Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
При анализе субъективных симптомов бросается в глаза несхожесть спектра жалоб, развивающихся на н/конечностях с клиническим классом С1 и при ВБНК. При ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях ведущей жалобой служит ухудшение, по мнению больных, внешнего вида конечности (79,1% случаев). Напротив, пациенты с ВБНК обратили внимание на эстетические проблемы меньше, чем в половине наблюдений (44,6%). Зато в отношении функциональных нарушений, присущих венозному застою, мы обнаружили совершенно иное соотношение. Боли, тяжесть, утомляемость сопровождали течение ВБНК в половине случаев, судороги и отек развивались на каждой десятой нижней конечности. Частота же субъективных признаков при С1 не превышала 9%, а судороги и отечный синдром нам, в данной работе, не встретились ни разу. Весьма показательным является сравнение особенностей строения БПВ. В подавляющем большинстве наблюдений (70,5%) при клиническом классе С1 эта магистраль имеет типичный, ровный ствол, лежащий в пределах фасциального футляра, и не имеющий «дублирующих» его ход ветвей (вариант А). Практически аналогичные цифры были получены и при исследовании здоровых нижних конечностей. Лишь в 45,5% наблюдений варикозной болезни мы нашли данный вариант, в большинстве же случаев БПВ был присущи типы строения Б и В. Очевидно, что, как по характеру и частоте выявления жалоб, так и по особенностям морфологии подкожной венозной сети, клинический класс С1 весьма далек от ВБНК и лежит значительно ближе к норме, чем к этому прогностически серьезному заболеванию. Интересные данные получены при изучении временных взаимоотношений признаков класса С1 и ВБНК. Если исходить из того, что ретикулярный варикоз и телеангиэктазии - начальная стадия ВБНК, то следует ожидать, что значительная, если не большая часть больных, должна отметить, что по прошествии определенного срока существования расширенных внутрикожных сосудов у них появились варикозно измененные подкожные вены. Вместе с тем, средний срок существования ретикулярного варикоза/телеангиэктазий в группе н/конечностей с классом С1 на момент осмотра составлял 10,2+8,9 лет. При этом в 17 случаях стаж заболевания превышал 20 лет, а в 4-х – 40 лет. Тем не менее, ВБНК не развилась. С другой стороны, пациенты с ВБНК только в 9 наблюдениях (8,0%) отметили, что появлению подкожных венозных узлов на н/конечности предшествовало развитие ретикулярного варикоза/телеангиэктазий. Более того, в большинстве случаев при наличии ВБНК изменения во внутрикожных сосудах отсутствовали (78/69,6% нижних конечностей). Полученные результаты со всей очевидностью говорят о том, что причинно-следственной взаимосвязи ретикулярного варикоза/телеангиэктазий с ВБНК не существует. Об этом говорит различный спектр и частота выявления жалоб, разница в строении подкожной венозной системы, длительное, часто в течение десятков лет, существование измененных сосудов небольшого калибра без развития ВБНК. Ретикулярный варикоз/телеангиэктазии и ВБНК являются самостоятельными вариантами ХЗВ, существующими независимо друг от друга и лишь в ряде случаев развивающихся одновременно на одной и той же конечности. Хирургическое лечение варикозной болезни Важнейшим этапом комбинированной операции при ВБНК служит стволовая флебэктомия. Для того, чтобы обосновать нецелесообразность удаления магистральных вен на голени мы провели исследование судьбы оставляемого при коротком стриппинге участке ствола БПВ в послеоперационном периоде на 60 нижних конечностях. Во всех наблюдениях удаляли только сегмент вены, в котором регистрировали рефлюкс (таблица 10). Таблица 10. Частота регистрации различных вариантов рефлюкса и протяженность удаления ствола большой подкожной вены (n=60)
В послеоперационном периоде проводили динамическое УЗАС, задачей которого было изучение судьбы неудаленного сегмента магистрали. УЗАС выполняли на 7 сутки после флебэктомии, спустя 6 и 12 мес. после операции. Анализ изменений в оставленном сегменте провели в двух группах. В 1-ю вошли н/конечности, на которых лигировали инициальный отдел БПВ у медиальной лодыжки (n=42). Во 2-й (n=18) эту манипуляцию не выполняли. ^ В ближайшем периоде после операции в подавляющем большинстве случаев (37/88,1%) мы обнаружили окклюзию ствола БПВ на голени. Наиболее вероятным объяснением этого является свертывание крови в просвете сосуда вследствие прекращения его активного кровенаполнения после флебэктомии. Чаще всего удаляли БПВ до верхней трети голени включительно. Одновременно лигировали начальный отдел сосуда и удаляли его варикозно расширенные притоки на голени. Т.о., сегмент вены изолировали от наиболее мощных источников притока крови. Спустя 6 мес. после операции мы изучили эхо-картину окклюзированного сегмента БПВ на 32 н/конечностях. В 29 (90,6%) случаях сохранялась окклюзия неудаленного отрезка. При этом контуры сосуда становились «размытыми», что говорит о его прогрессирующей соединительно-тканной инволюции. В 3-х наблюдениях произошло восстановление просвета ранее окклюзированной вены. Через 12 мес. полное исчезновение изображения оставленного участка ствола зафиксировано на всех 17 обследованных конечностях. В 5 (11,9%) случаях в первой группе в раннем послеоперационном периоде БПВ в дистальном отделе была проходима. При этом на всех конечностях обнаружили неудаленные варикозные притоки ствола диаметром 3-5 мм. Сохранение варикозно измененных вен и, как следствие этого, продолжение перфузии оставленного участка БПВ, являлось результатом технической погрешности микрофлебэктомии. ^ На 18 н/конечностях начальный отдел БПВ был не расширен и не контурировался через кожу. Ствол вены на голени не превышал в диаметре 0,3 см, в связи с чем мы не лигировали ее у медиальной лодыжки. К 7-м суткам после флебэктомии на 12 (66,7%) н/конечностях ствол вены на голени был проходим. В данной группе погрешностей микрофлебэктомии, выразившихся в неполном удалении варикозно расширенных притоков БПВ, мы не выявили. Облитерацию дистального отдела v.s. magna при УЗАС обнаружили в 6 случаях (33,3 %). Т.о., после короткого стриппинга и лигирования БПВ у медиальной лодыжки, остающийся участок вены самостоятельно облитерируется у подавляющего большинства пациентов (90,5%). Комбинация короткого стриппинга с перевязкой инициального отдела БПВ при условии полного удаления варикозно расширенных притоков, лишает практического смысла стволовую флебэктомию на голени. Оставленный участок самостоятельно облитерируется и подвергается соединительно-тканной трансформации. Полученные нами данные свидетельствуют, что простоту и удобство выполнения такого варианта стволовой флебэктомии, когда хирург проводит зонд от паха до лодыжки, перевешивают патогенетическая обоснованность и малотравматичность короткого стриппинга только измененного участка подкожной магистрали. Для выполнения стволовой флебэктомии мы использовали классический способ Бэбкокка (95 случаев), инверсионную флебэктомию (120 наблюдений, в т.ч. PIN-стриппинг – 48), криофлебэктомию (37 случаев). С целью выяснения достоинств и недостатков различных способов мы провели их сравнение по ряду критериев. Оценке подвергли частоту неполного удаления стволов при экстракции и кровотечений в канале, степень травматического повреждения окружающих ствол вены тканей, выраженность подкожных кровоизлияний, частоту послеоперационных осложнений. Сравнительная характеристика различных способов стволовой флебэктомии представлена в таблицах 11-13. Наиболее травматичным способом удаления магистральных подкожных вен служит флебэктомия по Бэбкокку. Повреждение тканей при ее использовании хорошо иллюстрируется тем, что канал после удаления ствола сосуда не только не уменьшается в сравнении с исходным его диаметром, но чаще даже увеличивается. Это способствует формированию наиболее заметных, в сравнении с остальными методиками сафенэктомии, гематом. Результатом скопления сгустков крови в канале являются и воспалительные инфильтраты в проекции удаленного ствола, развившиеся у 6 пациентов (6,3%) спустя 2-3 недели после вмешательства. Применение бэбкокковской методики сопровождается самой высокой частотой неврологических осложнений (22,1%), к которым относятся парестезии и выпадения участков кожной чувствительности. Вместе с тем, несмотря на очевидные недостатки у способа есть несомненное достоинство – надежность. Наименьшее число отрывов вены от инструмента, неполного удаления ствола зарегистрировано именно в данной группе больных (5,3%). Таблица 11. Сравнение размеров канала, образующегося после удаления БПВ на бедре с помощью различных методов (измерения в горизонтальной позиции пациента)
Инверсионная флебэктомия с использованием малой оливы и PIN-стриппинг продемонстрировали свои преимущества в отношении травматичности. Канал, остающийся после удаления вены, всегда был меньше, нежели ее исходный диаметр (таблица 11). Более того, почти в четверти случаев в каждой из этих групп на 2 сут. после операции канал не удавалось лоцировать частично или на всем протяжении, что говорит о минимальном повреждении паравазальных тканей и незначительном кровотечении из обрывающихся притоков. Минимальная травматичность подтверждается данными о размерах послеоперационных подкожных кровоизлияний, которые были идентичными в обеих группах и значительно меньшими в сравнении с группой, где применяли методику Бэбкокка, а также частотой выраженных кровотечений из канала (8,3% после инверсионной флебэктомии, 6,3% после PIN-стриппинга). Частота воспалительных инфильтратов сафенэктомии была минимальной, а в группе PIN-стриппинга, с этим осложнением не встретились ни в одном случае. Неврологические нарушения зафиксировали у 5,6% и 4,2% пациентов соответственно. Таблица 12. Сравнение выраженности подкожных кровоизлияний после удаления БПВ на бедре с помощью различных методов сафенэктомии
Единственным недостатком этих методов является довольно высокая частота технических проблем, заключающихся во фрагментации ствола или отрыве его от зонда. Если при использовании олив эти ситуации встречаются не намного чаще (9,7%), чем при бэбкокковской операции, то при PIN-стриппинге такие проблемы встретились у 29,2% больных. Избежать затруднений можно, предварительно оценив анатомо-морфологические изменения с помощью УЗАС и выбрав бэбкокковскую методику сафенэктомии. Таблица 13. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при удалении БПВ на бедре с помощью различных методов сафенэктомии
Криофлебэктомия, как и инверсионные способы - малотравматичная методика. Размеры канала и подкожных кровоизлияний были наименьшими в этой группе. Почти в четверти случаев на 2 сут. мы не обнаружили канала после удаления БПВ. Если у части пациентов, которым выполнили другие варианты сафенэктомии, следы кровоизлияний сохранялись даже через 30 дней, то после криофлебэктомии во всех случаях произошел полный регресс гематом к этому сроку. Ни в одном случае не произошло обрыва или неполного удаления вены. Анализ полученных нами данных позволяет говорить, что универсального способа стволовой флебэктомии, который можно было бы применять в любых клинических ситуациях, не существует. Каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки и должна применяться в зависимости от анатомо-морфологических характеристик удаляемой вены и выраженности варикозной трансформации ее притоков на бедре. ^ В нашем исследовании одной из первостепенных задач мы сочли определение показаний к выполнению ЭВЛО. Это весьма важно, поскольку ЭВЛО по своему функциональному эффекту равнозначна только стволовой флебэктомии, но менее травматична и превосходит ее в косметическом аспекте. В то же время, ЭВЛО менее радикальна и, кроме того, увеличивает себестоимость операции, поскольку используется дорогостоящие аппаратура и расходные материалы. Поэтому тщательный и точный отбор пациентов для ЭВЛО должен обеспечить повышение эффективности и косметичности хирургического лечения не в ущерб полноценности и радикальности вмешательства, его экономической целесообразности. Всего при планировании ЭВЛО обследовали 92 больных (94 н/конечности). Основной задачей клинического осмотра было определение целесообразности выполнения ЭВЛО. Из 92 пациентов на данном этапе было «отсеяно» 34 (37%). Отказ от выполнения ЭВЛО был обусловлен следующими причинами:
При УЗАС ведущей задачей была оценка морфологических изменений, произошедших в стволе магистральной вены. Ориентируясь на полученные данные, мы отказались от ЭВЛО еще в 14 наблюдениях (15,2%). Поводом стали: ^ – 8 пациентов (8,7%). К этим случаям мы отнесли сегментарную недостаточность (на протяжении 10-20 см) БПВ/МПВ. Применение высокотехнологичной дорогостоящей методики для облитерации незначительных по протяженности участков вены было признано нецелесообразным. ^ – 3 пациента (3,3%). В этих случаях мы не обнаружили рефлюкса крови ни по БПВ, ни по МПВ. Очевидно, что формирование варикозной болезни произошло вследствие преимущественного влияния низкого вено-венозного сброса, что и было подтверждено выявлением во время ангиосканирования недостаточных ПВ. 3. ^ были найдены у 3-х человек (3,3%). Диаметр БПВ в приустьевом отделе у этих пациентов составлял 1,5-2 см. Кроме этого, аналогичные расширения вены мы обнаруживали и на бедре. В этих условиях добиться надежной и полной облитерации сосуда практически невозможно. С учетом данных, накопленных при клиническом и ультразвуковом обследовании, нам кажется логичным попытаться сформулировать основные показания и условия для выполнения ЭВЛО. Показанием являются случаи протяженного стволового рефлюкса при ВБНК. Оптимальным условием в отношении БПВ является сброс крови до уровня верхней трети голени (вариант А строения БПВ). Сохраняется целесообразность ЭВЛО и при рефлюксе до нижней трети бедра (варианты Б и В). Использование ЭВЛО при сбросе, ограниченном проксимальным участком БПВ (верхняя половина бедра), нам кажется неоправданным. При поражении бассейна МПВ ЭВЛО показана, если рефлюкс распространяется на верхнюю и среднюю треть голени. Условием для успешного применения ЭВЛО служит линейный ход ствола. Развитие его гроздьевидной трансформации являются противопоказанием к ЭВЛО, поскольку эндовазальные манипуляции в этой ситуации крайне затруднены и сопровождаются риском перфорации сосуда. Не менее важным для того, чтобы произошло полноценное термическое воздействие на эндотелий вены, является ее равномерное расширение, при диаметре, не превышающем 10 мм. В противном случае риск неполной облитерации, а, следовательно, и последующей реканализации просвета сосуда очень высок. Одной из основных задач ЭВЛО является снижение травматичности, ускорение реабилитации (предотвращение гематом и болевого синдрома) и достижение близкого к идеальному косметического эффекта. В тех случаях, когда имеется выраженное расширение притоков, применение ЭВЛО не позволит решить эти задачи, поскольку объем других этапов вмешательства будет значителен. Именно эти этапы (операция Нарата, надфасциальное лигирование ПВ) будут определять травматичность, степень болевого синдрома и гематом после операции, а также конечный эстетический результат. В связи с этим, ЭВЛО показано при незначительном или умеренном расширении притоков на голени. Данные, полученные нами при анализе результатов применения ЭВЛО, говорят, что ее включение в комплекс хирургического лечения позволяет значительно улучшить косметические результаты. В то же время, при анализе послеоперационных осложнений значимых преимуществ этой методики мы не выявили. Если при стволовой флебэктомии чаще встречаются гематомы и неврологические нарушения, то после ЭВЛО течение послеоперационного периода нередко осложняется поверхностным тромбофлебитом. Отдаленные результаты, как минимум, говорят о равной эффективности операций, выполненных с ЭВЛО или удалением магистральной вены. На первый взгляд, это аргумент в пользу ЭВЛО, поскольку одинаковый функциональный и лучший косметический результат достигается при меньшей травматичности. Тем не менее, устранение возвратного варикоза притоков, который развивается в отдаленном периоде после правильно выполненной флебэктомии, куда проще, чем ликвидация рецидива стволового рефлюкса, который развивается в отдаленном периоде у пациентов после ЭВЛО. Т.о., она не может быть рекомендована для широкого использования в качестве альтернативы стволовой сафенэктомии. Достоинства методики (малотравматичность, косметичность) во многом нивелируются ее недостатками (дороговизна аппаратуры и расходных материалов, технической сложностью, необходимостью использования ультразвукового сканера во время операции, сложностью устранения возвратного варикоза). Получение хороших и отличных результатов находится в прямой зависимости от точного соблюдения оптимальных показаний к ЭВЛО и учета всех факторов, способствующих успешному применению этого метода. Как свидетельствуют наши данные, лазерную облитерацию можно применить не более, чем у трети пациентов. ^ При ВБНК без трофических расстройств (классы С2-С3) методом выбора в ликвидации перфорантного сброса служит минидиссекция, т.е. выделение и лигирование ПВ с помощью инструментов для минифлебэктомии. В тех случаях, когда варикозная трансформация притоков, связанных с ПВ незначительна, полноценное удаление расширенных вен обеспечивает устранение связи глубокой венозной системы с поверхностной. Такая ситуация встречается обычно, если диаметр несостоятельной ПВ не превышает 5 мм. При этом, совсем необязательно стремится к непременному выделению всей надфасциальной части ПВ и лигированию ее непосредственно у фасции. Тщательная минифлебэктомия в зоне расположения ПВ обеспечивает прекращение кровотока по ней, а если в процессе манипуляций произойдет отрыв сосуда, то кровотечение достаточно легко остановить мануальной компрессией. При наличии ПВ значительного диаметра (6-8 мм) целесообразно выполнить небольшой (до 1 см длиной) разрез для того, чтобы обнажить надфасциальную часть сосуда и произвести его перевязку. Интраоперационный поиск несостоятельных ПВ может быть успешным только при условии их предварительной маркировки с помощью УЗАС. Старый, хорошо известный любому хирургу-практику, способ определения локализации ПВ вен с помощью пальпации дефектов фасции голени в настоящее время должен быть оставлен. Действительно, хирург может обнаружить место, где находится ПВ, однако, определить пальпаторно, есть ли по ней рефлюкс крови, невозможно. Это тем более необходимо принимать во внимание, если учитывать, что лишь у 30% пациентов с клиническим классом С2 имеется несостоятельность ПВ. Т.о., ориентация на данные физикального обследования может привести к выполнению неоправданных, ненужных манипуляций. У больных ВБНК с трофическими расстройствами (классы С4-С6) несостоятельность ПВ голени выявляется во всех случаях. Методом выбора ликвидации низкого вено-венозного сброса в данных клинических ситуациях служит эндоскопическая субфасциальная диссекция. Спектр осложнений после комбинированной флебэктомии и частота их развития у наших пациентов представлены в таблице 14. Таблица 14. Частота осложнений после комбинированной флебэктомии
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям