Детей''. Термин '"ортопедия" составлен из
|
|
Скачать 7.95 Mb.
|
|
^ Все больные, за редким исключением, перед протезированием нуждаются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зависит успех самого протезирования. Можно применить новейшие конструкции протезов, использовав для их изготовления лучшие материалы и совершенную технологию и не получить желаемого результата, если больной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отдаленных результатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нужно рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ортопедического лечения. Предварительное лечение при протезировании складывается из общеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают санацию полости рта: удаление зубных осложнений, лечение заболеваний слизистой оболочки, кариеса, пульпитов, периодонтитов, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией полости рта проводят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловленным характером предстоящего протезирования. Например, при протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходимости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При протезировании съемными конструкциями протезов они мешают правильному построению границ базиса, ухудшают привыкание к протезам, и их приходится удалять оперативным путем. Специальные мероприятия, проводимые перед протезированием, преследуют многие цели: облегчают проведение процедур, связанных с протезированием (например, устранение сужения ротовой щели облегчает снятие оттиска); ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно разумное протезирование; создают условия для крепления протеза (углубление предверия полости рта, устранение рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и др.). 75 Специальные мероприятия перед протезированием слагаются из терапевтических, хирургических и ортопедических процедур. К ним относятся депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показаниям, иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, углубление преддверия полости рта, удаление экзостозов, устранением деформаций окклюзионной поверхности, исправление аномалий прикуса, пластика альвеолярного гребня, имплантация под надкостницу или внутрь челюстной кости металлических или керамических опорно-удерживающих каркасов и др. Описание специальной подготовки приведено в главах, посвященных протезированию при частичной и полной потере зубов. ^ Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательными для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирование пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной врачебной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопедических манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-третьих, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И наконец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога. Однако многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими и больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто лечение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта. В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли протезировать больного. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза, при котором раздражение слизистой оболочки полости рта было бы сведено к минимуму. Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой оболочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения. Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе, языка и щеки, при дефектах зубных рядов и др. ^ Все корни зубов, за исключением тех, которые могут быть применены для протезирования, подлежат удалению. При протезировании корни могут быть использованы для укрепления культе- 76 вых коронок, штифтовых зубов и как опоры для съемных протезов. В том и в другом случаях к ним предъявляются определенные требования. Корни должны быть достаточно длинными, устойчивыми, выстояшими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть пломбированы до верхушечного отверстия. Перечисленные требования строги, что делает практически возможным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены и вследствие этого малопроходимы. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и реже - премоляров. Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохранившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся беззубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Особые трудности испытывает врач при протезировании беззубой нижней челюсти с выраженной атрофией альвеолярного гребня. Положение становится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких случаях целесообразно сохранение корня и укрепление в нем культовой коронки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некоторые навыки в пользовании съемным протезом, что всегда облегчает последующее протезирование. На верхней челюсти условия для фиксации полного съемного протеза более благоприятны, чем на нижней. Однако иногда может появиться необходимость в использовании одиночно сохранившихся корней, например, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцо-вых деформациях протезного ложа или врожденных и приобретенных дефектах твердого неба. Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня от покрывающей ее десны и межзубных сосочков. После иссечения избытка слизистой оболочки рана рубцуется и часть корня открывается. Это облегчает подготовку надкорневой части зуба, проверку и укрепление на корне искусственного зуба. ^ Зуб является органом, выполняющим определенную функцию. Удаление его может нарушить не только функцию жевания, речь, деятельность мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и изменить межальвеоляр- 77 ную высоту. Потеря последней пары антагонистов влечет за собой изменение положения головки нижней челюсти в полости сустава и амплитуды сокращения жевательных мышц. Жевательное давление, падающее на зуб, является источником трофических импульсов, поступающих в альвеолярную часть и поддерживающих ее нормальную жизнедеятельность. Кроме того, каждый зуб является сложным органом человеческого организма и занимает определенное место в плане протезирования. Поэтому удаление его может затруднить проведение последнего. Вот почему изъятие каждого зуба, в том числе зубов с пораженным пародонтом, должно быть строго обоснованным. При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с пораженным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль, которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Некоторое значение при этом могут иметь характер избранной конструкции протеза и способ фиксации его. Среди клинических признаков, определяющих функциональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность и соотношение высоты клинической коронки и длины корня. Патологическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патологического десневого кармана. Однако, между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/3 длины его корня он может иметь патологическую подвижность первой степени и наоборот, при атрофии лунки лишь в пришеечной трети корня патологическая подвижность может достигать II или III степени. ^ зубов и челюстей особое внимание обращают на степень и характер атрофии альвеолярной части. Однако, рентгенологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям болезни. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой на рентгенограмме, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем, что воспалительный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается параллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с больным пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного анализа клинической картины и рентгенограмм. Все зубы с патологической подвижностью III - IV степени подлежат удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атрофия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно. При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение 78 зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления воспаления выражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной степенью поражения пародонта- его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют функциональной ценности и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить. Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удалению. Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не существует, и решение может быть вынесено только на основании тщательного изучения данных клинической картины и рентгенографии. Резекция (генисекция) многокорневых зубов В основе метода лежит идея удаления моляров корней, недоступных консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечении зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области расхождения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а оставшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза. Порядок удаления зубов при подготовке полости рта к протезированию В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антагонистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления оставшиеся две-три пары антагонистов испытывают повышенную функциональную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастет, если между последним удалением и началом протезирования имеет место большой разрыв во времени. Под влиянием перегрузки дистрофия пародонта начинает быстро прогрессировать, и зубы, ранее относительно устойчивые, приобретают подвижность III степени. Чтобы предупредить появление описанного осложнения, оставшиеся два-три зуба, имеющие антагонистов, перед удалением следует шинировать (см. "Ортопедическое лечение заболеваний пародонта"). После шинирования приступают к удалению зубов по показаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов, удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предупредить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародонтом. При пародонтитах шинирование целесообразно сочетать с непосредственным протезированием. 79 ^ Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается по-разному. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом, сохранившимся альвеолярным отростком и верхнечелюстным бугром обеспечивают хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволяло расширить показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти, так как они являются не столько подспорьем, сколько помехой при фиксации протеза, мешая созданию замыкающего клапана. Фиксация протеза верхней челюсти на одиночно сохранившемся зубе при помощи кламмера не всегда надежна. Опорный зуб при этом быстро становится подвижным, и его приходится удалять. Такие протезы в области естественных одиночно стоящих зубов часто ломаются, что также служит поводом к их удалению. ^ делается для больных, у которых на одной стороне верхней челюсти сохранился клык, а на другой имеется хорошо выраженный бугор. Клык и бугор, создавая два пункта ретенции, обеспечивают устойчивость протеза. Однако показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки зрения фиксации протеза. Необходимо учитывать, пользовался ли больной ранее протезами или протезируется впервые. Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и бугра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привыкание больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно сохранять одиночно стоящий зуб на верхней челюсти. Исчезновение последней пары антагонистов приводит к потере фиксированной межальвеолярной высоты и перестройке деятельности жевательных мышц. Удаление последнего зуба, даже если он был лишен антагониста, означает также исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если первое удаление зуба можно рассматривать как первый удар по единству зубного ряда, то удаление последнего зуба означает завершение его распада, после чего челюсти как в функциональном, так и морфологическом отношении приобретают совершенно новые качества. Поэтому показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба должны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния на физиологию органов полости рта. Опыт убеждает в том, что в ряде случаев сохранение одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нецелесообразно. Однако, имеются дово 80 ды в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению являются абсолютными, в других относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, изъянах твердого неба, приобретенного происхождения, рубцах переходной складки и протезного поля. К относительным показаниям следует отнести неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования дает право врачу расширить показания к сохранению указанных зубов. Если неуверенность бального в исходе протезирования часто удается побороть, то борьба с повышенным рвотным рефлексом не у всех больных заканчивается победой врача. Уменьшение протезного базиса позволяет избежать этого осложнения, но это возможно только при клам-мерной фиксации протеза. Конечно, больному следует объяснить, что срок пользования подобными протезами невелик. ^ оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его место в плане протезирования, т.е. функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центральных и боковых резцов, особенно при значительной атрофии альвеолярных отростков и плоским небе. Протез будет действовать в этом случае как одноплечий рычаг. Отвисание его в силу собственной тяжести, а также под действием клейкой пищи будет создавать функциональную перегрузку пародонта опорного зуба, что обусловит его подвижность и необходимость удаления. ^ кламмерной фиксации одиночно стоящие премоля-ры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и слабо выраженный экватор. Наиболее удобны для указанных целей клыки и моляры. Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти совершенно иное. Условия для крепления полного съемного протеза на нижней челюсти в большинстве своем неблагоприятны. Небольшое протезное ложе, наличие на границу его такого подвижного органа, как язык, усложняют фиксацию нижнего полного съемного протеза. Поэтому любой зуб с подвижностью II степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза. Как правило, одиночно стоящие зубы перед протезированием нуждаются в специальной подготовке. Они имеют удлиненную клиническую коронку и соответственно уменьшенную длину корня. Увеличение внешнего рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагоприятно сказывается на его пародонте. Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутри-альвеолярной частями зуба и тем самым уменьшить последствия функци- 81 ональнои перегрузки его, необходимо укоротить клиническую коронку с предварительным депульпированием зуба или без него (по показаниям). ^ К беззубому альвеолярному отростку (части) предъявляются определенные требования, особенно при протезировании съемными протезами, поскольку в этом случае альвеолярный отросток покрывается базисом протеза, и слизистая оболочка его становится частью протезного ложа. При подготовке альвеолярной части главное внимание обращается на форму и характер ее поверхности. Альвеолярная часть должна иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза. Кроме того, она должна обеспечивать равномерное распределение давления протезного базиса по всей поверхности оболочки. С этой точки зрения наиболее удобным является гладкий, полукруглый или полуовальный формы альвеолярный гребень. Острые костные выступы, экзостозы, часто покрытые истонченной слизистой оболочкой, затрудняют наложение протеза. Во время жевания давление протеза на костные выступы вызывают боль, что может явиться причиной отказа больного от пользования им. Острые выступы по наружному краю альвеолярной части образуются обычно после удаления одиночно стоящих зубов. Они могут возникнуть также при несоблюдении правил обработки костной раны. Удобная форма альвеолярного гребня может быть создана хирургическим путем. Это радикальное решение является альтернативой выжидательной тактики, рассчитанной на атрофию костных выступов, сокращая сроки подготовки больных к протезированию и обеспечивая его успех. Следует избегать слишком радикальной хирургической обработки альвеолярной части. Например, излишнее удаление наружной стенки альвеолы верхней челюсти влечет за собой сужение альвеолярной дуги. Искусственный зубной ряд протеза, созданный в соответствии с суженной альвеолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращает пространство для языка. Ограничение движения языка вызывает нарушение речи и функции жевания. Поэтому при множественных удалениях зубов следует особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолы. ^ Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной 82 причиной его является ожидание боли, навеянное неприятными воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным В. И. Трезубова, у 91,2% больных эмоциональное напряжение связано именно с ожиданием этого ощущения. Кроме того, эмоциональное напряжение может возникать как следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему, а также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут вызвать у членов семьи). Естественно, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при первом или повторном обращении за ортопедической помощью. Эмоциональное напряжение - нежелательное состояние, особенно для лиц с ишемической болезнью сердца, нарушениями мозгового кровообращения, гипертонической болезнью, диабетом, и пограничными психическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозы, психопатии). Кроме того, возникающие у ряда больных психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором. Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими, проникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые резцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционального напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреждения этого нежелательного состояния. Опыт ортопедических клиник последних лет убеждает, что пренебрежительное отношение к психологической подготовке больных перед протезированием порождает группу, так называемых, "трудных пациентов", годами переходящих из одной поликлиники в другую, меняя врачей, без какого-либо успеха в лечении (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов). Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших материалов и новейшей технологии успешно закончить протезирование не удается, и протезами они не пользуются, а лишь коллекционируют их. Эта группа больных является источником устных и письменных жалоб, отнимающих у врача и чиновников соответствующих служб много времени на их разборы. Клиническая картина эмоционального напряжения довольно сложна, а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого состояния можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенче-ские проявления. Они подробно изучены у больных ортопедической клиники (В. Н. Трезубов). Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, беспокойством в ожидании боли, растерянностью, возбудимостью, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может иметь место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключа- 83 ются в изменении частоты сердечных сокращении, дыхания, электропроводимости кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи лица и шеи), гипергидрозом (повышенной потливостью) лица и ладоней, тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-по-веденческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации речи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные скованны в своих движениях, другие - развязны, болтливы. Выраженность описанных проявлений эмоционального напряжения зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматологом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного и др. Следует также иметь в виду, что выраженность писанных реакций не всегда совпадает со степенью напряженности больного, его тревоги. Здесь имеют место, как это всегда бывает, индивидуальные особенности. Хорошо известно, что в экстремальных условиях (пожар, стихийные бедствия, бомбежки) одни субъекты внешне спокойны, хотя и бледны, ведут себя разумно, другие - суетятся, производят массу ненужных движений и тем самым вредят себе и часто становятся жертвой случая. Эмоциональное напряжение больного на приеме у ортопеда-стоматолога может стать серьезным препятствием к успешному протезированию. Чтобы обеспечить последнее, надо или предупредить возникновение тревоги, а уж если она возникла, то снять или ослабить ее. Для этой цели врач располагает психотерапевтическими, психомедикаментозными и физиотерапевтическими (воздействие импульсным током, рефлексотерапия) способами. Каждый ортопед обязан в своей врачебной деятельности руководствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделении поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в приемной, отсутствие сутолоки, скопления больных. Пациент в приемной, как правило, должен находиться в ожидании приема не более 10-20 минут, если он не нуждается в премедикации. Это требует четкой организации работы как врача, так и зуботехнической лаборатории. Кроме того нужно помнить о роли слова, поведении среднего медицинского персонала (сестер, техников-лаборантов и санитарок) и принимать все меры к предупреждению ятрогении, дополнительных раздражителей, усиливающих у больных эмоциональное напряжение. Влияние на пациента хорошо налаженного лечебно-охранительного режима в кабинете может быть ослаблено непорядком в приемной, где ''всезнающие" больные дают "консультации" по всем вопросам протезирования и даже характеристики врачам. Долгое ожидание в приемной при отсутствии в ней порядка могут вызвать тревожное состояние больного еще до того, как он встретится с врачом. Обязанностью ортопеда является овладение средствами и мето 84 дами рациональной психотерапии, преимущественно терапии словом. Для этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая активность - обязательное врачебное качество, оно формируется самим ортопедом в процессе его становления, не без влияния старших товарищей по службе и соответствующей литературы. После общей характеристики способов снятия психоэмоционального напряжения перейдем к описанию применения их в более конкретной практике. В клинике состояния предоперационной напряженности чаще определяют понятием тревоги (тревожности) и страха. Тревожность - это состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него, ожидание смутной, неопределенной угрозы, воображаемой опасности. Страх отличается от тревоги переживанием непосредственной, реальной, конкретной угрозы. По клиническим проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немного волнуюсь ". На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, перечисленными выше. Клиническая картина средней тревожности представлена более разнообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокойство" или "напряжение, стеснение ". В голову приходят мысли об опасности, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрачков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движений, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диф-фузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые движения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле "). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла. 85 При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин до начала стоматологических манипуляции назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), та-зепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-0,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5). При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томительное замирание в груди, сильный страх, ужас ". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота. Для купирования эмоционального напряжения этим больным назначаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075 - 0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 - 0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения. Иногда, чаще всего при протезировании больных неврозом, психопатиями или психозами, врач стоматолог-ортопед вынужден обращаться к психиатру и вместе с ним продолжать лечение больного. Делать это надо очень осторожно, не травмируя и без того нарушенную психику больного. Ортопед так же, как и клиницист любой специальности, должен выработать тактику подхода к пациенту как к больному человеку, исходя из гуманного начала медицины, повышая роль врача, формируя его авторитет и преумножая признание заслуг. ^ Оттиском называется обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его 86 границах. Оттиски снимают для получения диагностических, контрольных, рабочих (основных) и вспомогательных моделей челюстей. Под первыми имеют в виду модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза или регистрируют исходное состояние полости рта до протезирования, ортопедического лечения. По рабочим моделям изготавливают зубные протезы. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется вспомогательной, если замещается изъян зубного ряда на одной из челюстей. Оттиски снимаются специальными отгискными ложками, которые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавливают фабричным путем из нержавеющей стали, пластмассы для верхней и нижней челюсти. Они имеют различную величину и форму. Чем разнообразнее их выбор, тем большими возможностями располагает врач для снятия оттиска. Для отдельных больных стандартные ложки приспосабливаются путем удлинения бортов воском, выпиливания отверстий для сохранившихся зубов. Это позволяет избежать некоторых трудностей при получении оттиска. Однако стандартные ложки не всегда пригодны для этой цели. Особенно трудно, используя их, точно отобразить беззубые челюсти. В этом случае необходимо изготовить индивидуальные ложки из пластмассы, стенса или металла. Их может приготовить техник-лаборант на рабочей модели, отлитой по оттиску, снятому стандартной ложкой, или врач-ортопед (из воска) непосредственно во рту у больного. Различают анатомические (ориентировочные) и функциональные оттиски. Первые снимаются стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается индивидуальной ложкой с использованием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям - и с челюсдей, частично утративших зубы. ^ Большое значение для получения точного оттиска имеет качество от-тискного материала. Основным свойством всех оттискных материалов является их пластичность, т.е. способность заполнить все элементы поверхности прикосновения и сохранить приданную форму. Имеется много природных и синтезированных препаратов, обладающих пластичностью. Однако для оттисков пригодны лишь некоторые из 87 них. Оттискная масса, как и всякий другой медицинский препарат, кроме пластичности, должна иметь дополнительные свойства, которые делают ее приемлемой для этих целей. ^ следующим специальным требованиям: 1) давать точный отпечаток рельефа слизистой оболочки полости рта и зубов; 2) не деформироваться и не сокращаться после выведения из полости рта; 3) не прилипать к тканям протезного ложа; 4) не растворяться в слюне; 5) размягчаться при температуре, не грозящей ожогом слизистой оболочки; 6) легко вводиться и выводиться из полости рта; 7) не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу провести все необходимые функциональные пробы; 8) не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее; 9) сохранять объем при комнатной температуре длительное время, не сокращаясь; 10) позволять повторное применение материала после его стерилизации; 11) легко подвергаться расфасовке и дозировке, быть удобной для хранения, транспортировки. ^ составу и свойствам оттискные массы. Каждая из них имеет свои положительные и отрицательные качества, позволяющие применять ее в определенных случаях. Следует сказать, что не существует универсальной массы, пригодной для всех видов оттисков. Поэтому врач должен иметь в своем распоряжении большой ассортимент оттискных масс, чтобы выбрать ту из них, которая наиболее соответствует поставленным задачам. ^ классифицировать оттискные материалы. Однако задача эта чрезвычайно трудная. Тем не менее можно было бы выделить следующие группы: 1) оттискные материалы, которые затвердевают в полости рта (цинкоксидэвгенольные массы, гипс); 2) оттискные массы, которые после полимеризации приобретают эластичность (альгинатные, си-ликоновые, тиоколовые массы); 3) термопластические массы, которые так же как и массы первой группы затвердевают в полости рта. Отличительным свойством их является то, что они становятся пластичными при нагревании (стене, термомассы МСТ-2; 3, стомопласт, ортокор, дентофоль, ксантиген и др.). Остывая, эти материалы становятся твердыми, проявляя обратимость. Приводим описание оттискных масс и материалов, получивших наиболее широкое распространение в ортопедической практике. Гипс Этот материал долгое время был основным для оттисков, что объясняется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий отпе 88 чаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и др.). Однако, наряду с положительными качествами гипс имеет ряд недостатков, в результате чего за последние годы он почти полностью вытеснен другими материалами. Гипс хрупок, что часто приводит к поломке оттиска при выведении из полости рта. При этом мелкие детали его, заполняющие пространство между зубами, часто теряются. Этот недостаток гипса особенно проявляется в случаях, когда имеет место дивергенция и конвергенция зубов, их наклон в язычную или щечную стороны, а также при пародонтитах, когда внеальвеолярная часть зубов увеличивается. ^ В настоящее время для получения слепков применяют так называемые альгинатные оттискные массы, созданные на основе альгиновой кислоты. Для их получения была использована способность калиевой и натриевой солей альгиновой кислоты, вступая в реакцию замещения с гипсом, образовывать эластические нерастворимые гели (палгафлекс, стомальгин, айпин, кальцинат, дупальфлекс, джэлтрейт и др.). Стомальгин представляет собой порошок тонко измельченного альгината натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен и поэтому упаковывается в специальные воздухонепроницаемые банки или пакеты. Для получения оттискной массы в резиновую колбу высыпают порошок и добавляют воду мерным сосудом. Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля, и масса не приобретает необходимой эластичности. Замешивать массу необходимо быстро, растирая ее о стенки резиновой чашки. Образуется густая, иногда липкая масса. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует применять ложки с отверстиями диаметром 2-3 мм, расположенными друг от друга на расстоянии 1 — 2 мм. При отсутствии подобной ложки обычная стандартная окантовывается полоской лейкопластыря. Накладывают в ложку массу ровным слоем и снимают оттиск. При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая оболочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная масса. Вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому покрову, приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к ложке. Поэтому, введя ложку в рот, следует удерживать ее в этом положении определенное время. Давление на ложку или ее передвижение вы- 89 зовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что, несомненно, будет причиной искажения отпечатка. Оттиск выводят из полости рта быстрым и резким движением. Альгинатные массы эластичны при резкой и кратковременной нагрузке. Постоянная и медленная нагрузка вызывает остаточную деформацию и, следовательно, искажение отпечатка. Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике: простотой употребления, эластичностью. Последнее свойство позволяет растягиваться без нарушения принятой при отвердении формы. Эластичность делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Наконец, масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить оттиск с тончайшими деталями поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта. Альгинатные оттискные массы имеют и недостатки. К ним относится малая механическая прочность, отсутствие прилипаемости к поверхности ложки. Кроме того, они быстро теряют влагу и уже через 15 — 40 минут изменяют объем и дают усадку. Поэтому по полученному оттиску следует сразу отливать модель. ^ К этой группе оттискных масс относятся воск, стене, масса Керра, МСТ-2;3, дентофоль, ортокор, ксантиген и др. Эти массы становятся пластичными при нагревании. Составными частями термопластической массы являются эфиры канифоли, церезин, парафин, тальк. Кроме того, в массу добавляются краситель и ванилин. Термопластическая масса размягчается при температуре 50 - 60°С. Дентофоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Материал становится пластичным при нагревании и затвердевает при температуре полости рта. Он позволяет получить точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протезного ложа. В слюне не растворяется. Применяется для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. Ортокор - материал с продолжительной фазой пластичности, применяется для оформления краев индивидуальных ложек или краев при их коррекции с использованием функциональных проб. Низкая температура затвердевания этого материала требует очень осторожного выведения оттиска. Поэтому ортокор можно применять при отвесных и пологих, но не имеющих поднутрений, альвеолярных гребнях, так как малейшее затруднение при выведении ложки или протеза дает оттяжки и приводит к деформации края оттиска. Материал непригоден для получения компрессионных функциональных оттисков. 90 Термомассы МСТ-2 и стене используются для получения вспомогательных слепков, а также в качестве первого слоя для двойных оттисков. ^ Начало применения этих материалов относится к середине тридцатых годов текущего столетия. В настоящее время имеется выбор цинк-оксидэвгенольных оттискных масс, выпускаемых различными промышленными фирмами (репин, дентол и др.). Цинкоксидэвгенольные оттискные массы безвредны, имеют запахи гвоздичного масла или гваякола, обладают большой пластичностью, позволяющей выявить точный рельеф по-верхности протезного ложа. Масса не растворяется в слюне. Фаза пластичности у дентола длится от 2 до 5 минут и позволяет оформить край оттиска функциональными пробами. Оттиск может сохраняться продолжительное время после получения, не изменяясь в объеме. Дентол, репин применяются как для получения функциональных оттисков при полной и частичной потере зубов, так и в качестве временного фиксатора для несъемных протезов. Силиконовые оттискные массы Достижения химии позволили создать оттискные массы на основе силиконовых полимеров (Сизласт-69; Сиэласт-0,3; 0,5;^ , Дентафлекс, Дегуфлекс, Альфазил, Вигален, Паназил и др.). Они обладают большой эластичностью, прочностью, отсутствием усадки и способностью сохранять свои свойства в течение продолжительного времени. Оттискная масса в виде пасты поступает в стоматологические клиники в тубах. Паста представляет собой линейный полимер. Для снижения липкости и упрочнения к ней добавляют наполнитель — окись магния, краситель и вещества, улучшающие вкус и запах. К тубе прилагается капельница с катализатором. Некоторые фирмы выпускают силиконовые оттискные массы с приложением пластификатора, добавление которого задерживает полимеризацию и делает пасту более жидкой. Материал в этом случае отличается высокой эластичностью. Подобная масса может быть использована для исправления краев оттиска, если в них оказались какие-либо изъяны. При использовании силиконовых паст следует применять перфорированную ложку. Чаще же всего силиконовый материал используется в качестве внутреннего, корригирующего слоя двойного оттиска. Силиконовые оттискные массы дают весьма точный отпечаток, применяются при лабораторной перебазировке съемных протезов, для сня- 91 тия оттисков для вкладок, полукоронок, жакетных коронок, функциональных оттисков с беззубых челюстей. Тиодент Оттискныи материал тиодент относится к числу эластических тиоко-ловых масс и является искусственным полисульфидным каучуком. Материал пластичен, дает точный отпечаток рельефа протезного ложа и не имеет усадки. По этой причине оттиски могут храниться длительное время. Тиодент применяется для снятия оттисков при протезировании коронками, полукоронками, вкладками, а также для получения функционального оттиска с беззубых челюстей, перебазировке съемных пластиночных протезов и др. Оттиск снимается жесткой ложкой (лучше перфорированной) или кольцом под давлением. Чаще всего он используется как внутренний корригирующий слой в двойных оттисках. Период вулканизации каучука в по-лости рта составляет около 5 минут. Процесс можно при необходимости ускорить добавлением к оттискной массе нескольких капель воды. ^ Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Если учесть все возможные комбинации этих условий, то окажется, что для получения оттисков при частичной потере зубов потребуется большое количество различных ложек. В действительности существует лишь несколько типов стандартных ложек, далеко не всегда удовлетворяющих требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их. Хорошо подобранная ложка облегчает снятие оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо подбирать ложку. При выборе ее необходимо иметь в виду следующее. Борта ложки должны отстоять от зубов не менее, чем на 3 - 5 мм. Такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки. Не следует выбирать ложки с короткими и длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та ложка, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой. Это позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными 92 движениями мягких тканей. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки. При выборе следует учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. На это следует обратить особое внимание. Опыт показывает, что чаще всего недостаточно рельефен по этой причине язычный край оттиска. Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе - переходная складка, контуры десневого края, межзубных промежутков, зубной ряд) и на его поверхности нет пор, сма-занностей рельефа слизью и не потеряны нужные кусочки гипса или другого материала. Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты: 1) смазанность рельефа, обусловленная качеством оттискного материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи; 2) несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа; 3) отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор. Снятие оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для предупреждения его нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед снятием слепка полезно ложку несколько раз примерить, как бы приучая к ней больного. Во время снятия оттиска больному придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его глубоко дышать носом. Можно в качестве отвлекающего средства применить предварительные полоскания концентрированным раствором поваренной соли. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте. Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крыло-челюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба смазывают анестезином или У/о раствором дикаина. Однако, это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противо-рвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015 - 0,002) нейролеп-тика галоперидола (В.Н.Трезубов), назначаемые за 45 - 60 минут до процедуры получения оттиска. 93 ^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ Самой распространенной формой поражения зубного аппарата являются дефекты коронок зубов. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, изменение цвета зуба. Причинами нарушения формы зуба могут быть кариес, повышенная стираемость твердых тканей зубов, синдром Капдепона, острая и хроническая травма, гипоплазия эмали и дентина, клиновидные дефекты, трещины эмали и дентина. Аномалии величины и формы зубов проявляются в виде макро- и микродентии, зубов Фурнье, Гетчинсона. Изменение цвета коронок зубов встречается при флюорозе, после депульпирования и может быть врожденным. Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные изменения в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологического характера. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы вследствие дефектов коронок зубов проявляются: !) изменением анатомической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции; 2) исчезновением контактного пункта и повреждением маргинального паро-донта. Длительно существующие дефекты коронок зуба могут вызвать: 1) деформацию зубного ряда и, как следствие, изменение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) одностороннее жевание и связанные с ним изменение функции жевательных мышц и ассим-метрию лицевого скелета; 3) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов; 4) нарушение эстетики, а в связи с этим и изменение психики пациента. Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Пациенты жалуются на боли от термических и химических раздражителей или боли при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалобы отсутствуют. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы. Более сложна диагностика осложнений, наблюдающихся при дефектах коронки зуба. Здесь в первую очередь следует определить состояние пульпы зуба и пародонта. При этом приходится прибегать к более сложным методам исследования (электроодонтодиагностика, рентгенография и др.). 94 Задачи ортопедического лечения дефектов коронок зубов определяются причинами их вызвавшими и морфофункциональными изменениями сопровождающими их. При дефектах коронок зубов кариозного происхот ждения, аномалиях формы зуба лечение преследует своей целью восстановление формы, эстетики и функции зуба. При гипоплазии эмали и дентина. изменении цвета зуба решаются лишь эстетические задачи. При дефектах коронок зубов, осложненных деформацией зубных рядов и изменениями зубочелюстной системы, на первое место выдвигаются нормализация формы зубного ряда, окклюзии, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, а затем уже следует восстановление формы и функции зуба. У всех пациентов решается и профилактическая задача. Она заключается в предупреждении дальнейшего разрушения коронки зуба. Методы восстановления формы коронок зубов включают в себя: 1) пломбирование полостей специальными материалами; 2) замещение дефектов коронок зубов вкладками; 3) протезирование зубов искусственными коронками и 4) протезирование штифтовыми конструкциями. ^ определяется степенью разрушения коронки зуба и причиной заболевания. При незначительных дефектах коронки зуба кариозного происхождения применяется пломбирование. Наряду с положительными качествами пломбы имеют некоторые недостатки. К последним относятся изменение объема пломб и появление щели между стенкой и пломбой, что приводит к рецидиву кариеса. Кроме того, изменяется цвет зубов. Непрочность пломбировочного материала приводит к быстрому изнашиванию пломбы, а иногда растворению в слюне. Пломбой трудно восстановить режущий край передних зубов, межзубные контакты. Все эти недостатки пломб оказывают серьезное влияние на результаты терапии кариеса. Немаловажное значение имеют качество пломбировочных материалов и нарушение технических правил пломбирования. Замещение дефектов коронок зубов вкладками целесообразно при средней степени разрушения коронки, когда имеются надежные условия для фиксации вкладки. В случае значительного разрушения коронки, когда восстановить форму зуба вкладкой невозможно, применяются искусственные коронки. Они также показаны при гипоплазии эмали и дентина, изменении цвета и аномалии формы зубов. Когда коронка зуба полностью разрушена, ее восстанавливают при помощи протезов, называемых штифтовыми зубами. 95 ^ Вкладками называются протезы, при помощи которых восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, нарушенную в результате кари-^ еса, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и т.д. Применяются вкладки в тех случаях, когда можно создать в зубе ложе для нее, которое обеспечит надежную фиксацию вкладки. Предназначение вкладок -восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и предупреждать дальнейшее разрушение коронки. Материалами для вкладок служат сплавы золота 900 пробы, сплавы золота и платины, серебряно-палладиевые сплавы и фарфор. По эстетическим соображениям фарфор выгоден при протезировании дефектов передних зубов. Материалы для вкладок должны отвечать общемедицинским, физико-техническим и технологическим требованиям. Они должны быть безвредными для организма человека, по физико-техническим данным соответствовать твердым тканям зуба, быть устойчивыми к стиранию, хорошо отливаться, не иметь усадки. ^ Для восстановления коронки зуба вкладкой необходимо подготовить для нее ложе (полость). Принципы формирования полости под вкладку определяются локализацией дефекта. Поэтому в основе существующих классификаций полостей положен признак локализации дефектов. Наиболее распространенной является классификация Блека. Первый класс объединяет все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках (рис.34 а,б). Для них характерна сохранность всех стенок полости. Ко II классу относят полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров (рис.34 в,г), а также полости, возникшие на указанных поверхностях, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубный контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта. Третий класс (рис.34 д) - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях передних зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов. К IV классу относят полости, возникающие на передних зубах, при этом частично или полностью бывает разрушен режущий край. При таких полостях редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой (рис.34е). 96  Рис. 34. Классификация кариозных полостей по Влеку: а, б -1 класс; в, г - II класс; д - III класс; е - IV класс; ж - V класс. ^ шейки зуба, в придесневой части (пришеечные полости). Для этих же полостей характерно-стремление к круговому охвату зуба (рис.34 ж). Существуют и другие классификации, которые приводят в специальных руководствах. В практическом отношении легче ориентироваться, если пользоваться наименованиями поверхностей зуба в сокращенном виде, например: О - полость на окклюзионной поверхности, М - на медиальной контактной поверхности, Д - на дистальной контактной поверхности, П -на пришеечной, МО - полость на окклюзионной поверхности с переходом на медиальную контактную и т.п. ^ При формировании полости необходимо: 1) создать условия для надежной фиксации вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки в полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба. При решении этих задач необходимо помнить следующее. Иссечение эмали и дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой достаточно толстый и равномерный слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна и можно ее вскрыть. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости зуба. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить 97 строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г.Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл.3). ^ зуба и толщины его стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н.Г.Аболмасов и Е.И.Гаврилов) для верхних и нижних передних зубов (рис.35). Они расположены у резцов: а) у режущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности определяются: а) у рвущего бугорка, б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей, в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности. С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается, но в меньшей степени. Наиболее опасным местом у резцов являются оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.  Рис. 35. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н.Г.Аболмасов, Е И.Гаврилов): резцов (а) и клыков (б). У клыков такими зонами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне. При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Б.С.Клюева (табл.4,5) о толщине стенок полости жевательных зубов и зонах безопасности Е.И.Гаврилова и Б.С.Клюева (рис.36). 98 Таблица 3 Толщина стенок зуба у пердних зубов в мм (Н Г. Аболмасов)
Соблюдение биомеханических правил предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающей вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. При формировании полости руководствуются следующими принципами: 1) создание ящикообразной полости с отвесными стенками и плоским дном, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении; 2) для предупреждения рецидива кариеса следует провести профилактическое расширение полости; 3) дно полости и ее стенки должны противостоять жевательному давлению; 4) создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения; 5) обеспечение точного прилегания вкладки и эмали путем создания скоса или панцирной защиты; 6) формирование полости в пределах эмали и дентина.  б Рис. 36. Зоны безопасности (заштрихованы) у боковых зубов (Е.И.Гаврилов и Б.С Клюев), а- у премоляров: 1,2 - вестибулооральный распил зуба, 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора, 4 - поперечный срез на уровне шейки; б - у моляров 1,2 - мезиальный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 -поперечный срез на уровне шейки. В - вестибулярная стенка, О - оральная стенка; М -мезиальная контактная стенка; Д - дистальная контактная стенка. ^ Формирование полости на жевательной поверхности премоляров и моляров начинают с удаления пораженных эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение полости за счет фиссур и плоских участков между бугорками, которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом надо бережно относиться к перемычкам, соединяющим бугорки зубов, и к самим бугоркам. Иссечение последних ослабляет коронку зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом. Стенки полости формируют борами.
|