О. С. Андреева доктор медицинских наук
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
7. Рекомендации по обеспечению ТСР (нужное подчеркнуть, норматив обеспечения вписать):
Врач _______________ М.П Зав. поликлиникой _______________ . Приложение 2 ^ Справка, выдаваемая лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с деривацией мочи, о нуждаемости в технических средствах реабилитации Справка № _________ от «____» _____________ 200 г. к амб. карте № ___________ Наименование ЛПУ ______________________________________________________________ 1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________________ 2. Дата рождения _______________________________ 3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Контактный телефон ___________________________________________________________ 5. Установленный диагноз ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 6. Тип деривации мочи (нужное подчеркнуть): отведение мочи в непрерывный кишечник, накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника, накожное отведение мочи в кишечный кондуит без континенции («влажная стома»), накожное отведение мочи в континентный резервуар («сухая стома), ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре, обструкция нижних мочевых путей с наложением эпицис тостомы 7. Описание уростомы: (нужное подчеркнуть)
8. Рекомендации по обеспечению ТСР (нужное подчеркнуть, размер и норматив обеспечения вписать):
Врач _______________ М.П Зав. поликлиникой _______________ . Приложение 3 ^ Справка, выдаваемая лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с недержанием мочи, о нуждаемости в технических средствах реабилитации Справка № _________ от «____» _____________ 200 г. к амб. карте № ___________ Наименование ЛПУ ______________________________________________________________ 1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________________ 2. Дата рождения _______________________________ 3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Контактный телефон ___________________________________________________________ 5. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский 6. Вес _______ 7. Объем талии _________ 8. Установленный диагноз ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9. Степень тяжести недержания мочи (нужное подчеркнуть): капельная, легкая, средняя, тяжелая, очень тяжелая 10. Суточный диурез ____________________ 11. Тип недержания мочи (нужное подчеркнуть): стрессовое недержание мочи, недержание мочи при позывах, недержание мочи при переполненном мочевом пузыре, капельное недержание мочи, рефлекторное недержание мочи 12. Рекомендации по обеспечению ТСР (нужное подчеркнуть; норматив обеспечения, размер, впитываемость, объем - вписать):
Врач _______________ М.П. Зав. поликлиникой _______________ 1 Программа ВОЗ «SINDI», 2001. – С. 340. 2 Статистические данные «Регистра стомированных больных» Москвы, Санкт-Петербурга, Перми, Краснодара, Рязани, Оренбурга, Брянска. Компьютерные программы статистического учета стомированных больных, 2005. 3 Статистические данные «Регистра стомированных больных». М., ГКБ, № 24, 2005. Комплексная программа статистического учета стомированных больных. www.invalidnost.com |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям