Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010





Скачать 0.61 Mb.
Название Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010
страница 1/4
Черношей Д.А
Дата 11.04.2013
Размер 0.61 Mb.
Тип Учебно-методическое пособие
  1   2   3   4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА МИКРОБИОЛОГИИ, ВИРУСОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ


Д. А. Черношей, Е. Ю. Кирильчик, Т. А. Канашкова


Распознавание в системе

врожденного иммунитета


Учебно-методическое пособие

Минск, БГМУ 2010


УДК 576.8.097.31 (075.8)

ББК 28.707.4я73

4-49




Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 24. 06. 2009 г., протокол № 10.

^

А в т о р ы:: канд. мед. наук., доцент Черношей Д.А., канд. мед. наук., доцент Кирильчик Е.Ю.; канд. мед. наук, доцент Канашкова Т.А.

Р е ц е н з е н т ы: руководитель научной группы «Иммунология» ЦНИЛ Белорусского государственного медицинского университета, канд. биол. наук О.В. Петракова, доц. кафедры иммунологии Международного государственного экологического университета им. А.Д. Сахарова, канд. мед. наук, доц. Т.Р. Романовская





4-49

Распознавание в системе врожденного иммунитета : Учеб.-метод. пособие/ Д. А. Черношей, Е. Ю. Кирильчик, Т. А. Канашкова -Минск.: БГМУ, 2009. - с.




ISBN




^

Отражены вопросы взаимодействия рецепторов системы врожденного иммунитета с важнейшими микробными структурами: распознавание, реагирование, сигнальные процессы.


Предназначено для студентов 2 курса медицинских ВУЗов всех факультетов.

УДК

ББК


ISBN

С Оформление: Белорусский государственный медицинский университет, 2010




Список сокращений и терминов

Паттерн

-

узор, структура поверхности или бактериального вещества

С1q, С3b

-

компоненты системы комплемента

SP-A, SP-D

-

сурфактантные белки легких

MBL

-

манноза-связывающий белок

МASP 1, 2

-

MBL-ассоциированные сериновые протеазы

LTA

-

липотейхоевая кислота (ЛТА)

PG

-

пептидогликан (ПГ)

NLR

-

NOD-подобные рецепторы

RLR

-

RIG-1 подобные рецепторы

CD

-

кластер определения

CR1, 2, 3

-

рецепторы системы комплемента

CRP

-

С-реактивный белок (СРБ)

СpG

-

неметилированные пары цитозин-гуанин в ДНК

LBP

-

ЛПС-связывающий белок (ЛПССБ)

BPI

-

белок, повышающий проницаемость мембран

LPS, ЛПС

-

липополисахарид (эндотоксин)

PGRP, ПРП

-

пептидогликан распознающий белок

TLR, ТПР

-

Toll-подобный рецептор

РТХЗ

-

пентраксин 3

ГМ-КСФ

-

гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

Th1, 2, 3

-

Т-хелперы 1-го, 2-го и 3-его типов

fMLP-пептид

-

формил-метионин-лейцин (структура, с которой часто начинаются бактериальные белки)

DC-SIGN

-

рецептор адгезии дендритных клеток не интегриновой природы


Распознавание в системе врожденного иммунитета


Введение

Система врожденного иммунитета представляет собой совокупность молекул, клеток и связанных с ними реакций и феноменов, которые защищают наш организм непосредственно во время повреждающего воздействия и после него. Подавляющее большинство факторов системы врожденного иммунитета наследуются, постоянно присутствуют в тканях организма в необходимом количестве и (или) легко мобилизуются из депо (костный мозг и др.), сразу готовы к действию. Как правило, защитные свойства врожденной системы иммунитета реализуются через острую воспалительную реакцию, которая связана с активацией сосудистого эндотелия и клеток-фагоцитов (преимущественно нейтрофилов) в месте повреждения.

Система врожденного иммунитета является единственной у растений и беспозвоночных животных. У позвоночных системы врожденного и приобретенного иммунитета сосуществуют в тесном взаимодействии, регулируя и усиливая друг друга: в процессе немедленной защиты организма система врожденного иммунитета приводит в действие и управляет развитием приобретенного иммунного ответа. В свою очередь, приобретенный иммунный ответ оптимизирует и усиливает/фокусирует реакции системы врожденного ответа.

Идея о существовании распознавания в системе врожденного иммунитета не нова, однако только в конце 20 века благодаря развитию молекулярно-генетического подхода и накоплению новых данных о взаимодействии рецепторов на иммунокомпетентных клетках с их микробными лигандами стала возможной переоценка теории работы врожденного иммунитета и иммунной системы в целом. Значительную роль в развитии современной теории иммунной системы сыграли работы Чарлза Джэнуэя предложившего концепцию «Инфекционного чужого» (1989). В дальнейшем на этой основе были разработаны теории «Иммунологической опасности» и «Повреждения» Полли Мацингер (1994, 2004).


1. Распознавание микробов гуморальными факторами

врожденного иммунитета

1.1. Факторы плазмы крови

Коллектины

Коллектины это семейство гликопротеинов, представляющих собой поливалентные полимерные комплексы, обладающие сродством к углеводам микробов. Коллектины распознают широкий спектр инфекционных агентов и функционируют как паттерн-распознающие молекулы. К семейству коллектинов относят маннозосвязывающий лектин, С1q компонент комплемента и сурфактантные протеины легких (SP-A и SP-D).

В
Рисунок 1. Маннозо-связывающий лектин (MBL).
них различают коллагеновую часть и концевой лектиновый домен. С помощью коллагеновой области они связываются с белками крови или рецепторами фагоцитов (сС1qR, кальретикулин), а с помощью лектиновых доменов – с определенными углеводами микробной поверхности, отсутствующими у млекопитающих. Связав микробы, коллектины способствуют их прикреплению и поглощению клетками организма. Для эффективного поглощения апоптических клеток и других частиц необходимо участие молекулы CD91 (LRP1) – белка для липопротеинов низкой плотности, рецептора эндоцитоза и рецептора α-макроглобулина. Другой важнейшей функцией коллектинов является активация системы комплемента.

*α-2-макроглобулин (МГ) синтезируется глав­ным образом в печени и является важнейшим фактором защиты соедини­тель­ной ткани от деструктивного воздействия эндогенных протеиназ. Способность образо­вывать комп­лексы со всеми известными в настоящее время протеиназами позволяет гово­рить о нем как о «панингибиторе». Элиминируется МГ через существующие на клет­ках универсальные рецепторы эндоцитоза — LRP-рецеп­торы. Белок транспорти­рует биологически актив­ные соединения и регулирует их связывание со специфическими рецепторами клеток, что сообщает ему свойства универсального иммунорегуля­тора.

Наиболее изученным протеином этого класса является маннозосвязывающий лектин (mannose-binding lectin, MBL) - белок острой фазы, синтезируемый печенью под воздействием цитокинов воспаления (рис.1). Структурно и функционально маннозосвязывающий лектин подобен С1q компоненту комплемента. MBL – является олигомером или тримером, каждая субъединица содержит коллаген-подобный домен и углевод-распознающий домен С-лектинового типа.

Маннозосвязывающий лектин распознает углеводы (содержащие остатки маннозы, фруктозы и N-ацетилглюкоз-аминогликаны) на поверхности микробов (в том числе грамотрицательных бактерий, микобактерий), грибов, дрож­жей, некоторых паразитов и вирусов. С MBL ассоциированы сериновые протеазы (MASP 1 и 2), которые родственны C1r и C1s классического пути активации комплемента. При их активации происходит расщепление компонента комплемента С3, что запускает каскад активации комплемента по лектиновому пути. Помимо роли в активации системы комплемента, MBL действует как опсонин. Также MBL распознает собственные поврежденные клетки и участвует в их удалении.




^ Сурфактантные протеины легких А (SP-A) и Д (SP-D) являются олигомерными углевод-связывающими протеинами, регулирующими опсонизацию, фагоцитоз и агглютинацию микроорганизмов в пределах респираторного тракта (рис.2). Локализация этих протеинов в респираторном тракте позволяет им действовать как факторам “первой линии защиты” против ингаляционных патогенов. SP-A действует как опсонин, увеличивая эффективность фагоцитоза макрофагами. Активность SP-D ограничена связыванием патогенов. Сурфактантные белки способны распознавать и связывать терминальные олигосахариды многих микроорганизмов (M. tuberculosis).

Рисунок 2. Сурфактантные протеины легких.

Фиколины

Фиколины - мультивалентные распознающие молекулы микробных и апоптотических поверхностей (через тримерный лиганд-связывающий домен).

L-фиколин и H-фиколин являются сывороточными протеинами, в то время как М-фиколин является секреторным протеином, продуцируемым клетками легких и крови. Структура (молекулярная масса 420 kDa) фиколина имеет полуоткрытый вид по сравнению с компактно сложенной структурой C1q, и широко открытой структурой карбогидрат-распознающего домена MBL. N-терминальная коллагеновая область, подобно коллектинам, отвечает за связывание MASP (MBL-associated serine protease).

Фиколины способны активировать комплемент по лектиновому пути, а также действуют как опсонины.

Общие патоген-ассоциированные молекулярные мишени L-фиколина включают липотейхоевые кислоты и пептидогликан. L-фиколин связывает Г+бактерии, такие как Streptococcus and Staphylococcus, но могут также распознавать определенные липополисахариды грамотрицательных бактерий, глюканы грибов, гликопротеины вируса гриппа А, ацетилхолин, эластин и ДНК.

Сывороточная концентрация L-фиколина у здоровых взрослых и детей в пределах 1 -12 мкг/мл (в среднем 3 - 6 мкг/мл).


Пентраксины

Пентраксины являются суперсемейством высоко консервативных в эволюционном плане протеинов, характеризующихся циклической мультимерной, обычно пентамерной, структурой. Это семейство подразделяется на 2 субкласса, в зависимости от длины и структуры молекул. Классические короткие пентраксины, такие как С-реактивный белок (СРБ) и амилоидный белок сыворотки крови являются острофазными протеинами: они продуцируются в печени в ответ на воспалительные сигналы (IL-6) и осуществляют защитные реакции на системном уровне.

С-реактивный белок связывает фосфорилхолин клеточной стенки ряда грамположительных бактерий (например, С-белок пневмококков) и одноклеточных грибов, способствуя их фагоцитозу (т.е. является опсонином); активирует комплемент путем взаимодействия с коллагеноподобной частью C1q комплемента.

Амилоидный белок А распознает и связывает протеин А клеточной стенки Г-отрицательных бактерий.

Первым представителем длинных пентраксинов, идентифицированным на данный момент, является PTX3. Это 45-kDa гликозилированный протеин, отличающийся от коротких пентраксинов наличием длинного N-терминального домена (178 аминокислот) с малоизученной функцией. C-терминальный (203-аминокислоты) домен РТХ3 вовлечен в активацию комплемента через взаимодействие с C1q. PTX3 высвобождается мононуклеарными фагоцитами, дендритными клетками, эндотелиальными и эпителиальными клетками в ответ на первичные воспалительные сигналы (связывание ТПР, TNFα и IL-1β) и обеспечивает локальный защитный эффект.

РТХ3 распознает и связывает конидии Aspergillus fumigatus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Paracoccidioides brasiliensis, а также апоптотические клетки.


^ ЛПС-связывающий белок

ЛПС-связывающий протеин (LBP) синтезируется гепатоцитами и представляет собой типичный белок острой фазы. Так, если в нормальной сыворотке концентрация LBP составляет только 0.5-10 мкг/мл-1, то при системном воспалении его концентрация возрастает до 50 мкг/мл- 1. Основной функцией LBP является регулирование уровня ЛПС в крови и обеспечение сигнального взаимодействия ЛПС со специфическими мембранными рецепторами клеток миелоидного ряда CD 14 и Толл-подобным рецептором 4 (ТПР4) (рис.3).



Рисунок 3. Схема распознавания и клиренса ЛПС. ЛПС связывается с LBP. Образующийся комплекс доставляется к мембранному CD14 (mCD14) и транспортируется к ТПР4. Связывание ТПР4 приводит к активации сигнальных механизмов и реализации биологической активности ЛПС. ЛПС в крови связывается и транспортируется липопротеинами высокой плотности с последующей нейтрализацией в печени.


^ Гетерофильные антитела

Натуральные антитела являются факторами врожденного иммунитета, направленными против антигенов тканей различных видов животных, бактерий, грибов и простейших. Антигенная специфичность натуральных антител связана, как правило, с углеводными детерминантами, в норме отсутствующими у людей. Так, специфичность антител Пауля-Буннеля связана с N-ацетилнейраминовой и N-гликолилнейраминовой кислотами, антител Хангануциу-Дейчер – с N-гликолилнейраминовой кислотой, антител к антигену Форсмана – с N-ацетилгалактозамином. Наиболее изученная к настоящему времени популяция естественных антител - анти-Gal – направлена против карбогидратного эпитопа со структурой Galα-1-3Galβ1-(3)4GlcNAc-R (alpha-Gal эпитоп). Предполагается, что анти -Gal антитела последовательно продуцируются иммунной системой для контроля интестинальной и легочной бактериальной флоры, которая экспрессирует Gal эпитоп.


^ Альтернативный путь активации системы комплемента

Альтернативный путь активации системы комплемента является своего рода «скорой помощью», которая включается в работу сразу же после попадания в организм таких веществ, как бактериальные полисахариды, липополисахариды Г-бактерий, которые после связывания с C3b при участии пропердина, факторов В и Д, активируют комплемент.


Бета-лизин – антибактериальный белок тромбоцитов - связывается с грамположительными бактериями и вызывает их гибель.


^ 1.2. Локальные факторы (факторы гранул фагоцитов, вещества, секретируемые в месте воспаления, или в отдельных компартментах)

Белок, повышающий проницаемость мембран (BPI)

BPI является высококатионным протеином с молекулярной массой около 55 kDa. Он принадлежит к семейству протеинов, способных специфически связывать биологически активные сайты молекулы ЛПС, существенно изменяя его активность. Аминокислотная последовательность BPI на 45% гомологична ЛПС-связывающему протеину. Weiss и коллегами было показано, что BPI присутствует в азурофильных гранулах нейтрофилов, позже была описана экспрессия BPI на поверхности нейтрофилов, моноцитов, в гранулах эозинофилов и фибробластов.

BPI является молекулярным щитом слизистых поверхностей против грамотрицательных бактерий и эндотоксинов. Его антибактериальный эффект опосредован высокоаффинным связыванием липида А в структуре ЛПС. N-концевая часть молекулы важна для антибактериальной и эндотоксин-нейтрализующей функции, а структуры, необходимые для опсонизации бактерий, локализуются на С-концевой части.

Ранний эффект BPI на клеточную стенку грамотрицательных бактерий (гидрофобное взаимодействие между протеином, ЛПС и фосфолипидами, приводящее к повышению проницаемости клеточной мембраны) увеличивается при участии дефензинов и кателицидинов, а поздние эффекты связаны с комплементом и гидролизом бактериальных фосфолипидов, что приводит к гибели бактериальной клетки.


^ Пептидогликан-распознающий протеин (ПРП)

ПРП-Iα and -Iβ являются секретируемыми протеинами с прямой бактерицидной активностью против патогенных и непатогенных Г-положительных бактерий, за исключением бактерий нормальной флоры. С-терминальный пептидогликан-связывающий домен ПРП связывает и гликановую и пептидную часть пептидогликана и, в определенных случаях, гидролизирует его. Растворимый ПРП разрушает клеточную мембрану путем связывания и лизиса пептидных мостиков в пептидогликане.

ПРП селективно экспрессируется в тканях, контактирующих с внешней средой, таких как ротовая полость, интестинальный тракт и кожа. Растворимый ПРП, содержащийся в гранулах полиморфноядерных лейкоцитов, оказывает прямое бактерицидное действие против Г- и Г+бактерий.


Лизоцим

Лизоцим, важнейший компонент врожденного иммунитета, известный со времен А. Флеминга (1922), синтезируется широким кругом организмов, включая грибы, простейших, растения, позвоночных и непозвоночных млекопитающих и даже бактериофаги. У человека лизоцим содержится в слюне, грудном молоке, респираторных секретах, а также в клетках естественного иммунитета, таких как нейтрофилы, моноциты, макрофаги и эпителиальные клетки.

Его активность связана с расщеплением β-(1,4) гликоцидной связи между N-ацетилмурамовой кислотой и N-ацетилглюкозамином пептидогликана, что вызывает деградацию пептидогликана и лизис клетки. Большинство Г-отрицательных бактерий не чувствительны к лизоциму, поскольку строение их клеточных мембран предохраняет от попадания фермента в пептидогликановый слой. Однако эта преграда может быть преодолена путем продукции сопутствующих антибактериальных протеинов, нарушающих проницаемость клеточной мембраны. Некоторые природные лизоцимы, такие как лизоцим куриного яйца, активны против Г-отрицательных бактерий в отсутствие подобных веществ.


^ Катионные антимикробные пептиды

Антимикробные пептиды (АМП) являются важным компонентом врожденного иммунитета с широким спектром противомикробной активности и представляют собой первую линию защиты от микроорганизмов.

Продукция антимикробных пептидов повышается в результате взаимодействия структур микробов с ТПР, что сопровождается интенсивным образованием провоспалительных цитокинов.

Наиболее изученными на сегодняшний момент являются гистадины, лактоферрицин, дефензины и 18-kDa человеческий катионный антимикробный протеин hCAP18 (кателицидин LL-37).


Дефензины – антимикробные пептиды врожденного иммунитета, функционирующие через неспецифическое связывание анионных фосфолипидов в бактериальных мембранах. Альфа и бета- дефензины содержатся у человека в гранулах нейтрофилов, макрофагов, НК-клеток, интестинальной и эпителиальной ткани, кожи, слизистых (респираторный, урогенитальный тракт), в биологических жидкостях. Экспрессия дефензинов может быть конституциональной (например, hBD-1 во многих тканях), или индуцибельной (например hBD-2, который экспрессируется моноцитами в ответ на ЛПС или бактериальную инвазию). Дефензины находятся в гранулах в форме препептидов, для превращения их в активные пептиды требуется протеолитический процессинг.

Механизм антибактериального действия дефензинов включает (1) связывание с анионными группами, локализованными снаружи бактериальной мембраны (2) формирование агрегатов внутри и (3) формирование пор. Изучение дефензинов не подтвердило наличия специфичности к определенной мембранной мишени, они действуют против бактерий, сложных вирусов, и грибов. Однако дефензины не атакуют собственные клетки, поскольку анионные фосфолипиды представлены только в прокариотических клетках.


^ Темпорины, дермасептины, низин

Другие малые катионные пептиды, которые действуют на патогенные бактерии и грибы, также вызывают нарушение проницаемости мембраны и потерю внутриклеточного АТФ. Однако эта группа пептидов имеет более значительное действие на мембрану, которое включает потерю большего числа внутриклеточных молекул в дополнение к АТФ (таблица 1).





Табл.1. Сводная таблица гуморальных рецепторов/эффекторных молекул и их лигандов

Мишень для распознавания

Краткая характеристика, провоспалительная активность

Гуморальный рецептор/эффектор

Липополисахариды (эндотоксины)

Является структурным компонентом внешней мембраны грамотрицательных бактерий. Воспалительная активность обусловлена липидным комплексом (липидом А). Индуцирует выработку ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, и TNF-α

ЛПС-связывающий протеин (LBP).

Бактериоцидный/повышающий проницаемость протеин (BPI)

Амилоидный белок А

Альтернативный путь активации системы комплемента

АМП (дефензины, кателицидин LL-37 (hCAP18)).

Тейхоевые и липотейхоевые кислоты

(ТК и ЛТК)

Содержит большинство грамположительных бактерий (до 50% сухого веса). В индукции воспаления ТК и ЛТК считаются аналогом ЛПС. Выработка TNF-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и других активаторов воспаления. Могут действовать как синергисты или антагонисты ЛПС.

Маннозосвязывающий протеин

Фиколины

Бета-лизины

АМП (дефензины)

Пептидогликаны (ПГ)

Содержат грамотрицательные и грамположительные бактерии, но у последних их слой значительно толще (на 50-100 молекул). Индуцирует высвобождение TNF-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10. Обладает синергизмом действия с ЛТК.

Лизоцим

Пептидогликан-распознающий протеин (ПРП)

Манноза

Содержат грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибы и др. микробы

Маннозосвязывающий белок

Фиколины

SP-A, SP-D



^ 2. Распознавание микроорганизмов клетками системы врожденного иммунитета*

2.1. Функции фагоцитов и распознавание


В ходе выполнения основных функций фагоциты распознают соответствующие объекты и обладают для этого набором необходимых рецепторов (табл.2).

Таблица 2. Основные функции фагоцитов

Функция

Нейтрофилы

Макрофаги

1. Распознавание, фагоцитоз и утилизация апоптических и некротических клеток и продуктов тканевого распада

-

++++

2. Распознавание, фагоцитоз и киллинг большого количества разнообразных микроорганизмов

++++

++

3. Утилизация иммунных комплексов

-

++++

4. Регулирование приобретенного иммунного ответа

+

+++


Система врожденного иммунитета использует для распознавания объектов не-клональные (не уникальные) рецепторы, распознающие структуры (РРС), которые распознают структуры, специфические для микроорганизмов основных классов (PAMPS).


^ 2.2. Микроорганизмы как объект системы врожденного иммунитета

Микроорганизмы, наиболее часто вызывающие заболевания у человека, относятся к вирусам, бактериям, грибам, простейшим и червям.

Вещества (структуры), присущие микроорганизмам определенных типов используются системой врожденного иммунитета как объекты для распознавания

  • Бактерии имеют клеточную стенку, основным элементом которой является пептидогликан.

  • Поверхностные углеводы бактериальной клеточной стенки представлены полисахаридами, содержащими маннаны.

  • Грамотрицательные бактерии содержат липополисахариды (ЛПС/Эндотоксин), состоящий из липида А и углеводов.

  • Грамположительные бактерии содержат специфические структуры на основе тейхоевых и липотейхоевых кислот. Тейхоевые кислоты являются полифосфатами с рибитолом или глицерином.

  • N-концевые аминокислоты большинства бактериальных белков представлены формил-метионином (у позвоночных обнаруживаются только в митохондриях).

  • Липопротеины бактерий содержат уникальную N-концевую липо-аминокислоту: N-ацил-S-диацилглицерил цистеин.

  • Бактериальная ДНК содержит большое количество мотивов, содержащих неметилированные CpG основания.

  • Двуцепочечная РНК появляющаяся в организме только при вирусных инфекциях.


^ 2.3. Важнейшие РРС, присутствующие на фагоцитах (табл.3):


Таблица 3. Основные группы РРС фагоцитов

Функция рецепторов

Рецепторы

Нейтрофилы

Макрофаги

Сигнальные:

ТЛР 1-10;

ФМР;

Рецептор маннозы (МР)

Рецептор бета-глюканов (βгР)

NOD1, 2

Рецептор ФНОа1

+

+

+


+

+

-

+

+

+


+

+

+

Рецепторы для фагоцитоза:

CD14,

CD36,

Скавенджер-рецептор A,

MARCO

Рецептор пептидогликана

+

+

-

-

-

+

+

+

+

+

Рецепторы для опсонинов:

FcR

CR3

+

+

+

+


^ 2.4. Рецепторы с выраженной сигнальной функцией


TOLL-подобные рецепторы


ТЛР появились около 500 миллионов лет назад и участвовали одновременно в процессах эмбриогенеза и активации клеток системы врожденного иммунитета (фагоциты) (табл.4). Поверхностный рецептор Toll регулирует вентральную поляризацию эмбриона дрозофил и одновременно отвечает за устойчивость мух к инфекционным заболеваниям.

  1   2   3   4

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616. 3-092 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 611. 831. 81 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616. 36-002-092 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616-092. 19-097 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616. 981. 711-036. 22-084 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2009 удк 616. 8-092 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2009 удк 616-056. 3-071 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск бгму 2008 Удк 613. 2-099-057. 3 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Минск, бгму 2010 icon Учебно-методическое пособие Минск 2010 удк 616. 379-008. 64: 618. 2(075. 9)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы