Клинические и лабораторные приемы протезирования металлопластмассовыми коронками
|
|
Скачать 1.08 Mb.
|
|
Тема занятия: Клинико-лабораторные принципы изготовления различных конструкций мостовидных протезов. Фиксация мостовидных конструкций. ^ Научиться припасовывать и фиксировать мосто-видные протезы с различной конструкцией опорных элементов. Уметь предупредить возможные ошибки и осложнения при протезировании мостовидными протезами. ^ Протезирование паяным комбинированным мостовидным протезом Чаще всего применяются две основные конструкции паяных комбинированных мостовидных протезов. В первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во второй, кроме тела протеза облицовочное покрытие наносится на опорные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки. Разработка комбинированных мостовидных протезов была обусловлена стремлением улучшить внешний вид зубных рядов после протезирования. Особенностью этого вида протезов является наличие у них комбинированной промежуточной части. Последовательность протезирования практически не отличается от последовательности протезирование паяным металлическим протезом. После подготовки опорных зубов под штампованные коронки снимают оттиски для их изготовления. Изготовив коронки, проверяют в полости рта их качество и, не снимая с опорных зубов, вновь получают оттиски. Затем коронки снимают с опорных зубов, вставляют в соответствующие отпечатки на оттиске и заливают примерно на одну треть расплавленным воском. Отливают гипсовые модели, фиксируют их в артикуляторе и переходят к моделировке промежуточной части, которая в последующем будет облицована пластмассой. Сначала моделируют промежуточную часть таким же образом, как при изготовлении цельнометаллической формы. После этого с вестибулярной (губной и щечной) или вестибулярно-жевательной поверхности срезают воск с таким расчетом, чтобы создать ложе для облицовочного материала. На нем устанавливают восковые петли для надежного крепления облицовки. Отливку тела протеза производят по стандартной технологии. Проверяют точность отливки на гипсовой модели, а затем спаивают ее с опорными коронками. Отбеливают каркас протеза, обрабатывают места спайки, протез шлифуют и полируют. Ложе для пластмассовой облицовки покрывают специальным лаком, маскирующим цвет металла (ЭДА, коналор и т.д.), моделируют из воска вестибулярную или вестибулярно-жевательную поверхность и заменяют воск пластмассой, предварительно подобранной по цвету к естественным зубам. Если вместе с промежуточной частью облицовываются и опорные коронки, это должно учитываться при препарировании опорных зубов. С них снимается дополнительный слой твердых тканей для размещения облицовочной части на штампованной коронке. Создание окна на штампованной коронке значительно ослабляет прочность всей конструкции мостовидного протеза. Поэтому мостовидные протезы, у которых облицована только промежуточная часть, могут применяться для протезирования включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов. Применение же в качестве опоры штампованных комбинированных коронок, ослабляющих жесткость всей конструкции, показано для протезирования дефектов, расположенных в передних отделах зубных дуг. Окно на штампованной металлической коронке создается после паяния промежуточной части мостовидного протеза с полными штампованными коронками. Технология подготовки штампованной коронки к нанесению облицовочного материала описана нами выше. Здесь отметим, что нанесение облицовочного покрытия из пластмассы производится одновременно как на промежуточную часть протеза, так и на опорные коронки. После отделки, шлифовки и полировки облицовочной части металлического каркаса протез проверяется в полости рта. Трудности могут быть связаны, прежде всего, с применением комбинированных штампованных коронок, которые требуют дополнительной припасовки при наложении протеза. Кроме того, создание облицовки на промежуточной части может стать причиной чрезмерного давления ее на десну. В случае индивидуальной непереносимости пластмасс следует моделировать промежуточную часть так, чтобы полностью исключить контакт пластмассы со слизистой оболочкой. В настоящее время число сторонников применения паяных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин этому несколько. Из-за присутствия в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических частей цельнометаллические мостовидные протезы грубо нарушают требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появлению аллергических реакций на некоторые металлы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии спайки. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делает ее менее жесткой. Это, в свою очередь, может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных комбинированных коронках. Кроме того, сами по себе штампованные комбинированные коронки имеют ряд существенных недостатков, отмеченных нами ранее, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов. В ходе поисков более совершенных конструкций была создана целая серия цельнолитых протезов, превосходящих по своим качествам паяные. ^ Мостовидные протезы из пластмассы имеют ряд преимуществ и недостатков, которые необходимо учитывать при их применении К преимуществам относятся достаточно хорошие эстетические свойства этих протезов. Однако, как уже было отмечено ранее, в этом отношении пластмасса заметно уступает фарфору. Другим достоинством этих протезов является простота технологии: для их изготовления требуется лишь один лабораторный этап. Главный же недостаток подобных конструкций - это их невысокая прочность. Последнее обстоятельство весьма существенно влияет на определение показаний к применению этих протезов. Пластмассовые мостовидные протезы целесообразно применять при малых дефектах переднего или бокового отдела зубной дуги (не более одного зуба). Однако, имея в виду невысокую прочность, следует избегать их применения для замещения отсутствующих моляров. Лишь в случае удаления одного из премоляров такой протез при условии применения двусторонней опоры может дать надежный лечебный эффект. Нередко пластмассовые мостовидные протезы применяются как временное средство для замещения дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза. В этом качестве такие протезы незаменимы и должны как можно шире использоваться в клинике ортопедической стоматологии. Опорные зубы готовят по методике, описанной в методическом пособии о применении пластмассовых коронок. Оттиски получают гипсом, альгинатными массами или снимают двойной оттиск. Последний считается наиболее предпочтительным из-за его высокой точности и возможности приготовления по нему комбинированной модели, опорные зубы которой выполняются из прочного гипса, а остальная часть - из обычного. На рабочей модели, фиксированной в артикуляторе, моделируют из бесцветного воска опорные коронки и промежуточную часть, восстанавливая плотный контакт с зубами-антагонистами и рядом стоящими. Моделировочный воск наносят с небольшим избытком (0,5 - 0,7 мм), особенно в области шейки опорных зубов. Это необходимо для сохранения достаточной толщины края пластмассовых коронок после припасовки их в полости рта. При малейших погрешностях в препарировании зубов или неточностях рабочей модели происходит стачивание дополнительного слоя пластмассы с внутренней поверхности опорных коронок, что, в случае отсутствия даже небольшого запаса пластмассы, приведет к их истончению, а следовательно, и к ослаблению прочности. При моделировке коронок и искусственных зубов учитывают индивидуальную форму протезируемых зубов и стремятся восстановить ее в воске. Гипсовый блок, состоящий из восковой репродукции протеза и рядом стоящих гипсовых зубов, выделяют из гипсовой модели и гипсуют в кювете, для последующей замены пластмассой Формовку пластмассового теста осуществляют в соответствии с подбором цвета одномоментно или по частям. Во втором случае в пришеечную часть коронок и тела протеза формуется пластмасса желтоватых тонов, а по режущему краю - более светлая и прозрачная. При необходимости можно создавать и переходные цвета. После полимеризации пластмассы протез шлифуют, но не доводят обработку до конца, оставляя, как уже было отмечено, часть пластмассы для возможной коррекции при припасовке протеза в полости рта. Для проверки изготовленного пластмассового мостовидного протеза в полости рта проводится припасовка его к опорным зубам с использованием копировальной бумаги по изложенной выше методике. Следует отметить, что при припасовке коронок из них удаляется часть пластмассы, что делает коронку менее прочной. Для приведения внутренней поверхности опорных коронок в точное соответствие с формой препарированных зубов можно использовать быстротвердеющую пластмассу. Методика использования пластмассы, как правило, приводится в прилагаемой к ней инструкции, но несколько особенностей, которые всегда надо иметь в виду, мы считаем необходимым здесь подчеркнуть. При использовании быстротвердеющей пластмассы необходимо, во-первых, обеспечить надежное соединение ее с основным материалом. Для этого внутренняя поверхность тщательно обезжиривается, высушивается и обрабатывается жидкостью мономера той пластмассы, которая применяется для перебазировки. Во-вторых, необходимо предупредить прилипание пластмассового теста к опорным зубам при наложении на них мостовидного протеза, Для этого можно покрыть опорные зубы тонким слоем вазелинового масла или обильно смочить их теплой водой, так как пластмассовое тесто легко прилипает только к сухим зубам. Использование пластмассы в песочной стадии созревания также неприемлемо - при наложении протеза она будет плохо вытесняться из опорных коронок, а при снятии легко отделяться от них. Оптимальной стадией созревания пластмассы является самая начальная тестообразная консистенция. Исправлять опорные коронки нужно быстро и, пока пластмасса не затвердела, наложить и снять протез несколько раз. При этом контролируется точность отпечатка культи препарированного зуба в опорной коронке, положение края коронок по отношению к маргинальному пародонту. а всего протеза - по отношению к антагонирующим зубам. Повторяя снятие и наложение, удается предупредить возможную усадку, которая после затвердевания пластмассы может быть причиной затрудненного наложения протеза. Оценив точность восстановления анатомической формы зубов, окк-люзионных взаимоотношений и цвета пластмассы, протез подвергают окончательной отделке и полировке, а затем укрепляют его цементом на опорных зубах. ^ Мостовидные протезы с опорой на вкладках применяются при малых дефектах зубных рядов (отсутствие одного зуба) как в передних, так и в боковых отделах зубной дуги. В случае применения их одновременно в двух функционирующих группах зубных рядов, как отмечает Е.И. Гаврилов (1984), протез может потерять устойчивость из-за подвижности опорных зубов в пересекающихся плоскостях. Кроме того, такие конструкции протезов должны быть устойчивыми к горизонтальным нагрузкам, вызывающим их вращение. Для придания устойчивости мостовидным протезам с опорой на вкладках в передних отделах зубных дуг рекомендуется в качестве одной из опор использовать полные коронки, полукоронки или полукоронки со штифтами. В боковых отделах зубной дуги для предупреждения вращающего действия трансформированных на тело протеза горизонтальных нагрузок необходимо обеспечить достаточно прочную фиксацию опорных элементов. Это также может быть достигнуто посредством применения в качестве одной из опор полных коронок, полукоронок с пазами или штифтами. Надежность крепления самих микропротезов обеспечивается формированием достаточно широкой и глубокой полости под вкладку с расширением на контактной поверхности, обращенной к телу протеза. Чем шире охват протезом апроксимальной поверхности зуба, тем более устойчивой будет вся конструкция. Мостовидные протезы на вкладках могут применяться на совершенно здоровых зубах, на зубах, имеющих поражение средней степени, или при неудовлетворительном состоянии опорных зубов (Le Huche R.. 1953; Tylman S.,1954). Однако, как отмечают авторы, любое решение в отношении опорных зубов может быть приемлемо лишь при условии способности их выдерживать большую функциональную нагрузку. ^ При деформации зубных рядов, вызванной мезиодистальным смещением зубов, протезирование является средством не только замещения дефекта, но и устранения окклюзионных нарушений. В целом же протезирование таких дефектов носит и профилактический характер - исправление или предупреждение нарушений жевательных движений нижней челюсти, функции височно-нижнечелюстных суставов, функциональной перегрузки пародонта и др. При малых и средних дефектах зубных рядов, когда имеются показания для применения мостовидных протезов, из-за сильного наклона опорных зубов (более 20°) наложение протеза затруднено или становится невозможным. Применение обычных мостовидных протезов требует устранения непараллельности зубов препарированием после девитализации пульпы. При резком наклоне удалению подлежит слишком большой слой твердых тканей, когда оставшуюся часть зуба использовать в качестве опоры уже нельзя. Выходом из создавшегося положения является применение составных мостовидных протезов. Беспрепятственное наложение протеза достигается созданием особой конструкции сочленения промежуточной части протеза с опорными элементами. Для такого соединения могут использоваться вкладки, опорно-удерживающие кламмеры. кольца или замковые крепления. Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов, один из которых имеет резкий мезиальный наклон, Ю.К. Курочкин (1980) разработал конструкцию составного мостовидного протеза (рис. 1). Особенностью ее является применение металлической коронки со шлицевыми канавками на медиально наклонившийся в сторону дефекта нижний моляр. Канавки-пазы расположены на щечной и язычной поверхностях коронки, параллельно продольной оси другого опорного зуба. Протез состоит из телескопических коронок, на впереди стоящем опорном зубе, и промежуточной части протеза, соединенной с одной стороны с наружной телескопической коронкой, а с другой - с расширенным литым опорно-удерживающим кламмером, имеющим на внутренней поверхности плеч выступы для сочленения со шлицами опорной коронки моляра. Окклюзионная накладка представляет собой литую жевательную поверхность, заполняющую межокклюзионное пространство между наклонившимся моляром и зубами антагонистами. а    Рис. 1. Составной мостовидный протез с телескопической коронкой: а - общий вид протеза: б - наклонившийся моляр, покрытый внутренней телескопической коронкой: в - дефект зубного ряда с подготовленными опорными зубами Кроме использования специального литого спорно-удерживающего кламмера с широкой литой жевательной поверхностью, путь введения мостовидного протеза может быть исправлен с помощью телескопических коронок по H.Kirsten (1961). Задача решается посредством особой моделировки внутренней телескопической коронки, исправляющей наклон одного из опорных зубов в сторону дефекта. Мезиально наклоненный моляр препарируется в соответствии с направлением его длинной оси под литую телескопическую коронку. Другой опорный зуб подготавливается под искусственную коронку, выбранную по показаниям. После снятия оттисков и получения рабочих моделей изготавливают коронки. Особенностью моделировки внутренней телескопической коронки на наклонившийся зуб является исправление ее наружных контуров в соответствии с положением другого опорного зуба. Наиболее точно моделировка боковых поверхностей осуществляется с помощью параллелометра. Нож прибора снимет лишний воск с тех поверхностей, которые могут нарушать выбранный путь введения протеза. Внутренняя коронка отливается отдельно от остальной части мостовидного протеза. После проверки ее точности на опорном зубе снимают новый оттиск вместе с коронкой для изготовления остальной части протеза - наружной телескопической коронки, промежуточной части и искусственной коронки на мезиально расположенный опорный зуб. Готовый каркас после отливки проверяется сначала на рабочей модели, а затем в полости рта. Изготовление протеза заканчивается нанесением облицовочного материала -пластмассы или фарфора. Затем, после проверки качества всей конструкции, он фиксируется на опорных зубах цементом. Вторым вариантом конструкции составных мостовидных протезов является сочленение его деталей у другого опорного зуба, не подверженного перемещению. В этом случае путь введения протеза соответствует наклону дистально расположенного моляра. Мезиально стоящий моляр покрывается литой коронкой со специальным анкерным устройством для соединения с промежуточной частью и другой опорной коронкой. Искусственный зуб промежуточной части мостовидного протеза, прилегающий к опорной коронке, имеет специальное ложе для выступающей на коронке опорной части. Наружная коронка с опорным элементом по сути представляет собой замково-телескопическое соединение. Сквозное отверстие в месте соединения деталей протеза используется для введения блокирующего их стержня или шплинта. Сочленение может быть изготовлено индивидуально посредством моделировки всех деталей из воска или путем использования стандартных пластмассовых заготовок, фиксируемых на опорных коронках воском и отливаемых вместе с ними из сплава. При третьем варианте сочленение деталей мостовидного протеза может быть осуществлено в области средней части его тела. Такое соединение показано при выраженном взаимном наклоне двух опорных зубов, ограничивающих включенный дефект. Однако здесь возникают проблемы с облицовкой места соединения деталей протеза. Использование самотвердеющих пластмасс дает не вполне удовлетворительные результаты. Предпочтение следует отдать композитным материалам (типа эвикрол, консайз и т.п.) или светополимеризующимся - гелиокомпозитам. Последние позволяют получить наилучший эстетический эффект и достичь высокой механической прочности. ^ Попытки избежать радикального препарирования зубов при одновременном достижении надежной фиксации протеза приведи к созданию так называемых адгезивных мостовидных протезов (ретейнеры, ротчетовские или мэрилендские мостовидные протезы). Предложение Rocheff в 1973 году использовать для шинирования литые перфорированные накладки, укрепленные на протравленной эмали язычной поверхности зубов, было подхвачено Howe и Denehy (1977) и внедрено для замещения удаленных зубов. Речь идет о литом металлическом мостовидном протезе, укрепляемом композитным материалом на эмали зубов (Щербаков А.С., 1988). В большой мере применению этих протезов способствовало улучшение качества композитных материалов и усовершенствование техники протравки эмали. Адгезивный мостовидный протез состоит из опорных элементов-накладок и промежуточной части. Последняя представляет собой традиционную конструкцию искусственного зуба с облицовкой из пластмассы или керамики. Главной же отличительной особенностью этих протезов являются опорные части. Они имеют вид металлических накладок на язычную поверхность зубов. Каждая накладка максимально охватывает язычную поверхность до межзубных контактных пунктов, доходит до окклюзионной поверхности опорных зубов и располагается на расстоянии примерно 0,5-1 мм от десны. Степень охвата язычной поверхности зубов диктуется прежде всего необходимостью обеспечения надежной фиксации протеза при условии максимального восстановления эстетики. Вводимая в протез окклюзионная накладка способствует более равномерному распределению жевательного давления между опорными зубами и снижает нагрузку на фиксирующий материал. Важная роль принадлежит окклюзионной накладке и в предупреждении более глубокого продвижения протеза при его фиксации. В этот момент она выполняет функцию ограничителя. Показанием к применению адгезивных мостовидных протезов являются малые дефекты передних и боковых отделов зубных рядов (один-два зуба) у молодых пациентов при большой полости зуба. Кроме того, такие протезы могут быть рекомендованы больным с ослабленным здоровьем, перенесшим инфаркт миокарда или страдающим тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями; могут использоваться как непосредственный протез при удалении передних зубов или в качестве шинирующего мостовидного протеза при заболеваниях пародонта. К противопоказаниям следует отнести поражение структуры твердых тканей зубов или кариес, затрудняющие фиксацию протеза, дефекты зубных рядов большой протяженности (более двух зубов), повышенную стираемость зубов, аномальный прикус, препятствующий размещению деталей протеза без нарушения окклюзии, парафункции жевательных мышц. Подготовка опорных зубов может ограничиваться минимальной обработкой поверхностей эмали, закрываемой литой металлической накладкой. В то же время есть предложения удалять часть эмалевого покрова на толщину литой накладки (мэрилендская методика). Мы являемся сторонниками второго способа подготовки опорных зубов, так как при этом сохраняется объем опорного зуба, что важно в первую очередь для быстрой адаптации к протезу и получения более точных окклюзионных взаимоотношений. Окклюзионные накладки располагают в естественных ямках или фиссурах либо формируют для них специальное ложе. При подготовке зубов с крупными и высокими клиническими коронками и резко выраженным экватором необходимо обеспечить параллельность их контактных поверхностей. Этим предопределяется путь введения протеза. Создание же дополнительных вертикальных пазов, как считают Р.А. Гумецкий (1987).и О.А. Петрикас (1992) способствует устранению опрокидывающего момента. Оттиски получают с помощью высокоточных оттискных материалов (двойные оттиски). После отливки проверяется точность изготовления каркаса сначала на рабочей модели, а затем в полости рта больного. При этом врач обращает внимание на точность прилегания опорных частей, включая и окклюзионные накладки, степень охвата накладками опорных зубов, расположение придесневой части, которая не должна погружаться в десневой карман и касаться десны. Проверяется точность изготовления каркаса по отношению к зубам-антагонистам. При наложении и снятии каркаса проверяется путь его введения. Необходимо обратить внимание на расположение элементов каркаса в области межзубных промежутков, режущей или жевательной поверхностей. При осмотре протеза с губной стороны не должно быть заметно, металлических деталей. При выходе их на видимую поверхность зубов следует провести коррекцию - сточить часть металла, заметно выступающую при осмотре зубных рядов. Убедившись в точности изготовления каркаса, его передают в лабораторию для облицовки промежуточной части пластмассой или керамикой. Фарфоровое покрытие, как уже неоднократно отмечалось, более предпочтительно. Его преимущества заключаются не только в более высоких эстетических качествах, но и в возможности надежной фиксации покрытия на внешней поверхности протеза. Готовый протез вновь проверяют в полости рта. Это относится прежде всего к облицовочной части тела протеза. Обращают внимание на точность воссоздания анатомической формы, цвета, окклюзионных взаимоотношений. Декоративное покрытие не должно препятствовать точному установлению протеза на опорных зубах. Участки фарфора или пластмассы, мешающие наложению, выявляются с помощью копировальной бумаги и стачиваются фасонными головками с алмазным покрытием. Припасованный протез подвергается окончательной полировке или глазурованию. Перед укреплением протеза эмаль под опорными элементами протравливается 30-50%-ной фосфорной кислотой на глубину до 5 мк. Для фиксации используются композитные материалы -эвикрол, консайз, карбодент и др. Как рекомендует О.А. Петрикас (1992), для лучшего сцепления композитов с эмалью после сошлифовывания слоя эмали и ее кислотного протравливания с последующим промыванием водой и высушиванием следует нанести специальный адгезивный подслой - "сплад". Он дает хорошие результаты не только с эпакрилом. в комплект которого входит, но и с другими материалами - эвикролом и стомадентом. Механизм действия подслоя, как считает автор, состоит в смачивании микропористой (после протравливания) поверхности эмали, следствием которого является замена монослоя воды, неизбежно присутствующего на эмали даже после высушивания, на монослой мономера. Этим достигается не только механическое, но и физическое взаимодействие адгезива с подлежащим субстратом. Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: 1. Клинические требования, предъявляемые к металлической коронке. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления коронок. 3. Состав и свойства сплавов, используемых для изготовления мосто-видных протезов. 4. Особенности моделирования промежуточной части мостовидного протеза во фронтальном и боковом участках. 5. Назовите последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления различных конструкций мостовидных протезов. Проверка исходных знаний по теме: 1. Дать краткую характеристику материалов, используемых при изготовлении различных конструкций мостовидных протезов. 2. Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов, пластмассовых, составных, адгезивных и других конструкций. 3. Осложнения и ошибки, связанных с изготовлением паяных, пластмассовых и комбинированных мостовидных протезов. 4. Практика протезирования несъемными конструкциями при глубоком и снижающимся прикусах. 5. Тактика врача при необходимости изготовления мостовидных протезов при низких коронках опорных зубов, мезиальном их наклоне. ^
Прикус ортогнатический, коронка 23 разрушена на 1/2. На рентгенограмме в области 23 патологических изменений не отмечается. Канал запломбирован на 1/2 корня. Перкуссия 23 отрицательная. Слизистая оболочка в области 23 без патологических изменений. Ваша тактика? Какую конструкцию мостовидного протеза рационально использовать? 2.Жалобы на боль и кровоточивость под телом мостовидного протеза в области последнего зуба на н/ч слева. Мостовидный протез был изготовлен месяц назад. В полости рта:
37 подвижность 2 степени Ваша тактика? На каком этапе и по чьей вине произошла ошибка?
^
Литература Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, 1988, с. 192-203. 2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М, Медицина, 1984, с. 190-202,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям