Клинические и лабораторные приемы протезирования металлопластмассовыми коронками
|
|
Скачать 1.08 Mb.
|
|
Цель занятия Протезирование паяным цельнометаллическим мостовидным протезом Возможные неточности, встречающиеся при припасовке металлической коронки Ситуационные задачи |
|
Тема занятия: Клинико-лабораторные этапы протезирования мостовидных протезов. Протезирование паяным цельнометаллическим мостовидным протезом. Припасовка искусственных металлических коронок и получение оттисков. Повторное определение центральной окклюзии. ^ Научиться методам проверки конструкции опорной коронки из нержавеющей стали и получение оттиска вместе с коронками. Содержание занятия Клинические и лабораторные приемы протезирования мостовидными протезами Клинические и лабораторные приемы протезирования мостовидными протезами определяются в первую очередь их конструктивными особенностями. При выборе конструкции мостовидного протеза решающее значение имеет вид опорных элементов - штампованные коронки, литые, литые с пластмассовым или керамическим покрытием, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, полукоронки, вкладки. Конструкция же промежуточной части менее разнообразна. Она может быть цельнометаллической, фарфоровой или пластмассовой, а также комбинированной, когда металлический каркас облицовывается пластмассой или фарфором. Таким образом, уложить в одну общую схему все многообразие мостовидных протезов не представляется возможным. Поэтому мы сочли целесообразным последовательно рассмотреть особенности протезирования наиболее распространенными конструкциями протезов. ^ Конструкция паяного цельнометаллического мостовидного протеза отличается простотой технологии и еще два десятилетия назад широко применялась в клинике. Однако в настоящее время наблюдается явная тенденция к снижению ее популярности. Это обусловлено, на наш взгляд, стремлением врачей достичь высокого функционального и эстетического качества протезов. Паяные цельнометаллические протезы не удовлетворяют полностью этим требованиям. Тем не менее, такие протезы с успехом применяются, однако клинические условия для их использования должны быть ограничены. Сюда, прежде всего, следует отнести малые дефекты боковых отделов зубных рядов, в основном на нижней челюсти, протяженностью не более 1-2 зубов. Металлический блеск протезов является главным препятствием для замещения дефектов зубных рядов, видимых при улыбке или разговоре. Как уже было отмечено, подготовка опорных зубов зависит, прежде всего, от выбора опорных элементов. Чаще всего в паяном мостовидном протезе применяются полные штампованные коронки, обеспечивающие надежную фиксацию протеза. При свежеприобретенном дефекте, когда зубы, ограничивающие его, не смещены и занимают достаточно правильное положение, то есть длинные оси их приблизительно параллельны, подготовка зубов под штампованные коронки не вызывает затруднений и проводится по правилам, описанными нами ранее. Гораздо сложнее обстоит дело в случае развившейся деформации зубных рядов. Опорные зубы смещаются в сторону дефекта, их клинические коронки теряют параллельность. Это может создать препятствие к наложению мостовидного протеза. Для предупреждения возможных ошибок следует соблюдать определенные правила подготовки опорных зубов. Перед планированием ортопедического лечения целесообразно приготовить диагностические модели. Для определения степени деформации зубных рядов следует, прежде всего, изучить состояние окклюзии. Особенно важно это сделать при наличии признаков заболевания височно-нижнечелюстных суставов. Цель исследования окклюзии - обнаружение преждевременных контактов зубов (суперконтактов), нередко являющихся главной причиной заболевания височно-нижнечелюстных суставов (Гросс М., Мэтьюз Дж., 1986; Хватова В.А.,1993). При изучении диагностических моделей определяется комплекс подготовительных мероприятий перед протезированием - сошлифовывание для укорочения зубов, депульпирование, ортодонтическое или аппаратурно-хирургическое исправление деформации. Тщательное рентгенологическое обследование пародонта ограничивающих дефект зубов позволяет наметить и комплекс необходимых лечебных мероприятий. На диагностических моделях полезно определить глубину препарирования твердых тканей зубов, имеющих наклон в сторону дефекта. Предварительное изучение в параллелометре позволяет установить степень наклона опорных зубов и в зависимости от выбранного пути введения протеза наметить, какое количество твердых тканей необходимо сошлифовать для свободного наложения протеза. Поскольку зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, наклоняются больше всего в сторону удаленных зубов, наложению будут препятствовать мезиально-контактные поверхности дистально расположенных опор и дистально-контактные поверхности мезиально расположенных опор. Количество удаляемых твердых тканей определяется, во-первых, видом выбранной искусственной коронки, а во-вторых - степенью наклона зубов и может быть достаточно большим. В некоторых случаях из-за опасности вскрытия полости опорный зуб приходится предварительно депульпировать. Для того чтобы обеспечить свободное наложение протеза, необходимо удалить все твердые ткани, выходящие за пределы выбранного пути наложения (рис.1). Соблюдается следующая последовательность препарирования. Сначала опорные зубы подготавливают под штампованные коронки по общим правилам, затем дополнительно сошлифовывают твердые ткани с тех поверхностей, которые могут препятствовать наложению мостовидного протеза. Оттиски снимают гипсом, альгинатными оттискными массами или получают двойной оттиск, который считается наиболее точным. В лаборатории по оттискам отливают гипсовые модели, составляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в артикуляторе. Если модели устанавливаются неточно, необходимо изготовить  Рис. 1, Подготовка опорных зубов при деформации окклюзионной поверхности зубных рядов: а - при резком наклоне одного из опорных зубов (моляра) путь введения соответствует направлению оси другого опорного зуба (премоляра), занимающего правильное положение на альвеолярном отростке; 6 - при наклоне двух опорных зубов путь введения протеза соответствует среднему наклону между ними. Общее количество снимаемых твердых тканей распределяется между опорными зубами более равномерно восковые шаблоны с прикусными валиками и определить с их помощью центральное соотношение челюстей. Затем изготавливаются штампованные коронки, их качество проверяется в полости рта больного и после наложения коронок на опорные зубы повторно снимаются оттиски. Большинство клиницистов используют для снятия оттиска гипс, жесткость которого обеспечивает точное положение коронок по отношению к опорным зубам. Применение эластичных оттискных материалов требует предварительного высушивания оттиска для более надежного удержания металлической коронки в отпечатке или дополнительной фиксации, особенно при низких клинических коронках, - приклеивания коронок и оттиску кипящим воском. При снятии альгинатных оттисков перед нанесением массы рекомендуется на дно ложки положить полоску теплого воска и получить на ней отпечатки режущих и жевательных поверхностей опорных зубов. Это будет способствовать созданию более жесткой опоры под металлическими коронками, вложенными в соответствующие отпечатки альгинатного оттиска. Кроме того, оттиск с коронками можно использовать для уточнения их длины. Если край коронки погружается под десну более чем на 0,5 мм, это хорошо будет видно на оттиске. Особенно тщательно следует проверять на оттиске края коронки, расположенные в межзубных промежутках, так как исследование их с помощью зонда в полости рта затруднено. Перед отливкой гипсовых моделей внутреннюю поверхность коронок заливают воском. Это обеспечивает снятие коронок без повреждения гипсовой модели перед спайкой их с промежуточной частью. Золотые коронки заливают внутри припоем. Это можно сделать после проверки их в полости рта. Однако излишек припоя будет мешать точному установлению коронки и потребует коррекции опорного зуба. Чаще всего эта ошибка наблюдается при нанесении большого количества припоя или при недостаточном нагревании коронки, когда припой плохо растекается внутри режущего края или жевательной поверхности. Неточная заливка коронок припоем в итоге может привести к нарушению положения мостовидного протеза на опорных зубах, что проявляется, прежде всего, в изменении характера смыкания зубных рядов. Перед заливкой припоем коронки очищают в кислоте, смазывают бурой внутреннюю поверхность и кладут на нее кусочки припоя. Температура его плавления должна быть не ниже температуры плавления припоя, применяемого для паяния деталей мостовидного протеза. Низкопробный припой расплавится раньше высокопробного. После отливки гипсовой модели ее освобождают от оттиска, составляют в положении центральной окклюзии с моделью противоположной челюсти и загипсовывают в артикуляторе. Проверяют точность прилегания края металлической коронки к шейке зуба, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Если обнаружены признаки смещения коронок при отливке модели или снятии оттиска, необходимо повторить предыдущий клинический прием, то есть вновь наложить штампованные коронки на опорные зубы и снять вместе с ними новый оттиск. Если модели, фиксированные в артикуляторе, отвечают всем требованиям, переходят к моделировке промежуточной части мостовидного протеза. Для этого гипсовую модель слегка увлажняют, чтобы к ней не прилипал воск, изготавливают восковой валик (он должен быть несколько шире и выше соседних зубов) и устанавливают его в промежуток между коронками. Приклеивают его расплавленным воском к модели с опорными коронками и приступают к моделированию тела мостовидного протеза. Пока теплый валик сохраняет пластичность, модели сжимают до положения центральной окклюзии и получают на воске отпечатки антагонистов. Моделировку начинают с разметки валика для определения количества искусственных зубов, которое будет размещено в области дефекта зубного ряда. Часто из-за смещения зубов, ограничивающих дефект, этот промежуток укорачивается, и размеры зубов или даже их количество приходится изменять. Для этого есть два пути. Первый предусматривает уменьшение размеров зубов. Например, вместо моляра моделируется два премоляра. При втором моделируется моляр больших размеров. Выбор способа расчета числа зубов зависит в первую очередь от конкретной клинической картины. Критерием, на наш взгляд, является стремление максимально восстановить функцию и достичь наилучшего эстетического эффекта. После определения количества искусственных зубов удаляют излишки воска таким образом, чтобы получить более узкие, чем у естественных, жевательные поверхности. Эта мера необходима для снижения функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов Зубы моделируют так, чтобы они не мешали боковым движениям нижней челюсти. Для этого необходимо провести моделировку на гипсовых моделях, фиксированных в артикуляторе, или воспользоваться индивидуальным оформлением жевательной поверхности в полости рта. По отношению к альвеолярному отростку тело мостовидного протеза моделируется по-разному. Как уже было отмечено, оно может иметь касательную форму либо под ним может сохраняться промывное пространство. Кроме того, при низких клинических коронках, когда есть опасность сокращения площади спайки и последующего ее разрыва под нагрузкой, рекомендуется усиливать ее, увеличивая площадь соединения. Для этого на опорной коронке с язычной стороны моделируют отростки, отходящие от тела протеза. Длина и ширина их зависит от того, на сколько требуется увеличить площадь спайки. При разрушении коронок опорных зубов кариесом или при повышенной стираемости может быть рекомендован способ моделировки, предложенный В. Н.Копейкиным (1985). Его особенность заключается в том, что при изготовлении штампованных коронок жевательную поверхность не восстанавливают. Она создается при моделировке промежуточной части и может отливаться вместе с коронкой. Соединение металла тела протеза с коронкой происходит за счет сварки их при отливке. Окклюзионная накладка на жевательную поверхность может быть спаяна с ней и обычным способом. При моделировании промывного пространства необходимо обращать внимание на величину промежутка между телом мостовидного протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. На нижней челюсти при высоких клинических коронках опорных зубов эта щель может быть несколько больше, чем на верхней челюсти, где увеличение ее может привести к нарушению речи. В среднем ее величина колеблется от 1 до 1.5 мм. Поверхность, обращенная к слизистой оболочке, имеет скос, который начинается от язычного края тела и заканчивается у его вестибулярного края. Толщина язычного края от жевательной поверхности до начала сноса в губную или язычную сторону зависит от высоты опорных зубов и размеров межальвеолярного пространства в области дефекта. Чем оно больше, тем толще может быть язычный край тела мостовидного протеза. Однако, независимо от ширины, язычный край должен иметь тщательно закругленные контуры не только между отдельными зубами, но и в местах перехода его в жевательную поверхность и скос, обращенный к альвеолярному отростку. При моделировке верхних передних зубов из эстетических соображений приходится придавать промежуточной части касательную форму. У некоторых больных, имеющих широкую улыбку, это делают и на премолярах. Однако прилегание к альвеолярному отростку должно быть минимальным. Для этого оральный скос моделируется точно до места прилегания губной поверхности к альвеолярному отростку, то есть край тела протеза, обращенный к альвеолярному отростку, сводится и минимуму. Губная поверхность промежуточной части моделируется в соответствии с анатомической формой, присущей данному зубу. Моделировку заканчивают сглаживанием воска на всех поверхностях путем легкого оплавления над пламенем горелки наружной поверхности восковой репродукции промежуточной части. Ее осторожно снимают с модели и передают в литейную лабораторию для отливки из металла. Промежуточную часть протеза можно спаять с коронками непосредственно на модели или без нее. В первом случае сначала на контактной поверхности опорных коронок, обращенных к телу протеза, удаляют карборундовым камнем окисную пленку. Устанавливают промежуточную часть и склеивают ее липким воском с коронками (из коронок должен быть предварительно удален воск). Протез закрывают огнеупорной смесью гипса с пемзой или песком непосредственно на модели так, чтобы остались открытыми места спайки. При паянии мостовидного протеза без модели коронки предварительно очищают от остатков воска, устанавливают на модель и склеивают их с промежуточной частью липким воском. Проверяют точность соединения деталей, осторожно снимают протез с модели и загипсовывают отдельно. В связи с тем. что чистый гипс не выдерживает нагрева до высокой температуры и трескается, для надежной фиксации частей протеза к нему добавляется пемза, мраморная пыль, песок или используется масса Цитрина - смесь гипса с корундовым минутником. После паяния протез отбеливают, промывают в теплой воде с мылом и подвергают тщательному осмотру. Необходимо проверить качество прохождения припоя между деталями мостовидного протеза. Если обнаруживаются его излишки на поверхности протеза, их осторожно удаляют карборундовыми камнями и фасонными головками. После этого протез устанавливается на рабочую модель и проверяется точность соединения тела протеза с опорными коронками. Если при паянии произошло смещение деталей относительно друг друга, на рабочей модели протез не будет точно устанавливаться в соответствующие отпечатки края опорных коронок. Кроме того, нарушится точность смыкания протеза с антагонистами. В этом случае протез подлежит повторной спайке или полной переделке. Если после проверки на рабочей модели протез отвечает требованиям, его окончательно шлифуют наждачной бумагой и полируют. Готовый протез передают в клинику для проверки и наложения в полости рта. Перед оценкой качества изготовления цельнометаллического мостовидного протеза в полости рта врач обязан проверить качество отделки, шлифовки и полировки, оценить анатомическую форму промежуточной части мостовидного протеза. Перед наложением на опорные зубы протез дезинфицируют спиртом При правильной подготовке опорных зубов и точном изготовлении мостовидного протеза наложение его не представляет трудностей. Они возможны лишь при допущенных погрешностях в клинике или зуботехнической лаборатории. Сначала рассмотрим врачебные ошибки. Затрудненное наложение мостовидного протеза может быть связано в первую очередь с препарированием без учета пути введения готового протеза. Соблюдение этого правила важно при выраженном наклоне опорных зубов, когда их длинные оси становятся не параллельными. Выходом может быть дополнительное сошлифовывание той стенки опорного зуба, которая образует поднутрение по отношению к среднему наклону опорных зубов. Трудности при наложении могут возникнуть в результате неточного препарирования каждого из опорных зубов. В ходе проверки штампованных коронок мелкие погрешности могут быть преодолены для каждой коронки отдельно. При наложении же готового мостовидного протеза каждая из коронок устанавливается на опорный зуб строго в определенном положении, а перемещение ее вдоль зуба точно соответствует избранному пути введения протеза. Невозможность наложения протеза в другом положении, а также некоторые неточности в подготовке опорных зубов могут препятствовать точному установлению мостовидного протеза. Тщательная проверка качества препарирования с последующим устранением выявленных недостатков облегчит наложение протеза. Вторая группа ошибок, приводящих к затрудненному наложению протеза, связана с получением оттисков вместе с коронками. Смещение последних при снятии оттиска, неточное установление в оттиске, смещение в оттиске при отливке модели может быть причиной нарушения точности соединения всех деталей мостовидного протеза. Наконец, смещение деталей мостовидного протеза может произойти при паянии, если опорные коронки или тело мостовидного протеза плохо закреплены. Если мостовидный протез не накладывается и после исправления опорных зубов, следует распаять его, вновь наложить штампованные коронки на опорные зубы и снять новые оттиски для переделки мостовидного протеза. После наложения на опорные зубы готовый мостовидный протез подлежит тщательной проверке. В первую очередь необходимо обратить внимание на положение опорных коронок. Они должны минимально погружаться в зубодесневой карман, восстанавливать межзубные контакты, иметь соответствующую протезируемым зубам анатомическую форму и окклюзионный контакт с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии. Затем переходят к оценке промежуточной части мостовидного протеза. Она также должна иметь плотный контакт с антагонистами и соответствующую анатомическую форму губной поверхности. Язычный край тела протеза должен быть тщательно закруглен, не иметь резких переходов от одного искусственного зуба к другому. Между телом протеза и альвеолярным отростком должно сохраняться промывное пространство. При осмотре протеза оно проверяется зондированием; полезно оценить его на рабочей гипсовой модели перед проверкой протеза в полости рта. Если тело протеза имеет касательную форму, то контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка должен быть минимальным и без давления. Проверяется это также зондированием. Кончик зонда должен легко оттеснять слизистую оболочку от тела протеза при видимом контакте их. При плотном прилегании тела протеза кончик зонда не может оттеснить слизистую оболочку и свободно пройти под телом протеза. В этом случае протез нуждается в коррекции. Стачиванию подлежат те участки промежуточной части протеза, которые оказывают давление на прилегающую слизистую оболочку. Особенно тщательной оценки требует окклюзионная поверхность мостовидного протеза. Здесь важно убедиться не только в точном соотношении протеза с антагонистами в положении центральной окклюзии, но и проверить качество конструирований при других видах окклюзии - передней и боковых. Появление преждевременных контактов на балансирующей стороне, а также отсутствие характерного для данного индивидуума группового или клыкового контакта на рабочей стороне говорит о необходимости тщательной коррекции окклюзионных взаимоотношений. Если мостовидный протез соответствует всем указанным требованиям, он может быть фиксирован на опорных зубах временно или постоянно. В первом случае предполагается проведение дополнительной коррекции после одной-двух недель пользования протезом. Во втором случае мостовидный протез, выполненный на высоком медико-техническом уровне, может быть сразу же, то есть на последнем клиническом приеме, укреплен цементом. Правила фиксации полностью соответствуют тем, которые были рекомендованы для укрепления отдельных искусственных коронок. Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: 1. Основные функции зубочелюстной системы. 2. Строение пародонта и его функции. Дать краткую характеристику. 3. Критерии правильного препарирования зуба для протезирования его коронковой части штампованной коронкой. 4. Критерием оценки соответствия штампованной коронки техническим и клиническим требованиям, 5. Материалы, из которых изготавливаются штампованные коронки? Вопросы для контроля уровня исходных знаний по теме: 1. На какую величину позволяют восстановить жевательную эффективность мостовидные протезы? 2. Какие конструктивные элементы могут быть использованы в качестве опоры мостовидных протезов? 3. Чем характеризуются классы дефектов зубных рядов по классификациям Е.И. Гаврилова, Кеннеди? 4. Развитие, каких патологических изменений в зубочелюстной системе, возможно, предотвратить путем протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами? 5. Клинические этапы изготовления мостовидных протезов (паяно-штампованных) . 6. Технические этапы изготовления мостовидных протезов. 7. От чего зависит объем и особенности препарирования зубов при изготовлении мостовидных протезов? 8. Какие виды слепков применяются в процессе изготовления мостовидных протезов? 9. Слепочные материалы, используемые при снятии слепков при протезировании мостовидными протезами. 10. Виды промежуточной части мостовидных протезов. ЛДС темы: "Припасовка металлической коронки" см. ЛДС занятия № 5. Во время работы могут встретиться некоторые неточности, которые можно устранить и требующие от студента знания причин их возникновения и способов их устранения. ^ Неточности изготовления коронки, выявляемые при ее припасовке могут проявиться в том, что коронка может быть короткой или длинной, широкой или узкой, не иметь экватора, контактных точек или правильной окклюзионной поверхности, разобщать зубные ряды или не быть в контакте с антагонистами. Каждая из названных неточностей имеет свою причину, возникает на определенном этапе изготовления по вине врача или зубного техника. Студент должен установить причину обнаруженной неточности, определить этап, на котором она возникла, знать последствия, к которым приведет эта неточность, и уметь ее устранить.
^ 1. Вы держите в руках коронку, окклюзионная поверхность ее обращена книзу. Форма коронки долотообразная, окклюзионная поверхность узкая, вытянута в медиодистальном направлении. Левый угол коронки прямой, правый слегка закруглен. На какой зуб изготовлена коронка? 2. Вы держите в руках коронку, пришеечная часть которой обращена кверху. Окклюзионная поверхность имеет вид угла, вершина которого обращена книзу. Левый скат этого угла больше, чем правый. Вертикальный экватор делит вестибулярно поверхность на 2 части, из которых левая шире правой. На какой зуб изготовлена коронка? 3. Металлическая коронка легко одевается на зуб, имеет контакты с соседними зубами, в центральной окклюзии зубных рядов не разобщает, правильно контактируется антагонистами, боковым движениям не препятствует. Через 1 -2 минуты на десне виден отпечаток края коронки на слизистой десны. В чем недостаток коронки, к чему приведет и как его устранить? 4. Коронка на премоляр или моляр свободно устанавливается на зуб, имеет контакты с соседними зубами, в центральной окклюзии не разобщает зубных рядов, плотно охватывает шейку зуба, входит в десневой карман в соответствии с требованиями. При боковых движениях нижней челюсти коронка смещается и вызывает анемию дешевого края. Какова неточность в изготовлении коронки, кем допущена, каковы возможные последствия, как устранить неточность? 5. Препаровка экваториального участка зуба проведена неполностью. Все другие клинические и лабораторные этапы проведены безукоризненно. Коронка не надевается на зуб. Что необходимо сделать? 6. Препаровка зуба проведена правильно. Искусственная коронка надевается на зуб, но не входит в десневой карман, без чего она повышает прикус. Какова неточность в изготовлении коронки? 7. Препаровка зуба проведена правильно. Искусственная коронка надевается на зуб. но вызывает гипоксию десны с апроксимальных сторон. В чем неточность изготовления коронки? 8. Препаровка зуба проведена правильно. Оттиск снят эластиком. Коронка надевается на зуб частично, упираясь своим краем на поверхности зуба в области шеек. Литература ! Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984. с. 182-202. 2. Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология, М., 1965, с. 101- 117. 3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, М., 1988, с. 183-206. 4. Жулев Е.Н. Несъемные протезы, Н.Новгород, 1995. с. 312-325. 5. Лекционный материал. Практическое занятие № 12 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям