О. С. Андреева доктор медицинских наук
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
^
кишки по методикам Mainz pouch II и Hassan.
нативной уретре:
В зависимости от метода отведении мочи формируются различные виды уростом. Классификация уростом
3.1. «Плоская»; 3.2. «Столбиком».
4.1. «Влажная» стома; 4.2. «Сухая» стома.
5  .1. Илеостома5.2. Колостома «влажная» стома; 5.3. «Сухая» стома для катетеризации (для создания континентного резервуара используются сегменты подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки, сигмовидной кишки).
6.1. Временная; 6.2. Постоянная. Метод отведения мочи в непрерывный кишечник включает уретеросигмостомию и накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника. Уретеросигмостомия – метод отведения мочи, при котором создается анастомоз мочеточников с сигмовидной кишкой. Основными проблемами при деривации мочи в непрерывный кишечник путем уретеросигмостомии с формированием резервуара или без него являются: развитие рефлюкса и острого пиелонефрита, прогрессирование хронического пиелонефрита со снижением функции почек и возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, стриктура анастомоза мочеточника с сигмовидной кишкой, неудержание мочи, особенно в ночное время, выраженные метаболические расстройства и гиперхлоремический ацидоз. ^ включает формирование нефростомы, уретероуретроанастомоза; применение уретерокутанеостомии. Нефростома устанавливается путем чрескожной пункционной нефростомии. При этом дренаж вводится непосредственно в лоханку. Показанием к проведению данного метода является обструкция мочеточника, в частности, наличие стриктуры и облитерации мочеточника, сгустка крови, конкремента, опухоли мочеточника, нарушающих отток мочи из почки. Установка нефростомы, в основном, выполняется как временный метод отведения мочи. Уретерокутанеостомия – это метод деривации, при котором мочеточник непосредственно выводится на кожу. В случае уретероуретроанастомоза выполняется анастомозирование мочеточников с дальнейшим выведением дистального отдела одного из них на переднюю брюшную стенку. Такие операции, как уретерокутанеостомия и уретероуретроанастомоз, постепенно вытесняются из урологической практики из-за неудовлетворительных отдаленных результатов, плохого качества жизни, гибели большинства больных от хронической почечной недостаточности и уремии. ^ («влажная» стома) – метод, при котором отведение мочи выполняется через резецированный участок кишечника, к проксимальному концу которого подшиваются мочеточники, а дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку. Отведение мочи в кондуит производится в тех случаях, когда имеются противопоказания к континентным формам деривации мочи. Этот тип деривации мочи чаще выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и при плохом прогнозе основного заболевания. Для создания кондуита может использоваться как подвздошная, так и толстая кишка (илеоцекальный сегмент, сегмент поперечно-ободочной кишки, сигмовидная кишка). У взрослых пациентов принципиального различия нет, оба типа кишечника применяются в равной степени. У детей при выборе кишечного сегмента для кондуита предпочтение следует отдавать толстой кишке. Операция Брикера или илеокондуит является одним из наиболее простых и широко используемых в мире методов отведения мочи. Деривация мочи в кишечный кондуит характеризуется небольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, смена мочеприемника не представляет большой проблемы для пациента или его родственников, техника операции хорошо разработана и достаточно широко используется. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при этой операции не выполняется. Однако этот тип отведения мочи имеет свои недостатки: восходящий пиелонефрит; стеноз устьев мочеточников; образование камней в кондуите; стеноз кожной стомы; развитие парастомальной грыжи. В отдаленные сроки после операции (спустя годы) возможно снижение функции почек. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечаются: несостоятельность уретерокишечного анастомоза (в 2-4% случаев), развитие острого пиелонефрита (в 3% случаев), раннее кровотечение из кондуита (у 2% пациентов), некроз (инфаркт) кондуита (у 2% пациентов). Среди поздних осложнений преобладают следующие: хронический пиелонефрит (у 18% пациентов), стриктура уретерокишечного анастомоза (у 8% пациентов), образование камней в почках (у 7% пациентов), стеноз кожной стомы и парастомальные грыжи (у 24% пациентов). При длительных сроках наблюдения за больными, превышающими 20 лет, отмечено, что у 60% пациентов выявляется нарушение функции верхних мочевых путей, а у 7% пациентов снижение функции почек достигает такой степени, что им необходимо проведение гемодиализа. При отведении мочи в илеокондуит у детей, с течением времени, по мере взросления, количество поздних осложнений может возрастать до 86%, что обусловлено возникающими метаболическими нарушениями, пиелонефритом, нарушением роста ребенка. Таким образом, преимуществами кишечного кондуита являются: простота выполнения и небольшое время операции (что легче переносится пожилыми и ослабленными больными), отсутствие необходимости создания антирефлюксной защиты мочеточников (что снижает вероятность развития стриктуры уретерокишечного анастомоза). Метаболические расстройства, как правило, при этом типе деривации мочи не выражены, а использование кишечного кондуита позволяет сохранить функцию почек, что особенно важно при показаниях к деривации мочи у больных с хронической почечной недостаточностью. Проблемами отведения мочи на кожу без континенции являются: образование камней в кондуите; возникновение инфекции при использовании дренажных трубок с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; появление в результате наличия «влажной» стомы мацерации кожи, дерматитов и эрозий, что отрицательно влияет на качество жизни больных. Для решения данных проблем, а именно: сохранения функции почек и улучшения качества жизни, применяются резервуары из изолированного сегмента слепой кишки с использованием мочеудерживающей стомы. ^ предусматривает создание, в отличие от «влажной стомы» из различных отделов кишечника, резервуара для сбора мочи, опорожнение которого производится через сформированную стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Наличие клапана для удержания мочи позволяет пациенту оставаться сухим. Для отведения мочи используются катетеры, пациент сам на протяжении дня выполняет аутокатетеризации. Для создания континентных резервуаров используются подвздошная кишка, правые отделы толстой кишки, сигмовидная кишка. Наиболее часто используются операции Kock pouch, Indiana pouch, Mainz pouch I. Критериями отбора пациентов для формирования континентных резервуаров являются:
Для создания «сухой» стомы могут использоваться: аппендикс (принцип Митрофанова), инвагинация сегмента подвздошной кишки, баугиниевая заслонка с пликацией сегмента подвздошной кишки, приводящий сегмент подвздошной кишки с пликацией, искусственные сфинктеры, что определяется выбранной методикой операции, характером ранее произведенных операций, например аппендэктомии. Общими требованиями к континентному механизму являются: универсальность применения, надежность, возможность повторного выполнения, малое количество осложнений. Частота ранних осложнений отведения мочи в континентный резервуар составляет от 2,8% до 4%, поздних осложнений – от 18% до 36,3%. Среди ранних осложнений чаще встречаются такие, как несостоятельность межкишечного анастомоза и шва резервуара, механическая кишечная непроходимость, кровотечение, некроз катетеризационного клапана, тромбоэмболия. Поздними осложнениями отведения мочи в континентные кондуиты являются: разрыв резервуара, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит, образование камней в резервуаре, стеноз уретерокишечных анастомозов, метаболические расстройства, стеноз кожного отдела стомы. Выполнение отведения мочи в континентный резервуар возможно в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, если отсутствует выраженное снижение функции почек и печени, декомпенсация интеркуррентных заболеваний. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре используется в урологии благодаря: созданию новых видов шовного материала (с большими сроками рассасывания, увеличением прочности нити и снижением её инфекционных свойств); совершенствованию анестезиологического пособия; синтезу новых высокоэффективных антибиотиков; внедрению однорядного кишечного шва в реконструктивную урологию. В данном случае выполняется замещение мочевого пузыря сегментом кишки с сохранением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Для этих целей в настоящее время наиболее часто применяются оперативные методики, предложенные Camey, Studer, Hautmann, Skinner, Roth, Abol-Enein, VIP, Kock- neobladder, при которых для создания резервуара используется подвздошная кишка; Fujisawa, при которой используется сигмовидная кишка, и пластика мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методике Mainz pouch I (с мобилизацией резервуара и наложением анастомоза с уретрой). В настоящее время большинство оперативных методик для ортотопической цистопластики используют подвздошную или сигмовидную кишку. Ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее совершенным типом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациентов с достаточно небольшим количеством осложнений для технически сложного оперативного вмешательства. Среди ранних осложнений наиболее часто встречаются: парез кишечника и кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, обструкция уретерокишечного анастомоза, несостоятельность уретерокишечного анастомоза или резервуара, острый пиелонефрит, обострение интеркуррентных заболеваний. Среди поздних осложнений встречаются: нарушение эвакуаторной функции сформированного мочевого пузыря и недержание мочи. ^ – непроизвольное истечение мочи без позыва на мочеиспускание. Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное. Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп:
Общепринятой является классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 4-х часов):
4. виды и типы технических средств реабилитации для инвалидов с нарушениями функциЙ выделения На российском рынке в течение многих лет работают ведущие мировые производители технических средств реабилитации для стомированных пациентов: фирма «Колопласт А/С» (Дания) и фирма «КонваТек Бристоль Майерс СКВИББ» (Великобритания), а также российская фирма «ООО «ПАЛЬМА». Виды технических средств реабилитации для инвалидов с нарушениями функций выделения:
Для ухода за кожей вокруг стомы используются вспомогательные средства (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные пленки, уплотнительные кольца, палочки под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.). ^ – устройства, носимые на себе, предназначенные для сбора кишечного содержимого и мочи и устранения их агрессивного воздействия на кожу. Калоприемники и уроприемники относятся к техническим средствам реабилитации, так как их использование решает вопрос о компенсации ограничений жизнедеятельности, возвращая инвалида со стомой к активной творческой и трудовой деятельности. К калоприемникам и уроприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, прилегающих к калоприемникам и уроприемникам, полная и надежная изоляция кишечного содержимого или мочи от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования и пр. Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники и мочеприемники можно разделить на два основных вида – однокомпонентные и двухкомпонентные. ^ представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной. Следовательно, если возникает необходимость в смене мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной. Однокомпонентные калоприемники могут быть различных модификаций: для взрослых, детские, мешки-крышки. Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения содержимого. Однокомпонентные калоприемники для взрослых могут быть различного объема (минимальный, средний, большой), с фильтрами и без них (наличие фильтра в мешке не дает ему возможность раздуваться при поступлении в него газов и предотвращает неприятный запах), с нетканой подложкой или без нее (нетканая подложка располагается на стороне мешка, прилегающей к телу, защищает кожу от раздражения); иметь различные размеры отверстия (вырезаемое отверстие для стомы – начальное отверстие диаметром 10-20 мм довырезается до диаметра стомы; предварительно вырезанное отверстие для стомы – диаметром 25 мм, 30 мм, 40 мм, 50 мм, 60 мм, 70 мм – не довырезается). Детский мешок имеет специальный клеевой слой, предназначенный для чувствительной детской кожи, используется для детей в возрасте от 0 до 5 лет (для детей в возрасте старше 5 лет используются однокомпонентные калоприемники для взрослых); вырезаемое отверстие для стомы у детей имеет диаметр от 10 до 35 мм. Мешки уростомные используются пациентами с уростомами, они имеют кран для выпуска мочи и специальный антирефлюксный клапан, который предотвращает обратный заброс мочи в уростому и снижает риск инфекции и раздражения кожи. Мешок-крышка – это закрытый мешок минимального объема, с фильтром внутри мешка; используется пациентами с колостомой (имеющими оформленный стул), во время купания, активного отдыха, занятий спортом. ^ представляет собой комплект, состоящий из 2-х частей – адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми). Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Для пациентов с уростомами используются только дренируемые уростомные мешки. Современные клеящиеся калоприемники и уроприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного/прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Дренируемые стомные мешки оснащены зажимами. Некоторые виды кало-, уроприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса. Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми вышеперечисленными свойствами и не дают возможности проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов. Норматив обеспечения данным техническим средством реабилитации: до 6 шт. на 1 год. ^ :
^ :
С  уществует крепление уропрезерватива пластырем (полоской, имеющей с двух сторон гидроколлоидный адгезивный слой, которая, с одной стороны, надежно крепится на пенисе, а с другой – фиксирует уропрезерватив). Благодаря свойствам «памяти» материала, из которого изготовлен пластырь, он всегда возвращается к своему оригинальному размеру и плотности. Благодаря своей эластичности и способности сужаться и расширяться вместе с пенисом пластырь не препятствует местному кровообращению. Гидроколлоидный пластырь абсорбирует влагу и надежно защищает кожу от раздражения и мацерации, смена мест наклеивания пластыря на половом члене позволяет коже «отдохнуть». Сливной конец уропрезерватива плотный, что обеспечивает беспрепятственный отток мочи, даже если он загнут или перекручен, например, во время сна или при его перегибании на 90 в любую сторону. Уропрезерватив предназначен для однократного пользования (1 уропрезерватив в день). Оптимальная надежность обеспечивается при правильном подборе уропрезерватива.Д  ругим вариантом уропрезерватива является самоклеящийся уропрезерватив, представляет собой уропрезерватив c адгезивным слоем на его внутренней поверхности, который состоит из собственно уропрезерватива, на внутреннюю поверхность которого уже нанесен адгезив, раскручивающей ленточки, аппликатора. Адгезивный слой расположенный на внутренней поверхности уропрезерватива. Он не влияет на эластичность уропрезерватива, не сдавливает пенис, надежен и не раздражает кожу. Адгезив обеспечивает надежную фиксацию и защиту от протекания в течение 24 часов.Уропрезервативы имеют различные размеры – диаметром от 20 до 40 мм с окружностью от 62 до 125 мм. Размер уропрезерватива должен соответствовать диаметру и окружности полового члена;
Размер (диаметр) уропрезерватива можно рассчитать по следующей формуле: длину окружности пениса надо разделить на число π (3,14) ^ π (3,14)
К  атетеры предназначены для однократного применения, стерильны, просты в использовании; обеспечивают снижение риска травматизации уретры и мочевого пузыря. Каждый катетер упакован отдельно в пакете. Перед применением пакет необходимо вскрыть на 2-3 см, влить в пакет воду (может использоваться любая вода, пригодная для питья), подождать 30 сек, за это время высвобождается поливинилпирролидон (смазка), которым покрыт катетер, катетер становится очень гладким, со скользящей поверхностью и вводится в уретру. Катетеры имеют различные размеры, зависящие от размера уретры;
^ , необходимого пациенту определяется методом подбора (калибровки). Сначала берется катетер меньшего диаметра, производится пробная катетеризация. Если катетер не входит в уретру или проходит с трудом, то берется следующий, больший размер по Шарьеру и т.д.;
|
ешки для сбора мочи (ножные и прикроватные) – используются в комбинации с уропрезервативом, они незаметны под одеждой и бесшумны, задняя сторона мешков покрыта приятным на ощупь мягким нетканым материалом, который позволяет коже дышать, все мешки имеют двойную запайку по контуру, что придает им дополнительную прочность, антирефлюксный клапан предотвращает обратный заброс мочи, мешки оснащены удобными сливными клапанами, они плотно закрываются, поэтому абсолютно надежны. Ножной мешок имеет внутренний разделитель, который равномерно распределяет мочу по двум полостям, позволяя мешку сохранить плоскую форму, что делает его менее заметным. Мешок имеет гофрированную дренажную трубку, независимо от того, как изогнута или перекручена трубка, она обеспечивает свободный отток мочи; кроме того, гладкая внутренняя поверхность трубки препятствует развитию восходящей инфекции, гарантируя гигиеничность. Контурный ножной мешок также имеет вертикальные разделители, равномерно распределяющие мочу по внутренним полостям мешка, благодаря чему мешок сохраняет плоскую форму и его легко обернуть вокруг ноги. Мешок максимально прилегает к ноге, он мягкий и не раздражает кожу, бесшумный, не пропускает неприятного запаха, выпускной вентиль надежный, гарантирует быстрый слив мочи, без разбрызгивания, дренажная трубка гибкая, ригидная, не закручивается, поэтому при любом положении по ней свободно течет моча. Ночной мешок
бсорбирующие прокладки для мужчин – используются при легкой степени недержания мочи; они с карманчиком; абсорбирующая прокладка для мужчин состоит из 3-х основных компонентов: мягкие натуральные волокна, благодаря которым прокладка удобна и воздухопроницаема, быстро впитывает мочу, оставляя кожу сухой; суперабсорбирующий порошок, находящийся внутри прокладки, превращает мочу в гель, при этом соприкасающаяся с кожей поверхность прокладки остается сухой, и неприятный запах нейтрализуется; стабилизирующие волокна образуют резистентную к влаге (влагопрочную) внутреннюю структуру, позволяющую прокладке сохранять свою форму. Благодаря трехкомпонентной структуре прокладки моча равномерно распределяется по всей абсорбирующей поверхности прокладки. Тонкая и небольшая по размеру прокладка для мужчин отличается высокими абсорбирующими свойствами. Она незаметна, а мягкий нетканый материал, непосредственно соприкасающийся с кожей, впитывает влагу и создает чувство комфорта. Тонкая защитная пленка на нижней поверхности прокладки обеспечивает дополнительную защиту от протекания. Прокладка для мужчин может иметь два размера: один – для пениса, а другой – для пениса и мошонки. Клеящая полоска позволяет закрепить прокладку на обычных трусах. Прокладку можно также использовать с сетчатыми трусами. Рядом производителей выпускаются абсорбирующие прокладки для пениса, которые впитывают 80 мл, впитывающие прокладки для пениса и мошонки – 100 мл мочи; другие производители выпускают прокладки для мужчин (нормаль, экстра и икс-плюс) с впитываемостью 150, 300 и 600 мл;
абор для проведения интермиттирующей катетеризации – комплексная система, содержащая катетер, ампулу со стерильным изотоническим раствором и мешок для сбора мочи («3 в 1»); одноразовый катетер покрыт гидрофильным лубрикантом (смазкой) по всей длине, что обеспечивает свободное введение катетера в уретру. Катетер изготовлен из поливинилхлорида и покрыт лубрикантом из поливинилпирролидона. Мешок для сбора мочи, благодаря своему дизайну и гибкости, позволяет легко возвращать катетер в мешок. Мешок оснащен мерной шкалой, ручкой и приспособлением для слива мочи;
редназначены для длительной катетеризации мочевого пузыря, как через уретру, так и через эпицистостому (от нескольких часов до одной недели, после чего катетер необходимо менять на другой). Катетеры изготовлены из 100% силикона. Прозрачный материал позволяет визуально контролировать движение мочи по катетеру; физико-химические свойства силикона препятствуют образованию инкрустаций (камнеобразование). Биосовместимость силикона снижает риск раздражения тканей, обеспечивает комфорт и безопасность пациента. Катетеры идеально подходят для длительного использования, а также для пациентов с аллергией на латекс. Существуют мужские, женские и детские катетеры различных размеров, а также двух и трехходовые катетеры для эффективного дренирования мочевого пузыря. Катетер Фолея имеет баллон различного объема, который легко раздувается и сдувается. Катетеры находятся в стерильной упаковке. Перед применением необходимо вскрыть упаковку, достать катетер и ввести в уретру или эпицистостому, осторожно продвигая до мочевого пузыря. Когда катетер достигнет мочевого пузыря необходимо наполнить баллон воздухом или стерильной водой. Этот баллон удерживает катетер в и не дает ему выпасть из мочевого пузыря. Затем катетер присоединяется к мешку для приема мочи.
нальный тампон – используется для защиты от непроизвольного опорожнения кишечника у больных с недержанием кала, а также у больных с отведением мочи в непрерывный кишечник, изготавливается из полиуретана, покрытого растворимой пленкой, имеет форму и размер анальной свечи, шнур для удаления анального тампона сделан из хлопка; анальный тампон имеет 2 размера – малый (расширяется до 37 мм) и большой (расширяется до 45 мм); после введения в задний проход покрывающая тампон пленка быстро растворяется под воздействием естественного тепла и влаги, анальный тампон в течение 30 секунд расширяется и принимает форму кишки, эффективно препятствуя непроизвольному опорожнению; в течение всего времени использования анальный тампон остается мягким, защищает кожу от раздражения и не пропускает запах; используя тампон, дети и взрослые получают возможность контролировать опорожнение и чувствовать себя уверенно в любом месте (дома, на улице, в бассейне); тампон можно использовать в течение 12 часов, его легко удалить, потянув за мягкий прозрачный шнур, новый анальный тампон можно ввести сразу после удаления использованного; поры полиуретанового анального тампона легко пропускают газы.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям