Детей''. Термин '"ортопедия" составлен из
|
|
Скачать 7.95 Mb.
|
|
Рис. 31. Диагностические модели челюстей, составленные в положении центральной окклюзии и фиксированные в окклюдаторе (Е Н Жулев) ^ Рентгенография органов зубочелюстной системы является одним из самых распространенных методов исследования. Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере перио-донтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден-тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы. Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви-сочно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рентгенографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные суставы можно исследовать, применив метод артрографии - введение контрастного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией. Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема-тографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерентгенограммы. Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода исследования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований. Современная ортопедическая диагностика базируется на подробном анализе результатов всех без исключения исследований, примененных при обследовании больного. 63 При изучении отдаленных результатов протезирования приходится прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в различные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограммы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при одинаковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направлении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обработки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направления изменит величину тени патологического очага (например, гранулемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей. Распространенность и доступность рентгеновского метода породила у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к необоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвеолярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлично и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его применение. При обследовании больного перед протезированием показана рентгенография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скрытую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др. ^ Как было отмечено, жевательные мышцы при сокращении могут развивать суммарную силу, равную 390 кг. Величина абсолютной силы жевательных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечника всех жевательных мышц на коэффициент Джонсона-Вебера (10 кг на 1 см2 поперечника мышцы). Абсолютная сила жевательных мышц, как и других, по-видимому, развивается лишь в минуту опасности или эмоционального стресса. В обыденной жизни человеку нет необходимости при раз-жевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интересует, главным образом, жевательное давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответствующей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезировании различными протезами. Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных прибо ров, называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был предложен в 1893 г. Блэком (рис.16), который создал два аппарата для исследования жевательного давления: один для определения давления в полости рта, а второй - для измерения силы, необходимой для раздав-ливания отдельных видов пищи вне полости рта. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамо-метров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики (И.С.Рубинов, Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко и А.И.Драбкин). Таблица 1 Выносливость пародонта зубов верхней и нижней челюстей в килограммах (по Габеру)
Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Га-бера (табл. 1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью, дают лишь общее представление и не могут быть использованы в практике протезирования. На основании гнатодинамометрических исследований Д.П.Конюшко составил таблицу выносливости пародонта (табл.2). Как для мужчин, так и для женщин, выносливость симметрично расположенных зубов одинакова, за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносливость 27 кг, а правый - 25 кг). Таблица 2 Функциональная выносливость опорного аппарата зубов в килограммах (по Д.П.Конюшко)
65 Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб давление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя забывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризующее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчива. Поэтому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого-либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у различных людей. ^ Изучение жевательной эффективности проводится с помощью функциональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции. Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную способность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и ее массы. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу; ее высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите. С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал больному жевать в течение 50 с. Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до проявления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевыва-ния. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интакт-ных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14с. По мере потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток на сите. Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Со- 66 ловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенсировать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жевания, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального. Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жевания в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение одинакового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым жевательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах. ^ Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др. И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи (рис.32). Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом. Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе - ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называются петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходящими и нисходящими коленами, характером вершины. Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну (01 01), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти. 67 В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них -фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от восходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов. Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая позиция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а затем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохранившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жевательных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пищевого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет времени. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания. Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания искусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др. Основной недостаток описанного метода — отсутствие регистрации боковых движений-был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым, предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер-зальные движения нижней челюсти. ^ Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основывается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рентгенологических исследований. Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение откры-вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жалоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная патология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов 68  Рис. 32. Графическая регистрация движений нижней челюсти, а - схема записи движений на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая перемычка. Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма (И.С.Р>бинов): 1 - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот. III - фаза начала жевательной функции (ориентировочная). IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания. АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 - петля во время размалывания пищи; в -осциллограмма жевательных движений нижней челю-сти (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко): 1 - фаза покоя, 11 - фаза введения пищи в рот, III - фаза раздробления пищи, IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, А - восходящее колено волны, Б - вершина волны, В - нисходящее колено волны, О - окклюзионная площадка. (аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформация, повышенная стираемость, заболевание пародонта и др.). ^ например, щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что появилось первым: боль или щелканье? После этого нужно установить бывают ли периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли больной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным? Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также протезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение? После опроса больного проводят пальпацию сустава путем наложения пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто ощущаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендоскопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность дви- 69 женин левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелканье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открыва-ния рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхож-дения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка. К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плоскости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При втором - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцовой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу относятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют прямолинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зигзагом. ^ Функция жевательных мышц изменяется не только во время различных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими со-стояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жевательного аппарата, желательно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц путем электромиографии. Электромиография Под электромиографией понимают исследование двигательного (жевательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором - электромиографом. Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площа- 70 дью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей. функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц. Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).  Рис.33. Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 -левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца; 3 - правая соответственно жевательная мышца; 4 - правая височная мышца. Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы-анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обработку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их. Электромиография находит применение в ортопедической стоматологии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и 71 жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет также регистрировать изменения функции мышц после ортопедического лечения (протезирование, устранение аномалий и др.). Диагноз Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который отражает как морфологические, так и функциональные нарушения. Диагноз следует формулировать так, чтобы, во-первых, охарактеризовать причину болезни, т.е. этиологию и патогенез; во-вторых, дать представление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в-третьих, указать на степень и характер функциональных расстройств; в-четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания. Не всегда удается так сформулировать диагноз, чтобы он отражал все поставленные задачи. Например, при макрогнатии можно указать ее локализацию (верхняя, нижняя), нарушение функции, но нельзя определить причину ее возникновения. Приведем примеры диагнозов в ортопедической стоматологии: 1. Открытый прикус (рахитический) с разобщением всех передних зубов; нарушение речи и жевания; макроглоссия. В данном случае диагноз наиболее полно отвечает клиническим требованиям, так как указывает причины открытого прикуса (рахит), локализацию нарушений (передние зубы), изменение функции. Одновременно отмечается гипертрофия мышц языка. 2. Частичная потеря зубов (правосторонний концевой дефект нижнего зубного ряда); деформация окклюзионной поверхности с нарушением движений нижней челюсти. В данном случае указаны место патологического процесса, форма заболевания (деформация окклюзионной поверхности), нарушение функции. Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серьезной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твердого неба и кариес передних зубов. Первый диагноз будет основным, второй - сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая, поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалобами в то время, как у него может быть серьезное поражение зубо-челюстной системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у него 72 тяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только в отношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае остается нижняя макрогнатия, хотя в этом возрасте она не подлежит лечению, в то время, как дефект зубного ряда может быть замещен протезом. Таким образом, диагностика является одним из самых трудных разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, его клинике и патологической анатомии. Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере ознакомления с различными заболеваниями зубочелюстной системы. ^ План ортопедического лечения составляют после обследования больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматривает характер специальной подготовки полости рта больного (предварительное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необходимость специальной подготовки больного определяют особенностями клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка полости рта к протезированию при частичной потере зубов"). ^ Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. При-непосредственном (первичном) протезировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее 24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы). Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезирование производят в более поздние сроки после того, как закончится формирование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию тканей протезного ложа после операции. ^ Потеря зубов и образование в связи с этим дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление 73 утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько стараются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее разрушение жевательного аппарата. От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопедического лечения, зависит успех решения перечисленных задач. При неправильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного аппарата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следовательно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, разрушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического лечения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую роль в осуществлении разумного протезирования играют знание технологии протезов и овладение техническими навыками проведения различных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед должен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анатомии, физиологии и патологии целостного организма человека. ^ История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мышления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юридический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственной практике. На основании кодирования информации, содержащейся в соответ- 74 ствующей документации, возможно создание автоматизированной системы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютера сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изменять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуществлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа. |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям