А. П. Надеин предисловие ко второму изданию
|
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
Субтотальная резекция щитовидной железы Показания — базедова болезнь (тиреотоксический диффузный зоб), узловатый зоб, эутиреоидный зоб. Положение больного — на спине с валиком под лопатками и запрокинутой по средней линии головой. Голова должна опираться на темя. Обезболивание — инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому 0,25—0,5%-ным раствором новокаина без адреналина. Техника операции. После введения по линии разреза раствора новокаина внутрикожно и в подкожную клетчатку проводят воротникообразный разрез по наибольшей выпуклости щитовидной железы между внутренними краями грудино-клю-чично-сосковых мышц (m. sternocleidomastoideus). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и кожную мышцу шеи (m. platysmamyoides) с первой фасцией. Сосуды, особенно вены, для предотвращения воздушной эмболии, предварительно захватывают двумя зажимами, а затем между ними пересекают. После этого разрезают вторую фасцию и вводят раствор новокаина под грудино-ключично-сосковые и грудино-подъязычные мышцы (m. m. sternohyoideus), а также разрезают и третью фасцию. Необходимости в отсепаровке лоскутов не встречается, достаточно раздвинуть края рассеченных тканей. После отслаивания грудино-подъязычных мышц при помощи кохеровского зонда их пересекают между зажимами. Далее вводится раствор новокаина (около 60 см3) между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции под грудино-щитовидные мышцы (m. m. sternothyreoideus). По средней линии разрезают париетальный листок четвертой фасции и вместе с грудино-щитовидными мышцами его тупо отодвигают в стороны, чтобы обнажить щитовидную железу, покрытую висцеральным листком четвертой фасции. В ране должны быть видны ее передняя и большая часть боковой поверхности (рис. 105). Субфасциальное выделение железы начинают или с перешейка, который пересекают, или с верхнего полюса правой доли. Левую долю чаще начинают выделять с нижнего полюса. После рассечения в указанных местах в бессосудистом участке висцерального листка четвертой фасции его вместе с сосудами постепенно сдвигают до уровня резекции, при этом последовательно прямыми кровоостанавливающими зажимами Бильрота захватывают на ней все сосудистые ветви, проникающие 209 в ткань железы и выходящие из нее (артерии и вены). Правую долю железы осторожно вывихивают, но часть железы, прилежащая к заднебоковой стенке трахеи, должна оставаться с  Рис. 105. Субтотальная резекция щитовидной железы. Грудино-подъязычные мышцы пересечены. В ране видны грудино-щитовидные мышцы, щитовидная железа и трахея. 1 — щитовидная железа; 2 — трахея.  Рис. 106. Схема заключительного этапа операции субтотальной резекции щитовидной железы. Сформированы культи из остатков щитовидной железы и подведены к ним турунды. ней связанной, чтобы не повредить околощитовидных желез (gl. parathyreoideus) и нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior). Под контролем пальца, подведенного под заднюю поверхность железы, производят ее резекцию, оставляя участок 210 доли овальной или ладьеобразной формы, размером 2—3 см, весом 1—3 г. Перевязывают тонким кетгутом сосуды в оставшемся участке железы и в висцеральном листке четвертой фасции, а потом формируют культю, соединяя ее края, с последующим закрытием фасцией. После этого приступают к выделению и резекции левой доли по той же методике. Повторно делают инфильтрационную анестезию стенок раны и приступают к ушиванию раны. Сшивают пересеченные груди-но-подъязычные мышцы (m. m. sternohyoideus), прихватывая тем же швом грудино-щитовидные мышцы (m. m. sternothyreoi-detis), которые хорошо закрывают культи железы. На 24 часа к ним подводят турунды (рис. 106). Накладывают швы на поверхностные слои. Предупреждение ошибок и опасностей: 1) во избежание повреждения околощитовидных желез (gl. parathy-reoideus) и нижних гортанных нервов (п. laryngeus inferior) необходимо сохранить задневнутренние части долей железы; 2) бережным отношением (сильно не тянуть, не дергать при наложении зажимов и лигатур) не нарушить иннервацию и кровоснабжение культей железы для сохранения их функции и для предупреждения паралича голосовых связок, тетании, мик-седемы; 3) субфасциально проведенная резекция с повторной инфильтрационной анестезией раны и подведение турунды к культе железы уменьшают опасность развития послеоперационного тиреотоксикоза; 4) тщательная перевязка и зажатие вен перед их рассечением предупреждают возникновение воздушной эмболии; 5) количество ткани железы после операции не должно превышать 2—6 г. ^ ПОЛОСТИ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Разрезы Показания — острые гнойные маститы в стадии абсцедирования. Положение больной на столе — на спине. Обезболивание — желателен наркоз. На молочной железе допустимы разрезы не обезображивающие орган и минимально повреждающие молочные ходы. Рассечение молочных ходов в области ареолы и соска у кормящих женщин может повести к образованию молочного свища. Поэтому предлагаются разрезы молочной железы: параареоляр-ный, лучевой и парамаммарный (рис. 107). ^ Имеет ограниченное применение и показан при подкожных абсцессах в окружности соска без распространения воспаления на доли железы. Техника операции. Оттягивают железу в сторону, противоположную локализации абсцесса (по отношению к соску), и рассекают кожу на границе пигментного пятна на протяжении абсцесса. После вскрытия абсцесса его полость очищают от содержимого, разводят рану крючками и осматривают ткани. При поражении долей железы производят лучевой разрез. ^ Применяют при подкожных абсцессах вдали от соска и при междолевых глубоких маститах. Техника операции. Массу железы отводят в сторону, противоположную инфильтрату, и проводят разрез через инфильтрат от периферии железы в сторону пигментного пятна в виде луча по отношению к соску. Вскрывают абсцесс и его полость опорожняют от содержимого марлевыми салфетками. Затем разводят края раны крючками. Под контролем глаза удаляют некротические ткани. Легким надавливанием на железу проверяют наличие свищевых ходов. Дополнительно к этому вводят в рану указательный палец и ощупывают сосед- 212 ние доли железы со стороны полости вскрытого абсцесса. При наличии инфильтратов в соседних долях их вскрывают вторым лучевым разрезом с образованием контрапертуры к первому разрезу. Вставляют резиновый дренаж. Парамаммарный разрез. Показан при ретромаммарных флегмонах (абсцессах). Из этого разреза также можно вскрывать глубокие междолевые маститы. Техника операции. Молочную железу отводят в сторону ключицы. Под железой, на месте перехода кожи с ее нижней полуокружности на грудную клетку, рассекают ткани до   Рис. 107. Схема разрезов при гнойных маститах. о —схема расположения абсцессов в молочной железе (по Боголюбову): ^ глубокий междолевой мастит, 4 — ретромаммарный абсцесс; б —разрезы при маститах: 1 и 2 — радиарные разрезы, ^ Парамаммарный разрез. собственной фасции груди. Тупым путем отслаивают железу от подлежащих тканей и оттягивают нижний край органа кверху. В этот момент опорожняется ретромаммарный абсцесс. При глубоких междолевых маститах лучевыми междолевыми разрезами вскрывают все гнойные очаги со стороны основания органа. Иссекают некротические участки. Вставляют резиновые дренажи и железу опускают на место. Секторальная резекция Показания — доброкачественные опухоли, ретенционные кисты, взятие материала для биопсий. Положение больной на столе — на спине, с приподнятой больной стороной до полного распластывания пораженной молочной железы на груди. 213 Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия ко общим правилам с образованием ретромаммарного инфильтрата. Для создания последнего железу отводят в сторону, противоположную локализации опухоли (по отношению к соску), и прокалывают ткани у края железы до ретромаммарной клетчатки, предпосылая игле струю новокаина. В ретромаммарную клетчатку вводят до 60 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Техника операции. Молочную железу отводят до натяжения кожи на месте будущего разреза. Производят лучевой  ^ Края раны разведены крючками (1) и обнажены молочная железа и большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной железы с удаляемой опухолью (4). разрез от пигментного пятна до точки, отстоящей на два поперечных пальца в сторону от края железы. Рассекают все ткани до капсулы железы. Затем эти ткани отсепаровывают от капсулы в обе стороны разреза в пределах удаляемого сектора. Рану широко разводят крючками и по краю обнаженной железы рассекают ткани до большой грудной мышцы. Тупым путем железу отслаивают от подлежащих тканей на нужном протяжении, край мобилизованной части органа захватывают цапкой и иссекают сектор в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Разрез железы проводят по междолевым промежуткам (рис. 108). Кровоточащие сосуды перевязывают тонким кетгутом. 214 В ретромаммарную клетчатку вставляют стеклянную дренажную трубку. Глухой послойный шов раны по общим правилам. Дренажную трубку укрепляют в ране концами ближайшего кожного шва. Дренаж удаляют через одни-двое суток. ^ Показания — рак молочной железы I и II стадии и после облучения III стадии (по классификации Н. Н. Петрова). Положение больной на столе — на спине. Рука пораженной стороны отведена до прямого угла, затем слегка приподнята до плоскости операционного стола и в этом положении фиксирована на приставном столике. Обезболивание — наркоз. Техника операции. При этой операции удалению подлежат больной орган, регионарные лимфатические узлы в пределах подмышечной впадины вместе с окружающей их клетчаткой, ткани, в которых расположены лимфатические пути молочной железы. Поверхностная фасция и подкожная клетчатка области большой грудной мышцы и подмышечной ямки, гру-дино-реберная и абдоминальная части большой грудной мышцы и их собственная фасция, кожа молочной железы (ее лимфатические сосуды анастомозируют с лимфатической сетью молочной железы). Все эти морфологические образования удаляют одним блоком с соблюдением правил абластики и антибластики. Операция слагается из четырех последовательно выполняемых этапов: 1) обнажение удаляемых тканей, 2) подготовка препарата для удаления, 3) удаление лимфатических узлов подмышечной впадины и окончательное отсечение препарата, 4) шов раны. 1 Намечают разрезы кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева. Начало разрезов располагают у наружной трети ключицы. Полуовалы проводят кнутри и кнаружи от опухоли на 6 см, а при наличии сращений опухоли с кожей — до 10 см. У начала и конца оба разреза сливаются в один (рис. 109). По намеченным линиям рассекают кожу, не углубляясь ножом в подкожную клетчатку. Разрезы кожи удается провести ровно, если ассистент оттягивает молочную железу в противоположную сторону. На край разреза кожи накладывают временные держалки из крепкого шелка. Держалки располагают в 6—8 см одну от другой. После разреза кожи по намеченным линиям меняют нож и приступают к препаровке кожи. Для этого ассистент, начиная от ключицы, берет по нескольку соседних держалок и с их помощью приподнимает кожу кверху, а оперирующий в этот момент легкими движениями скальпеля отпрепаровывает 215 кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Этот прием повторяется до полного обнажения удаляемых тканей в пределах каждого полуовального разреза кожи. Отпрепаровы-вание кожи выполняют последовательно: вначале в пределах медиального полуовала вверх до ключицы и кнутри до медиального края грудины, затем—латерального полуовала до наружного края широкой мышцы спины и зубцов передней зубчатой мышцы. Особо осторожно следует выполнять препаровку в пределах подмышечной ямки. Большая глубина раневого кармана, втя-  Рис. 109. Радикальная операция по поводу рака молочной железы. Пунктиром показана линия разреза кожи. нутость кожи в сторону подмышечной впадины, а также близость сосудисто-нервного пучка затрудняют действия хирурга. Здесь следует остерегаться повредить элементы сосудисто-нервного пучка и лимфатические узлы впадины. Одновременно с препаровкой кожи на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки накладывают зажимы, а по окончании препаровки перевязывают тонким кетгутом. 2. Закончив препаровку кожи, в глубине латерального кармана раны рассекают клетчатку и собственную фасцию по наружному краю широкой мышцы спины до обнажения ее волокон. Затем в этот раневой карман вводят марлевую салфетку с целью временного гемостаза и переходят в верхний отдел раны. Здесь находят границу между ключичной и грудино-ре-берной частями большой грудной мышцы и их тупо разделяют от места начала до плечевой кости. Сухожилие удаляемой порции мышцы освобождают от подкожной клетчатки и пересекают у места прикрепления. После этого вдоль края грудины рассекают подкожную клетчатку и начальные волокна удаляемой порции большой грудной мышцы с ее фасцией до обнажения реберных хрящей. Рассекать следует несколькими легкими движениями ножа и одновременно энергично тянуть 216 препарат в сторону спины. Продолжая тянуть молочную железу, рассекают все натянутые волокна мышцы, ее сосудисто-нервный пучок и прободающие ветви межреберных сосудов и нервов до обнажения малой грудной мышцы с глубокой фасцией передней стенки подмышечной впадины и зубцов передней зубчатой мышцы (рис. 110). После выполнения этого этапа операции препарат остается висеть на соединительнотканном тяже, являющемся непосредственным продолжением клетчатки подмышечной впадины по ходу тыльных и боковых сосудов и нервов грудной клетки.  Рис. 110. Радикальная операция по поводу рака молочной железы. Третий этап операции. 3. Находят клювоплечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию от плеча до малой грудной мышцы. Через разрез фасции заводят указательный палец под малую грудную мышцу и охватывают ее пальцем, как крючком. Легкими движениями пальца сверху и вниз освобождают мышцу от фасции. На начальную часть мышцы накладывают зажим Кохера и мышцу пересекают между ребрами и зажимом, а затем откидывают ее в сторону ключицы. После этого хирургу становятся доступны все лимфатические узлы подмышечной впадины. В подмышечной впадине различают шесть групп лимфатических узлов: 1) подключичные узлы, расположенные в пределах грудино-ключичного треугольника; 2) субпекторальные узлы, расположенные позади малой грудной мышцы; 3) подлопаточные узлы, расположенные по ходу подлопаточных кровеносных сосудов; 4) грудные узлы, лежащие на передней зубчатой мышце по ходу боковой артерии грудной клетки; 5) плечевые узлы, лежащие у наружной стенки подмышечной впадины; 6) центральные узлы, расположенные в средине основания подмышечной впадины. Вследствие этого образуется единое лимфатическое сплетение, которое при радикальной операции надлежит 217 удалить полностью вместе с окружающей его клетчаткой. При удалении этого сплетения следует помнить, что большинство узлов лежит кнутри и книзу от подмышечной вены. Удаление узлов начинают от ключицы в пределах грудино-ключичного треугольника. Здесь, кнутри от подмышечной вены, захватывают клетчатку анатомическим пинцетом и с помощью изогнутых ножниц Купера тупо, а частью остро отделяют ее от вены и стенок подмышечной впадины. Спускаясь в сторону клетчаточного тяжа, на котором висит препарат, этими же приемами последовательно удаляют клетчатку по ходу подмышечной вены, впереди подлопаточной мышцы, по ходу боковой артерии грудной клетки и подлопаточных кровеносных сосудов. Ветви подмышечных кровеносных сосудов и нервы надключичной части плечевого сплетения, идущие к мышцам стенок подмышечной впадины, тщательно очищают от клетчатки, а некоторые из них пересекают и удаляют в едином блоке с клетчаткой. Из этих образований оставляют не пересеченными: длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus), подлопаточные нервы (nn. subscapularis), подлопаточные кровеносные сосуды и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis). Когда подмышечная впадина будет полностью очищена от клетчатки, препарат окончательно удаляют путем отсечения клетчаточного тяжа от стенок груди. Производят тщательный гемостаз. Сосуды перевязывают кетгутом. Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины. Через это отверстие вводят дренажную трубку из наиболее глубокой части подмышечной впадины. Дренаж фиксируют к коже одной кетгутовой лигатурой. Малую грудную мышцу укладывают в прежнее положение, затем подшивают к грудной клетке. 4. При помощи держалок сближают края кожной раны и определяют, можно ли наложить глухой шов без сильного натяжения. Если это не удается, тогда для сближения краев раны производят послабляющие насечки на кожных лоскутах. При больших дефектах кожи насечки не делают, а производят перемещение кожных лоскутов. После сближения краев кожных лоскутов на рану накладывают кожные швы (шелк № 4). В подмышечную впадину больной стороны кладут большой ком ваты и накладывают повязку. Дренаж извлекают через одни-двое суток после операции. Предупреждение ошибок и опасностей. При выполнении радикальной операции по поводу рака молочной железы не следует: 1) полностью отпрепаровывать клетчатку от кожи, истончать кожу, делать порезы кожи (возможен некроз); 2) повреждать переднюю зубчатую мышцу, межреберные 218 мышцы и плевру (возможен пневмоторакс); если возник пневмоторакс, его следует немедленно закрыть; 3) нельзя повреждать подмышечную вену (воздушная эмболия) и подключичную часть плечевого сплетения (параличи) при удалении лимфатических узлов подмышечной впадины. С целью 'предупреждения этих осложнений рекомендуется выделять клетчатку после обнаружения подмышечной вены и видеть ее при выполнении третьего этапа операции; 4) повреждать подлопаточные нервы, длинный и тыльный нервы грудной клетки. При их повреждении наблюдаются нарушения движений в плечевом суставе. ^ Прокол плевры Показания — эксудативные серозные и гнойные плевриты, гемоторакс, гидроторакс, иногда туберкулез легких. Цель может быть диагностическая и лечебная. Положение больного — сидя с наклоном вперед, опирается на помощника, положив обе руки и голову ему на плечи. Обезболивание. В области прокола через тонкую иглу послойно инфильтрируют 15—20 мл 0,5%-ного раствора новокаина мягкие ткани до плевры. Техника операции. Физикальным и рентгенологическим исследованием определяют расположение жидкости. Непосредственно перед проколом еще раз перкуторно определяют границы тупости. Прокол делают в средине тупости, чаще в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Однако эти места обычно соответствуют нижней части полости, где скапливаются сгустки фибрина и детрит, которые могут закупорить иглу. При невозможности отсосать содержимое полости не следует продвигать иглу вглубь, что может повести к ранению и инфицированию легких, диафрагмы, печени и т. п. Лучше сделать повторный прокол в новом месте, например несколько выше первого. Кзади от подмышечных линий прокалывать грудную стенку можно только по верхнему краю ребра, а кпереди от них — точно по середине межреберья. Этим избегают ранения межреберных сосудов. Для прокола применяют толстую длинную инъекционную иглу с круто срезанным острием. Иглу соединяют короткой резиновой трубкой с металлической канюлей для вставления шприца. Эту систему заполняют раствором новокаина и трубку пережимают (удобнее всего пережимать пинцетом Бильрота или Кохера). Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья (см. выше) и прокалывают грудную стенку, учитывая 219 толщину ее. Проникновение в полость плевры узнают по внезапному уменьшению противодействия движению иглы. После этого продвижение иглы вглубь прекращают и металлическую канюлю соединяют со шприцем емкостью 20—50 мл; зажим с резиновой трубки снимают и отсасывают содержимое полости плевры. Прокол ниже VI ребра между подмышечной и лопаточной линиями требует особой осторожности. После прохождения  Рис. 111. Прокол плевры и отсасывание содержимого плевральной полости. грудной стенки иглу здесь следует направить несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы, чтобы не ранить его, а также органы брюшной полости, в частности печень. Перед отсоединением шприца каждый раз резиновую трубку между ним и иглой пережимают, чтобы исключить попадание воздуха в полость плевры (рис. 111). Можно медленно отсасывать до 1,5 л жидкости. При закупорке иглы пропустить через нее 1—2 мл раствора новокаина. П р е д у п р еж д ен и е о ш и б о к и опасностей: 1) опасного ранения межреберных сосудов избегают строгим соблюдением техники прокола; 2) побочные движения иглой недопустимы, так как они ведут к ранению плевры, легких, диафрагмы и пр.; 3) во избежание пневмоторакса необходимо исключить проникновение воздуха в плевральную полость через иглу; 220 4) для предупреждения коллапса разрешается только медленно отсасывать плевральное содержимое; 5) при ухудшении состояния больного (падение пульса, боли, головокружение, кашель) необходимо прекратить отсасывание; 6) во избежание переноса инфекции повторный прокол можно делать только после смены иглы. ^ Показания: для торакотомии; для торакопластики; для получения костного трансплантата; при патологии ребер.  Рис. 112. Положение больного при резекции ребра и торакотомии. Положение больного — полулежа на здоровом боку с валиком под нижними ребрами (рис. 112). Обезболивание. По линии разреза послойно инфильтрируют 20—40 мл 0,25%-ного раствора новокаина мягкие ткани до ребра, подлежащего резекции. После их рассечения туго инфильтрируют 40—60 мл этого же раствора межреберье выше и ниже резецируемого ребра, направляя раствор кзади и кпереди за пределы разреза. Техника поднадкостничной резекции ребра. Прощупывают ребро, подлежащее резекции. Указательным и 221 большим пальцами левой руки фиксируют кожу над ним. Вдоль и по середине ребра рассекают мягкие ткани до надкостницы. На протяжении операционной раны надкостницу разрезают вдоль и по середине ребра, а на обоих концах этого разреза — поперек ребра. Получается разрез надкостницы в виде i—I-Прямым распатором отслаивают надкостницу от наружной поверхности ребра, а изогнутым распатором Фарабефа — от верхнего и нижнего краев ребра. Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так как она там довольно прочно соединена с костью. Однако этот момент операции необходимо выполнить особенно тщательно потому, что только тогда возможно поднадкостничное выделение внутренней поверхности ребра. После того, как отделили надкостницу от небольшого участка края ребра, распатор ведут по нему, направляя в острый угол, образованный краем ребра "и косо расположенными волокнами наружных межреберных мышц. Таким образом, по верхнему краю ребра распатор ведут сзади наперед, а по нижнему — спереди назад. Затем в средней части резецируемого участка ребра этим же распатором отслаивают надкостницу от внутренней поверхности ребра, идя навстречу с верхнего и нижнего краев ребра. Между внутренней поверхностью ребра и отделенной на небольшом участке от нее надкостницей вводят распатор Дуайена. Последний прижимают к внутренней поверхности ребра и, медленно продвигая вдоль ребра вперед и назад, отделяют надкостницу в пределах удаляемого участка (рис. 113, а). Затем под ребро подводят изогнутую браншу реберных ножниц и извлекают распатор. Реберные ножницы продвигают к одному, затем, к другому концу резецируемого участка, каждый раз пересекая ребро поперечно у самой границы отслоенной надкостницы (рис. 113, б). Резекция ребра для пластики отличается тем, что надкостницу разрезают по верхнему и нижнему краям резецируемого участка ребра без отслаивания ее от наружной поверхности этого участка. При остеомиелите отслаивание надкостницы затруднительно, а местами невозможно. Для подхода к удаляемому ребру иногда приходится резецировать несколько деформированных и сращенных между собой ребер. Предупреждение ошибок и опасностей: 1) ранение межреберных сосудов и пристеночной плевры возможно предупредить строго поднадкостничной резекцией ребра и применением тупых крючков для расширения операционной раны; 2) кровотечение из обоих концов раненого межреберного сосуда надо остановить перевязкой с прошиванием без захватывания в лигатуру межреберного нерва; 3) при случайном ранении пристеночной плевры плотно закрыть отверстие в плевре влажным тампоном и быстро закончить резекцию ребра. Затем наложить 222 на рану плевры узловатые кетгутовые швы, захватывая в них, кроме плевры, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы; 4) при иссечении ребра не оставлять его концы без надкостницы  Рис. 113. Резекция ребра. а —отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего края ребра. Распатором Дуайена отслаивают надкостницу внутренней поверхности ребра; б —ребро пересечено у одного конца. Реберные кусачки подведены для пересечения другого конца. длиннее 1—2 мм. При их большей длине возникает опасность остеомиелита концов ребер. Межреберный дренаж по Бюлау Показания — эмпиема плевры. Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221). 223 Обезболивание — как для прокола плевры. Техника операции. При тотальных эмпиемах дренаж проводят через восьмое или девятое межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями, при ограниченных — через межреберье на уровне дна эмпиемы. Межреберный промежуток должен быть достаточно широк для проведения дренажа. Перед операцией делают прокол плевры (см. рис. И 1). Вдоль межреберья, намеченного для дренажа, рассекают кожу на протяжении 1,0—1,5 см. Через разрез кожи и мягкие ткани межреберья вращательными движениями проводят в полость плевры троакар диаметром сечения 0,6—0,8 мм. Кзади от подмышечных линий троакар проводят по верхнему краю ребра, кпереди от них — через середину межреберья (см. стр. 219). Стилет троакара извлекают и сразу же вместо него в трубку троакара вводят резиновый дренаж, заранее подобранный так, чтобы он плотно закрывал ее просвет. Наружный конец дренажа должен быть зажат пинцетом Кохера, а другой конец, введенный в полость плевры, должен иметь дополнительные боковые отверстия. Смену стилета троакара на резиновый дренаж необходимо провести возможно быстрее, чтобы избежать попадания воздуха в полость плевры. Можно также предложить больному в это время задержать дыхание. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой осторожно извлекают трубку троакара из полости плевры. После этого дренаж зажимают вторым пинцетом Кохера, наложенным на участке между поверхностью кожи и концом извлеченной трубки троакара. Удаляют первый пинцет Кохера и снимают трубку троакара с дренажа. Дренажная трубка должна выстоять в просвет полости плевры на 2—3 см. В этом положении ее укрепляют липким пластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. На место выхода дренажа кладут повязку с вазелином. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около метра. Перед этим всю систему трубок заполняют раствором риванола 1: 1000. Свободный конец трубки опускают в бутыль с дезинфицирующей жидкостью, расположенную на полметра ниже уровня дна эмпиемы. Снимают пинцет Кохера с дренажа. Получается сифонный или подводный дренаж. С целью введения более толстого дренажа для лучшего оттока гноя делают торакотомию с резекцией ребра. Торакотомия с резекцией ребра Показания — эмпиема плевры. Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221). Обезболивание — как при резекции ребра (см. стр. 221). 224 Техника операции. При тотальных эмпиемах резецируют VIII или IX ребро по задней подмышечной линии, при ограниченных резецируют ребро на уровне дна гнойной полости. Перед операцией делают прокол плевры (см. стр. 219). Поднадкостнично резецируют ребро на протяжении 3—5 см (см. стр. 221). Перед вскрытием плевральной полости повторно про-  Рис. 114. «Бутылочный аспиратор». 1 — приемник для плевральной жидкости. В сосуде (2) и приемнике создается вакуум благодаря оттоку воды из сосуда (2) в сосуд (3). калывают плевру. Через середину ложа резецированного ребра проводят в полость плевры троакар и выпускают гной, оберегая рану от инфицирования. Затем разрез плевры увеличивают до 1,5—2,5 см и через него указательным пальцем правой руки исследуют полость и удаляют сгустки. Для дренирования используют резиновую трубку диаметром сечения 0,8—1,5 см и длиной 25 см с боковыми отверстиями на одном из концов. Этот конец длиною 3—4 см вставляют в полость плевры так, чтобы все его отверстия находились в ней. Накладывают на пристеночную плевру вместе с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами узловатые кетгутовые швы до полного схватывания дренажной трубки. В края раны 225 вводят раствор 200000 ЕД пенициллина и рану послойно зашивают. Дренаж фиксируют к коже, привязывая ее длинными концами ближайших двух кожных швов. Вокруг дренажа кладут повязку с вазелином. В дальнейшем лечение проводят, как правило, закрытым способом. Дренаж герметично соединяют с «бутылочным аспиратором» или водоструйным насосом для постоянного активного отсасывания гноя и поддержания отрицательного давления в полости плевры (рис. 114, 115).  Рис. 115. Схема установки для постоянного отсасывания гноя из плевральной полости водоструйным насосом. Водоструйный насос (1), присоединенный к водопроводному крану, создает вакуум в стеклянных банках; ^ — манометр; 5 — дренажная трубка, конец которой введен а плевральную полость. Предупреждение ошибок и опасностей: 1) вскрытие здоровой части плевральной полости при ограниченных эмпиемах предупреждается исследованием больного, предварительными проколами плевры, тщательным выполнением техники операции; 2) для предупреждения коллапса жидкость из плевральной полости разрешается выпускать только медленно; 3) конец дренажа должен выстоять в полость плевры не более чем на 3—4 см. Если этот конец дренажа длиннее, то его отверстия могут располагаться выше уровня жидкости; 4) чтобы дренаж не ускользнул в полость плевры или не выпал из нее, его надо надежно укрепить. Однако прошивать дренаж нельзя, так как это приведет к подтеканию гноя и нарушению герметичности отсасывающей системы; 5) при закупорке дре- 226 нажа сгустками гноя его надо промыть в условиях асептики и без поступления воздуха в полость плевры. Для этого дренаж, пережав пинцетом Кохера, разобщают с отсасывающей системой. Конец дренажа герметично соединяют со шприцем Жанэ, содержащим 50—80 мл подогретого до +37° (!) раствора фу-рациллина 1:5000 или раствора риванола 1: 1000. С дренажа снимают пинцет Кохера и, надавливая на поршень шприца, вводят в просвет дренажной трубки небольшое количество дезинфицирующего раствора, а затем отсасывают его. Если проходимость дренажа не восстановилась, его надо снова пережать пинцетом Кохера и, сменив в шприце раствор, повторно промыть; 6) нарушение герметичности отсасывающей системы ведет к прекращению отсасывания гноя, а иногда к спадению легкого. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Предисловие ко второму изданию |
|
Предисловие ко второму изданию |
|
Джозеф сандлер, Кристофер дэр, Алекс холдер пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса |
|
«Лечение и реставрация молочных зубов» Предисловие редактора русского издания 6 Введение 9 Предисловие 11 Благодарности 13 |
|
Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных... |
|
Комитет по правам ребенка Заключительные замечания по объединенным второму и третьему периодическим |
|
Публикуется по изданию: Вестник Томского |
|
М. В. Ярышев по изданию: fit durch vitamine, Klaus Oberbeil- sudwest |
|
Правила чтения Санскрита Замечание издателей к 4-му изданию ом сат Гуру Стотра |
|
Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям