Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и навыков по вопросам первой медицинской помощи в условиях автономности Новосибирск
|
|
Скачать 2.82 Mb.
|
|
Глава 5 Сердечно-сосудистые заболевания ^ К сожалению, гармонию работы нашего сердца в одно мгновение может разрушить даже небольшой электрический импульс, если он пришелся на финальную часть сердечного сокращения. В этот момент, который длится не более 0,02 секунды, сердце наиболее уязвимо для любого внезапного раздражителя. ^
Сильный удар кулаком по грудине или импульс тока могут моментально нарушить руководящее воздействие синусового узла и вызвать смерть. Вместо слаженного сокращения миокарда желудочков начинаются разрозненные и хаотичные подергивания его отдельных волокон. Наступает фибрилляция желудочков (лат. fibrilla — волоконце). Потерявшие способность к сокращению желудочки перестают выбрасывать кровь в аорту. Сердце остановится. Наступит клиническая смерть. Однако ЭКГ еще в течение нескольких минут регистрирует подергивания отдельных миоцитов в виде пилообразной кривой со множеством остроконечных, не похожих друг на друга зубчиков. Причем в первые 1-2 минуты они имеют достаточно большую амплитуду. В последующие 3-4 минуты, по мере накопления в миокарде продуктов обмена и распада, амплитуда зубцов фибрилляции постепенно уменьшится и в конце концов перейдет в бесконечную прямую линию – изолинию. ^ Рис.36. Фибрилляция желудочков сердца  Изолиния ______________ ^
ПМП
Глава 6. Поражение молнией и электрическим током ^ Считается, что в походе на эту тему можно столкнуться только с молнией. Ничего подобного. Особенно если в группе есть дети. В природе фронтальные грозовые атмосферные явления часто сопровождаются накоплением атмосферного электричества и разрядами его, происходящими в сторону наименьшего сопротивления для пробоя. Проводниками молний могут быть антенны (радиоантенны), воздушные телефонные линии, даже клубы дыма из котельных, домов и пр. Поражение молнией может быть дистанцированным, без непосредственного контакта с проводником, послужившим путем прохождения разряда. В зоне грандиозного по своим Показателям разряда атмосферного электричества (напряжением около 1 млн. В, силой тока 100000 А и более) происходит практически мгновенный подъем температуры воздуха свыше 10000"С; возникает мощный световой импульс в виде молнии. Огромное локальное разогревание воздуха сопровождается резким повышением давления – мгновенно образуется ударная волна, вызывающая своего рода воздушный взрыв мощной разрушительной силы. Распространение ударной волны происходит с огромной скоростью и сопровождается «раскатами» грома. Гигантская температура, сверхмощная электродинамическая сила при поражении горючих объектов (зданий, сооружений, лесных массивов и др.) вызывают пожар!, разрушения. Последствиями удара молнии в тяжелых случаях могут быть инвалидность или различного рода нарушения деятельности центральной нервной системы на протяжении многих лет. Длительные судороги мышц вызывают накопление молочной кислоты, развитие ацидоза и гипоксии тканей и, следовательно, – грубые нарушения микроциркуляции. В результате резко повышается проницаемость капилляров, и жидкая часть крови – плазма переходит в межклеточные пространства. А это грозит отеком головного мозга. С другой стороны, судороги дыхательной мускулатуры, и прежде всего спазм диафрагмы, делают вдох невозможным. Вот почему при длительном контакте с электрическим током, когда пострадавший не может самостоятельно вырваться из электрической цепи, смерть наступает либо от асфиксии, либо от отека головного мозга или легких. ПМП осуществляется так же, как при высоковольтной электрической травме. ^
^
Опасность поражения зависит и от вида электрической петли прохождения тока по телу. При его прохождении по верхней петле (от руки к руке) смертельные исходы гораздо чаще, чем при прохождении по нижней петле (от ноги к ноге). ^ Однако в медицинской литературе описано немало случаев, когда через некоторое время после констатации смерти от поражения электрическим током мнимый умерший вдруг оживал. Такое явление получило название ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЛЕТАРГИИ. Но ее, скорее, следует рассматривать как чудо, на которое можно только надеяться.  Рис. 37. Петли тока. Наиболее частые (2, 4): рука-рука (40%), правая рука – нога (20%). Наиболее опасные: голова-рука (в 92% -потеря сознания), голова – нога (в 88%) – потеря сознания). Наиболее возможные опасные травмы: 3, 5, 6, 11 – поражение мозга: 2-6, 9, 10, 12 – поражения сердца. ^
То, что натворил переменный ток низкого напряжения, можно устранить с помощью мощного разряда тока высокого напряжения. С этой целью применяют специальный аппарат – ДЕФИБРИЛЛЯТОР. Но не надо отчаиваться, ведь в поход мы его с собой не возьмем, поэтому в первые секунды после остановки сердца удар кулаком по грудине (ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР) может оказаться спасительным. ^ Резкое сотрясение остановившегося сердца произведет такой же эффект дефибрилляции. ^ На поверхности почвы образуется так называемый электрический кратер. В центре этого кратера (место касания провода с землей) самое высокое напряжение, которое убывает в виде концентрических колец по мере удаления от источника тока. Приближаясь к зоне электрического кратера, следует опасаться разности напряжения между уровнями распространения электричества по земле. Чем шире шаг, тем выше разность потенциалов и величина поражающего разряда. Если дистанция между стопами превышает 60—90 см (средняя длина шага взрослого человека), то разряд может оказаться смертельным. ^  Рис. 38. Чем шире шаг в зоне электрического кратера – тем он опаснее. В этом случае ток сначала пройдет по нижней петле – от ноги к ноге. Этот путь наименее опасен, однако именно он вызывает судороги в ногах. Человек обязательно потеряет равновесие и упадет. Тогда его тело подвергнется воздействию колоссального напряжения, а путь электрического тока обязательно пройдет через сердце. Если ты всегда ходишь в резиновых сапогах и перчатках из толстой резины, тебе необязательно было читать этот жуткий абзац. Толстая резина – надежная гарантия твоей безопасности. И, тем не менее, береженого Бог бережет... ^
Самое разумное в подобных случаях – побыстрее сбросить с него провода с помощью любого оказавшегося под рукой не проводящего ток предмета. Для этой цели годятся обычная деревянная палка, книга или свернутая в трубку газета. Если электрические провода крепко зажаты в его сведенной судорогой руке, их придется перерезать ножом или ножницами с изолированными ручками. При воспламенении проводов или возникновении пожара нельзя сбивать пламя с электрических проводов струёй воды. ^ Конечно, предусмотреть все особенности ситуации невозможно. При этом одежда должна быть совершенно сухой. ^ Вторую руку лучше положить в карман или убрать за спину, чтобы случайно не коснуться пострадавшего или проводов. Действуй по обстоятельствам, главное — не растеряться и не забыть о собственной безопасности. Только после изъятия пострадавшего из электрической цепи до него можно дотронуться, оценить его состояние и начать оказывать помощь. ^
^
ПМП
^ Закапывать в землю пораженного молнией! ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ, хотя и не бывают обширными по площади, но в большинстве случаев глубже, чем термические. Они сопровождаются более тяжелым повреждением тканей и часто осложняются некрозом и развитием тромбозов. Омертвление и отторжение тканей бывают даже спустя 5-7 суток после поражения. Такие больные часто погибают от гангрены и сепсиса. А от гангрены недалеко и до ампутации. И, тем не менее, научно-популярная литература и газетные публикации полны сообщений о счастливцах, оставшихся в живых без единой царапины даже после поражения молнией. Отделаться легким испугом, когда сплавились гвозди в подошвах, часы на руке и металлические предметы в карманах, – это удел человека, родившегося в рубашке. Элемент везения при поражении электрическим током имеет большое значение и зависит от стечения многих обстоятельств. ЧТОБЫ НЕ УПУСТИТЬ ШАНСА НА СПАСЕНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОКОМ, НЕОБХОДИМО ПРОДОЛЖАТЬ РЕАНИМАЦИЮ В ТЕЧЕНИЕ 30 мин. ^ Глава 7. Высотная акклиматизация и гипоксия Сила и слабость духа – это просто неправильные выражения: в действительности же существует лишь хорошее или плохое состояние органов нашего тела. Ф. Ларошфуко ^ 1. АДАПТОГЕНЫ И ВЫСОТНАЯ АККЛИМАТИЗАЦИЯ Вопрос об использовании на высотных маршрутах препаратов, содействующих наступлению акклиматизации, не нов. Одна категория горовосходителей усматривает в этом сходство со спортивным допингом. Другие наивно полагают, что таким образом можно решить все проблемы, связанные с высотой и отказаться от тренировок на выносливость и проведения обязательной акклиматизации. Кто-то об этом просто не задумывался. Между тем, в отличие от допинга, речь здесь идет не о кратковременной мобилизации энергии организма в ущерб здоровью, а о его существовании длительное время в экстремальных условиях высокогорья. Высота взламывает слабые места в функционировании систем человеческого организма, а адаптогены – подстраховывают их. Следовательно, решить такую многогранную задачу каким-то одним, самым уникальным препаратом, невозможно. Основываясь на работах Рунга Г.Р., Меерсона Ф.З., Готовцева П.И. и др. во время восхождения на Эльбрус был успешно опробован рекомендуемый ниже комплекс препаратов. У всех участников, впервые поднявшихся на Эльбрус, утренние показатели пульса на 5000 м не превышали 125 % от предпоходных показателей ( а у менее подготовленных ч.с.с. даже снижалась). Две ночевки на 5000 м (8-й, 9-й день похода) отмечались хорошим сном и аппетитом (в том числе и к свиному салу), а головные боли – отсутствовали. Хотя в ряду высотных приоритетов по значимости адаптогены занимают 4-е место после 1) графика набора высоты; 2) уровня личной тренированности; 3) предыдущего высотного опыта и длительности перерыва. И тем не менее, польза от использования витаминно-аминокислотных комплексов очевидна. Конечно, имеются определенные проблемы в применении адаптогенов связанные, с одной стороны, с поиском их в аптеках. Другая сторона проблемы – это заявления участников типа: “я столько “колес” глотать не буду!”. Эти вопросы необходимо решить до выхода на маршрут, объяснив назначение препаратов (а все они допускают длительное, до 2-х недель непрерывное их употребление в удвоенных дозах от рекомендуемых нами) и привлекая к приобретению адаптогенов всех участников. Если бы фармпромышленность выпускала полные витаминно-аминокислотные комплексы в высоких дозировках, число таблеток можно было бы заметно уменьшить. ^ Изложенное в аптечке (начало пособия) адресовано не только для участников, исполняющих в высотных восхождения обязанности врача (которые тоже могут оказаться в роли заболевших), но и для руководителей. Именно они несут персональную ответственность за вверенные им жизни, которые могут зависеть от наличия того или иного препарата. В указанном перечне в скобках указан синоним препарата, словом или – практически равноценная замена на другой. Одноразовые шприцы одному лицу с тем же препаратом допускается использовать дважды в течении 24 ч . Разумеется, здесь приведена не вся, а только “высотная” составляющая групповой аптечки. Ее вес при тщательном отборе не превышает 650-700 г. ^ При определенных условиях, начиная с 4000 м могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов. Все летальные исходы на высоте, независимо от исходных заболеваний и причин очень быстро попадали в колею либо – отека легких, либо – отека мозга. Отек легких и отек мозга в горах хорошо маскируются под простудные заболевания, исходя из чего начинают традиционное лечение бесполезными и даже нежелательными (из-за побочных эффектов) антибиотиками. ^ Дело еще в том, что срыву адаптационных механизмов помимо классических внешних факторов способствует: а) форсирование набора высоты; б) интенсивная работа после подъема на новую высоту. Этому почти всегда предшествуют внутренние факторы перегрузки сердца: очаги хронической инфекции (фурункулез, стоматит, кариес, гайморит и т.п.); инфекционные простудные заболевания; переохлаждения; общая нетренированность. Способность к длительному увеличению интенсивности работы сердечно-сосудистой системы есть необходимое условие высотной адаптации. Любое же простудное заболевание (и даже просто переохлаждение) поражая в числе других органов сердце, тем самым как бы создает искусственную ситуацию пребывания заболевшего на значительно большей высоте. Роковую роль в срыве адаптационных механизмов играет имунный стереотип, реагирующий на инфекцию ростом температуры. Установлено, что при 380С потребность в О2 удваивается, при 39,50С – вырастает в 4 раза! И во столько же должна вырасти объемная скорость кровообращения. Еще одна причина перегрузки миокарды – это обеспечение постоянства температуры тела при тепловом дискомфорте. ^ У человека наиболее уязвимыми к гипоксии оказываются ткани головного мозга и ткани легких (альвеолы); последние получают кислород даже не через кровь, а непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отечных процессов.
^
Гипоксия нарушает избирательную проницаемость клеточных мембран, вследствие чего начинается выравнивание концентраций элементов вне и внутри клетки: т.е. клетка теряет ионы К+ и перегружается ионами Na+,Ca2+. Недостаток калия в миокарде ведет к аритмии, а закон постоянства концентрации натрия (0,9%) в организме обусловит как обводнение клеток, так и сгущение крови. Гипоксия ослабляет насосную функцию сердца, что проявляется в застаивании венозной крови в большом (при ОМ) либо в малом (при ОЛ) круге кровообращения. На сильном морозе холодный воздух приходится вдыхать маленькими, обжигающими легкие и горло порциями. А в переохлажденных тканях опять-таки нарушается проницаемость клеточных мембран (именно поэтому замерзшие ткани отекают). Вот почему если длительность непосредственно ОЛ, ОМ обычно не превышает 24 ч, то на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8-12 ч.
^
Как правило, ОЛ и ОМ развиваются ночью, что обусловлено:
Вывод № 2: горизонтальное положение заболевшего недопустимо в любое время суток. Вывод № 3: каждый час ночного времени должен использоваться не для сна (которого и так нет), а для спуска; состояние заболевшего к утру всегда заметно ухудшается. Причина скоротечности летального исхода ОЛ и ОМ в том, что они развиваются по принципу “ самоорганизующейся системы” (порочного круга), когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина – усугубляет следствия. Одни из возможных вариантов (но не единственный) представлен ниже. Таблица 55. Характеристика отека легких
Таблица 56. Характеристика отека мозга
^ Половина успеха – правильный диагноз. ОЛ – не только следствие, продолжение воспаления легких, ангины, бронхита, сердечной астмы. ОЛ и особенно -ОМ могут возникнуть непосредственно через 6-12 часов после подъема на высоту (в отдельные годы 5% участников на 3500 м под пиком Ленина на второй-третий день пребывания имели ОЛ вследствие прибытия автотранспортом и неумеренной последующей активности). ^ Однако оценка собственного самочувствия не является надежной и вот почему. Важнейший критерий наступившей акклиматизации – это нормализация высшей нервной деятельности. Симптомы же острого кислородного голодания клеток мозга обнаруживают поразительное сходство с состоянием алкогольного опьянения, а именно: – сонливость, тяжесть в голове, головная боль, мышечная слабость, расстройство слуха и зрения, нарушение координации, утрата реальной оценки и самокритического отношения. “Сознание на этом этапе кислородного голодания остается совершенно ясным, но развивается упорство целеустремления, вследствие которого человек не прекращает начатого мероприятия, хотя оно может привести к бедствию”(Гипоксия головного мозга. И.Р.Петров). Все дело в том, что и обычное опьянение – реакция организма на кислородную недостаточность, вызываемую алкоголем. ^ Вывод № 5: лечение спиртом “для акклиматизации” недопустимо, тем более, что на нейтрализацию спирта организм отдает дефицитный кислород; спирт значительно повышает проницаемость сосудов и способствует как переохлаждению, так и развитию отечных процессов. ^ Таблица 57. Стадии ОЛ и ОМ
* – отличительный признак. Стратегия борьбы с ОЛ и ОМ сводится к двум моментам: а) устранение причины; б) борьба с последствиями отечного процесса. Задача №1 в борьбе с высокогорным отеком – устранение гипоксии, т.е. сброс высоты и температуры; последнюю следует удерживать жаропонижающими в пределах 370С. ^ ПМП ^
Далеко зашедший отечный процесс устранением гипоксии не вылечить, требуется медикаментозное лечение. А его эффективность повышается при использовании препаратов на самых ранних стадиях в последовательности, приведенной в таблице аптечки. Поскольку скорость спуска и шансы на успех резко снижаются с момента транспортировки, решающими оказываются первые сутки заболевания; о том что ночь существует для сна, надо забыть. Вывод № 7: следует полностью использовать любую возможность самостоятельного передвижения пострадавшего, которое не дает развиваться апатии, безразличию и переохлаждению. Предсказать наверняка, во что разовьется предотечное состояние сложно. Но если имело место общее переохлаждение в период отдыха и ночью, то больше оснований ожидать ОМ. Если же пострадавший выполнял большой объем работы на высоте, а ухудшение состояния наступило к вечеру, то вероятнее ожидать ОЛ. В любом случае при острых формах горной болезни поражаются нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Так, глубокая гипоксия головного мозга автоматически вызывает сбой в системе дыхания, что в свою очередь приведет и к отклонениям в работе сердца. Кроме того кислородное голодание головного мозга из-за недостаточной акклиматизации нарушает терморегуляцию организма. Отсюда – предрасположенность к переохлаждению, а затем – озноб, принимаемый за “простуду”. Необходимость утепления на холоде резко возрастает при неподвижности, а особенно – во сне. Поскольку терморегуляция во сне ослаблена, сон в некомфортных условиях совершенно недопустим. ТАБУ ПМП
Горовосхождение – коллективный вид спорта и уже поэтому уровень подготовки участников может не совпадать. Руководителю, готовящему маршрут всегда надо помнить, что не самый сильный, а самый слабый участник группы определяет ее возможности. Но самым опасным участником на высоте является тот, кто не привык жаловаться. Таковым может оказаться любой, даже руководитель или тот, кто привык играть в группе роль лидера. Тем более, что на пике спортивной формы терморегуляция и иммунитет – самые слабые. Поэтому и врач и руководитель группы должны быть психологами и в первую очередь обращать внимание не за теми, кто постоянно жалуется, а за теми, кто терпит. Очень опасно делать прогнозы о переносимости высоты по самочувствию участника в начале высотного маршрута. Но тот, кто “выпадает” самым последним, всегда выпадает всерьез и надолго. р.s: Предлагаемая медикаментозная терапия подразумевает хорошее знание свойств, противопоказаний, осложнений и совместимости указанных препаратов и уже поэтому не может быть универсальной. Разумеется, антибиотиковая терапия, особенно при ОЛ, необходима. Но – только после сброса высоты хотя бы на 1,5-2 км. Разумеется, полоскания горла при ангине (иодным или фурациллиновым раствором) полезны, но – только если это не задерживает спуск. Безусловно, что радикальным средством от опасных форм горной болезни является кислород, раскрывающий спазмированные сосуды (их спазм обеспечивает константность парциального давления О2 на стенку сосуда) и восстанавливающий мембранную проницаемость. Но даже в Гималаях это не всем доступно и не всегда возможно. Однако научный прогресс не дремлет, создавая новые лекарственные препараты. Наибольший интерес на наш взгляд представляет исскуственный заменитель крови Перфторан на основе перфторуглеродов (“голубая кровь”), выпускаемый в г.Пущино Московской обл. АО “Перфторан”. Он резко повышает к.п.д. использования поглощенного гемоглобином кислорода, составляющего в среднем всего(!) 30%. С помощью перфторана удавалось спасти больных, потерявших до 70% крови. Препарат уже зарегистрирован в России и несмотря на дефицит и дороговизну ($200/400 мл) заслуживает внимания альпинистов. Равно как и новый российский препарат Энергостим на основе цитохрома и никотинамиддинуклеотида (НАД) с мощным антигипоксическим действием. Лецитин, используемый в развитых странах как пищевая добавка, улучшает доставку кислорода тканям и также полезен при гипоксических состояниях. И последнее: болезнь всегда легче предупредить, чем лечить. Постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений утром и вечером должны стать правилом на высоте. “Выбегание” ч.с.с. из своих же показателей (в норме 60-70 ударов в мин.), наличие повышенной температуры утром должны стать сигналом к прекращению восхождения. ^ Считается, что горная болезнь зависит от географического расположения гор: максимально она проявляется в прибрежных районах (Камчатка, Альпы) и минимально – в континентальных (Средняя Азия, Тибет). А вот практические наблюдения горовосходителей: «имея опыт кавказских 4200 м на следующий год участия в походе по Средней Азии, после 2-х суток пребывания в базовом лагере (1700 м) на третий день машина подбросила нас до 3400 м и мы сделали на 3500м заброску; самочувствие при этом было удовлетворительным. На следующий день начался непосредственно маршрут и за один дневной переход мы поднялись со 1800 до 3800 м. И если во время движения под рюкзаком самочувствие было удовлетворительным, то ночью "горняшка" отыгралась по полной программе, с дыханием по Чен-Стоксу и впечатлением, что "сейчас умру". Но утром ночной кошмар прекратился. Так что ни район путешествия, ни высотный опыт акклиматизацию не отменяют. Дело по-видимому в том, что в прибрежных районах в горы люди попадают быстро, тогда как продвижение в континентальных горах обычно растянуто. Высотный опыт, сохраняющийся 1-2 года, помагает адаптироваться к высоте но известен такой факт: двукратный покоритель Эвереста, шерпа в Европе не смог сходу, без акклиматизации взойти на Монблан. Часто акклиматизацию понимают очень примитивно – набор все большей высоты, а это не совсем так. По большому счету акклиматизация – это способность организма сохранять баланс между его возможностями и задаваемыми внешними условиями потребностями. Когда совершается подъем на новую высоту, для человеческого организма это – шок и работа в долг, т.к. нарушается адаптационное равновесие. Поэтому при знакомстве с новой высотой организму достаточно пребывания и работы на ней в течение нескольких часов; сама же акклиматизация, то есть процесс восстановления функциональных возможностей может и должна протекать значительно ниже». ^
^ Это состояние в большой степени зависит от походной нагрузки за весь поход и особенно – в последние дни. Известно, что наряду с акклиматизацией в течение похода накапливается усталость. Поэтому неудачи при высотных восхождениях в конце маршрута могут быть связаны с походной усталостью. Следовательно, накануне кульминационного дня, восхождения, нагрузки должны быть весьма умеренными. Очень важно, чтобы и ранее организм не работал в долг, поскольку интервал восстановления практически пропорционален квадрату нагрузки: ^
^ Разумеется, при кратковременном пребывании (несколько часов) с ночевкой на 600-1000м ниже время выхода на определенную высоту может быть сокращено на 2-4 дня. Общепринятым при восхождении на 6000м является аклитизационный выход с ночевкой на 5000м; при восхождении на 7000м – два радиальных выхода с ночевками на 5000м и 6000м и со спуском до 4200-4400м на 2 – 4-дневный отдых. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям