Клинические и лабораторные приемы протезирования металлопластмассовыми коронками
|
|
Скачать 1.08 Mb.
|
|
Тема занятия: Частичная потеря зубов. Особенности клинического обследования. Классификация дефектов зубных рядов. Обоснование применения мостовидных конструкций (показания и противопоказания к применению). Требования к мостовидным протезам. Особенности препарирования опорных зубов. Критерии качества препаровки зубов. Методика получения оттисков и критерии их оценки. ^ Научиться клиническому обследованию пациентов и выбору конструкции мостовидных протезов при частичной потере зубов. Научиться правильному препарированию зубов при протезировании штампованно-паянными мостовидными протезами. ^ При определении показаний к протезированию мостовидными протезами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Особую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование мостовидного протеза становится возможным только после тщательного клинического и параклинического исследования; при этом необходимо обратить внимание на величину и топографию дефекта, состояние зубов, ограничивающих дефект, и пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и положение зубов, утративших антагонистов. Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Устойчивость зубов, как правило, свидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях пародонта, состояние которого требует особенно тщательной оценки. В то же время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы или кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубов являются диагностические модели. Идеальными для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. Как уже было отмечено, при высоких клинических коронках опасность развития травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного протеза. Кроме того, протезирование мостовидными протезами существенно облегчается при правильных окклюзионных взаимоотношениях и здоровом пародонте. Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов или смещением зубов, утративших антагонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется. В качестве опоры врачу часто приходится использовать зубы, которые подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита. Последние могут служить опорой после тщательного пломбирования всех корневых каналов, при условии благополучного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы и, таким образом, снижают устойчивость пародонта к функциональной перегрузке. При применении мостовидных протезов она достаточно велика и способна спровоцировать обострение воспаления. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных заболеваний пародонта перед протезированием мостовидными протезами предъявляются столь жесткие требования. При определении показаний к протезированию мостовидными протезами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при разной величине дефекта зубного ряда. Как уже было отмечено, при ослабленном пародонте запас резервных сил минимален, и применение мостовидного протеза может привести к заболеванию пародонта. Эмпирический подход к определению показаний применения мостовидных протезов, особенно при разной протяженности дефектов зубного ряда, увеличивает опасность совершения ошибок. Объективная же оценка состояния пародонта является одной из главных предпосылок эффективного ортопедического лечения. Известно, что способность пародонта зубов к восприятию той или иной нагрузки может быть измерена не только с помощью гнатодинамометрии, отличающейся большими погрешностями, но и путем определения величины поверхности корня (Жулев Е.Н., 1991). Как показывают клинические наблюдения, атрофия лунок не всегда является достоверным показателем выносливости пародонта. Необходимо также учитывать и степень подвижности зубов. Таким образом, выносливость пародонта наиболее достоверно может быть оценена с трех позиций: степени атрофии лунки зуба, подвижности зубов и площади их корней. До сих пор считалось, что резервные силы пародонта убывают пропорционально атрофии лунки. При этом не учитывалась, как уже было отмечено, анатомическая особенность корней зубов - почти равномерное сужение от шейки до верхушек корня. Кроме того, в соответствии с теорией билатерального строения человеческого организма, условно считалось, что пародонт зубов способен выносить двойную нагрузку, а расчет оставшихся резервных сил производился исходя из предпосылки о том, что при дроблении пищи используется половина запаса прочности пародонта. Важно оценить состояние пародонта его резервных сил, как у отдельных зубов, так и зубных рядов в целом. Одним из наиболее значимых показателей состояния пародонта является устойчивость зубов. Как известно, с появлением патологической подвижности зубов резервные силы пародонта исчезают. Наблюдения в клинике показывают, что у большинства больных прогрессирующая атрофия лунок сопровождается появлением патологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например, при стремительно развивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая подвижность зубов может возникать без заметной атрофии лунки, и наоборот - несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при системных и вяло текущих заболеваниях пародонта дистрофического характера зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевывании пищи. Таким образом, оценка состояния пародонта должна проводиться с учетом степени атрофии лунки и патологической подвижности зубов. Как показывают данные гнатодинамометрии, имеется достаточно выраженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей Сравнение площади корней зубов подтверждает существование этих различий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить особенностями строения челюстей: верхняя челюсть, более воздухоносная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя, более компактная, обладает и большей устойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей корней как бы компенсирует эти анатомические отличия и способствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти. Как известно, состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов:
Кроме того, функциональные структуры пародонта являются наследственными, поэтому нельзя отрицать и влияние наследственного фактора на способность пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке. Что же касается подвижных зубов, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвижности равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одновременного шинирования с другими, более устойчивыми, зубами противопоказано. Особое место при определении показаний занимают мостовидные протезы с односторонней опорой. Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкций для замещения больших коренных зубов. В то же время всегда следует иметь в виду, что при замещении концевых дефектов такой мостовидный протез можно использовать в случае противопоказаний к применению съемных конструкций или при условии, что его антагонистами будут искусственные зубы съемного протеза противоположной челюсти. При конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой следует тщательно выравнивать окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искусственный зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть представлено не более чем одним искусственным зубом. Абсолютными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются:
Относительными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются:
Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов. Для опоры мостовидных протезов используются искусственные коронки (штампованные, литые, комбинированные, полукоронки, коронки на искусственной культе со штифтом) или вкладки. Кроме опорных элементов в конструкцию мостовидного протеза входит промежуточная часть, располагающаяся в области дефекта зубного ряда. По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный - металлопластмассовый, металлокерамический). Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфор. Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припоя, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных непереносимость, - цинка, меди, висмута, кадмия. Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка. К мостовидным протезам предъявляются определенные требования касающиеся в первую очередь жесткости конструкции.  Рис. 1. Формы промежуточной части мостовидного протеза: а - касательная для передних зубов; б - висячая при высоких клинических коронках опорных зубов; в -висячая при низких клинических коронках опорных зубов; г - седловидная цельнометаллическая; д,е - висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности; ж - седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых - искусственных зубов нижней челюсти. Опираясь на пограничные с дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию удаленных зубов и, таким образом, передает на опорные зубы повышенную функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью. Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь видимые при улыбке или разговоре металлические детали протеза. Наилучшими в этом отношении считаются металлокерамические конструкции. С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеет форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа - слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково. Если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению разжевываемых пищевых продуктов (промывное пространство), (рис.1). При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, которая неэстетично выглядит при улыбке или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Ещё в 1947 году проф. Б.Н. Бынин считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных или дуговых протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. Однако в последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонники использования в них седловидной формы тела протеза. ООД: Препарирование опорных зубов для изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованных коронках Техническое оснащение Бормашина, лоток с инструментами, наконечник, алмазные и карборундовые сепарационные диски, алмазные камни, фасонные головки. Этапы действия. Критерии самоконтроля. 1. Провести сепарацию опорных зубов. 2. Сошлифовать экваторы зубов. 3. Допрепарировать стенки зубов с целью придания им следующих параметров:
4. Сошлифовать окклюзионную поверхность зубов с сохранением их рельефа. Препаровка окклюзионной поверхности жевательных зубов проводится в последнюю очередь, и для того чтобы не снизить окклюзионную высоту Во время препаровки необходимо избежать травмы зубов, стоящих рядом с препарируемыми. Зуб должен представлять собой конус или цилиндр. Конусность не должна превышать 12°. Правильность препаровки оценивается визуально или при изучении модели челюсти в параллелометре. При препарировании зубов «на конус» ошибка, связанная с созданием параллельности, менее вероятна, чем при препарировании зуба в виде цилиндра. Зазор между окклюзионной поверхностью опорных зубов и зубами антагонистами должен быть 0,5-0,7 мм, сохраняясь при всех окклю-зионных движениях челюсти. ^ 1. Определить показания и возможность применения МП. Мостовидный протез показан: а) включенные дефекты зубных рядов не более 3-х в боковом участке и не более 4-х зубов во фронтальном участке б) пародонт зубов без патологии; в) корни зубов обнажены не более чем на 1/3 длины, и есть возможность подключить дополнительные опоры. Мостовидный протез не показан: а) дистально не ограниченных дефектах зубных рядов; б) включенные дефекты более 3-х зубов в боковом участке и более 4-х во фронтальном участке; в) корни зубов оголены более чем на 1/3 длины, зубы имеют патологическую подвижность и нет возможность подключить дополнительные опоры. ^ а) одно или двухсторонняя опора: б) количество опорных зубов; в) вид промежуточной части: ЛДС: Оттиски при изготовлении мостовидных протезов Оттиски анатомические:
Функциональные оттиски при изготовлении мостовидных протезов не применяются. При изготовлении нижеперечисленных мостовидных конструкций оптимальным является использование в качестве слепочного материала гипса и группы альгинатных оттискных материалов.
При изготовлении нижеперечисленных мостовидных конструкций оптимальным является использование в качестве слепочного материала резиноподобных оттискных материалов.
Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: 1. Основные функции зубочелюстной системы. 2. Строение пародонта и его функции. Дать краткую характеристику. 3. Критерии правильного препарирования зуба для протезирования его коронковой части штампованной коронкой. 4. Критерии оценки соответствия штампованной коронки техническим и клиническим требованиям. 5. Материалы, из которых изготавливаются штампованные коронки? Вопросы для контроля уровня знаний по теме: 1. На какую величину позволяют восстановить жевательную эффективность мостовидные протезы? 2. Какие конструктивные элементы могут быть использованы в качестве опоры мостовидных протезов? 3. Чем характеризуются классы дефектов зубных рядов по классификациям Е.И. Гаврилова, Кеннеди? 4. Развитие каких патологических изменений в зубочелюстной системе возможно предотвратить путем протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами? 5. Клинические этапы изготовления мостовидных протезов (паяно-штампованных). 6. Технические этапы изготовления мостовидных протезов 7. От чего зависит объем и особенности препарирования зубов при изготовлении мостовидных протезов? 8. Какие виды слепков применяются в процессе изготовления мостовидных протезов? 9. Слепочные материалы, используемые при снятии слепков при протезировании мостовидными протезами. 10. Виды промежуточной части мостовидных протезов. Учебные ситуационные задачи и учебные вопросы: 1. Больной К. Обратился в клинику с жалобами на отсутствие 11. При обследовании установлено, что пародонт 12 и 21 без видимой патологии, прикус ортогнатический. Выберите конструкцию протеза, учтя конструкционный материал. 2. Больной В. Обратился с жалобами на затруднение жевания. Зубная формула:
у 37 корни обнажены на 1/3 длины, десна у 37 слегка воспалена, деформации зубного ряда нет, пародонт остальных зубов в норме. Обоснуйте конструкцию протеза. 3. Готовый мостовидный протез из нержавеющей стали не накладывается на опорные зубы. Оцените ситуацию: возможные причины, их выявление и способы устранения. 4 Назовите все возможные по Вашему мнению конструкции несъемных протезов при отсутствии 24. 5. При зубной формуле:
справедливо принято решение применить мостовидные протезы. Укажите и обоснуйте последовательность препарирования зубов. 6. Перечислить слепочные материалы, которые используются в качестве базисного и уточняющего слоев двухслойных слепков. Задачи на контроль усвоения учебного материала: 1. При обследовании установлено, что у пациента на верхней челюсти отсутствуют 11,12, 21,22. Укажите конструкцию протеза, если пародонт всех зубов в норме. Если возможны варианты конструкции мостовидного протеза, то обоснуйте факторы, которые необходимо учитывать при планировании протезирования такого дефекта зубного ряда. 2. При препарировании зубов с целью изготовления мостовидного протеза визуально не удается оценить качество препарирования опорных зубов. Возможно ли изготовление мостовидного протеза в этом случае? Как оценить правильность препарирования опорных зубов, если изготовление мостовидного протеза возможно? 3. У пациентов, 18 лет, отсутствует 11. Возможно ли протезирование несъемным протезом без препарирования рядом стоящих зубов. Ответ обоснуйте. 4. Больной А. обратился с жалобами на боли в жевательных мышцах и в височно-нижнечелюстных суставах, которые появились после протезирования отсутствующих 25, 26, 35, 36 мостовидными протезами. Оцените ситуацию по следующим критериям:
Литература ^ Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984, с. 173-202. ^ к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 3 курса (V семестр) ^ Биомеханика мостовидных протезов. Основные принципы конструирования мостовидных протезов. Определение и методы фиксации центральной окклюзии при изготовлении мостовидных протезов. ^ Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов. Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза (рис. 1 а), то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде конвергирующего, наклона опорных зубов (рис.1б). В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда. При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта (рис. 1 в). Если мостовидные протезы применяются при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении (рис. 2 а). Подобные условия возникают и при использовании подвижных зубов в качестве одной из опор. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.  Рис. 1. Влияние вертикальной нагрузки на биомеханику мостовидного протеза: а - нагрузка приложена к середине короткого тела мостовидного протеза; б - нагрузка приложена к середине длинного тела мостовидного протеза; в — нагрузка приложена к одному из опорных зубов (объяснение в тексте).  Рис. 2. Распределение функциональной нагрузки мостовидного протеза: а - при появлении горизонтального компонента; б - при применении консольного протеза (объяснение в тексте). Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти усилия значительно превосходят тс, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне. При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества опорных зубов консольного протеза в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба (рис. 2 б). Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций протезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при консольных протезах имеет свои особенности, порожденные принципом одностороннего крепления протеза. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных окклюзионных взаимоотношениях давление на тело протеза по времени будет совпадать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давление будет оказывать вывихивающее действие. Таким образом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, который будет тем больше, чем длиннее рычаг и выраженней приложенная к нему сила. Несколько иное положение складывается при боковых движениях зубов. В этом случае тело протеза будет смещаться кнаружи, поворачивая опорный зуб. Возникающий момент вращения будет равен произведению длины рычага на величину силы. Как опрокидывающий, так и вращающий момент создает необычную функциональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего конец тела протеза при низких клинических коронках начинает давить на слизистую оболочку, образуя пролежни. Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентгенологически отмечается расширение периодонталыюй щели, атрофия костной лунки, главным образом на той ее стороне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба. Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жевательная поверхность искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта. При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорными зубами имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорных тканях. Наряду с этим можно наблюдать пациентов, у которых опорные зубы оставались устойчивыми продолжительное время.  Рис. 3. Вращательное действие вертикальной нагрузки при криволинейной форме тела мостовидного протеза для передних зубов. Подводя итоги, следует отметить, что при замещении концевых дефектов пользоваться консольными протезами необходимо только в том случае, если имеются противопоказания к применению съемных. Их нельзя применять при болезнях пародонта, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Когда же в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотношения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для опоры использовать два или более зуба. Применение консольных протезов, консольная часть которых представлена блоком из двух зубов, следует признать ошибкой. При замещении дефектов, образовавшихся от потери передних зубов и премоляров, консольные протезы находят широкое и обоснованное применение, поскольку функциональная нагрузка на опорный зуб в переднем отделе при откусывании пищи развивается по оси, т.е. в более выгодном для опорного зуба направлении. При замещении премоляра искусственный зуб моделируется по форме клыка. Если утерян малый резец, опора ставится на клык. При дефекте, образовавшемся от потери первого премоляра, фиксация протеза осуществляется через второй премоляр, т.е. фиксация всегда осуществляется на более мощном зубе. При замещении дефектов передних зубов консольные протезы при любом количестве опор могут нести не более одного искусственного зуба. ^ При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие (рис. 3). Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки. ^ заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками и укороченными корнями (рис.4 а). В этом случае велика опасность быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную, с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня (рис. 4 б). В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза также затруднено из-за жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в паяных мостовидных протезах.  Рис. 4. Особенности конструирования мостовидных протезов: а - опорный зуб с высокой клинической коронкой и коротким корнем; б - увеличение клинической коронки при атрофии лунки; в - уменьшение ширины искусственных зубов при конструировании тела мостовидного протеза. ^ предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отмечено, функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы (рис. 4 в). Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирующих зубов и их вид — естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных зубов вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально, в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов. ^ основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление падает на этот опорный зуб, и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании консольных протезов. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем более нагружается рядом расположенный опорный зуб. Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения консольных протезов и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза. ^ связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении (рис. 2 а). Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении. ^ предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. При этом можно выделить две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых — восстановление окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь, прежде всего, следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижении межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования. Во вторую группу включают больных, нуждающихся не только в протезировании, но и в одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потере зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частичной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом глубоких изменений в окклюзии зубных рядов. ^ : необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмассы, фарфора или композитного материала. Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: 1. Классификация дефектов зубных рядов по Гаврилову и Кеннеди. 2. Какие патологические изменения возможны при частичной потере зубов? 3. Значение своевременного протезирования дефектов зубных рядов. 4. Виды искусственных протезов, применяемых при частичной потере зубов. Вопросы для контроля исходного уровня знаний: 1. Какова цель клинического этапа определения центральной окклюзии при частичной потере зубов'? 2. Группы дефектов зубных рядов, встречающихся при определении центральной окклюзии. 3. Определение понятий "центральная окклюзия" и "межальвеолярная высота". 4. Требования, предъявляемые к окклюзионным валикам. 5. Методика определения центральной окклюзии при наличии антагонистов (1 и 2 группы дефектов). 6. Определение центральной окклюзии при дефектах 3-й группы. 7. Анатомический метод определения центральной окклюзии. 8. Антропометрический метод определения высоты центральной окклюзии. 9. Анатомо-физиологический метод определения высоты центральной окклюзии. 10. Метод определения горизонтального расположения зубов. 11. Методы фиксации центральной окклюзии. 12. Принципы конструирования мостовидных протезов. 13. Какие изменения в пародонте могут возникнуть при неправильном планировании конструкции мостовидных протезов?
^ Haber предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую тягу, Haber ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. По методике Гизи впереди верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти — металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагают производить движения нижней челюстью в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно в 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей. Существует еще внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, описанный Б.Т.Черных и С.И.Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения из-за сложности или неточности определения, поэтому в повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод. ^ Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. Физиологической основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2—3 мм и жевательные мышцы слегка напряжены. Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляют окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Следует отдавать предпочтение жестким базисам для исключения возможной деформации, особенно при сложных анатомических условиях в полости рта. Базисы должны плотно охватывать модель, а края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края базисов не были острыми. Затем проводят коррекцию окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти высота валика должна быть во фронтальном отделе приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов — 5—7 мм. Во фронтальном отделе верхний валик должен слегка выступать вперед, ширина его должна быть 3—4 мм, на боковых участках валик должен выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8—10 мм. Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти по периметру и форме должен соответствовать будущей зубной дуге. Базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту во фронтальном отделе. При этом необходимо помнить, что поскольку длина верхней губы может быть различной, в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм рис. 5.1 (3), быть на ее уровне рис. 5.1 (2), или располагаться выше края верхней губы на 2 мм и более рис. 5.1 (1). Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию вначале во фронтальном отделе, а затем в боковых. Формирование заключается в создании на валике плоскости, во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, а в боковых — носоушной, проводят его методом срезания или наращивания воска на плоскость валика, изготовленного техником. При формировании валика во фронтальном отделе, как уже отмечалось, ориентируются на зрачковую линию. При этом используют две линейки. Одну помещают под верхний валик, вторую устанавливают по линии зрачков. Эти линейки должны быть параллельными (рис. 5.2). Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых отделах. С этой целью одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Они также должны быть параллельными. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. Рис. 5.1. Варианты положения верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе.   Рис. 5.2. Ориентиры на лице для формирования протетической плоскости. После того как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, необходимо сделать ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша (рис. 5.3) или А.П.Воронова (рис. 5.4). Аппарат А. П. Воронова состоит из двух дисков, соединенных между собой и воскосборника. Между дисками находится спираль, нагревающая поверхности дисков. Одна поверхность дисков гладкая, для заглаживания воскового окклюзионного валика, а противоположная — с выступающими иглами для моментального разогревания всей поверхности окклюзионного валика при фиксации центрального соотношения челюстей, т.е. для манипуляции, которую обычно выполняют с применением разогретого  Рис. 5.3. Аппарат Найша. шпателя. Тумблер на электрическом шнуре позволяет дозировать температуру разогрева поверхностей металлических дисков. Затем определяют вертикальный размер нижней части лица в положении физиологического покоя. На лице больного отмечают карандашом две точки: одну — выше ротовой щели, другую — ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке и определяют высоту нижнего отдела лица в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируют на бумаге, на восковой пластинке или на штангенциркуле. Последний метод следует оценить как наиболее простой и точный. При определении высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены.  Рис. 5.4. Аппарат А.П.Воронова. Предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время (2-3 с) фиксируют высоту. Однако Славичек (Австрия) пишет, что высота физиологического покоя с возрастом меняется (уменьшается), хотя никто не говорит, что 80-летним старикам необходимо изготавливать протезы с той же высотой, какая была в молодом возрасте. В процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждать в холодной воде. Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых отделах, поэтому в этой области валик срезают шпателем или используют аппарат Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, сепарационные диски, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.п.). Чаще применяют следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров острым шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзион-ные валики выводят из полости рта, охлаждают и срезают излишки раздавленного воска. Несколько раз проводят проверку правильности фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе можно выполнить фонетические пробы. При произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм. При определении центрального соотношения особое внимание необходимо обращать на точку, которую мы поставили на подбородке. Иногда пациенты непроизвольно подтягивают подбородок и точка может смещаться вверх или вниз до I см. Замерять и проверять расстояние между точками на носу и подбородке необходимо при расслабленной нижней губе. В тех случаях, когда имеется малое межальвеолярное расстояние и нет возможности поставить зубы «на приточке» или когда опущены бугры верхней челюсти и упираются в вершину альвеолярного гребня на нижней челюсти, а также не устраивает женщин конфигурация лица (выражены складки, морщины) возможно повышение межальвеолярного расстояния на 2—3 мм, т.е. на высоту физиологического покоя. Последний этап — нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Первую проводят вертикально как продолжение срединной линии лица, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по их буграм, опускается от наружного крыла носа. Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке.  Рис. 5.5. Антропометрические ориентиры и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 5.5). При такой расстановке искусственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна. В том случае, если у больного имеются протезы, их используют при определении высоты физиологического покоя и периметра вестибулярного края для правильной ориентации. При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней беззубых челюстей, при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками, при микро-стоме или неадекватном поведении больного определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях, и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов. ^ Организм человека — сложная, постоянно изменяющаяся биологическая система, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи. По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. В связи с этим применение статических методов, а также методов, которые позволяют учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально-физиологические особенности, которые свойственны зубочелюстной системе в момент ортопедического лечения, приводит к ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи. Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том случае, когда расстояние между точками прикрепления и площадь мышечного волокна будут оптимальны для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе зубочелюстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и др. Исследования, проведенные в 1984— 1985 гг. С.В.Харченко, А.П.Вороновым, Б.К.Костур, В.А.Миняевой, Н.КЛюбомировой, К.А.Редотовой, Д.С.Аксеновым, Т.С.Петровой, В.П.Зайцевым, позволили по-новому подойти к решению данного вопроса. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, они предложили проводить при его сбалансированном состоянии и фиксированном положении челюстей, при котором мышцы способны развивать максимальное усилие. Устройство, используемое с этой целью, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат для определения центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных выше факторов и точностью в пределах ±0,5 мм (рис. 5.6). Аппарат содержит устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия. ЛДС темы: "Этапы определения центральной окклюзии" Этапы 1.При наличии зубов-антагонистов:
2. При отсутствии зубов - антагонистов:
Литература ^ Ортопедическая стоматология. М., 1988. с. 189-206. 3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 299-307. 4. Лекционный материал. Методическая разработка № 11 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 3 курса (V семестр) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям