«ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания)»
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
^ При исследовании общего малоберцового нерва датчик устанавливался в нижней трети бедра, немного проксимальнее места бифуркации седалищного нерва, в поперечной плоскости относительно длинной оси конечности и постепенно перемещался в косо-латеральном направлении к головке малоберцовой кости и латеральному краю верхней трети голени. После поперечного сканирования датчик поворачивался продольно относительно ствола нерва, при этом он оказывался в косом положении относительно длинной оси конечности. При исследовании поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва датчик устанавливался на передне-латеральную поверхность голени, дистальнее и немного латеральнее головки малоберцовой кости в поперечной плоскости и плавно перемещался сверху-вниз, по направлению к стопе. Общий малоберцовый нерв визуализировался нами у всех пациентов первой группы в 100% в подколенной области и по своему ходу в латеральном направлении к головке малоберцовой кости, над ней, над шейкой малоберцовой кости, вплоть до места его бифуркации на поверхностную и глубокую ветви при входе в малоберцовую мышцу. При поперечном сканировании общий малоберцовый нерв в месте отхождения от седалищного имел овальную форму - в 94%, в 6% - округлую. По мере приближения к латеральному краю подколенной ямки форма нерва менялась на эллипсовидную – в 100%. Над головкой и шейкой малоберцовой кости форма нерва была овальной – в 100%. Структура общего малоберцового нерва в подколенном сегменте и на уровне головки малоберцовой кости была в 100% неоднородной, мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. На уровне перегиба через шейку малоберцовой кости структура нерва в 60% становилась однородной, эхогенность ткани нерва снижалась до гипоэхогенной, в 40% структура сохранялась умеренно неоднородной, с четко определяющимися единичными (не более 2-3) крупнозернистыми округлыми внутренними структурами, эхогенность сохранялась средней или незначительно повышенной. Контуры нерва были ровные - в 83%, неровные - в 17%. Толщина общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости - 3,4 ± 0,67 (мм). Площадь поперечного сечения общего малоберцового нерва - 0,09 ± 0,02 (см²). В верхней трети наружной поверхности голени, либо на границе верхней и средней трети голени, общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Место бифуркации при исследовании в поперечной проекции визуализировалось в 85%. После бифуркации глубокая ветвь малоберцового нерва визуализировалась на небольшом протяжении лишь в 10%, тогда как поверхностная ветвь визуализировалась в 85% на всем ее протяжении по передне-наружной поверхности голени. ^ При исследовании ветвей большеберцового нерва датчик устанавливался в поперечной проекции на медиальной поверхности стопы немного ниже (дистальнее) нижнего края медиальной лодыжки и плавно перемещался в дистальном направлении, затем переводился в продольное положение вдоль длинной оси стопы. При исследовании межплюсневых промежутков датчик устанавливался в поперечной проекции чуть проксимальнее сгибов плюснефаланговых суставов над головками 1, 2, 3, 4 и 5-й плюсневых костей с подошвенной стороны. При продольном сканировании датчик располагали поочередно в 1, 2, 3 и 4-м межплюсневых промежутках между плюсневыми костями с подошвенной стороны. При поперечном сканировании медиальная и латеральная ветви в месте отхождения от большеберцового нерва имели овальную/эллипсовидную форму - в 100%. Постепенно, по мере приближения к средней трети стопы, форма нерва менялась на резко сплющенную, эллипсовидную – в 100%. Структура была в 75% неоднородной, мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром, в 25% - однородной. Эхогенность в 75% - незначительно повышенной, в 25% - умеренно повышенной. При продольном сканировании медиальная и латеральная ветви большеберцового нерва визуализировались в виде тяжа с неоднородной внутренней структурой, характерной для периферического нерва. Контур – ровный, четкий в 100%. Эхогенность в 75% - незначительно повышенной, в 25% - умеренно повышенной. Продольное сканирование было возможно до уровня средней трети стопы, где изображение от нервных стволов становилось нечетким и терялось из-за продольной исчерченности коротких мышц стопы. Затем проводилось исследование подошвенной поверхности стопы в проекции межплюсневых промежутков. Исследование конечных ветвей малоберцового нерва на тыльной поверхности стопы и в межплюсевых промежутках было затруднено, т.к. нервы при поперечном сканировании имели вид сплющенных эллипсов, расположенных подкожно. Эхогенность нервов в этом отделе была пониженной (100%), структура – однородной (65%) и неоднородной (35%). Завершающим этапом исследования нервов нижних конечностей являлось исследование пальцевых нервов стопы. Пальцевые нервы располагались на медиальной и латеральной поверхности каждого из пальцев стопы с тыльной и подошвенной стороны. Для исследования пальцевых нервов на стопе использовали три вида ультразвуковых датчиков: широкополосный линейный 5-12 МГц, широкополосный линейный 5-17 МГц и интраоперационный, линейный 5-10 МГц. Датчик устанавливался в поперечной проекции чуть дистальнее сгибов плюснефаланговых суставов, над основанием проксимальной фаланги каждого из пальцев с 1-го по 4-ый, с тыльной и подошвенной стороны и плавно перемещался в дистальном направлении. При поперечном сканировании пальцевые ветви нервов с подошвенной стороны определялись в виде округлых или овальных образований умеренно повышенной эхогенности, неоднородной структуры, с тонким гиперэхогеным ободком. Измерение площади поперечного сечения пальцевых нервов не проводилось из-за малого размера и ограничения шкалы измерения в ультразвуковых аппаратах. При продольном сканировании датчик располагали поочередно на медиальной и латеральной поверхности каждого из пальцев стопы с тыльной и подошвенной стороны. При продольном сканировании пальцевые нервы с подошвенной стороны определялись в виде тонких полосок пониженной эхогенности с тонким гиперэхогенным контуром, располагающихся по медиальной и латеральной поверхностям фаланг пальцев. При исследовании пальцевых нервов с тыльной стороны визуализация нервов была затруднена их малым размером, поэтому качественные и количественные параметры этих нервов не оценивались. Для оценки согласованности результатов, полученных при измерении толщины нерва двумя методами (УЗД и МРТ), использовался метод Блэнда–Алтмана (принцип которого заключается в вычислении средней величины и стандартного отклонения разности измерений). Получены следующие значения критерия Блэнда–Алтмана: средняя величина разности измерений – 0,04 мм, стандартное отклонение разности измерений – 0,36 мм. При проведении корреляционного анализа достоверная связь разности измерений и значений толщины нерва отсутствует во всех случаях. Результаты, полученные при УЗД и МРТ, хорошо согласуются друг с другом. Затем мы проводили расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При проведении корреляционного анализа выявлена высокая (сильная) прямая корреляционная связь (r = 0,87, p < 0,000) значений толщины нерва, полученных (измеренных) при УЗД и МРТ, что более адекватно для массива полученных данных. Таким образом, ультразвуковое исследование неизмененных периферических нервов возможно на всех уровнях сканирования. Следует отметить, что срединный, локтевой, седалищный, малоберцовый и большеберцовый нервы хорошо визуализировались как при продольном, так и при поперечном ультразвуковом сканировании, а некоторые из нервов, например надлопаточный и лучевой, лучше исследовать при поперечном положении датчика из-за непрямолинейного расположения их ствола. При исследовании периферических нервов помощью ЦДК и ЭК кровоток в неизмененных нервных стволах в 100% не определяется. Ультразвуковая диагностика и семиотика повреждений периферических нервов и сплетений Из 450 больных второй группы в процессе работы были выявлены повреждения периферических нервов различной локализации. ^ В подгруппу «А» второй группы вошло 11 (2,4%) больных с травматическим повреждением добавочного нерва. При продольном ультразвуковом исследовании области боковой поверхности шеи и надплечья на больной стороне у 63,6% больных выявлено повреждение добавочного нерва в виде полной прерывистости нервного ствола. При этом эхогенность нерва в 100% была обычная, структура – обычная. У 57,1% из них – с небольшим булавовидным утолщением на конце проксимальной культи. Эхогенность утолщения в 100% была пониженной, контуры – в 100% ровные, структура – в 100% - однородная. Утолщение на проксимальной культе являлось терминальной травматической невромой. При полном перерыве ткани нерва диастаз четко выявлялся у 71,4% больных. Еще у 28,6% больных диастаз четко не визуализировался, а перекрывался акустической тенью от послеоперационной рубцовой ткани, которая ухудшала непосредственную визуализацию участка повреждения нерва. Тем не менее, в этих случаях наблюдалось исчезновение нормальной структуры нерва и изменение его площади поперечного сечения. У остальных 36,4% больных определялась «запаянность» добавочного нерва в рубце и выраженные рубцовые изменения мягких тканей бокового треугольника шеи, в виде конгломерата умеренно повышенной эхогенности различного размера, расположенного в мышечном слое и подкожной клетчатке, который затруднял визуализацию нервного ствола на протяжении. Дистальнее конгломерата измененной мышечной ткани у этих больных ствол добавочного нерва не визуализировался. ^ В подгруппу «Б» второй группы вошло 63 (14%) больных с травматическим повреждением плечевого сплетения. По локализации места повреждения стволов плечевого сплетения выявлено: 23,8% случаев – повреждение первичных стволов на боковой поверхности шеи, 35,3% случаев - на уровне надключичного сегмента, 41,2% случаев – повреждение пучков и вторичных стволов на уровне подключично-подмышечного сегмента. Визуализация корешка и первичного ствола нерва на уровне CVIII была ограничена анатомическими особенностями его расположения и рубцово-измененными тканями нижнего отдела шеи, поэтому на этом уровне нервный ствол визуализировался только у 25,4% больных астенического телосложения. У 52,4% больных подгруппы «Б» при продольном сканировании было выявлено смешанное повреждение плечевого сплетения с тракционным повреждением стволов и полным разрывом одного или нескольких нервных стволов, образующих плечевое сплетение (73,7%), или отсутствием тракционного повреждения, но с полным разрывом одного или нескольких нервных стволов, образующих плечевое сплетение (26,3%). При тракционном повреждении и полном разрыве нервного ствола проксимальная культя нерва в 78,8% случаев была неравномерно утолщена, с неровными контурами, неоднородной эхоструктуры, с локальным булавовидным утолщением пониженной эхогенности на конце, при этом отмечался непрямолинейный ход как проксимального, так и дистального отдела культи нервного ствола. В 21,2% случаев при полном разрыве одного из первичных или вторичных нервных стволов, без тракционного повреждения сплетения, проксимальная культя нерва была обычной равномерной толщины, однородной эхоструктуры, с неровными контурами, пониженной эхогенности, с нечеткой внутренней дифференцировкой на пучки. Дистальная культя нерва имела вид обычного нервного ствола. Между поврежденными участками нервного ствола его ткань полностью не определялась в 63,6% либо визуализировалась в виде нитевидного тяжа умеренно повышенной эхогенности - в 36,4% случаев. У 11,8% (с тракционным повреждением) больных при продольном ультразвуковом исследовании, кроме неравномерного утолщения и изменения структуры первичных стволов, было выявлено повреждение корешков, образующих плечевое сплетение на уровне их выхода из спинномозгового канала (преганглионарное и постганглионарное повреждение). ^ В подгруппу «В» второй группы вошло 86 (19,1%) больных с травматическим повреждением срединного нерва. Повреждения нерва располагались преимущественно в области дистального отдела предплечья и кисти – у 75 больных (87,2%). У 11 больных (12,8%) повреждения локализовались на различных уровнях медиальной поверхности плеча. В подгруппе «В» второй группы больных при ультразвуковом исследовании у 54,6% (47 из 86) больных был выявлен полный разрыв срединного нерва, у 37,2% больных (32 из 86) - частичный разрыв срединного нерва, у 8,1% (7 из 86) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки нерва. ^ В подгруппу «Г» второй группы было объединено 98 (21,8%) больных с травматическим повреждением локтевого нерва. В подгруппе «Г» второй группы при ультразвуковом исследовании у 65,3% (64 из 98) больных был выявлен полный разрыв локтевого нерва, у 25,5% больных (25 из 98) - частичный разрыв нервного ствола, у 9,2% (9 из 98) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки. Среди 64 больных с полным разрывом локтевого нерва изолированное повреждение ствола локтевого нерва было выявлено у 38 (59,4%) больных, сочетанное повреждение локтевого и срединного нервов – у 23 (35,9%) больных, сочетанное повреждение локтевого и лучевого нервов – у 3 (4,7%) больных. Среди 25 больных с частичным разрывом ствола локтевого нерва изолированное повреждение локтевого нерва было выявлено у 7 (28%) больных, сочетанное повреждение локтевого и срединного нервов – у 15 (60%) больных, сочетанное повреждение локтевого и лучевого нервов – у 3 (12%) больных. Среди 9 больных с тракционно-контузионным повреждением локтевого нерва изолированное изменение структуры ствола локтевого нерва было выявлено у 6 (66,7%) больных, сочетанное повреждение локтевого и срединного нервов – у 3 (33,3%) больных, сочетанное повреждение локтевого и лучевого нервов – в исследуемой подгруппе больных не встречалось. ^ . В подгруппу «Д» второй группы объединили 51 (11,3%) больного с травматическим повреждением лучевого нерва. При ультразвуковом исследовании этих больных у 13,7% больных был выявлен полный разрыв лучевого нерва, у 23,5% больных - частичный разрыв нервного ствола, у 41,2% больных – тракционное повреждение без разрыва наружной оболочки, у 21,6% – контузионно-компрессионное повреждение лучевого нерва. Из 13,7% больных с полным разрывом лучевого нерва изолированное повреждение только ствола лучевого нерва было выявлено у 57,1% больных, сочетанное повреждение лучевого и локтевого нервов – у 42,9% больных, сочетанное повреждение лучевого и срединного нервов – в работе не встречалось. Среди 23,5% больных с частичным разрывом ствола лучевого нерва изолированное повреждение лучевого нерва было выявлено у 75% больных, сочетанное повреждение лучевого и локтевого нервов – у 25% больных, сочетанное повреждение лучевого и срединного нервов – в работе не встречалось. Среди 41,2% больных с тракционнонным повреждением лучевого нерва изолированное изменение структуры ствола лучевого нерва было выявлено у всех больных, сочетанные повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов – в исследуемой подгруппе больных не встречалось. У 21,6% больных с контузионно-компрессионным повреждением лучевого нерва при ультразвуковом исследовании у всех больных выявлялось сдавление нерва костными отломками, либо фиксирующими винтами или краем пластины, а так же сдавление ствола лучевого нерва рубцовой тканью. Основной причиной возникновения повреждения лучевого нерва у больных подгруппы «Д» второй группы являлся перелом диафиза плечевой кости в верхней и средней трети, а так же последствия оперативного лечения такого перелома – у 46 больных. Это, прежде всего, объясняется близким прилеганием нерва к поверхности кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. Травмы лучевого нерва в дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, выявлялись только у 9,8% больных с переломом латерального мыщелка плечевой кости или переломом локтевой кости и характеризовались преимущественно расстройствами чувствительности. ^ В подгруппу «Ж» второй группы вошло 49 (11%) больных с травматическим повреждением седалищного нерва. Повреждения нерва располагались преимущественно в области проксимального отдела бедра – у 35 больных (71,42%). У 14 больных (28,6%) повреждения локализовались на различных уровнях задней поверхности бедра. В подгруппе «Ж» второй группы больных при ультразвуковом исследовании у 4,1% (2 из 49) больных был выявлен полный разрыв седалищного нерва, у 63,3% больных (31 из 49) - частичный разрыв седалищного нерва, у 18,4% (9 из 49) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки нерва, у 12,2% (6 из 49) больных – посттравматическое дегенеративное изменение седалищного нерва. ^ В подгруппу «З» второй группы вошло 14 (3,1%) больных с травматическим повреждением большеберцового нерва. Повреждения нерва располагались преимущественно в области дистального отдела голени – у 10 больных (87,2%). У 4 больных (12,8%) повреждения локализовались в подколенной ямке и в проксимальном отделе голени. В подгруппе «З» второй группы больных при ультразвуковом исследовании у 28,6% (4 из 14) больных был выявлен полный разрыв большеберцового нерва, у 14,3% больных (2 из 14) - частичный разрыв большеберцового нерва, у 57,1% (8 из 14) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки большеберцового нерва. ^ В подгруппу «И» второй группы вошло 45 (10%) больных с травматическим повреждением малоберцового нерва. Повреждения нерва располагались у 22,2% - в области дистального отдела бедра, у 77,8% – в проекции проксимального отдела голени. В подгруппе «И» больных второй группы при ультразвуковом исследовании малоберцового нерва были выявлены различные виды повреждений. Так у 28,9% больных был выявлен полный разрыв малоберцового нерва и его ветвей, у 20% больных - частичный разрыв малоберцового нерва, у 26,7% больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки малоберцового нерва; у 24,4% больных была выявлена травматическая компрессия общего малоберцового нерва костными фрагментами. Анализируя проведенные ультразвуковые исследования у больных второй группы с повреждениями периферических нервов, независимо от места локализации повреждения, было выявлено наличие общего комплекса ультразвуковых признаков, характерных для различных видов повреждений периферического нерва. При полном разрыве нерва основными ультразвуковыми признаками являются полная прерывистость нервно ствола и диастаз между культями нерва, в некоторых случаях – булавовидное утолщение на проксимальном конце культи поврежденного нерва (чувствительность – 97,5%, специфичность – 99,7%, точность теста – 99,4%). ^ ультразвуковыми признаками повреждения являются: локальное уменьшение толщины нерва с нарушением его наружной оболочки (чувствительность – 94,2%, специфичность – 82,7%, точность теста – 83,8%); снижение эхогенности ткани нерва и нарушение внутренней дифференцировки на поврежденном участке (чувствительность – 86,8%, специфичность – 67,7%, точность теста – 69,5%); изменение формы нервного ствола по типу «песочных часов» (чувствительность – 58%, специфичность – 98,2%, точность теста – 94,5%). При полном или частичном разрыве нервного ствола у 21,1% (n=95) больных в месте повреждения выявлялись локальные объемные образования в виде утолщений пониженной эхогенности с отсутствием в них внутренней дифференцировки на пучки. Эти утолщения являлись травматическими невромами. В зависимости от локализации относительно нервного ствола невромы были разделены на внутриствольные (интраневральные), краевые и терминальные. Интраневральные травматические невромы развивались в нервном стволе из-за минимальной травмы (главным образом, из-за тракции), терминальные и краевые невромы всегда являлись результатом тяжелой травмы с частичным отрывом, надрывом или полным разрывом нерва. Характерной ультразвуковой картиной травматической невромы являлось наличие гипоэхогенного булавовидного или шаровидного образования различного размера, исходящего из проксимальной культи нервного ствола, либо веретенообразного внутриствольного утолщения резко пониженной эхогенности внутри нерва (чувствительность – 93%, специфичность – 99,5%, точность теста – 98,8%). Во время выполнения работы необходимо было провести дифференциальную диагностику с опухолевыми заболеваниями нервов, основываясь на неспецифической эхографической картине невром. В этом случае важным диагностическим критерием являлась полная или частичная прерывистость ствола поврежденного нерва в проекции локализации объемного образования или сразу после такого образования и данные анамнеза заболевания с указанием на травму конечности. ^ выявлялось резкое снижение эхогенности нервного ствола (чувствительность – 90,5%, специфичность - 70%, точность теста - 70,3%), утолщение ствола нерва на протяженном участке, неровные наружные контуры, диффузно неоднородная внутренняя структура нерва без четкой внутренней дифференцировки на пучки, с сохраненной наружной оболочкой нерва (чувствительность – 87,7%, специфичность - 100%, точность теста - 98,3%). При посттравматическом дегенеративном изменении нервного ствола (Валлеровская дегенерация) характерными ультразвуковыми признаками являются увеличение толщины и площади поперечного сечения нерва с одновременным повышением эхогенности ствола и уменьшением количества гипоэхогенных внутриневральных пучков (аксонов) (чувствительность - 87,7 %; специфичность - 100 %, точность теста - 98,3 %). Ультразвуковая диагностика и семиотика компрессионных невропатий периферических нервов В 3-ю группу были объединены больные с туннельными невропатиями. В нее вошло 29,3% всех обследованных (n=376). Компрессионные (туннельные) невропатии при выполнении работы определялись на различных уровнях, в местах анатомического расположения ригидных костно-фиброзных каналов – в надостной вырезке лопатки (надлопаточный нерв), карпальном (срединный нерв), кубитальном (локтевой нерв), канале Гийона (локтевой нерв), спиральном (лучевой нерв), тарзальном (большеберцовый нерв), малоберцовом (малоберцовый нерв), метатарзальном (пальцевые нервы) и фиброзно-мышечных каналах и апоневротических щелях и отверстиях – грушевидной мышцы (седалищный нерв), мышцы-супинатора (глубокая ветвь лучевого нерва). Наличие комплекса ультразвуковых признаков позволяло с помощью эхографии точно идентифицировать место компрессии нерва. Согласно результатам нашего исследования для любой компрессии периферического нерва характерны одинаковые качественные ультразвуковые критерии. При компрессионной невропатии эхогенность нерва перед местом компрессии становится пониженной (чувствительность - 88%, специфичность – 88,5%, точность теста – 88,3%), с потерей внутреннего многопучкового строения как непосредственно перед компрессией, так и на уровне компрессии (чувствительность – 76,5%, специфичность – 98,6%, точность теста – 95,6%). Наружный контур нерва, который в норме ровный и имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, становится неровным, утолщенным, резко очерченными, гиперэхогеным (чувствительность – 96,7%, специфичность – 99,5%, точность теста – 99,3%). Кроме качественных признаков важным и быстро вычисляемым, с помощью любого ультразвукового аппарата, является количественный анализ утолщения и уменьшения толщины нерва и изменения его площади поперечного сечения при помощи формулы эллипса. Основным признаком компрессии нерва является локальное уменьшение его толщины и площади поперечного сечения в месте компрессии (чувствительность – 82,7%, специфичность – 86,7%, точность теста – 85,5%). Этот признак является постоянным критерием для диагностики ущемления нерва практически любой локализации и вычисляется при поперечном сканировании нерва. Однако, его следует рассматривать в совокупности с признаком локального утолщения нерва, с одновременным увеличением его площади поперечного сечения, проксимальнее места сдавления (чувствительность – 99,4%, специфичность – 89,6%, точность теста – 91%), а так же в комплексе с качественными признаками. И тогда показатели информативности комплекса этих признаков, в совокупности с непрерывностью нервного ствола, возрастают. При исследовании в цветокодированых режимах проксимальнее места компрессии нервного ствола выявляется умеренное усиление интраневральной васкулярзации, что может свидетельствовать о застойных изменениях вследствие нарушения его васкуляризации (чувствительность – 53,3%, специфичность – 99,5%, точность теста – 96,3%). Анализируя данные ультразвукового исследования периферических нервов при компрессионной невропатии различной локализации обращает на себя внимание тот факт, что при исследовании седалищного нерва получить какие-либо достоверно значимые качественные и количественные признаки изменения нервного ствола при развитии синдрома грушевидной мышцы на уровне ягодичной области не удалось. При сравнительном анализе количественных показателей размеров ствола седалищного нерва на измененной и здоровой стороне выявляются незначительные различия в его толщине и площади поперечного сечения, однако, при сопоставлении этих данных достоверных и значимых различий не получено (p > 0,005). О компрессии седалищного нерва можно судить косвенно, исследуя грушевидную и близнецовые мышцы, в которых могут выявляться такие изменения, как утолщение (вследствие спазма, гипертрофии или миозита), фиброзные изменения и микрокальцинаты, компремирующие нервный ствол (чувствительность – 98,7%, специфичность – 89,6%, точность теста – 91,1%). При использовании цветокодированых методик можно выявить усиление васкуляризации мышечной ткани, так же свидетельствующее о состоянии мышц (воспалительные изменения). Так же существует особенность ультразвукового исследования метатарзальной невропатии пальцевых нервов. Основным эхографическим признаком наличия невромы Мортона является наличие объемного гипоэхогенного образования овальной формы в третьем или четвертом межплюсневом промежутке. При расчете показателей информативности качественных ультразвуковых признаков в диагностике невромы Мортона определено, что чувствительность составила 93%, специфичность – 95,3%, точность теста – 95,2%. Ультразвуковая диагностика и семиотика опухолей и опухолеподобных заболеваний периферических нервов Во время проведения комплексного исследования 59 больных четвертой группы в ходе выполнения работы были выявлены объемные образования периферических нервов. Типичной эхографической картиной опухоли крупных стволов периферических нервов является объемное образование овальной или веретенообразной формы с ровным четким контуром, связанное с нервным стволом или располагающееся внутриствольно. При поверхностно расположенных опухолях, однако, эхографическая визуализация самого нервного ствола и идентификация связи образования с нервом была затруднена из-за малых размеров пораженного нерва. При ультразвуковом исследовании опухолей нервов в 85,7% случаев объемные образования локализовались на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей. В 14,3% - на разгибательной поверхности конечностей и туловища. Шваннома (n=30). При обследовании больных с наличием шванномы был разработан комплекс ультразвуковых признаков, характерных для данного вида опухоли: наличие единичного объемного образования, расположенного внутриствольно относительно нервного ствола (чувствительность - 100%, специфичность – 89,6%, точность теста – 94,9%); веретенообразной формы (чувствительность – 96,7%, специфичность – 97,9%, точность теста – 97,9%); с ровным контуром; умеренно пониженной эхогенности (чувствительность - 100%, специфичность - 69%, точность теста – 84,7%); диффузно неоднородная структура (чувствительность - 100%, специфичность – 82,8%, точность теста – 91,5%); при длительном существовании опухоли (более 3 лет) внутри опухоли могут определяться кальцинаты (резко гиперэхогенные участки различной формы с четкой акустической тенью) и кисты (анэхогеные образования различной формы и размера). При исследовании в цветокодированных режимах внутри и по периферии шванномы определялась обильная васкуляризация (чувствительность – 96,7%, специфичность – 96,5%, точность теста – 96,6%). Общие показатели информативности выявления шванномы при УЗД: чувствительность-96,7%, специфичность – 97,9%, точность – 97,9%). Нейрофиброма (n=24). Типичными ультразвуковыми признаками нейрофибромы являлись: наличие объемного образования, расположенного эксцентрично относительно нервного ствола (чувствительность – 87,5%, специфичность – 85,7%, точность теста – 86,4%); эхогенность нейрофибромы в 100% пониженная (чувствительность – 95,8%, специфичность – 97,1%), структура в 79,2% - однородная (чувствительность – 79,2%, специфичность – 85,7%, точность – 83,1%), либо умеренно неоднородная – в 20,8%; форма - в 79,2% овальная (чувствительность – 79,2%, специфичность – 97,1%, точность – 89,8%), в 20,8% - округлая, веретенообразная, неправильная; контур – в 79,2% ровный, в 20,8% - волнистый; количество узлов может быть единичное (16,7%), но чаще (83,3%) – множественное. При исследовании в цветокодированных режимах внутри нейрофибромы кровоток не определяется (чувствительность - 100%, специфичность – 85,5%, точность теста – 91,5%); по периферии – определялись единичные сосудистые сигналы. Нейрофиброматоз I типа. В ходе работы мы выявили, что нейрофиброматоз выявлялся преимущественно у молодых пациентов, что совпадает с данными мировой литературы, свидетельствующими о прогрессировании заболевания в пубертатном периоде с выраженным увеличением опухолевых узлов При ультразвуковом исследовании пациентов с нейрофиброматозом I типа в 80% случаев нейрофибромы были представлены в виде множественных гроздевидных объемных образований (чувствительность – 83,3%, специфичность – 100%, точность теста – 93,2%) и локализовались вдоль основных нервных стволов, мышечных, подкожных и внутрикожных ветвей как на сгибательной, так и на разгибательной поверхностях конечностей. В 20% случаев нейрофибромы локализовались только по ходу основных нервных стволов. Эхогенность узлов нейрофибромы в 100% резко пониженная. Известно, что нейрофиброма является хорошо васкуляризированной опухолью, это может объяснять резко пониженную эхогенность ткани нейрофибромы при ее сканировании, что мы и выявили в процессе нашей работы (чувствительность – 95,8%, специфичность – 97,1%, точность теста – 96,6%). Однако, при ультразвуковом исследовании этих опухолей в цветокодированных режимах ни в одном из случаев нами не было зарегистрировано сосудистых сигналов внутри опухоли (чувствительность – 95,8%, специфичность – 85,7%, точность – 89,8%). Вероятно, это можно объяснить очень низкими скоростями кровотока внутри ткани опухоли, что не позволяло зарегистрировать их при исследовании. Нейрофиброматоз 2 типа. Данная патология чаще встречалась у больных в возрасте 20-30 лет, пол существенного значения не имел. У больных, при нейрофиброматозе 2 типа, нейрофибромы располагались преимущественно на границе дермы и верхней части подкожно-жировой клетчатки, либо между подкожно-жировой клетчаткой и мышцами, в некоторых случаях – межмышечно. При ультразвуковом исследовании больных с нейрофиброматозом 2 типа в большинстве случаев 73,3% нейрофибромы были представлены в виде множественных образований, которые локализовались на сгибательных поверхностях тела и конечностей и имели эксцентричный рост (чувствительность – 87,5%, специфичность – 85,7%, точность теста – 86,4%), либо плотно прилежали к наружной оболочке нерва. В 26,7% случаев нейрофибромы локализовались вдоль хода основных нервных стволов и сплетений на сгибательных и разгибательных поверхностях тела и конечностей и были представлены в виде единичных узлов, располагающихся как около нерва, так и внутриствольно эксцентрично. Некоторые из узлов опухоли, небольших размеров, впервые выявлялись при ультразвуковом исследовании. При ультразвуковом исследовании больных с нейрофиброматозом в цветокодированных режимах выявлено, что нейрофиброма в 58,3% полностью аваскулярна, в 41,7% - с выявляющейся незначительной периферической паракапсулярной васкуляризацией (чувствительность – 58,3%, специфичность – 85,7%, точность – 74,6%), таким образом в центральной части нейрофиброма в 100% аваскулярна. При сопоставлении результатов ультразвукового исследования и данных МРТ и оперативного лечения получена 100% корреляция данных, однако, каких либо достоверных специфических качественных и количественных ультразвуковых признаков, характерных для нейрофиброматоза различного типа выявлено не было, эхографическая картина узлов нейрофибром была идентичная во всех случаях и различалась лишь по количеству и расположению. Однако основными ультразвуковыми признаками, характерными для нейрофиброматоза в целом и отличающим узлы нейрофибром от других объемных образований периферических нервов являлись низкая эхогенность, эксцентричное расположение относительно нервного ствола и отсутствие васкуляризации внутри опухолей. ^ (n=5). При ультразвуковом исследовании 20,8% больных подгруппы «В» во время сканирования периферических нервов и мягких тканей конечностей в непосредственной близости от нервного ствола выявлялись объемные анэхогенные (опухолеподобные) образования – интраневральные ганглии. Контуры образований в 100% были четкие, ровные. Структура в 100% – однородна. Эхогенность – в 100% анэхогенная, за образованием во всех случаях определялся эффект дорсального усиления. В 80% образование имело тонкую «ножку», посредством которой соединялось с нервным стволом. В 100% образование располагалось эксцентрично по отношению к нервному стволу. Размеры образований варьировали от 5 мм до 35 мм. При исследовании в цветокодированных режимах интраневральный ганглий в 100% был полностью аваскулярен. Для дифференциальной диагностики интраневрального ганглия от ганглия другой этиологии при ультразвуковом исследовании выявляли связь образования с нервным стволом. Исходя из полученных собственных результатов и сопоставлений с зарубежными исследованиями можно сделать вывод, что интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования различной локализации и размера, с четким ровным контуром, гиперэхогенной капсулой, расположенного эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом. При этом чувствительность комплекса всех вышеперечисленных признаков составила – 83,3%, специфичность – 100%, точность – 98,3%. Анализируя проведенные исследования были разработаны ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики шванномы и нейрофибромы. К таким критериям относится структура и форма опухоли. Так, диффузно неоднородная структура опухоли являлась типичным признаком шванномы. Этот признак наиболее достоверно проявляется в опухолях большого размера (более 10мм в длину). Чувствительность признака составила 100%, специфичность – 79,2%, точность – 90,8%. Веретенообразная форма так же являлась признаком шванномы с чувствительностью - 95%, специфичностью – 89%, точностью – 89,3%. При дифференциальной ультразвуковой диагностике между шванномой и нейрофибромой мы использовали данные цветового картирования опухолей. Так, при исследовании в режиме цветового картирования в ткани шванномы в 100% определяется обильная васкуляризация внутри и по периферии образования, в отличии от нейрофибромы, при исследовании которой кровоток в центральной части опухоли не регистрировался в 100%, а по периферии определялся лишь в 41,7%. Мы считаем, что ультразвуковой признак наличия кровотока во внутренней части опухоли может являться одним из основных в постановке предварительного диагноза о виде опухоли нерва, т.к. чувствительность признака составляет 100%, специфичность – 95,8%, точность – 98,2%. При дифференциальной диагностике между интраневральным ганглием и шванномой основными диагностическими критериями являются эксцентричное расположение ганглия, полностью анэхогеная его структура и полное отсутствие васкуляризации ганглия. Чувствительность комплекса перечисленных признаков составляет 85,7%, специфичность – 79,2%, точность теста – 83,1%. Подводя итог вышеизложенному материалу, можно сделать вывод, что при наличии хотя бы одного пальпирующегося объемного образования мягких тканей либо болезненных ощущений в каком-либо сегменте тела с наличием минимальной неврологической симптоматики необходимо направлять пациентов на ультразвуковое исследование для исключения опухолей периферических нервов. Чувствительность выявления объемных образований интраневрального происхождения опухолей периферических нервов при ультразвуковом исследовании составляет – 96,6%, специфичность – 89,2%, точность – 89,6%. В ходе работы выявлено, что ультразвуковое исследование объемных образований периферических нервов может являться одним из основных методов диагностики шванном, нейрофибром и интраневральных ганглиев у пациентов всех возрастов, так как оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью как отдельных ультразвуковых признаков, так и комплекса эхографических признаков, не требует предварительной подготовки и обезболивания, может выполняться полипозиционно в разных сегментах тела во время проведения одного исследования. Таким образом, возможности ультразвукового исследования периферических нервов широки. С его помощью можно точно и достоверно выявить место локализации таких изменений, как частичные и полные разрывы нервного ствола, внутриствольные разрывы и периневральные изменения, тракционные повреждения, дегенеративные изменения нервов. С помощью других широко распространенных методов исследования, в частности с помощью ЭНМГ, бывает трудно, а порой и невозможно точно выявить место и степень повреждения нервного ствола. Особенно значимой эхография в режиме реального времени является в диагностике и контроле лечения больных с повреждениями и опухолями периферических нервов, особенно в случаях, когда другие методы исследования невозможны или неубедительны. В то же время ультразвуковое исследование больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов является более достоверным и менее опасным для здоровья больных и обслуживающего персонала по сравнению с рентгенологическим методом с одной стороны и менее дорогостоящим, чем КТ и МРТ, визуализирующим методом исследования с другой стороны. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям