Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
Наиболее частым симптомом является узловатая трансформация подкожных вен. В наших наблюдениях только у 9 (1,9%) мы не обнаружили визуальных признаков варикоза. Трансформация поверхностных стволов и их притоков была обнаружена при последующем УЗАС. Следующим по частоте объективным признаком заболевания стал отек, обнаруженный почти в половине наблюдений (47,3% н/конечностей). Поражения поверхностных тканей голени (трофические расстройства, экзема, дерматит) при осмотре выявили у каждого пятого пациента. В нашем исследовании большинство пациентов беспокоили те или иные субъективные признаки, связанные с развитием венозного застоя. Наиболее частым симптомом стала тяжесть в н/ конечностях, выявленная нами в 342 (73,2%) наблюдениях. Обычно она сочеталась с ощущением повышенной утомляемости в пораженной ноге, встретившееся в 303 (64,9%) случаев. Следующим по частоте выявления симптомом была боль в н/конечности (307 н/к / 65,7%). Типичными чертами этих симптомов, позволяющими говорить об их венозном генезе, является преходящий характер: развитие во второй половине дня, исчезновение после ночного отдыха. Ощущение отечности зафиксировали на 299 (64,0%) н/конечностях. Болезненные тонические сокращения мышц (судороги) обнаружили на 287 (61,5%) н/конечностях. Жалобу на наличие косметического дефекта, связанного с варикозными венами предъявили 54,8% больных. Факторы риска ХЗВ, выявленные нами у пациентов с ВБНК, представлены в таблице 4. Таблица 4. Факторы риска хронических заболеваний вен (n=343)
Мы обнаружили факторы риска ХЗВ у всех наших пациентов, при этом в подавляющем большинстве случаев имело место сочетание сразу нескольких из них. Наибольшую распространенность имеют наследственность, особенно при наличии венозной патологии у матери, длительный ортостаз в течение рабочего дня (положение «стоя» или «сидя»). Примечательна значительная частота выявления повышенной массы тела, хронических запоров и плоскостопия. Если говорить о типичных «женских» факторах риска, таких, как беременность и прием эстроген-гестагенных средств, то наша работа подтвердила их значимость. Подавляющее большинство женщин (87,3%) переносили беременность или рожали в прошлом, 35,9% имели опыт приема гормональных противозачаточных или препаратов для заместительной гормонотерапии. Одной из задач при сборе анамнестических сведений является выявление противопоказаний к хирургическому лечению. Их можно разделить на абсолютные, при наличии которых вмешательство не может быть выполнено в принципе, и относительные, когда операция или склерозирование показаны, но должны быть отложены на более поздний срок (таблица 5). К абсолютным отнесли тяжелые заболевания внутренних органов, при наличии которых противопоказано любое плановое оперативное вмешательство. От оперативного лечения отказывались при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, сопровождавшимся развитием окклюзий или значительных стенозов бедренных и/или подвздошных артерий. Абсолютным противопоказанием к операции считали старческий возраст пациентов (более 80 лет). Среди относительных противопоказаний ведущим оказалось нежелание больных подвергаться операции, которое высказали 13,7% обследованных. Таблица 5. Противопоказания к хирургическому лечению или ситуации, в которых оно не может быть проведено (n=343)
* - частота выявления у женщин ** - противопоказание к склерозирующему лечению Особое значение у женщин детородного возраста мы придавали планированию ими беременности. Желание женщины забеременеть в течение ближайшего года мы считали основанием для того, чтобы отложить вмешательство. Бытующее среди многих хирургов мнение о необходимости обязательного удаления варикозно измененных вен перед наступлением беременности, основанное на опасениях непременного развития варикотромбофлебита, на наш взгляд, является примером не волне оправданного радикализма. Диспансерное наблюдение беременных у флеболога, выполнение ими всех предписаний и назначений, контроль за состоянием нижних конечностей и своевременное обращение при подозрении на тромбофлебит, являются залогом успешного ведения беременных с варикозной болезнью. Таким образом, после анализа сопутствующей патологии, социального и семейного анамнеза больных оперативное вмешательство было сочтено возможным и выполнено только в 165 (48,1%) случаев. Эти данные демонстрируют значительность тщательного сбора анамнеза и учета многих критериев при определении стратегических вопросов. Ультразвуковое исследование при ВБНК Мы разработали и применили в функциональную пробу, предназначенную для изучения рефлюкса в подкожных и перфорантных венах. Лоцировали просвет ствола поверхностной вены в поперечном сечении, после чего просили пациента при фиксированной пятке медленно произвести последовательно сгибательное и разгибательное движения в голеностопном суставе, имитируя тем самым ходьбу. В первую фазу теста (сгибание) происходит сокращение мышц голени со стимуляцией антеградного кровотока по основным венозным стволам. Во вторую (разгибание) – давление в системе мышечно-венозной помпы голени в результате расслабления икроножных мышц падает и происходит заполнение магистральных вен голени кровью из мышечных вен и подкожных притоков. При нормальном функционировании клапанов исследуемого сегмента вначале фиксировали антеградный поток крови при цветовом картировании, после расслабления мышечного массива кровоток исчезал, что свидетельствовало о смыкании состоятельных створок клапанов дистальнее точки локации. В вене с недостаточными клапанами при сгибании голеностопного сустава цветовой сигнал отсутствовал (реже носил очень кратковременный характер), затем во вторую фазу функциональной пробы происходила инициация рефлюксного потока крови, который отчетливо фиксировался на экране прибора. Особое значение имеет применение разработанной нами пробы с имитацией ходьбы при исследовании перфорантных вен. Во многих работах можно обнаружить сведения о том, что перфорантный рефлюкс регистрируется в подавляющем большинстве случаев ВБНК. Между тем, такие результаты получают именно в результате некорректной оценки кровотока с помощью традиционных компрессионных проб. Во время мануальной компрессии в первую очередь происходит сжатие подкожных вен. В результате, благодаря их несостоятельности при ВБНК, кровь по поверхностным венам движется как в антеградном направлении, так и дистально, до перфорантов. Если компрессионное усилие руки исследователя еще не достигло берцовых сосудов (а в вертикальном положении пациента, да еще и при развитой мышечной массе этого может и вовсе не произойти), кровь по ПВ поступает в глубокую венозную систему. Это нормальное направление кровотока, но наличие цветового кода в данный момент локации может привести исследователя к мысли, что он видит патологическое движение, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, поскольку врач уверен, что своим мануальным усилием он сдавил именно глубокие сосуды. Другой возможной причиной диагностической ошибки может быть взаимное расположение ультразвукового датчика и ПВ. При сканировании ПВ ее ось всегда перпендикулярна оси датчика. Более того, эти взаимоотношения на практике гораздо более сложны, учитывая вариабельность хода сосудов и постоянные, пусть и не очень заметные, смещения ультразвукового датчика в момент исследования. При цветовой локации крупных линейно расположенных вен эти факторы нивелируются благодаря калибру сосудов и интенсивности кровотока по ним. Диаметр ПВ незначителен, объем кровотока по ним невелик, а сканирование вдоль оси этих сосудов, как правило, невозможно. Поэтому мы не можем знать истинного направления движения крови при окрашивании в различный цвет, а смена цветового кода может быть как свидетельством несостоятельности перфоранта, так и быть результатом смещения ультразвукового датчика относительно его оси в процессе сканирования. Использование предлагаемой функциональной пробы с имитацией ходьбы позволяет достоверно определить направление кровотока по перфорантным венам. При нормально работающих клапанах во время сгибания в голеностопном суставе кровоток по ПВ отсутствует, при последующем расслаблении мышц появляется активный длительный сигнал, говорящий о дренаже крови из подкожной системы в глубокую. О недостаточности ПВ судят по появлению цветового окрашивания его просвета как в момент сокращения, так и при расслаблении икроножных мышц - двунаправленный кровоток. При сомнениях в результате пробы ее повторяют в режиме импульсного допплера. Т.о., кровоток по ПВ оценивают не в зависимости от его направления по отношению к ультразвуковому датчику, а по его наличию или отсутствию в разные периоды работы мышечно-венозной помпы. ^ Частота выявления патологического сброса крови на разных уровнях БПВ в вертикальном и горизонтальном положении представлена в таблице 6. Чаще всего мы обнаруживали рефлюкс непосредственно в приустьевом отделе (через остиальный клапан). В дистальном направлении число вен с рефлюксом прогрессивно уменьшалось, при этом частота недостаточности БПВ в дистальных отделах голени в вертикальной позиции составила 16%. Т.о, рефлюкс крови в дистальных отделах БПВ (на голени) – довольно редкое явление, в связи с чем удаление БПВ на всем протяжении – от паха до лодыжки – не имеет под собой сколько-нибудь убедительного патоморфологического обоснования. Основой комбинированной флебэктомии должен быть так называемый «короткий стриппинг», т.е. экстракция ствола вены от устья до верхней трети голени - в тех пределах, где патологический сброс крови встречается в подавляющем большинстве случаев. Таблица 6. Частота регистрации рефлюкса на различных уровнях в стволе БПВ (n=91)
Чаще всего (68,6% из 247 н/к) выявляли ровный, постепенно увеличивающийся в диаметре в направлении от уровня медиальной лодыжки до паховой складки, ствол вены (рис. 1, вариант А). На протяжении бедра сосуд располагался между поверхностным и глубоким листком собственной фасции, принимая в себя незначительного калибра притоки.  1 1 1 2 2 2 3 4 5 вариант А вариант Б вариант В Рисунок 1. Наиболее частые варианты строения ствола большой подкожной вены. 1 – глубокие вены нижней конечности; 2 – большая подкожная вена; 3 – уровень медиальной лодыжки; 4 – уровень коленного сустава; 5 – уровень паховой складки Следует отметить, что вариант А почти в два раза чаще встречался на «здоровых» нижних конечностях и при клиническом классе С1. При ВБНК с недостаточностью клапанов ствола этого варианта строения обычно отмечали расширение притоков БПВ только на голени. Ствол был равномерно расширен, без варикозной трансформации, лишь в ряде случаев мы находили 1-3 варикса по ходу его на бедре. При выполнении стволовой флебэктомии (ЭВЛО) в подобных случаях затруднений в проведении зонда (проводников, световода) не происходит. В 44 случаях (16,1%) БПВ не удавалось визуализировать на участке различной протяженности – чаще от верхней трети голени до границы верхней и средней трети бедра (рис. 1, вариант Б). В проекции БПВ лоцировали подкожную вену, лежавшую тотчас или в нескольких мм под кожей, соединявшуюся как с проксимальным, так и с дистальным сегментом БПВ, и являвшуюся ее притоком. Об этом говорило нахождение данного сосуда хотя и в проекции БПВ, но вне ее фасциального футляра, образованного листками фасции бедра. Отсутствие сегмента БПВ, по-видимому, можно объяснить аплазией ее в верхней половине голени и нижней половине бедра. Этот вариант чаще обнаруживали у пациентов с ВБНК (С2-С4), так же как и другую разновидность анатомии БПВ. В 30 случаях (11,0%) строение БПВ было аналогичным лишь с тем исключением, что средняя порция ее определялась, но калибр ее был меньше идущего параллельно притока (соединяющегося как с проксимальным, так и с дистальным сегментом БПВ) или равен ему (рис. 1, вариант В). При этом можно обнаружить варикозное изменение вен в нижней части бедра и верхней трети голени. Существование двух последних вариантов строения БПВ предъявляет особые требования к УЗАС и планированию операции. Варикозно измененная вена, расположенная по внутренней поверхности бедра, чаще всего является не магистральным стволом, а его ветвью. При этом сам ствол может отсутствовать на этом уровне (вариант Б), и тогда проведение зонда для удаления вены произойдет по притоку, который будет успешно удален. Если одновременно имеется и средний сегмент ствола (вариант В) и его приток, расположенный параллельно, зонд может пройти по этой ветви и тогда неудаленным останется сегмент ствола, который в будущем послужит причиной рецидива. Возможно и другое – оператор проведет зонд по стволу, удалит его, но сохранится приток БПВ. Уже в раннем послеоперационном периоде пациент отметит, что вена, беспокоившая его ранее, не исчезла после флебэктомии. Для проведения адекватного вмешательства необходимо четко представлять себе анатомию БПВ у конкретного пациента и быть готовым к расширению операции для полного удаления измененных вен. Такой подход можно реализовать только при условии тщательного ультразвукового картирования венозной системы, проведенного, как минимум, при участии оперирующего хирурга. ^ Мы выявили 3 основных варианта локализации терминального отдела МПВ (рис. 2). На 81 конечности из 223 (36,3%) МПВ сливалась с подколенной веной в зоне от проекции линии коленного сустава и не выше 7 см от этого уровня (тип I). В 6 случаях МПВ впадала не в подколенную, а в медиальную суральную вену. Следует особо отметить, что лишь в 1 наблюдении мы обнаружили сафено-поплитеальное соустье строго в проекции линии коленного сустава. На 66 нижних конечностях (29,6%) МПВ впадала в бедренную вену на высоте 8-20 см от линии коленного сустава (тип II). В 70 случаях (31,3%) терминальный отдел МПВ не имел прямого соединения с глубокими венами. В верхней трети бедра сосуд впадал в притоки БПВ или в систему ягодичных вен (тип III). В 3 наблюдениях (1,4%) МПВ, не достигая подколенной ямки, выходила из пространства между листками фасции голени и в ее средней и верхней трети сливалась с подкожными венами. Еще в 3 наблюдениях (1,4%) МПВ полностью отсутствовала. Также ни в одном случае мы не встретили вариант впадения МПВ в глубокую венозную систему в верхней трети голени. Удвоение ствола МПВ мы зафиксировали лишь на одной нижней конечности (0,4%). Клапанную недостаточность МПВ обнаружили в 16 (7,2%) из 223 случаев. Большинство вен с несостоятельными клапанами принадлежали к I-му типу – 12 (14,8%). Вены II-го типа были недостаточными в 2 случаях (3,0%), III типа – также в 2-х (2,6%).  3  2 13 3 4 4 4 Тип I Тип II Тип III Рисунок 2. Варианты расположения терминального отдела малой подкожной вены. 1 – уровень щели коленного сустава; 2 – уровень паховой связки; 3 – большая подкожная вена; 4 – малая подкожная вена При анализе морфометрических параметров МПВ было установлено, что в группе из 143 вен с диаметром не более 0,4 см на уровне щели коленного сустава в положении «стоя» не было зарегистрировано ни одного случая рефлюкса. При локации в горизонтальном положении среди 187 сосудов диаметром не более 0,4 см на этом же уровне лишь в 1 случае (0,5%) была выявлена недостаточность клапанов. Т.о., существует четкая зависимость между калибром вены в подколенной ямке и наличием в ней рефлюкса. МПВ диаметром до 0,4 см, измеренным на этом уровне в положении пациента «стоя», всегда состоятельна. При изучении протяженности рефлюкса по МПВ лишь в одном наблюдении был зарегистрирован сброс крови до нижней трети голени, в связи с чем показания к традиционно выполняемому тотальному удалению вены от латеральной лодыжки до подколенной ямки возникают лишь в редчайших случаях. ^ Для изучения этого аспекта проблемы детальное обследовали 252 нижних конечностей, из которых на 80 (31,70%) не было признаков ХЗВ. На 60 конечностях (23,8%) был выявлен клинический класс С1, на 94 (37,3%) – С2. В 14 наблюдениях (5,6%) найдены признаки класса С3, в 4 (1,6%) - С4. Частота выявления несостоятельных ПВ на нижних конечностях без симптомов венозной патологии и с различными классами ХЗВ представлена в таблице 7. Таблица 7. Частота выявления несостоятельных перфорантных вен в различных клинических ситуациях
В норме, а также при клиническом классе С1 мы находили перфорантный рефлюкс очень редко. При ВБНК без отека и трофических расстройств (С2) только в 29,8% случаев обнаружили перфорантный рефлюкс, у пациентов с классом С3 недостаточные ПВ нашли в 85,7% наблюдений. На всех 4 нижних конечностях с трофическим нарушениями был найден перфорантный рефлюкс. На первый взгляд, это говорит о верности традиционного взгляда на значение перфорантного сброса: он вызывает ВБНК и неуклонное прогрессирование венозного застоя и в доказательство этого могут быть приведены данные о наличии недостаточных ПВ у большинства больных с отеком и трофическими расстройствами. Между тем, такой вывод имеет ничуть не большие основания, чем тот, согласно которому расширение и недостаточность ПВ являются просто отражением, одним из проявлений, прогрессирующей варикозной трансформации подкожных вен. Чем выраженней варикоз (самые значительные изменения наблюдаются именно при классах С3-С6), тем больше емкость подкожной венозной сети, и тем больший объем крови должен дренироваться по ПВ в глубокие вены в момент диастолы мышечно-венозной помпы (при расслаблении икроножных мышц). Вполне естественно, что в условиях повышенной функциональной нагрузки ПВ, связанные с конгломератами варикозно измененных вен могут расшириться и, вследствие этого, стать несостоятельными. Именно это подтверждают клинические наблюдения, свидетельствующие об исчезновении перфорантного рефлюкса после удаления подкожных вен. Нагрузка объемом снижается, исчезает и относительная несостоятельность клапанов ПВ. Нельзя не обратить внимание и на то, что лишь менее, чем в 1/3 случаев неосложненной ВБНК (С2) мы выявили несостоятельные ПВ. Это противоречит многим ранее опубликованным данным о том, что частота перфорантного рефлюкса при ВБНК достигает едва ли не 100%. По нашему мнению, столь высокая частота ложноположительных результатов связана с применением традиционных компрессионных проб и не всегда верной оценкой данных. Интересные результаты были получены при сравнении морфометрических показателей состоятельных и несостоятельных ПВ (таблица 8). В целом, диаметр интактных сосудов оказался несколько меньше, чем недостаточных, однако, нельзя проводить корреляцию между калибром ПВ и наличием рефлюкса крови по ней. Разница между средними диаметрами состоятельных и несостоятельных ПВ недостоверна. Минимальный диаметр ПВ, по которой мы зафиксировали рефлюкс в положении стоя составил 0,25 мм, в то время, как максимальный диаметр неизмененного ПВ – 0,63 мм. В связи с этим, бытующее в повседневной практике мнение о недостаточности любой ПВ, диаметр которой превышает определенную величину, не имеет под собой оснований. Факт рефлюкса крови необходимо подтверждать с помощью функциональной пробы с имитацией ходьбы. Таблица 8. Сравнение морфометрических показателей состоятельных и несостоятельных перфорантных вен
* - разница между показателями недостоверна Т.о., распространенность перфорантного рефлюкса при неосложненной ВБНК не превышает 30%. Это диктует необходимость внесения корректив в тактику хирургического лечения. Определение ПВ, требующих лигирования, должно проводиться только на основании данных УЗАС, выполненного с применением разработанной нами функциональной пробы. Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии Ретикулярные варикозно измененные вены и телеангиэктазии относят к клиническому классу С1 по классификации хронических заболеваний вен СЕАР. Эти сосуды имеют незначительный диаметр (от долей мм до 0,3 см), располагаются внутрикожно или тотчас субдермально и являются наиболее часто встречающимся в клинической практике вариантом хронической венозной патологии. Варикозная трансформация поверхностных вен, большинство случаев которой отмечаются при ВБНК, относится к классу С2. Диаметр этих вен превышает 3 мм, а располагаются они подкожно, в толще жировой клетчатки. В группе из 135 человек (270 н/конечностей) мы провели сравнение частоты выявления ряда клинических симптомов заболевания, длительности его течения и особенности строения подкожной венозной сети (таблица 9). Помимо этого, при сочетании признаков обеих клинических классов на одной нижней конечности у пациентов выясняли, предшествовало ли появлению варикозной трансформации подкожных вен развитие телеангиэктазий и ретикулярного варикоза. Таблица 9. Жалобы, продолжительность заболевания и вариант строения большой подкожной вены в различных клинических ситуациях (нижние конечности, n=270)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям