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям